A2_let URGENCE MEDICALE - Lycée Montaigne

ANNEXE 2
A joindre au dossier d’inscription
ANNEE : 20082008-2009
FICHE D’URGENCE A L’INTENTION DES PARENTS*
*DOCUMENT NON CONFIDENTIEL à remplir par les familles à chaque début d’année scolaire.
Si vous souhaitez transmettre des informations confidentielles, vous pouvez le faire sous enveloppe fermée à l’intention du médecin ou de l’infirmière de l’établissement.
NOM (élève)
Classe
____________________________________
__________________
PRENOM _______________________________
DATE DE NAISSANCE ______________________
Tél. Portable (élève)_________________________________
Mel : (élève)_______________________ @_________
Nom des parents ou du représentant légal :___________________________________________________
Adresse _____________________________________
____________________________________________
En cas d’accident, l’établissement s’efforce de prévenir la famille par les moyens les plus rapides.
Veuillez faciliter notre tâche en complétant les renseignements ci-dessous :
Tél. : Domicile : ________________________
Tél. Travail père :____________________
poste : ____
(Ou du représentant légal)
Tél. : Travail mère : ________________ poste : ____
(Ou du représentant légal)
Tél. Portable : _______________________________
Mel : ______________________@______________
Tél. Portable : __________________________
Mel : __________________@_____________
Personne susceptible de vous prévenir rapidement :
NOM : ______________________________
Mel : ___________________@___________
Nom et Adresse du centre de Sécurité sociale :
N°° Sécurité Sociale : _
Tél. domicile : _______________________
Tél. Portable : _______________________
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _
__________________________________
__________________________________
Nom et adresse de l’assurance scolaire :
N° de Police : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
______________________________________
______________________________________
En cas d’urgence, un élève accidenté ou malade est orienté et transporté par les services de secours d’urgence vers l’hôpital le mieux adapté.
La famille est immédiatement avertie par nos soins. Un élève mineur ne peut sortir de l’hôpital qu’accompagné de sa famille.
Nom du Médecin traitant : ________________________________________
Adresse :
_______________________________________
_______________________________________
Tél. : _______________________
Date du dernier rappel de vaccin anti-tétanique : _____ _____ _____
Observations particulières que vous jugerez utiles de porter à la connaissance de l’établissement :
___________________________________________________________________________________________________
(allergies, traitements en cours, précautions particulières à prendre)
SIGNATURES :
PARENTS OU REPRESENTANT LEGAL
ELEVE
Lycée Michel Montaigne – 118, cours Victor Hugo – 33075 Bordeaux Cedex
Tél. : 05 56 91 10 10 – Fax 05 56 33 66 95 –E mail : [email protected] - [email protected]
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