La santé communautaire Synthèse documentaire
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La santé communautaire Synthèse documentaire
La santé communautaire Synthèse documentaire réalisée par Céline Smith, Documentaliste 27 avril 2012 Etude commanditée par Jenny Collin, Chargée de l’information et de la documentation Référence bibliographique SMITH Céline. La santé communautaire : synthèse documentaire. Licence professionnelle Ressources documentaires et Bases de données. Mont-Saint-Aignan : IRTD, 2012, 30 p. Résumé indicatif Cette synthèse documentaire dresse un état des lieux de la santé communautaire en Belgique et plus particulièrement en France où le concept reste marginal malgré des avancées notables dans les pratiques des professionnels. Elle définit ce qu’est la santé communautaire en lien avec les concepts de santé globale et de santé publique, elle retrace l’historique du concept, elle propose une analyse comparative des politiques de promotion de la santé communautaire en Belgique et en France pour la période 2004-2008, elle fait le point sur les répercussions de la loi HPST en matière de développement de pratiques communautaires en santé pour la France, elle décrit le système des acteurs impliqués dans la mise en place d’actions communautaires en santé, enfin elle présente quelques exemples d’actions pour la Belgique et la France. Le texte intégral de la Charte d’Ottawa se trouve en annexe. Indexation Santé communautaire - pratiques communautaires en santé - promotion de la santé – santé publique - loi HPST n° 2009-879 du 21 juillet 2009 portant réforme de l'Hôpital et relative aux Patients, à la Santé et aux Territoires – Ateliers Santé Ville – Contrats Locaux de Santé – habitants / usagers / citoyens - Charte d’Ottawa. Contact SMITH Céline 06 19 41 47 16 [email protected] Cette synthèse documentaire peut être utilisée librement dans le respect de la licence Creative Commons suivante : Attribution – Pas d’utilisation commerciale – Partage à l’identique. Le texte de la version intégrale de la licence peut être consulté sur : http://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/2.0/fr/legalcode SOMMAIRE I. DEFINITIONS 1) 2) 3) 4) 5) 6) II. 1) 2) 3) 4) 5) III. 1) 2) 3) 4) IV. 1) 2) 3) 4) 5) 6) V. 1) 2) 3) 4) VI. Santé Déterminants de la santé Promotion de la santé Soins de santé et soins de santé primaire Santé publique Santé communautaire 1 1 1 1 2 2 HISTOIRE DU CONCEPT DE SANTE COMMUNAUTAIRE Les années 1930 Les années 1960 Les années 1970 Les années 1980 Les années 1990 3 3 3 4 4 POLITIQUES DE PROMOTION DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE EN BELGIQUE ET EN FRANCE POUR LA PERIODE 2004-2008 : ANALYSE COMPARATIVE DU SEPSAC Au niveau des politiques de santé et de promotion de la santé Au niveau du financement des pratiques communautaires en santé Au niveau de la réalité des pratiques communautaires en santé Mise en évidence des points de convergence et de divergence 5 6 7 7 LA LOI HPST DE 2009 DU POINT DE VUE DES PROMOTEURS DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE La loi Bachelot HPST du 21 juillet 2009 Les Agences Régionales pour la Santé Les Conférences Régionales de la Santé et de l’Autonomie Les Ateliers Santé Ville Les Contrats Locaux de Santé Les centres de santé et / ou maisons de santé pluridisciplinaires 7 8 8 9 9 10 ACTEURS DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE Les acteurs initiateurs de l’action communautaire Les acteurs en position d’appui institutionnel Les acteurs en position d’appui méthodologique Les acteurs en position d’opérateurs dans le déroulement de l’action 11 12 13 14 EXEMPLES D’ACTIONS COMMUNAUTAIRES EN SANTE 1) En Belgique 2) En France 15 16 CONCLUSION 17 BIBLIOGRAPHIE 18 ANNEXES Annexe 1 : La santé, un équilibre… Annexe 2 : Démarches descendante et ascendante Annexe 3 : Charte d’Ottawa Annexe 4 : Glossaire des sigles Annexe 5 : Sites internet ressources 21 22 23 27 28 SYNTHESE I. DEFINITIONS 1) Santé La santé est-elle difficile à définir ? Pour les professionnels de santé, ou la plupart des institutions, le terme santé se réfère d'abord à l'absence de maladie, aux soins, au curatif [1]. Or, la santé n'est pas que l'absence de maladie : c'est la capacité à orienter ses ressources vers un état de bien-être physique, psychologique et social [2]. D’ailleurs, des habitants interrogés lors d'actions locales sociales ou de santé proposent spontanément leur définition de la Santé qui se rapproche de celle globale de « bien-être » proposée par I’Organisation Mondiale de la Santé. Celle-ci propose en effet une acception très globale de la santé, au sens de « bien-être », qui doit concerner tous ceux (médecins, urbanistes, économistes...) qui ont une action sur I'un des nombreux déterminants de la santé (emploi, loisirs, culturel, logement...). La Charte d'Ottawa, première conférence internationale de promotion de la santé (1986) positionne la santé en tant que partie d'un système complexe, diversifié, en interaction permanente, qui nécessite des interventions intersectorielles et participatives. Ainsi, selon la lecture qui sera faite de la santé, soins de santé ou « bien-être », les actions, acteurs, stratégies et conséquences seront bien différents [1]. 2) Déterminants de la santé Ce sont les facteurs personnels, sociaux, économiques et environnementaux qui déterminent l’état de santé des individus ou des populations. Les facteurs qui influent sur la santé sont multiples et agissent les uns sur les autres. La promotion de la santé porte fondamentalement sur l’action et la sensibilisation nécessaires pour prendre des mesures à l’égard de l’ensemble des déterminants de la santé potentiellement modifiables, non seulement vis-à-vis de ceux qui sont liés aux actions des individus, tels que les comportements en matière de santé et les modes de vie, mais également de facteurs tels que le revenu et le statut social, l’instruction, l’emploi et les conditions de travail, l’accès à des services sanitaires appropriés et les environnements physiques. Combinés, ces éléments créent différentes conditions de vie qui ont des effets sur la santé. La réalisation d’un changement de ces modes de vie et conditions de vie, qui déterminent l’état de santé, est considérée comme un résultat intermédiaire en matière de santé [3]. 3) Promotion de la santé La construction du concept de promotion de la santé s’est précisée ces dernières années. La Déclaration d’Alma-Ata, conférence sur les soins de santé primaires (1978), soulignait la nécessité d’une action urgente de la part de tous les gouvernements, de tous les personnels des secteurs de santé et du développement, ainsi que de la communauté mondiale pour protéger et promouvoir la santé de tous les peuples du monde. La promotion de la santé concerne les populations globalement et dans leur vie quotidienne, plutôt que des populations ciblées (notamment populations démunies) sur des pathologies précises. La promotion de la santé désigne donc une approche globale de la santé qui vaut autant pour les politiques de santé publique que pour la gestion publique. Les acteurs en promotion de la santé seront alors nécessairement, avec la population, tous ceux, professionnels, institutions qui agissent sur les déterminants de la santé, qu’ils soient des secteurs de l’emploi, de l’éducation, du sport, des loisirs, de la culture, du social, du logement et de l’urbanisme [1]. 4) Soins de santé et soins de santé primaire Les soins de santé désignent toute activité professionnelle ou non qui vise à la promotion, à la conservation ou à la réparation de l'état de santé. Cela comprend donc les soins auto-réalisés, les soins apportés par l'entourage et la famille, les soins apportés par des volontaires autant que les soins dispensés par des professionnels. Des facteurs politiques, sociaux, économiques et culturels influencent la nature et les formes de dispensation des soins de santé. Dans un système de santé organisé, les soins de santé primaires sont les soins directement accessibles pour l'ensemble de la population ; ils sont le premier recours au système pour la plus grande partie de ses problèmes de santé. Ils développent, dans la continuité, une approche globale et intégrée [2]. 1 5) Santé publique La santé publique est souvent présentée, dans les manuels spécialisés, comme l’approche collective et administrative des problèmes de santé d’une population sous ses aspects politiques, économiques, réglementaires, institutionnels. Elle est définie et mise en œuvre par les administrations compétentes au service d’une population au travers de politiques de santé. La santé publique n’est qu’un des axes d’intervention en promotion de la santé de la Charte d’Ottawa [1]. Le comité régional de l’Europe de l’Organisation Mondiale de la Santé proposait en 1999 sa définition de la santé publique : « Depuis l’adoption de la politique européenne de la Santé pour tous en 1980, les Etats membres de la Région européenne ont une conception commune de la santé publique. Tout en continuant à accorder de l’importance à la lutte contre les maladies transmissibles, à la vaccination, à la protection de la santé maternelle et infantile, à l’amélioration de l’hygiène de l’environnement et à l’établissement de statistiques sanitaires, la Santé pour tous a introduit un élément plus fort qui vise non seulement à protéger la Santé, mais également à assurer la promotion de la santé, mettant ainsi l’accent sur l’importance de modes de vie favorables à la santé et abordant dans une perspective plus large les problèmes d’environnement et de soins de santé » [1]. Ces deux conceptions n’impliquent pas du tout les mêmes conséquences en termes de politique de santé, la seconde intégrant le concept de promotion de la santé, la première s’en tenant à une approche encore dominante en France d’organisation du champ de la prévention sanitaire et du soin [1]. 6) Santé communautaire Jusque récemment, la santé communautaire représentait un terme sulfureux, incompris, chargé de divers sens : pour pauvres, pour pays en voie de développement, pour porteurs politiques d’extrême gauche…et pour les plus éloignés pouvait se référer à la Communauté européenne ! [1] On s’y perd. Santé communautaire par-ci, santé communautaire par-là ? Mais de quoi parle-t-on ? [4] Premièrement, il y a effectivement le développement communautaire en santé. La démarche communautaire concerne une communauté, définie comme un ensemble de personnes présentant un sentiment d’appartenance commun (habitants, professionnels, élus, institutionnels) [4]. C’est un groupe de personnes, qui vivent souvent dans une zone géographique bien définie, partagent une culture, des valeurs et des normes, et ont une place dans une structure sociale qui est conforme à des relations que la communauté a créées au cours d’une certaine période. Les membres d’une communauté acquièrent leur identité personnelle et sociale en partageant des convictions, des valeurs et des normes qui ont été conçues par la communauté dans le passé et pourront évoluer à l’avenir. Ils sont dans une certaine mesure conscients de leur identité de groupe, ont des besoins communs et souhaitent les satisfaire. Dans de nombreuses sociétés, en particulier celles des pays développés, les individus n’appartiennent pas à une communauté unique, mais sont membres de diverses communautés reposant sur des variables telles que la géographie, la profession, la place sociale et les loisirs [3]. Ainsi, la communauté peut se définir selon son espace géographique, et / ou ses caractéristiques et / ou son intérêt commun et / ou sa situation problématique commune [4]. Deuxièmement, il existe des centres de santé de première ligne orientés vers la communauté, c’est-à-dire d’une part qui se sentent responsables dans leurs missions pour une population déterminée, et qui d’autre part souhaitent que cette communauté puisse avoir un mot à dire sur les services qui lui sont rendus [4]. Les soins de santé primaire orientés vers la communauté, c'est l'ensemble des activités dirigées vers la promotion de la santé et la qualité de la vie ; les soins de santé n'en constituent qu'un des éléments. Ces activités impliquent la participation de la communauté (de la population) au développement d'une société en santé [2]. La Charte d’Ottawa souligne l’importance d’une action communautaire concrète et efficace pour la fixation de priorités pour la santé, la prise de décision, l’élaboration de stratégies et la mise en œuvre de celles-ci en vue d’améliorer la santé. La notion d’octroi de moyens d’agir à la communauté est étroitement liée à la définition de l’action communautaire pour la santé qui se trouve dans la Charte d’Ottawa. Selon la première de ces deux notions, dans une communauté à laquelle on a donné des moyens d’agir, les individus et les organisations utilisent leurs aptitudes et leurs ressources de façon collective pour répondre à des priorités sanitaires et à leurs besoins respectifs en matière de santé. Grâce à cette participation, l’individu et les organisations d’une communauté dotée de moyens d’agir fournissent un soutien social pour la santé, font face aux conflits au sein de la communauté et obtiennent une influence et une maîtrise accrues sur les déterminants de la santé dans la communauté [3]. 2 Si les concepts de santé publique et de santé communautaire ont une finalité commune, celle de permettre à chacun de jouir de son droit inné à la santé, il existe sur le plan théorique des différences fondamentales qui semblent parfois les opposer. La santé publique est une discipline qui se traduit par une politique alors que la santé communautaire est un concept qui véhicule des valeurs et qui se traduit par des méthodes de travail. La santé publique gère administrativement la situation sanitaire d’une collectivité qui reste passive, quand la santé communautaire exige la participation de la communauté. Enfin, la santé publique laisse plutôt la décision aux professionnels de la santé ou aux responsables politiques, alors que la santé communautaire la laisse aux membres de la communauté et considère les professionnels de santé comme des personnes ressources [5]. Sur le terrain, les oppositions sont moindres et les pratiques de santé communautaire prennent de plus en plus de place dans des dispositifs de santé publique, et ce pour plusieurs raisons. On cite généralement le fait que les démarches de santé communautaire impliquent une meilleure identification des besoins et augmentent la nature et l’efficacité des solutions : parce qu’ils les construisent, les usagers se les approprient plus facilement. La pérennisation des actions s’en trouve aussi favorisée car les personnes relais, sur lesquelles les actions de santé communautaire s’appuient, restent sur le terrain après le départ des accompagnateurs professionnels. Tout cela induit une forte mobilisation des habitants qui permet de tisser un lien social de nature à développer une dynamique locale, au-delà même des actions dans le domaine de la santé [5]. II. HISTOIRE DU CONCEPT DE SANTE COMMUNAUTAIRE Observer les origines du concept de santé communautaire, c’est constater qu’elles sont issues de choix politiques [1]. 1) Les années 1930 La France était pourvue de « dispensaires » où des médecins libéraux, venaient dispenser gratuitement des soins aux « indigents » munis du bon de consultation délivré dans les Bureaux de bienfaisance, devenus les Bureaux d’aide sociale. Et de façon générale dans les pays occidentaux, on considérait que les médecins privés locaux assurant les soins curatifs, d’autres systèmes n’étaient pas nécessaires. La notion de services de prévention fut introduite en 1931 par le Bureau d’hygiène de la Société de Nations qui, lors d’une conférence européenne, appela à la création de centres de santé dans lesquels la plus grande importance était accordée aux services préventifs. C’est sur ce modèle que Scott Williamson lança son « centre pionnier de la santé » dans le district londonien de Peckham en 1935 [6]. 2) Les années 1960 C’est aux Etats-Unis que le mot « communautaire » fut pour la première fois attaché à la santé, lors de la mise en place des programmes gouvernementaux de « guerre à la pauvreté » qui se faisaient un point d’honneur de susciter la plus grande participation des communautés [6]. Cette médecine communautaire impliquait l’évaluation des besoins de santé et la prestation de soins à des groupes définis de la population. Ce concept a abouti à la création des « Neighborhood Health Centers (NHC) » considérés alors comme prototypes d’intervention communautaire [1]. En France, dans les banlieues de Paris, le choix des élus municipaux issus du mouvement ouvrier a été d’ouvrir les dispensaires des Bureaux d’aide sociale à l’ensemble de la population. Cela permettait d’échapper à la notion humiliante de « Bienfaisance ». Ils passèrent des conventions avec la Sécurité sociale, qui voyait là un moyen de pression sur les médecins libéraux pour leur faire signer la Convention Nationale en cours de négociation. C’est ainsi que l’ensemble des assurés sociaux ont pu avoir accès à ces « dispensaires » sur le principe du tiers-payant [6]. 3) Les années 1970 Le Québec des années 70 s’est doté de centres locaux de services de santé communautaire associant dans un même lieu des prestations de soins, de prévention et de services sociaux. Dans le même temps, des conseils communautaires ont été mis en place en 1974 au Royaume Uni au sein des « National Health Services (NHS) » [1]. 3 En France, sous l’impulsion de certains professionnels influencés par l’expérience québécoise, les « dispensaires » ont tenté eux aussi de pratiquer la médecine « globale », la pluridisciplinarité et la participation. Leur mode de fonctionnement est néanmoins resté très hétérogène du fait d’une absence de volonté politique très claire de la part du système d’assurance maladie qui les conventionnait, et des élus municipaux qui géraient ces structures. Leur reconnaissance officielle par un décret ministériel en tant que « centres de santé » date seulement de 1991 [6]. Les maisons médicales belges, apparues elles aussi dans les années soixante-dix, furent créées à l’initiative de professionnels de santé insatisfaits de leur mode d’exercice [6]. C’est le Groupe d’Etude pour une Réforme de la Médecine (GERM), issu des mouvements protestataires de la fin des années 60, qui proposera d’expérimenter une pratique d’offres de services curatifs et préventifs précurseurs du concept de soins de santé primaires et de santé communautaire [1]. Regroupés de façon pluridisciplinaire, ils ont le souci d’associer la population de leur quartier à la gestion de leurs établissements et à leur projet [6]. 4) Les années 1980 A la fin de l’année 1979 en Belgique, une grève des médecins, organisée par les Chambres syndicales, le syndicat médical majoritaire de l’époque, à l’idéologie très libérale, fut contrée par les syndicats des travailleurs et les mutuelles, avec la participation active de médecins dits « progressistes », travaillant notamment en maisons médicales, qui permirent d’assurer la continuité de l’offre de soins. Cela donna l’occasion aux maisons médicales de se connaître entre elles et de se faire connaître des pouvoirs politiques, syndicaux et mutuellistes. Un an plus tard, en 1980, la Fédération des maisons médicales et des collectifs de santé francophones voyait le jour [6]. Cette Fédération aujourd’hui encore reste très active pour faire progresser la recherche de pratiques nouvelles [6]. Dès le départ, dans ses principes fondateurs, la Fédération des maisons médicales et des collectifs de santé francophones avait mis en avant un projet d’organisation des soins de santé basé sur des soins de première ligne, globaux, continus, intégrés et caractérisés par une accessibilité maximale. La crise économique des années 70 a amené le pouvoir politique à donner une certaine visibilité à ces pratiques, et à faire de timides efforts de reconnaissance et de subsidiations, sans pour autant adhérer aux principes dont ces groupes étaient porteurs et encore moins vouloir favoriser plus largement leur application. Ces aides ont permis une amélioration de certains aspects de la pratique en maison médicale (prévention, infrastructure…) [7]. Par ailleurs, la réflexion sur un mode de financement alternatif au payement à l’acte a pu avancer, et le forfait (à la capitation) a pu être négocié avec les acteurs du monde politique. L’idée de base était de permettre un financement plus cohérent par rapport à un modèle de soins globaux, continus, intégrés. Cela a permis d’autre part d’augmenter l’accessibilité financière et de renforcer la solidarité entre bien portants et malades. C’est en 1984 que la première maison médicale a mis en pratique ce système de financement forfaitaire [7]. En France, dans le Nord-Pas-de-Calais, les dispositifs de promotion de la santé se sont mis en place à partir des années 1983 avec la création de l’Observatoire Régional de la Santé (ORS) et du Comité Consultatif Régional de Promotion de la Santé (CCRPS). L’engagement tout à fait exemplaire du Conseil Régional grâce en particulier au vice-président Umberto Battist, et peu à peu de tous les partenaires institutionnels régionaux, s’est concrétisé par la signature d’un volet santé dans le Contrat de plan Etat-Région, mettant à disposition des promoteurs de la santé 2 400 000 F chaque année : des actions de santé communautaires ont pu alors trouver un financement, et peu à peu une réelle reconnaissance [6]. 5) Les années 1990 Dans le Nord-Pas-de-Calais, la création de la Maison régionale de promotion de la santé (Umberto Battist, 1990), et son développement par une équipe régionale animée de 1990 à 1998 par Philippe Macquet représentent une avancée considérable. La participation de Bernard Pissaro a permis la tenue en mai 1997 de la première « Assemblée générale des habitants acteurs de santé » dans la région avec le réseau national « nouvelles pratiques sanitaires et sociales » animé par Bernard El Ghozi. Dans ce cadre, le mensuel Contact-Santé créé en 1986 par Guy Delerue, et prolongé de 1990 à 1998 par Philippe Macquet, a poursuivi une constante : valoriser les microréalisations de terrain et les acteurs de santé communautaire [6]. 4 Ainsi, à travers l'Europe, les centres de santé sont des lieux de pratiques novatrices. Au-delà de leurs différences formelles, leurs pratiques professionnelles en soins de santé primaire convergent sur la référence à une éthique sociale de la santé et aux objectifs de la santé communautaire. C'est ce constat qui a abouti à la création, en 1986, du Secrétariat Européen des Pratiques de Santé Communautaire (SEPSAC). Il tisse des liens entre les professionnels de la santé du secteur primaire, qui développent des pratiques qui mettent en place une approche globale et intégrée de la santé : appréhender les déterminants de la santé, promouvoir la participation de la communauté à la définition de ses besoins et l'élaboration de solutions efficientes. Les professionnels des centres de santé veulent, à travers le Secrétariat européen, se donner les moyens de promouvoir la santé pour tous par l'approche communautaire en optimisant la synergie entre les expériences communautaires et les résultats de la recherche, entre les politiques et les pratiques, entre la planification et la participation des citoyens [2]. A l'interface des politiques, des scientifiques, des pratiques et des citoyens, le Secrétariat est le carrefour de l'information sur les pratiques de soins communautaires en Europe : « courrier » trimestriel, centre de documentation en soins de santé primaires, coordination de la communication entre les branches nationales. Il structure un espace d'échanges d'informations, d'expériences et de recherches, offre des possibilités d'échange de travailleurs et propose des voyages d'étude (Québec 1991, Pays-Bas 1994). Il organise un espace d'analyse par la préparation de colloques et séminaires et par la participation à des séminaires et rencontres. Il coordonne un espace de formation en économie de la santé, en santé communautaire, en définition des projets de santé, en soins de santé primaires. Enfin, il organise un espace de diffusion et de communication entre ses membres et avec un certain nombre d'institutions européennes et nationales (OMS, WONCA, UEMO...) [2]. III. POLITIQUES DE PROMOTION DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE EN BELGIQUE ET EN FRANCE POUR LA PERIODE 2004-2008 : ANALYSE COMPARATIVE DU SEPSAC 1) Au niveau des politiques de santé et de promotion de la santé [8] Organisation des soins de santé et place de la 1ère ligne Organisation des soins de 1ère ligne Belgique La porte d’entrée est la première ligne mais il y a dans les faits une libre circulation. Il n’y a pas d’organisation échelonnée. Il n’existe pas réellement d’organisation des soins de 1ère ligne. La majorité des intervenants de la 1ère ligne sont des libéraux. Seuls 4,6% des médecins généralistes pratiquent dans les maisons médicales. Il existe une législation pour reconnaître les maisons médicales. Licence en santé publique Formations (universitaire) ou éducation pour la existantes en santé santé communautaire - Spécialisation d’infirmière en santé communautaire France Il y a le secteur de l’ambulatoire (avec généralistes, spécialistes, kiné et infirmiers) et l’hospitalier. Pas de système réellement articulé. Il n’existe pas réellement d’organisation des soins de 1ère ligne. 75% des médecins généralistes sont des libéraux. Il existe des centres de santé pour la 1ère ligne où les médecins sont salariés, des cabinets de groupe et des maisons médicales. En Belgique, les soins de santé relèvent d’une compétence de l’Etat fédéral tandis que l’éducation et la promotion de la santé relèvent des compétences des communautés. Une partie des compétences est déléguée aux régions en ce qui concerne l’organisation du système de soins. Il n’y a pas stricto sensu de politique de soins de santé primaires, ni de territorialisation des services, si ce n’est quelques « tendances » : bassins de soins, services intégrés de soins à domicile (SISD), services de santé mentale. La formation en promotion santé est le fait des universités et plus particulièrement des écoles de santé publique. Les infirmières disposent depuis quelques années d’une formation en « santé communautaire ». A l’image du partage des compétences sur le terrain, les structures de promotion santé et de soins de santé primaires sont quasiment toujours dissociées, sauf dans le cadre des maisons médicales. Ces dernières années, alors que la Communauté française de Belgique dispose d’une législation des plus progressistes en matière de promotion de la santé, on assiste à un glissement de la santé vers la médecine préventive et à un désinvestissement net du communautaire [9]. 5 En France, la politique de santé est caractérisée par une forte centralisation des pouvoirs de l’Etat en matière de décision, confortée par une déconcentration de l’autorité de l’Etat au niveau des Agences Régionales de Santé. Les orientations en santé publique se sont précisées par une loi de santé publique en 2004. Des Conférences Nationales et Régionales de Santé publique se sont mises en place. Des programmes régionaux de santé publique fixent les orientations régionales en santé publique. Il y a une territorialisation de certaines politiques, mais pas de politique de soins de santé primaires, si ce n’est quelques « tendances » : médecin référent, centres de santé. La formation des professionnels de santé relève des universités et des écoles de santé publique [9]. Dans les textes législatifs, on parle plus d’éducation à la santé que de promotion de la santé, concept peu repris en France. L’éducation à la santé, que l’Etat soutient à travers l’Institut National de Prévention et d’Education à la Santé (INPES), est développée à travers un réseau de comités régionaux et départementaux d’éducation à la santé. L’implication du secteur privé est croissante sur le champ stratégique de l’éducation à la santé et l’éducation thérapeutique du patient. L’approche communautaire en santé est hors du soin : elle se situe plus en proximité avec les politiques de la ville et des régions. Elle n’a que depuis peu et encore que modestement droit de cité en France et est encouragée par les Ateliers Santé Ville ou le secteur de l’éducation à la santé. Une loi de 2002 en faveur des usagers et l’implication des associations d’usagers placent la question du droit à l’information, à la participation des usagers comme un enjeu majeur dans un système de santé en France [9]. 2) Au niveau du financement des pratiques communautaires en santé [8] Financement des soins de santé et de la santé communautaire Ministère compétent et moyens pour la santé communautaire Autres sources de financement pour la santé communautaire Belgique -7,8% du PIB : 70% hôpitaux 12% 1ère ligne -les Communautés et Régions financent la santé communautaire France -9,5% du PIB : 47% hôpitaux 27% ambulatoire 20% médicaments 6% autre -75,5% payé par le public, 11,3% par les ménages et le reste par mutuelles, assurances privées et institutions de prévoyances La Communauté Française est Les moyens pour la santé compétente en la matière. Le Ministre communautaire sont très limités. C’est compétent est celui de la Promotion de la le Ministère des Affaires Sociales et de Santé. Elle finance des programmes la Santé qui est compétent en la d’action et de recherche matière L’éducation permanente peut financer Etat et services déconcentrés des actions de santé communautaire. Des subsidiations existent au sein de certaines législations régionales (ex : les maisons médicales…) En Belgique francophone, la Communauté française dans le cadre d’un décret organisant la promotion de la santé, agrée quatre services communautaires et dix centres locaux de promotion de la santé. Elle accorde à certains promoteurs des financements pluriannuels, qui doivent toutefois être confirmés chaque année et s’inscrire dans les priorités d’un programme quinquennal. Beaucoup de projets et d’associations ne reçoivent qu’un subside annuel. Le budget global de la promotion de la santé reste dérisoire en regard des budgets alloués aux soins curatifs (dans un rapport de 1 à 1500) [9]. En France, le financement des actions communautaires ou apparentées provient de sources très diverses : des programmes régionaux de santé publique, des collectivités locales, de fondations. Les subventions, à renouveler chaque année, arrivent souvent tardivement en fin d’année ; dès lors les structures se doivent de posséder une trésorerie d’un an d’avance. La fragilité des subventions – généralement annuelles – tient donc aux échéances de la vie politique [9]. 6 3) Au niveau de la réalité des pratiques communautaires en santé [8] Législation spécifique à la santé communautaire Belgique - Décret de la promotion de la santé. - Décret Promotion de la Santé dans les écoles. - Décrets régionaux du système ambulatoire. Certains textes y font référence. France Aucune. Certains textes y font référence. En Belgique, l’éclatement des compétences entre niveaux de pouvoirs rend difficile la cohérence des politiques de santé et l’approche intersectorielle. Malgré une législation spécifique à la promotion de la santé, la faiblesse des moyens et l’inconstance des volontés politiques conduisent à une marginalisation des approches communautaires de la santé, laissées largement à l’initiative des associations. Hors le champ de la santé, l’approche communautaire est inscrite dans les missions décrétales de plusieurs secteurs du champ de l’aide sociale ou l’aide à la jeunesse ; les moyens de leur développement restent faibles. Le terreau des acteurs est cependant fertile et créatif et a permis une conceptualisation riche à partir des expériences et projets de terrain [9]. En France, on assiste au développement d’actions locales de prévention et d’éducation pour la santé, surtout à partir des collectivités territoriales, même si la promotion de la santé n’a guère de cadre législatif. Elles portent sur les problématiques les plus diverses et notamment sur la santé des jeunes, la santé mentale, les addictions [9]. 4) Mise en évidence des points de convergence et de divergence A l’examen des systèmes de santé et de leur contexte législatif et réglementaire, on peut utilement faire apparaître des éléments de convergences et des éléments de divergences. Ils permettent de comprendre les contextes différenciés dans lesquels se développent l’action communautaire et la promotion de la santé. La comparaison montre aussi les limites et impose de s’appuyer sur des critères et des indicateurs suffisamment bien établis [8]. Convergences - Il existe un système de sécurité sociale qui prend en compte la majorité des dépenses des soins de santé. Celle-ci est alimentée par des impôts directs et indirects. - Il existe à peu près la même partie financière à charge des ménages et du public. - Les moyens sont limités dans les 2 pays pour la santé communautaire - La France et la Belgique n’ont pas d’organisation des soins de santé. - En France et en Belgique, les soins sont dispensés majoritairement par des soignants libéraux. La médecine de groupe organisée est encore marginale. [8]. IV. Divergences - Pour la Belgique il existe une reconnaissance de la santé communautaire dans un décret ou faisant partie intégrante des soins de 1ère ligne. Pour la France, il n’existe rien de spécifique. - En France, les médecins spécialistes en ambulatoire sont dans la 1ère ligne. Pas en Belgique. - En France et en Belgique, la kiné est en 1ère ligne. Par contre la pédiatrie l’est en France, mais pas en Belgique. [8]. LA LOI HPST DE 2009 DU POINT DE VUE DES PROMOTEURS DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE 1) La loi Bachelot HPST du 21 juillet 2009 C’est sur la base de son expérience en promotion de la santé et santé communautaire que l’Institut Renaudot a analysé le projet de loi HPST. L’Institut se réjouit qu’une définition très globale des fonctions de la médecine générale, comprenant les soins, la prévention, l’éducation à la santé ait été introduite dans la loi. Pour l’Institut, il s’agit d’une réelle avancée qui doit bénéficier de volontés institutionnelles, politiques et professionnelles, et de moyens diversifiés pour devenir réalité. L’Institut souhaite vivement que la mise en œuvre d’une nouvelle étape de l’organisation des soins de premier recours (avec maisons de santé de proximité, centres de santé) permettent de vrais projets collectifs, pluridisciplinaires, d’équipes, soucieux de l’accessibilité financière et de l’implication des usagers [10]. 7 La loi Hôpital, Patient, Santé et Territoire (HPST), qui s’est d’abord intitulée PHST, et cette inversion des mots n’est pas anodine, comprend quatre grands chapitres : Titre I : Modernisation des établissements de santé, Titre II : Accès de tous à des soins de qualité, Titre III : Prévention et santé publique, Titre IV : Organisation territoriale du système de santé. Ces quatre grands chapitres montrent bien l’ambition profondément transformatrice de la loi et notamment les points principaux suivants : - affirmer la responsabilité de l’Etat sur les orientations et les moyens affectés à la santé ; - réorganiser la gouvernance, l’organisation et la gestion des établissements publics de santé ; - déconcentrer au niveau des régions le pilotage des politiques de santé ; - préciser les évolutions attendues des services de santé publics et privés ambulatoires ; - encourager les rapprochements et les mutualisations tant des équipements lourds que des acteurs du secteur ambulatoire ; - rechercher l’efficience du système de santé [11]. 2) Les Agences Régionales pour la Santé Dans chaque région, les Agences Régionales de Santé (ARS) ont deux grandes missions : premièrement, le pilotage de la santé publique : organisation de la veille et de la sécurité sanitaire et environnementale ; définition, financement, évaluation des actions de prévention et de promotion de la santé ; contribution de la gestion des crises sanitaires en liaison avec le préfet ; deuxièmement, la régulation de l’offre de santé dans les secteurs ambulatoire, hospitalier et médico-social ; régulation, orientation et organisation de l’offre de services de santé. Plusieurs objectifs communs sont assignés aux ARS : contribuer à réduire les inégalités de santé, assurer un meilleur accès aux soins, organiser les parcours de soins en fonction des patients, assurer une meilleure efficacité des dépenses de santé et contribuer au respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie dans le cadre de la politique de santé publique. Chaque ARS se dote d’un Plan Stratégique Régional de Santé (PSRS), d’un Programme Régional de Santé (PRS), de schémas régionaux (verticalité et transversalité), de programmes et actions [11]. Les ARS ont unifié le service public régional de santé en couvrant l’ensemble du champ de la santé et de l’autonomie (santé publique, médecine de ville, hôpital, médico-social). Les ARS ont regroupé en une seule entité les sept organismes suivants: DRASS (Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales), DDASS (Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales), ARH (Agence Régionale de l’Hospitalisation), GRSP (Groupement Régional de Santé Publique), URCAM (Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie), MRS (Mission Régionale de Santé), CRAM (Caisse Régionale d’Assurance Maladie) [11]. La création des ARS ne se présente pas d’emblée comme un outil de décentralisation. Détacher l’Etat de ses engagements financiers directs, tel semble être l’objectif de ces structures institutionnelles comme l’ARS ou le GRPS. Il en découle de nombreux paradoxes dans le mariage Etat-Région. Les relations qui sont amenées à se développer font par exemple la part belle à la prévention. Le GRPS, qui en est la principale expression, devait permettre aux collectivités d’engager des financements ou de porter des projets dans un cadre à leur mesure. Mais le bât blesse quand la réforme des collectivités explique ne conserver que pour la seule commune la clause de compétence générale, c’est-à-dire la liberté de manœuvre. Départements et régions perdent tout espoir de prendre part au processus décisionnaire. Derrière les discours sur la concertation et l’« approche globale de la santé » se cache peut-être l’impérieuse difficulté pour l’Etat de confier certaines clés aux collectivités. La démocratie sanitaire sort-elle donc vraiment renouvelée de cette réforme des territoires ? [12] Un pilotage régional qui ne serait qu’une déconcentration des moyens en trente petits « ministères de la santé », ne permettrait pas la mise en œuvre des objectifs régionaux de santé au plus près des professionnels, des habitants pour eux et avec eux [10]. 3) Les Conférences Régionales de la Santé et de l’Autonomie « La Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie est un organisme consultatif composé de plusieurs collèges qui concourt, par ses avis, à la politique régionale de santé. Sont notamment représentés au sein de ces collèges les collectivités territoriales, les usagers et associations œuvrant dans les domaines de compétence de l’Agence Régionale de Santé, les conférences de territoire, les organisations représentatives des salariés, des employeurs et des professions indépendantes, les professionnels du système de santé, les organismes gestionnaires des établissements et services de santé et médico-sociaux, les organismes de protection sociale. L’Agence Régionale de Santé met à la disposition de la Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie des moyens de fonctionnement [11]. 8 La Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie peut faire toute proposition au directeur général de l’Agence Régionale de Santé sur l’élaboration, la mise en œuvre et l’évaluation de la politique de santé dans la région. Elle émet un avis sur le plan stratégique régional de santé. Elle organise en son sein l’expression des représentants des usagers du système de santé. Elle procède à l’évaluation des conditions dans lesquelles sont appliqués et respectés les droits des personnes malades et des usagers du système de santé, de l’égalité d’accès aux services de santé et de la qualité des prises en charge. Elle organise le débat public sur les questions de santé de son choix. Les avis de la Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie sont rendus publics. » (article L. 1432-4) [11]. Avec les Conférences Régionales de la Santé et de l’Autonomie, la loi de 2009 a défini le rôle, les missions et l’organisation de la concertation au niveau régional et territorial. Au moins une fois par an, le directeur général de l’Agence Régionale de Santé rend compte devant elle de la mise en œuvre de la politique régionale de santé et l’informe des suites qui ont été données à ses avis [11]. 4) Les Ateliers Santé Ville En juin 2000, afin de mettre en forme le volet « santé » de la politique de la ville, une circulaire a créé les Ateliers Santé Ville (ASV), confirmés ensuite par différents textes législatifs ou réglementaires. Une impulsion nouvelle leur a été donnée en 2006-2008. C’est aujourd’hui un dispositif qui intéresse de plus en plus de collectivités locales. Premier avantage, les ASV proposent aux villes une méthodologie appuyée sur un diagnostic local, complet et précis, portant sur les besoins ressentis, les pathologies prédominantes, l’offre de soins médicaux et paramédicaux, l’offre sociale et associative. A partir de là, un comité de pilotage associant autour des élus et de la DDASS (Etat), les habitants, les associations, l’Assurance Maladie, l’Éducation Nationale et les professionnels de santé, avec en principe l’hôpital et les libéraux, détermine les priorités d’action, les modalités de mise en œuvre et d’évaluation [13]. Deuxième avantage des ASV : le cofinancement par l’État, voire par le Conseil Général et parfois le Conseil Régional. Cela permet d’embaucher un coordonnateur, indispensable, mais sur un poste en contrats annuels, alors qu’une municipalité ne peut recruter qu’avec le statut de fonctionnaire, ce qui l’oblige à s’engager pour quelques dizaines d’années. Troisième avantage : les ASV donnent aux villes une légitimité pour intervenir dans le champ de la santé [13] : les villes ont des spécificités et apports à faire valoir (connaissance des territoires, émergence de problématiques, modes opératoires ajustés…) ; la démarche ASV ne peut se réduire à la seule déclinaison des priorités régionales de santé publique. Le positionnement du coordonnateur ASV dans l’organigramme de la ville est déterminant pour que la démarche de programmation de l’ASV soit la plus pertinente [14]. Ces trois avantages expliquent pourquoi les ASV ont été créés par des municipalités aux sensibilités politiques différentes. Leurs élus se sont regroupés en octobre 2005 dans l’association Élus Santé Publique & Territoires (ESPT) [15]. La démarche a été engagée lors des Assises pour la ville d’avril 2005, où quelques élus, avec l’appui du ministre délégué au Logement et à la Ville, Marc-Philippe Daubresse, ont proposé une contribution visant à promouvoir la santé comme « cinquième pilier de la politique de la ville ». Nombre d’élus se sont alors réunis derrière cette proposition et ont décidé de créer une association d’élus, structure qui n’existait pas dans le domaine de la santé. « Nous sommes convaincus que les campagnes nationales de prévention ou de santé publique, les programmes régionaux de santé ne suffisent pas au développement de la santé publique. Cette dernière ne pourra se mettre en œuvre concrètement qu’au niveau local, avec l’engagement des élus locaux », estime Laurent El Ghozi, président de l’association ESPT [15]. 5) Les Contrats Locaux de Santé L’article L.1434-17 de la loi HPST appelle les directeurs des Agences Régionales de Santé (ARS) à constituer dans chacun des territoires «une conférence de territoire, composée de représentants des différentes catégories d’acteurs du système de santé du territoire concerné, dont les usagers du système de santé». Il indique également que «la mise en œuvre du projet régional de santé peut faire l’objet de Contrats Locaux de Santé conclus par l’agence, notamment avec les collectivités territoriales et leurs groupements, portant sur la promotion de la santé, la prévention, les politiques de soins et l’accompagnement médico-social» Pour de nombreux acteurs déjà investis, cette réforme constitue l’occasion de consolider et d’harmoniser des démarches territoriales qui relèvent actuellement d’expérimentations ponctuelles et pilotes, ou de dispositifs «d’exception», à l’image de l’Atelier Santé Ville relevant de la politique de la ville. Cette consolidation passe donc par l’émergence d’un nouveau cadre qu’il convient de préciser, le Contrat Local de Santé (CLS) [16]. 9 Les Contrats Locaux de Santé sont des dispositifs dont la contractualisation reste du ressort de l’ARS. Leur mise en œuvre doit donc faciliter et enrichir la mise en œuvre du Projet Régional de Santé. La loi précise que ces démarches touchent à la promotion de la santé. A ce titre, la logique de projet visant le bien être de tous (et donc la lutte contre les inégalités) doit l’emporter sur l’unique logique de la programmation d’actions. Ces démarches doivent ambitionner l’opérationnalité et la cohérence en dégageant des ressources collectives afin d’agir localement sur des objectifs partagés en matière de prévention, politiques de soins et accompagnement médico-social. A ce titre, la mobilisation des acteurs locaux, dont les habitants, suppose une concertation respectueuse des cultures et priorités respectives [16]. Quant à l’engagement des collectivités locales, il nécessite également des garanties quant à la viabilité structurelle et financière de la démarche. L’enjeu principal de ce nouveau dispositif est d’arriver à concilier à des échelles de proximité des forces descendantes (déclinaison territorialisée de la politique de santé) et des forces ascendantes (dynamiques de développement local) en matière de santé publique. Cet équilibrage, les collectivités ne pourront l’opérer seules. Il importe donc que les dispositifs locaux bénéficient équitablement d’appuis méthodologiques et d’une mise à disposition de moyens mutualisés. Enfin, les conférences de territoire devront être des espaces de concertation efficaces, dont l’articulation avec les Contrats Locaux de Santé devra être exemplaire [16]. Pour l’association Élus Santé Publique & Territoires (ESPT), le mieux serait que ces futurs CLS soient des ASV élargis, pouvant porter sur l’ensemble d’une ville (pas forcément en contrat de ville) et co-pilotés par les élus, l’ARS et si possible, le préfet de département. Un des enjeux affirmés de la loi HPST est la territorialisation des politiques de santé. Celle-ci ne se fera pas sans l’implication forte des collectivités locales et de leurs élus : le modèle ASV a fait ses preuves et montré l’intérêt de l’engagement des élus. Il doit être conforté [13]. De même, pour l’Institut Renaudot, il paraît essentiel que la loi et ses prolongements reconnaissent, confirment et permettent de conforter les dispositifs existants et notamment les Ateliers Santé Ville. Les Contrats Locaux de Santé peuvent permettre, s’ils prennent en compte les besoins des populations et s’appuient sur l’ensemble des ressources locales en santé, des dispositifs précieux d’élaboration et de mise en œuvre de politiques de santé de proximité [10]. Les territoires de la contractualisation devraient correspondre à ceux déjà existants et légitimes : communal ou intercommunal surtout en milieu rural. Les territoires doivent correspondre à une cohérence de besoins ou une communauté de besoins. Si l’objectif affiché de réduction des inégalités sociales et territoriales de santé est confirmé, il suppose l’allocation asymétrique des moyens sur les territoires. Il ne faudrait pas de solution univoque, « simpliste », de territoire de santé. Il devra tenir compte de l’histoire, de la structuration locale de santé, des ressources en santé, des besoins de santé. La construction de la démarche territoriale doit tenir compte des compétences de chaque collectivité (ville, agglomération), et reconnaître les actions déjà entreprises (promotion de la santé, premier recours…) [17]. Le CLS est la forme contractuelle des priorités identifiées dans un plan local de santé et mises en commun entre la commune ou l’intercommunalité et l’ARS. L’ASV par son antériorité et sa connaissance du territoire constitue un appui central pour l’élaboration du contenu de ce contrat. La période des discussions autour d’un CLS constitue un moment clé pour renforcer l’analyse et les réponses aux problématiques de santé de façon transversale et intersectorielle (interfaces promotion de la santé, prévention, médico-social, soins). Le CLS est d’abord validé par la Conférence de territoires de santé puis par le Conseil Municipal. Il est ensuite signé entre le Maire ou le Président de l’intercommunalité si tel est le cas, le Préfet et le Directeur de l’Agence Régionale de Santé. Le coordonnateur ASV, étant prioritairement garant de la programmation liée aux publics en situation de précarité sur les quartiers de la politique de la ville, ne peut de facto être systématiquement le référent du CLS. Sa place et son positionnement au sein de l’équipe qui porte la programmation et le CLS doivent être clarifiés dès l’engagement dans l’élaboration du contrat. Mais de ce fait, il a une place centrale dans l’équipe qui porte le CLS [14]. 6) Les centres de santé et / ou maisons de santé pluridisciplinaires Les maisons de santé pluridisciplinaires, comme les centres de santé, bien plus anciens, n’ont de sens et de légitimité que s’ils sont fondés sur un contrat de santé publique, ancré sur le territoire et articulé avec la politique municipale de santé - ASV ou CLS -, surtout quand ils sont financés par de l’argent public. L’expérience montre que les professionnels de santé engagés dans cette démarche (généralistes, infirmiers ou autres) trouvent que leur exercice est bien plus passionnant que d’être de simples distributeurs de soins [13]. 10 Les maisons de santé pluridisciplinaires, sont de plus en plus des maisons de santés pluriprofessionnelles. En effet, souvent mises en avant afin de pallier le déficit de professionnels de santé, elles sont aujourd’hui des lieux formidables de nouveaux modes de coopération en matière de santé de premiers recours en zones rurales comme en Zones Urbaines Sensibles (ZUS). Les leviers de réussite sont nombreux, mais la double volonté d’un ou plusieurs professionnels de santé et d’un élu local pose les fondements d’un projet cohérent sur un territoire. Ensuite, ce qui rassemble les acteurs est bien sûr un projet partagé. Un projet de santé répondant aux besoins d’amélioration du parcours de santé de la population et d’amélioration des conditions de travail des professionnels désireux de collaborer à une nouvelle organisation de la santé de proximité. La démarche d’expérimentation des maisons de santé pluridisciplinaires met en œuvre une réflexion et une démarche partenariale innovante, des professionnels de santé jusqu’aux acteurs d’éducation à la santé mais aussi des praticiens hospitaliers. C’est dans ce partenariat que ces projets globaux de santé bâtissent un développement de territoire concerté. S’ajoute à l’ensemble de ces constats, la part volontariste que prennent les élus locaux dans le projet [18]. V. ACTEURS DE LA SANTE COMMUNAUTAIRE Pour que se développe dans le champ des pratiques communautaires un « système d’action concret » il faut que le problème de départ qui va entraîner le développement d’une action collective soit pris en compte par un ou des acteurs qui vont jouer un rôle d’initiateurs, ou promoteurs, et qu’ils puissent passer de cette prise en compte à un effort de réponse au problème posé en devenant euxmêmes opérateurs ou en trouvant des opérateurs qui conduiront l’action. Le caractère public et la complexité des situations à l’origine des actions communautaires dans le domaine de la santé et du social, l’ampleur des moyens nécessaire pour poursuivre ces actions imposent aux opérateurs la recherche d’appuis divers : appui auprès des institutions publiques pour valider et financer leur action, appui auprès d’organismes experts pour leur fournir une aide méthodologique, appui auprès de partenaires apportant des contributions techniques spécifiques à la réalisation de l’action et auprès de partenaires de terrain facilitant (ou permettant) l’accès aux populations concernées. Cette configuration d’acteurs constitue le système « contenant » les jeux interactifs qui vont se développer entre eux, chacun participant à l’œuvre commune tout en privilégiant ses intérêts spécifiques. Ce « système d’acteurs » peut être schématisé de la manière suivante : [19] 1) Les acteurs initiateurs (ou promoteurs) de l’action communautaire a) Acteur population : il peut s’agir de groupes d’habitants affectés par la situation de leurs quartiers et qui cherchent à trouver des solutions à leurs problèmes. Le seuil de tolérance de la population à un désordre ou à un risque pour la santé étant dépassé, une minorité active d’habitants réagit et cherche à apporter une alternative [19]. Ces initiatives proviennent d’une population suffisamment stable au niveau d’un quartier, d’une population pas trop hétérogène, qui est dans une posture active pour améliorer les choses et qui a pu connaître des expériences participatives antérieures [20]. 11 b) Acteur mouvement social ou mouvement communautaire : ce sont des acteurs collectifs déjà constitués autour d’une idéologie et d’une pratique de mouvement social ou plus précisément de mouvement communautaire. c) Acteur professionnel : des professionnels de la santé ou du social, salariés dans des associations de santé publique ou de développement local qui ne sont pas issues d’une mobilisation locale mais sont animées d’une idéologie communautaire, peuvent être à l’initiative d’actions communautaires en santé. d) Acteur collectivité territoriale : l’initiative vient d’une collectivité territoriale soucieuse de mener une action collective participative dans le domaine de la santé publique ou du développement local [19]. e) Acteur organisme mutualiste de sécurité sociale 2) Les acteurs en position d’appui institutionnel : élus et financeurs Les initiateurs des projets ne peuvent les développer qu’avec l’appui des institutions. Les actions communautaires se développant dans l’espace public gagnent le plus souvent à être reconnues et validées par les pouvoirs publics, habilités par les procédures démocratiques pour leur délivrer un label de légitimité. La mise en œuvre des projets nécessite des moyens importants en partenariat, parfois en logistique, toujours en finance. Le recours aux institutions est donc une « figure imposée ». Souvent réunis dans les Comités de pilotage, ces acteurs décisionnaires fixent les grandes orientations du projet, confèrent sa légitimité à l’action et la financent, en assurent le suivi et en reçoivent l’évaluation [19]. a) Services extérieurs de l’Etat et / ou de l’Assurance maladie : on peut citer la Délégation Interministérielle à la Ville (transformée en Secrétariat Général du Comité Interministériel des Villes en 2009), la Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale (depuis 2010), l’Inspection Académique, la Direction Générale de la Santé, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie, la Mutualité Sociale Agricole, les anciennes Unions Régionales des Caisses d’Assurance Maladie et l’ancienne Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales (jusqu’en 2010, date de leurs dissolutions et du transfert de leurs missions et de leurs moyens aux ARS), les Agences Régionales pour la Santé (depuis 2010) [19]. b) Collectivités territoriales et leurs services locaux aux échelons régional, départemental et municipal : à l’échelon régional, on trouve les services en charge de la politique de la ville, à l’échelon départemental, on signale le Conseil Général, l’Aide Sociale à l’Enfance, la Prévention Maternelle et Infantile, enfin, à l’échelon municipal, on mentionne les élus locaux et les services ou dispositifs municipaux (ASV) [19]. c) Recommandations à destination des élus et des financeurs pour promouvoir la santé communautaire ¾ Au niveau du pilotage : − à l’échelle nationale : développer et conforter des structures ou délégations interministérielles pour favoriser les approches globales de la santé au bénéfice de tous ; − à l’échelle régionale : développer des structures pour favoriser les approches globales de la santé au bénéfice de tous ; fixer aux Agences Régionales de Santé des objectifs de complémentarité entre soins et prévention, et des objectifs d’intersectorialité ; − à l’échelle locale : désigner un élu et une instance chargés de favoriser la synergie entre les compétences spécifiques des autres élus. Organiser des plates-formes ou des commissions santé rassemblant les acteurs des différents secteurs concernés ; donner légitimité au maire, comme c’est le cas au Québec, d’interpeler les acteurs de la vie sociale (chef d’entreprise, collectivité territoriale) pour leur demander d’évaluer l’impact de leurs actions sur la santé des populations locales (construction d’une nouvelle route, mise en place d’une nouvelle usine…) ; − organiser et favoriser des rencontres intersectorielles à différents niveaux de décisions et entre ces niveaux [21] ; − favoriser le développement de programmes innovants de promotion de la santé et de santé communautaire. Être attentif aux conditions de leur efficience et de leur pérennité. Contribuer à la mutualisation des savoirs issus de ces expériences dans le cadre d’une concertation nationale et d’une ouverture notamment européenne [22]. 12 ¾ Au niveau des orientations : − soutenir largement les démarches communautaires en santé qui se développent dans une relation de proximité avec les populations locales [21] ; − favoriser les conditions nécessaires à l’implication des usagers dans les instances décisionnelles du système de santé [22] ; − soutenir, conforter les Ateliers Santé Ville et la démarche Ville-Santé promue par l’Organisation Mondiale de la Santé [21]; − estimer la pertinence des projets d’action communautaire en santé en fonction du cadre conceptuel de la promotion de la santé qui est, plus largement, celui de la santé globale [21]; ¾ Au niveau du financement : − donner les moyens nécessaires au développement d’une démocratie sanitaire efficace [22] ; − créer des lignes budgétaires dans les appels à projet (GRSP, INPES…) sur les démarches communautaires au-delà des lignes « thématiques » ou « publiques » [21] et non sur des projets à thématique de santé prédéterminée [20] ; − co-valider, puis cofinancer des projets touchant simultanément à des champs de compétences différents (social, économique, santé, culturel…) [21] ; − programmer la subvention des projets sur du long terme (pluriannuels, trois ou cinq ans) [21] ; − financer toutes les étapes du projet, y compris la phase de diagnostic [20] ; − verser les budgets à temps [20] ; ¾ Au niveau de l’évaluation : − insérer des critères d’évaluation spécifiques autour des démarches communautaires dans les demandes d’évaluation institutionnelles [21]; − baser les critères d’évaluation sur les processus plutôt que sur les résultats [20] ; − travailler en concertation avec les promoteurs de projet autour des démarches d’évaluation [20]. 3) Les acteurs en position d’appui méthodologique Les initiateurs d’actions communautaires n’ont pas seulement besoin d’appuis institutionnels ; la complexité et la technicité des actions à mener les amènent assez souvent à recourir à des aides méthodologiques et techniques auprès d’acteurs experts en pratiques communautaires et d’acteurs détenteurs d’expertises thématiques particulières [19]. a) Acteurs à compétence technique généraliste en promotion de la santé et éducation pour la santé : les Comités Départementaux d’Education pour la Santé (CODES), les Comités Régionaux d’Education pour la Santé (CRES), les Instances Régionales d’Education et de Promotion de la Santé (IREPS), l’Institut National de Prévention et d'Education pour la Santé (INPES) en France et l’asbl Question Santé (service de promotion de la santé agréé par la Communauté française de Belgique pour aider les opérateurs locaux à monter leurs projets et à communiquer) font partie des acteurs spécialisés en éducation et en promotion de la santé [19]. b) Acteurs à compétence spécifique en santé communautaire : l’Institut Renaudot pour la France, la Fédération des maisons médicales pour la Belgique et le Secrétariat Européen des Pratiques de Santé Communautaire pour l’Europe (voir l’annexe 5) sont des spécialistes incontournables en santé communautaire [19]. A ce propos, le SEPSAC propose une liste détaillée de repères pour l’action à destination des acteurs de terrain pour que la santé communautaire soit une des stratégies de mise en œuvre de la promotion de la santé : ¾ ¾ ¾ Des repères spécifiques à la stratégie communautaire 1. concerner une communauté ; 2. favoriser l’implication de tous les acteurs concernés dans une démarche de co-construction ; 3. favoriser un contexte de partage de pouvoir et de savoir ; 4. valoriser et mutualiser les ressources de la communauté ; Un repère méthodologique 5. mettre en place un processus d’évaluation partagée et permanente pour permettre une planification souple ; Des repères relatifs à une approche en promotion de la santé 6. avoir une approche globale et positive de la santé ; 7. agir sur les déterminants de santé ; 8. travailler en intersectorialité [23]. 13 c) Acteurs à compétence thématique ou technique particulière : Ces acteurs peuvent être des associations, des professionnels de la communication, des universitaires et des réseaux spécialisés (en aménagement du territoire, en urbanisme,…) [19]. Ainsi, l’urbaniste suisse Marcos Weil explique comment une démarche participative, associant les habitants en amont d’une décision, peut contribuer à améliorer la qualité de vie, et donc la santé de ses habitants. La ville est un espace qui peut favoriser ou défavoriser la santé, selon son aménagement et son organisation. Dans ce sens, l’urbanisme offre une opportunité majeure pour agir sur l’espace quotidien et ouvrir la possibilité d’un choix créateur d’un « vivre ensemble » pour une population. Les aménagements urbains ont des incidences en termes de bien-être et de santé. Mais l’aménagement des espaces collectifs peut contribuer d’une manière encore plus importante au bien-être et au bienêtre ensemble, si chacun de ces aménagements est l’occasion de discuter et de débattre avec les habitants. C’est dans cette perspective que Marcos Weil situe son travail d’urbaniste et de paysagiste. Pas seulement celui d’un expert, mais aussi celui d’un médiateur qui peut aider habitants et autorités à trouver un terrain d’entente et un espace de dialogue. À ce titre, il revendique l’urbanisme non comme une science appliquée mais comme une expérience impliquée [24]. 4) Les acteurs en position d’opérateurs dans le déroulement de l’action : professionnels de terrain et habitants-usagers-citoyens a) Acteurs en position d’opérateur central et continu : première modalité : l’acteur central associe, en binôme des personnes émergeant de la population locale et des professionnels ; deuxième modalité : l’acteur central est un organisme, un réseau ou un collectif de professionnels dont l’intervention amène les habitants destinataires à participer activement pour un temps plus ou moins long à l’action. b) Acteurs de terrain en position de site d’accueil et de relais d’action : ils appartiennent à des équipements ou établissements divers que fréquentent régulièrement les populations destinatrices et sont conduits par leurs intérêts professionnels à un rôle de relais opérationnel précieux quand il n’est pas indispensable (établissements scolaires, clubs de prévention spécialisés) : ils permettent à l’action de se développer en lui fournissant les modalités de contact et de mobilisation des populations destinataires du projet communautaire ou des appuis logistiques c) Acteurs en position d’opérateurs techniques : conseillers méthodologiques et experts thématiques sont souvent amenés, au nom de leur compétence spécifique, à apporter une contribution technique à certaines phases de l’action. (CODES, CRES, Institut Renaudot) [19]. d) Clarifications sur le concept de participation Le petit Robert définit la participation comme « le simple fait de « prendre part » à une activité sociale. Il faut distinguer la participation comme état (être bénéficiaire plus ou moins passif) ou comme action et engagement (planifier, mettre en œuvre, évaluer des programmes de santé) ». La charte d’Ottawa pose comme principe que « la promotion de la santé passe par la participation effective et concrète de la communauté à la fixation des priorités, à la prise des décisions et à l’élaboration et à la mise en œuvre des stratégies de planification en vue d’atteindre une meilleure santé. Au cœur même de ce processus, il y a la dévolution de pouvoir aux communautés considérées comme capables de prendre en main leurs destinées et d’assumer la responsabilité de leurs actions ». Deux dimensions sont au fondement du principe de participation en promotion de la santé : d’une part, la participation constitue une méthode efficace pour atteindre une meilleure santé ; d’autre part, la participation représente une valeur démocratique en santé publique [25]. Pour les auteurs du rapport de la mission « nouvelles attentes du citoyen, acteur de santé » rédigé à la demande de Roselyne Bachelot, il convient d’encourager les projets de promotion de la santé et de santé communautaire associant au plus près au sein d’un quartier, d’une ville, d’un bassin de vie les bénéficiaires directs de ces services. Ces projets permettent également de toucher des publics dont la voix et les attentes ne sont pas toujours audibles des décideurs, et de les impliquer ainsi dans la prise en charge de leur santé. Reconnaître à l’usager le droit d’être un acteur actif dans sa santé, c’est lui reconnaître parallèlement le droit à une expression collective [22]. Convoquées à peu près partout (dans les textes, dans les discours, dans les intentions), les deux dimensions de la participation mentionnées dans le paragraphe ci-dessus sont cependant régulièrement compromises du fait des obstacles que rencontre la mise en application de la participation. D’importants décalages existent ainsi entre le principe de participation en promotion de la santé, les cadres théoriques de sa mise en œuvre et les conditions de leur application [25]. 14 En effet, les démarches participatives ne sont pas une panacée. Comme toute action humaine, elles n’apportent aucune garantie de réussite, les résultats dépendant d’une savante alchimie qui ne peut être totalement maîtrisée. Par ailleurs, ces processus ne suppriment pas les conflits. Cependant, ils permettent d’offrir un espace et un temps pour les formuler et les affronter, dans un climat qui favorise l’émergence des points de convergence, plutôt que d’alimenter les ressentiments. Lorsque les bonnes conditions sont réunies, les démarches participatives peuvent réduire la distance entre l’administration et la réalité quotidienne et ainsi réconcilier les habitants avec leur territoire et avec les élus qui les administrent [24]. Pour faire un diagnostic « participatif » sur un quartier, il existe des techniques permettant de demander leur avis à quelques dizaines ou centaines d’habitants. Il est également possible d’en former plusieurs pour faire passer des questionnaires aux autres. Enfin, il y a le recours aux conseils de quartier, quand ils existent. Toutes les personnes ainsi impliquées sont des relais vers les autres habitants. Il ne s’agit pas à proprement parler de démocratie, mais de participation qui contribue à la démocratie [13]. e) Eléments favorisant la participation des habitants-usagers-citoyens ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ ¾ définir une éthique d’intervention traduite en une approche méthodologique et / ou « démocratie participative appliquée » : définir dès le début les principes, valeurs, cadres de l’action ; démarrer et planifier l’action avec tous les acteurs, que chacun ait un rôle établi et légitimé ; concevoir un projet adapté au contexte ; partager les tâches, les informations, les décisions, les responsabilités, le pouvoir ; cultiver le souci de la place de chacun : exploiter le potentiel de chacun ; valoriser les potentialités, les capacités, les compétences des usagers ; favoriser l’estime de soi : être attentif à ce que chacun apporte ; pouvoir négocier, faire évoluer les commandes, argumenter, être stratégique : le financement s’accompagne en général d’une « commande » qui peut être en décalage avec le projet ou avec les souhaits des habitants ; ne pas se faire enfermer dans une commande visant des « résultats » ; sensibiliser tout au long du projet les élus référents ; faire valider par l’institution que le projet émane des usagers ; reconnaître les personnes, habitants ou professionnels, qui sont de vrais moteurs ; conforter le statut des bénévoles / volontaires : donner les moyens d’exercer sa citoyenneté ; évaluer : s’appuyer sur les différents outils existants pour évaluer la participation des habitants ; former, se former : favoriser la formation ensemble ; travailler avec les habitants en amont ; travailler avec les intervenants en amont ; conditions minimales pour la participation : organiser les réunions en tenant compte de l’organisation familiale des habitants ; traduire l’action en réalisations concrètes ; utiliser une méthodologie claire, ce qui peut nécessiter formation et accompagnement ; le professionnel peut apporter un soutien à la méthodologie de projet : son rôle doit être dans l’accompagnement de l’usager, dans l’apport d’un soutien logistique, d’informations ; il a un rôle d’expertise au même titre que l’usager et se retrouve donc dans une posture d’échanges de savoirs ; il doit veiller à ne pas se retrouver dans une prise de pouvoir, garant d’une communication bilatérale, transparente et équitable ; enfin, parmi les éléments favorisant l’implication des habitants l’importance du savoir être : la chaleur humaine, la convivialité, le sourire, un langage accessible, non culpabilisant, une liberté de paroles, l’absence de jugement de valeur, une confiance entre habitants et professionnels [26]. VI. EXEMPLES D’ACTIONS COMMUNAUTAIRES EN SANTE 1) En Belgique Le méridien, centre de santé mentale et de promotion de la santé mentale communautaire est situé dans un quartier très défavorisé de Bruxelles. Constatant l’importance des problématiques de type social arrivant en consultation, ce centre de santé mentale développe depuis 1994 un axe de travail communautaire dont le but est d’accroître l’autonomie des habitants, de rétablir le lien social qui leur fait défaut, en s’appuyant sur leurs ressources et sur leurs réseaux de solidarité primaire (amis, voisins, famille, etc.). Ce projet concerne deux types de publics dans le quartier : les professionnels du secteur psycho-social intéressés par la démarche communautaire et les habitants. L’équipe communautaire entre en contact aves les habitants (femmes immigrées, réfugiés, primo-arrivants, jeunes, etc.) via leurs lieux de vie, de rencontre, ou des associations partenaires. Des espaces de parole, des animations régulières sont ainsi construits autour de problématiques choisies avec les gens, et dans une perspective d’empowerment individuel et collectif. En parallèle, l’équipe propose des cycles de formation et de sensibilisation aux professionnels du secteur psycho-social intéressés par les démarches communautaires, de manière à créer des réseaux, à modifier progressivement les pratiques locales et à construire un savoir commun [23]. 15 2) En France a) Beauvais L’Ecume du jour, bistrot associatif et réseau d’échanges réciproques de savoirs accueille tous les publics de tous âges et tous milieux socioculturels et professionnels. Les objectifs généraux de l’Ecume du jour sont : animer un lieu d’écoute, de discussions et d’échanges, promouvoir les idées et les pratiques d’échanges réciproques de savoirs et de créations collectives, permettre le brassage des publics, la tolérance et la reconnaissance des différences ; instaurer un comportement basé sur la confiance en soi et l’estime de soi, faciliter l’accès à l’information sur la santé et la circulation des savoirs de tous en vue d’une meilleure prise en main de sa santé ; contribuer à la promotion de la santé des jeunes, favoriser une parole, prévenir le mal-être, les conduites addictives, les infections sexuellement transmissibles, le SIDA, les violences sexuelles, les grossesses non désirées. Les activités développées permettent de répondre à ces objectifs : réseau d’échanges réciproques de savoirs, collectif « Choisis ta Santé !» (depuis 2000), groupes de parole de jeunes, groupes de parole de mamans et grands-mères, groupe de parole de femmes, groupe « cig’arrête ?! », ateliers « l’ch papilles », théâtre forum, expositions d’arts visuels, ateliers d’écriture, stages créativité, sensibilisation au développement durable et à l’économie solidaire avec le collectif « économie solidaire », jardin partagé, chantiers éducatifs [23]. b) Toulouse ¾ La Case de Santé La Case de Santé est une maison de santé pluridisciplinaire qui fonctionne en plein cœur de Toulouse, place Arnaud-Bernard. Médecins, infirmiers, travailleurs sociaux, psycholoques, et animateurs communautaires y ont appris à travailler ensemble. « Nous suivons environ 1800 personnes, dont un millier sont en situation de précarité. Nous développons notamment des programmes spécifiques à destination des migrants, des sortants de prisons, et nous avons mis en place des actions pour la santé des femmes », explique Charles Hambourg l’un des deux jeunes médecins généralistes qui ont choisi d’y exercer. Malgré son nom, la Case de Santé ne se limite pas aux demandes de soins. Les questions sociales, les problématiques de logements, tous ces aspects qui rejaillissent forcément sur la santé…y trouvent aussi un écho. « La Case Santé fonctionne en intersectorialité depuis 2006 », explique Marie Deleris, le deuxième médecin. En effet, soignants et travailleurs sociaux se sont vite aperçus à l’époque qu’ils avaient besoin les uns des autres pour accompagner ces publics en grandes difficultés, ils n’ont d’ailleurs eu aucune difficulté pour s’associer. Leur vrai souci en revanche est financier. « Après quatre ans de fonctionnement, nous avons largement prouvé la pertinence de notre projet, or les financements ne suivent toujours pas. Le GRPS ne nous a rien donné cette année, dans trois mois, nous n’aurons plus de budget, nous sollicitons donc l’ARS, sinon, nous devons tout arrêter », a prévenu le Dr Hambourg [27]. ¾ Le plan municipal de santé 2010-2013 En choisissant d’élaborer et de mettre en place un plan municipal de santé publique, la ville de Toulouse signe sa volonté d’être un acteur à part entière du paysage local de la santé publique, à l’interface entre politiques nationale et régionale de santé et besoins et attentes de santé prioritaires de ses habitants. Un comité de pilotage présidé par le maire et composé d’élus et de partenaires a validé la démarche qui se déroule en deux temps : un premier temps d’analyse de situation (le diagnostic partagé) et un second temps de mise en œuvre (le plan d’action). Un comité technique conduit les travaux et est chargé de la réalisation et du suivi des actions [28]. Les villes sont des acteurs de santé légitimes car leurs différentes politiques sectorielles agissent sur autant de déterminants qui peuvent influencer favorablement la santé et contribuer à réduire les inégalités. Par ailleurs, la proximité avec les habitants est propice à la prise en compte de l’expression des attentes et des besoins locaux des populations. C’est d’ailleurs à ce titre, que des démarches de programmation locale de santé, les Ateliers Santé Ville, ont été confiées aux villes dans le cadre d’un co-pilotage avec l’Etat, dans certains territoires de la politique de la ville. Cette approche intersectorielle de la santé et la recherche de la participation des habitants contribue à développer une culture de santé communautaire encore peu développée dans nos institutions. Ces valeurs rejoignent également celles de la démarche de développement durable déclinée dans le Plan Climat et l’agenda 21 de la collectivité. A travers son Plan Municipal de Santé, Toulouse qui est membre du réseau français des villes santé de l’Organisation Mondiale de la Santé, illustre sa volonté de faire de Toulouse une ville solidaire et impliquée dans la réduction des inégalités de santé [29]. 16 CONCLUSION Même si l’on s’entend pour déclarer que la santé n’est pas que l’absence de maladie, la culture sanitaire dominante reste celle de la lutte contre la maladie et la stratégie privilégiée, celle du soin individuel : ceci tant sur le plan des structures développées, que des formations dispensées, des moyens affectés et des législations en vigueur. Ceci se traduit, par exemple, par les difficultés d’obtenir des financements plus souvent récurrents, par la tendance à médicaliser les problématiques sociales, par la petite place laissée aux approches communautaires dans les formations de base ou continues. La culture de la participation est un terrain de recherche pour nos démocraties, dont les modes d’expression de la citoyenneté sont questionnées ; partis politiques, société civile, structures de l’état tentent la reconquête de l’espace communautaire par les citoyens. La santé communautaire n’échappe pas à ces difficultés ; les projets témoignent des obstacles rencontrés mais aussi des aspirations idéologiques, des recherches méthodologiques et des réalités d’une co-construction participative. Le décloisonnement institutionnel, la synergie intersectorielle, la pérennisation des moyens devront davantage trouver place dans l’élaboration de politiques de promotion de la santé ; à défaut, les démarches communautaires ne peuvent réaliser encore longtemps le grand écart qu’elles opèrent sur le terrain pour tenter d’y faire converger les ressources nécessaires pour répondre aux besoins. [21] 17 BIBLIOGRAPHIE Les références bibliographiques sont classées par ordre d’apparition des citations dans le texte de la synthèse. La dernière consultation des sites mentionnés a été effectuée le 12 avril 2012. [1] Institut Renaudot. Introduction. In : Pratiquer la santé communautaire : de l’intention à l’action. Lyon : Chronique Sociale, 2001, pages 11-21. (Comprendre la société) [2] SEPSAC. Présentation de l’histoire du SEPSAC. In : Première rencontre des porteurs de projet Actes du séminaire. 5-6 novembre 2004, Bruxelles. [en ligne]. 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Observation extérieure de la population Analyse et suivi d’indicateurs de santé Démarche ascendante Dynamique de : Développement social local Santé communautaire Promotion de la santé Éducation pour la santé Propositions de Santé Publique Objectifs et activités négociés Planification avec les partenaires par la population Décisions de Santé publique Élaboration de propositions Programmation Etude de situation participative Action sur la population Population Intervention technique Programme d’éducation sanitaire et sociale Demandes Enjeux et incertitudes Situations et intérêts Remarques : Dans l’approche descendante (ou top-down) l’évaluation se fait par l’épidémiologie. Dans l’approche ascendante (ou bottom-up) l’évaluation est participative. - Schéma de Jean Luc Verret, modifié par B. Goudet – 22 Annexe 3 : Charte d’Ottawa Disponible sur : http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/129675/Ottawa_Charter_F.pdf La première Conférence internationale pour la promotion de la santé, réunie à Ottawa, a adopté le 21 novembre 1986 la présente "Charte" en vue de contribuer à la réalisation de l'objectif de la Santé pour tous d'ici à l'an 2000 et au-delà. Inspirée avant tout, par l'attente, de plus en plus manifeste, d'un nouveau mouvement en faveur de la santé publique dans le monde, cette Conférence s'est concentrée sur les besoins des pays industrialisés, sans négliger pour autant ceux des autres régions. Elle a pris comme point de départ les progrès accomplis grâce à la Déclaration d'Alma-Ata sur les soins de santé primaires, les buts fixés par l'OMS dans le cadre de la stratégie de la Santé pour tous et le débat sur l'action intersectorielle pour la santé, à l'Assemblée mondiale de la Santé. PROMOTION DE LA SANTE La promotion de la santé a pour but de donner aux individus davantage de maîtrise de leur propre santé et davantage de moyens de l'améliorer. Pour parvenir à un état de complet bien-être physique, mental et social, l'individu, ou le groupe, doit pouvoir identifier et réaliser ses ambitions, satisfaire ses besoins et évoluer avec son milieu ou s'y adapter. La santé est donc perçue comme une ressource de la vie quotidienne, et non comme le but de la vie; c'est un concept positif mettant l'accent sur les ressources sociales et personnelles, et sur les capacités physiques. La promotion de la santé ne relève donc pas seulement du secteur de la santé : elle ne se borne pas seulement à préconiser l'adoption de modes de vie qui favorisent la bonne santé ; son ambition est le bien-être complet de l'individu. CONDITIONS INDISPENSABLES A LA SANTE La santé exige un certain nombre de conditions et de ressources préalables, l'individu devant pouvoir notamment : · se loger, · accéder à l'éducation, · se nourrir convenablement, · disposer d'un certain revenu, · bénéficier d'un éco-système stable, · compter sur un apport durable de ressources, · avoir droit à la justice sociale et à un traitement équitable. Tels sont les préalables indispensables à toute amélioration de la santé. PLAIDOYER POUR LA SANTE La bonne santé est une ressource majeure pour le développement social, économique et individuel et une importante dimension de la qualité de la vie. Divers facteurs - politiques, économiques, sociaux, culturels, environnementaux, comportementaux et biologiques -peuvent tous la favoriser ou, au contraire, lui porter atteinte. La promotion de la santé a précisément pour but de créer, grâce à un effort de sensibilisation, les conditions favorables indispensables à l'épanouissement de la santé. MISE EN PLACE DES MOYENS L'effort de promotion de la santé vise à l'équité en matière de santé. Le but est de réduire les écarts actuels dans l'état de santé et de donner à tous les individus les moyens et les occasions voulus pour réaliser pleinement leur potentiel de santé. Cela suppose notamment que ceux-ci puissent s'appuyer sur un environnement favorable, aient accès à l'information, possèdent dans la vie les aptitudes 23 nécessaires pour faire des choix judicieux en matière de santé et sachent tirer profit des occasions qui leur sont offertes d'opter pour une vie saine. Sans prise sur les divers paramètres qui déterminent la santé, les gens ne peuvent espérer parvenir à leur état de santé optimal, et il en est de même pour les femmes que pour les hommes. MÉDIATION Le secteur de la santé ne peut, à lui seul, assurer le cadre préalable et futur le plus propice à la santé. La promotion de la santé exige, en fait, l'action coordonnée de tous les intéressés : gouvernements, secteur de la santé et autres secteurs sociaux et économiques, organisations non gouvernementales et bénévoles, autorités locales, industries et médias. Quel que soit leur milieu, les gens sont amenés à intervenir en tant qu'individus, ou à titre de membres d'une famille ou d'une communauté. Les groupes professionnels et sociaux, tout comme les personnels de santé sont, quant à eux, particulièrement responsables de la médiation entre les intérêts divergents qui se manifestent dans la société à l'égard de la santé. Les programmes et les stratégies de promotion de la santé doivent être adaptés aux possibilités et aux besoins locaux des pays et des régions et prendre en compte les divers systèmes sociaux, culturels et économiques. ACTIONS POUR PROMOUVOIR LA SANTE ELABORATION DE POLITIQUES POUR LA SANTE La promotion de la santé va bien au-delà des simples soins de santé. Elle inscrit la santé à l'ordre du jour des responsables politiques de tous les secteurs et à tous les niveaux, en les incitant à prendre conscience des conséquences de leurs décisions sur la santé et en les amenant à admettre leur responsabilité à cet égard. La politique de promotion de la santé associe des approches différentes, mais complémentaires ; mesures législatives, financières et fiscales et changements organisationnels, notamment. Il s'agit d'une action coordonnée conduisant à des politiques de santé, financières et sociales qui favorisent davantage d’équité. L’action commune permet d’offrir des biens et des services plus sûrs et plus sains, des services publics qui favorisent davantage la santé et des environnements plus propres et plus agréables. La politique de promotion de la santé suppose que l'on identifie les obstacles à l'adoption de politiques pour la santé dans les secteurs non sanitaires, et les moyens de surmonter ces obstacles. Le but doit être de faire en sorte que le choix le plus facile pour les responsables des politiques soit aussi le choix le meilleur du point de vue de la santé. CREATION D'ENVIRONNEMENTS FAVORABLES Nos sociétés sont complexes et interconnectées et l'on ne peut séparer la santé des autres objectifs. Les liens qui unissent de faon inextricable les individus à leur milieu constituent la base d'une approche socio-écologique à l'égard de la santé. Le grand principe directeur, pour le monde entier, comme pour les régions, les nations et les communautés, est la nécessité d'une prise de conscience des tâches qui nous incombent tous, les uns envers les autres et vis-à-vis de notre communauté et de notre milieu naturel. Il faut appeler l'attention sur le fait que la conservation des ressources naturelles, où qu'elles soient, doit être considérée comme une responsabilité mondiale. L'évolution des modes de vie, de travail et de loisir doit être une source de santé pour la population, et la façon dont la société organise le travail doit permettre de créer une société plus saine. La promotion de la santé engendre des conditions de vie et de travail à la fois sûres, stimulantes, gratifiantes et agréables. L'évaluation systématique des effets sur la santé d'un environnement en évolution rapide notamment dans les domaines de la technologie, du travail, de l'énergie et de l'urbanisation -est indispensable et doit être suivie d'une action garantissant le caractère positif de ces effets sur la santé du public. La 24 protection des milieux naturels et des espaces construits, ainsi que la conservation des ressources naturelles, doivent être prises en compte dans toute stratégie de promotion de la santé. RENFORCEMENT DE L'ACTION COMMUNAUTAIRE La promotion de la santé passe par la participation effective et concrète de la communauté à la fixation des priorités, à la prise des décisions et à l'élaboration et à la mise en œuvre des stratégies de planification en vue d'atteindre une meilleure santé. Au cœur même de ce processus, il y a la dévolution de pouvoir aux communautés considérées comme capables de prendre en main leurs destinées et d'assumer la responsabilité de leurs actions. Le développement communautaire puise dans les ressources humaines et matérielles de la communauté pour stimuler l'auto-assistance et le soutien social et pour instaurer des systèmes souples susceptibles de renforcer la participation et le contrôle du public en matière de santé. Cela exige un accès total et permanent à l'information et aux possibilités d'acquisition de connaissances concernant la santé, ainsi qu'une aide financière. ACQUISITION D'APTITUDES INDIVIDUELLES La promotion de la santé appuie le développement individuel et social grâce à l'information, à l'éducation pour la santé et au perfectionnement des aptitudes indispensables à la vie. Ce faisant, elle donne aux gens davantage de possibilités de contrôle de leur propre santé et de leur environnement et les rend mieux aptes à faire des choix judicieux. Il est crucial de permettre aux gens d'apprendre à faire face à tous les stades de leur vie et à se préparer à affronter les traumatismes et les maladies chroniques. Ce travail doit être facilité dans le cadre scolaire, familial, professionnel et communautaire et une action doit être menée par l'intermédiaire des organismes éducatifs, professionnels, commerciaux et bénévoles et dans les institutions elles-mêmes. REORIENTATION DES SERVICES DE SANTE Dans le cadre des services de santé, la tâche de promotion est partagée entre les particuliers, les groupes communautaires, les professionnels de la santé, les établissements de services, et les gouvernements. Tous doivent œuvrer ensemble à la création d'un système de soins servant au mieux les intérêts de la santé. Par delà son mandat qui consiste à offrir des services cliniques et curatifs, le secteur de la santé doit s'orienter de plus en plus dans le sens de la promotion de la santé. Les services de santé doivent se doter d'un mandat plus vaste, moins rigide et plus respectueux des besoins culturels, qui les amène à soutenir les individus et les groupes dans leur recherche d'une vie plus saine et qui ouvre la voie à une conception élargie de la santé, en faisant intervenir, à côté du secteur de la santé proprement dit, d'autres composantes de caractère social, politique, économique et environnemental. La réorientation des services de santé exige également une attention accrue l'égard de la recherche, ainsi que des changements dans l'enseignement et la formation des professionnels. Il faut que cela fasse évaluer l'attitude et l'organisation des services de santé, en les recentrant sur la totalité des besoins de l'individu considérés dans son intégralité. LA MARCHE VERS L'AVENIR La santé est engendrée et vécue dans les divers contextes de la vie quotidienne, là où l'individu s'instruit, travaille, se délasse ou se laisse aller à manifester ses sentiments. Elle résulte du soin que l'on prend de soi-même et d'autrui et de la capacité à prendre des décisions et à maîtriser ses conditions de vie; elle réclame, en outre, une société dans laquelle les conditions voulues sont réunies pour permettre à tous d'arriver à vivre en bonne santé. L'altruisme, la vision globale et l'écologie fondent les stratégies de promotion de la santé. Les auteurs de ces stratégies doivent donc partir du principe qu'à tous les niveaux de la planification, de la mise en 25 œuvre et de l'évaluation de la promotion de la santé, tous les partenaires, hommes ou femmes, doivent être considérés comme égaux. L'ENGAGEMENT A L'EGARD DE LA PROMOTION DE LA SANTE Les participants à la Conférence s'engagent à : •se lancer dans le combat afin de promouvoir des politiques pour la santé et à plaider en faveur d'un engagement politique clair en faveur de la santé et de l'équité dans tous les secteurs; • lutter contre les pressions exercées en faveur de produits dangereux, de la déplétion des ressources, de conditions et de cadres de vie malsains et d'une alimentation déséquilibrée; à appeler également l'attention sur les questions de santé publique posées, par exemple, par la pollution, les dangers d'ordre professionnel, l'habitat et les peuplements; •combler les écarts de niveau de santé dans les sociétés et à lutter contre les inégalités dues aux règles et aux pratiques de ces sociétés; •reconnaître que les individus constituent la principale ressource de santé; à les soutenir et à leur donner les moyens de demeurer en bonne santé, ainsi que leurs familles et leurs amis, par des moyens financiers et autres, et à accepter la communauté comme principal porte-parole en matière de santé, de conditions de vie et de bien-être; •réorienter les services de santé et leurs ressources au profit de la promotion de la santé; à partager leur pouvoir avec d'autres secteurs, d'autres disciplines et, plus important encore, avec la population elle-même; •reconnaître que la santé et son maintien constituent un investissement social et un défi majeur; et à traiter le problème général que posent les modes de vie sur le plan de l'écologie. Les participants à la Conférence prient instamment toutes les personnes intéressées de se joindre à eux dans leur engagement en faveur d'une puissante alliance pour la santé. APPEL POUR UNE ACTION INTERNATIONALE La Conférence demande à l'Organisation mondiale de la Santé et aux autres organismes internationaux de plaider en faveur de la promotion de la santé, dans le cadre de tous les forums appropriés, et d'aider les pays à établir des stratégies et des programmes de promotion de la santé. Les participants à la Conférence sont fermement convaincus que, si les gens de tous milieux, les organisations non gouvernementales et bénévoles, les gouvernements, l'Organisation mondiale de la Santé et tous les autres organismes concernés s'unissent pour lancer des stratégies de promotion de la santé conformes aux valeurs morales et sociales dont s'inspire cette CHARTE, la Santé pour tous d'ici l'an 2000 deviendra réalité. 26 Annexe 4 : Glossaire des sigles ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation ARS : Agence Régionale de Santé ASE : Aide Sociale à l’Enfance ASV : Atelier Santé Ville CCRPS : Comité Consultatif Régional de Promotion de la Santé CLS : Contrat Local de Santé CODES : Comité Départemental d’Education pour la Santé CPAM : Caisse Primaire d’Assurance Maladie CRAM : Caisse Régionale d’Assurance Maladie CRES : Comité Régional d’Education pour la Santé CRSA : Conférence Régionale de la Santé et de l’Autonomie DDASS : Direction Départementale des Affaires Sanitaires et Sociales DGS : Direction Générale de la Santé DRASS : Direction Régionale des Affaires Sanitaires et Sociales DRJSCH : Direction Régionale de la Jeunesse, des Sports et de la Cohésion Sociale ESPT : Elus Santé Publique & Territoires GERM : Groupe d’Etude pour une Réforme de la Médecine GRSP : Groupement Régional de Santé Publique HPST : Hôpital, Patient, Santé et Territoires INPES : Institut National de Prévention et d’Education à la Santé IREPS : Instance Régionale d’Education et de Promotion de la Santé MRS : Mission Régionale de Santé MSA : Mutualité Sociale Agricole NHC : Neighborhood Health Center (Centre médico-social de proximité) NHS : National Health Services (Sécurité Sociale) OMS : Organisation Mondiale de la Santé ORS : Observatoire Régional de la Santé PMI : Prévention Maternelle et Infantile PRS : Programme Régional de Santé PSRS : Plan Stratégique Régional de Santé SEPSAC : Secrétariat Européen des Pratiques de SAnté Communautaire SISD : Services Intégrés de Soins à Domicile UEMO : Union Européenne des Médecins Omnipraticiens / Médecins de famille URCAM : Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladie WONCA : World Organization of National Colleges, Academies and Academic Associations of General Practitioners / World Organization of Family Doctors 27 (Organisation Mondiale des Médecins Généralistes) Annexe 5 : Sites internet ressources ¾ Réseau francophone international pour la promotion de la santé : REFIPS Adresse : http://www.refips.org/accueil.php Auteur : REFIPS Langue : français Description : le REFIPS est une association fondée en 1991 à Montréal dont l’objectif est de faire reconnaitre la promotion de la santé. Elle regroupe environ 500 membres répartis sur une trentaine de pays de la Francophonie qui partagent un intérêt pour l'émergence de conditions favorables à la santé de leurs populations, la création de milieux favorables, le renforcement de l'action communautaire, l'acquisition de meilleures aptitudes individuelles et la réorientation des services de santé. Le site du REFIPS permet les échanges et la diffusion des compétences et des pratiques en promotion de la santé entre les différents membres de l’association. Voir en particulier : dans l’onglet « Sections géographiques » la rubrique consacrée aux projets en Europe et plus spécifiquement « Lettre d’information » et « Quoi de neuf dans notre section » : http://www.refips.org/accueil.php?id_section=5 Date de dernière consultation : 23 avril 2012 ¾ Secrétariat Européen des Pratiques de Santé Communautaire : SEPSAC Adresse : http://www.sepsac.org/ Auteur : SEPSAC Langues : français, anglais Description : Le site du SEPSAC présente l’historique du secrétariat qui existe depuis 1986, les coordinations nationales qui en sont les membres telles que la Fédération des maisons médicales pour la Belgique et l’Institut Renaudot pour la France, et les objectifs de l’organisme dont les principaux sont de promouvoir le développement de la santé communautaire et de favoriser les échanges entre porteurs de projets. Voir en particulier : l’onglet « Observatoire » : http://www.sepsac.org/index.php?id=25 Date de dernière consultation : 23 avril 2012 ¾ Santé, Communauté, Participation : SACOPAR Adresse : http://www.sacopar.be/ Auteur : SACOPAR Langue : français Description : SACOPAR est une association créée en 1998, elle a bénéficié de financements européens dans le cadre du programme de coopération transfrontalière Interreg III (Wallonie, Lorraine, Luxembourg). Les membres de l’association sont principalement des médecins en santé publique et des spécialistes en développement local, santé communautaire et communication. Le site présente les missions et les activités de SACOPAR et propose des ressources pédagogiques. Voir en particulier : les 6 brochures de la collection « Santé communautaire et promotion de la santé » accessibles depuis l’onglet « L’association », en poursuivant sur « Que faisons-nous ? », puis sur « Publications » : http://www.sacopar.be/association/quoi/publications/brochures.php. Date de dernière consultation : 23 avril 2012 ¾ Fédération des maisons médicales : Adresse : http://www.maisonmedicale.org/ Auteur : Fédération des maisons médicales Langue : français Description : le site de la Fédération des maisons médicales a pour objectif de soutenir les nombreuses maisons médicales et les collectifs de santé francophones implantés en Wallonie en leur proposant des conseils et des ressources pour promouvoir la santé communautaire. C’est un site incontournable sur la santé communautaire en Belgique. Voir en particulier : dans l’onglet « Documentation », la rubrique « Santé conjuguée », publication trimestrielle qui présente des dossiers thématiques et des pages actualités autour des pratiques de 28 santé communautaire ; tous les articles parus depuis 1997 sont consultables en ligne et peuvent être téléchargés : http://www.maisonmedicale.org/-Tous-les-numeros-deja-parus-.html Date de dernière consultation : 23 avril 2012 ¾ Institut Renaudot Adresse : http://institut-renaudot.fr/ Auteur : Institut Renaudot Langue : français Description : le site de l’Institut Renaudot est une référence en matière d’informations sur la santé communautaire pour la France. Les différents onglets permettent de se renseigner sur les thèmes suivants : « Actualité », « Qui sommes nous ? », « Formations », « Actions », « Evénements », « Expériences à partager », « Centre documentaire », « On parle de nous », « Publications », « Liens utiles ». L’équipe de l’Institut Renaudot se compose de médecins, infirmières, psychosociologues, sociologues, intervenants et enseignants en santé publique, éducateurs et psychothérapeutes. Voir en particulier : dans l’onglet « Evénements », les rubriques suivantes : « Les Universités » dans laquelle on trouve les actes des universités d’été qui sont organisées tous les deux ans et « Les Rencontres » qui renvoie vers le site des Rencontres de l’Institut Renaudot qui ont également lieu tous les deux ans dans une région différente : on y trouve les Actes des 5èmes, 6èmes et 7èmes rencontres : http://rencontres.institut-renaudot.fr/index.html. Depuis l’onglet « Centre documentaire », on accède au catalogue en ligne de l’Institut Renaudot qui recense les différents documents que l’on peut emprunter / consulter : http://www.santecommunautaire.com/opac_css/ Date de dernière consultation : 24 avril 2012 ¾ Association Française de Psychologie Communautaire : AFPC Adresse : http://www.psychologie-communautaire.fr Auteur : AFPC Langue : français Description : le site de l’AFPC est le principal organe d’information sur la psychologie communautaire en France. Il s’adresse aux institutions de service public ou du secteur privé, ainsi qu'aux de professionnels désireux de développer leurs projets communautaires ou de découvrir les outils de l'intervention communautaire et leur propose des formations adaptées à leurs projets ; il s’adresse aussi aux étudiants qui souhaitent mettre en place des recherches-actions communautaire dans le cadre de leurs études. Voir en particulier : dans l’onglet « La psychologie communautaire », le paragraphe « Comment se former, s’informer » qui présente différentes formations universitaires de niveau Master 2, spécialisées en psychologie communautaire ; voir aussi dans l’onglet « L’ouvrage collectif » la présentation du livre Introduction à la psychologie communautaire, premier ouvrage traitant de ce sujet paru en France en 2011 et auquel ont contribué 17 psychologues et sociologues parmi lesquels Thomas Saïas (président de l’AFPC depuis sa création en 2006) et Bernard Goudet. Date de dernière consultation : 24 avril 2012 ¾ Elus, Santé publique et territoires : ESPT Adresse : http://www.espt.asso.fr/ Auteur :ESPT Langue : français Description : Créée en 2005, l’association ESPT s’adresse principalement aux élus locaux et aux pouvoirs publics, elle se positionne comme partenaire privilégié de l’Etat, central et déconcentré. Elle se donne pour objectif de les fédérer pour parvenir à faire de la santé publique un objet de débat politique local et qu’elle devienne l’un des champs des politiques municipales. Le site constitue un lieu d’échanges et de réflexions qui aide à définir des lignes d’actions cohérentes. Voir en particulier : l’onglet « Dossiers thématiques » Date de dernière consultation : 24 avril 2012 ¾ Portail Santé Nord-Pas-de-Calais : Adresse : http://www.santenpdc.org/ Auteur : Groupement Régional de Promotion de la Santé Langue : français Description : Ce site est le portail du GRPS Nord-Pas-de-Calais qui est un pôle régional de santé publique unique en France, il fédère en un lieu unique huit associations dotées chacune d´expertises spécifiques dans le domaine de l´observation, l´éducation, la prévention et la promotion de la santé ; du niveau local jusqu´à l´échelon régional, le GRPS agit aux côtés des professionnels, des acteurs du secteur médico-social, des institutions et des collectivités locales pour contribuer à l´amélioration de la santé de la population du Nord-Pas-de-Calais. 29 Voir en particulier : la base de données collective régionale en éducation et promotion de la santé accessible depuis la page d’accueil : http://pmb.santenpdc.org/opac_css/ ; voir aussi l’onglet « Contact Santé » qui propose la consultation en ligne des sommaires du magazine mensuel du même nom, créé en 1986 pour valoriser les actions de santé communautaire. Date de dernière consultation : 24 avril 2012 ¾ GRES Médiation Santé, études et conseils en santé publique : Adresse : http://www.gresmediationsante.com/ Auteur : GRES Médiation Santé Langue : français Description : GRES Médiation Santé est un cabinet de conseils en santé publique basé à Toulouse qui intervient sur l’ensemble du territoire français. L’association créée en 1982 s’est transformée en SARL en 1993. Elle est composée de médecins de santé publique, d’un géographe de la santé spécialisé en méthodologie de projet et développement local, de deux assistantes, et s'appuie sur un partenariat durable avec des cabinets et experts en sociologie, économie, et politiques publiques. Cela permet à GRES Médiation Santé de proposer ses compétences en épidémiologie, analyse géographique de la santé, statistiques, organisation des soins, prévention, méthodologie de projet et évaluation. Voir en particulier : l’onglet « Prestations » qui détaille les différents domaines d’expertise développés par la société. Date de dernière consultation : 24 avril 2012 ¾ La Case de Santé : Adresse : http://www.casedesante.org/ Auteur : La Case de Santé Langue : français Description : Située place Arnaud-Bernard à Toulouse, la Case de Santé est un centre de santé communautaire créé en 2006 par une équipe pluridisciplinaire comprenant une infirmière, deux médecins généralistes, deux animateurs en santé communautaire, une éducatrice spécialisée, trois travailleurs sociaux, une nutritionniste conseil et un gestionnaire administratif. Les membres fondateurs se sont inspirés des maisons médicales de Belgique et du Centre Local de Service Communautaire au Québec qu’ils ont pu visiter lors de voyages professionnels. La Case de Santé accueille principalement les habitants du quartier : salariés, retraités, artistes, précaires qui se rencontrent autour de divers thématiques telles que « femmes et santé », « alimentation », « corps et santé », « santé des migrants », « santé et prison ». Voir en particulier : les différentes rubriques de l’onglet « Santé primaire », à savoir « Le soin », « Prévention », « Accès au soin », qui exposent et expliquent la façon de travailler de l’équipe de la Case de Santé. Date de dernière consultation : 24 avril 2012 30