Fiche d`inscription Qualification Surveillant de

Fiche d’inscription
Qualification
Surveillant de
baignade BAFA /
Brevet surveillant
de baignade
N° candidat
Jeunesse et
Sports
(obligatoire) :
………………..........
.
Dates de la
formation :
Du………/………..
Au……../…………
20……
PHOTO
NOM :………………………………………………………………………………………………………
Prénom :…………………………………………………………………………………………………
Date de naissance :……/……/…………
□ Si mineur, à cocher
Adresse :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code Postal :……………………………………………………Ville :……………………………………………………………
Téléphone fixe :………………………………………………Portable :………………………………………………………
Mail :…………………………………………………………………………………
N° de sécurité sociale (13 chiffres):……………………………………………………..…………………………..…
Personne à prévenir en cas d’urgence : mère, père, époux (se) (barrez les mentions inutiles), autre
(précisez)…………………………………………………………………………………….…………………
Nom :…………………………………………………….Prénom :…………………………………………………………………
Tél :……………………………………………………………………………..…………………………………………………………
Problème de santé particulier, précisez :…………………………………………………………………………..…
Régime alimentaire particulier (sans porc, sans viande, allergie), précisez :……………………
Session de formation :
□ Qualification « Surveillant de baignade » (500€)
+10€ adhésion MUC Omnisports, 16€ adhésion MUC Vacances (faire un seul règlement à l’ordre du MUC
Vacances)
J’autorise le MUC à :
-
diffuser mon adresse mail pour l’envoi d’informations de nos partenaires ou des autres sections du
MUC : OUI / NON (Barrer la mention inutile)
Comment avez-vous connu la formation BAFA au MUC ?
□ Site Internet du MUC Vacances □ Site Internet du MUC Omnisports □ Réseaux sociaux (Facebook)
□ Flyers
□ Journaux
□ Autres sites Internet
□ Autres
Précisez :…………………………………………………………………………
Pour le PSC1, le SB et la qualification SB :
Pièces à
joindre au
dossier





Deux photos d’identité récentes dont une à coller au recto
Deux enveloppes vierges timbrées format A4 au tarif en vigueur (1€)
La photocopie de votre carte d’identité
La photocopie de votre carte de sécurité sociale
Le règlement dans sa totalité (possibilité de faire 3 chèques pour la qualification à l’ordre du MUC
Vacances)
 La fiche de renseignements
Pour le BSB et la qualification SB :
 Une attestation à nager 200m départ plongé, faite par un maitre nageur titulaire du BNSSA ou du
BESAN
 La formation PSC1 est incluse dans la formation SB et qualification SB
 Un certificat médical d’aptitude à la pratique du sauvetage aquatique (datant de moins de 3 mois)
Pour la qualification SB :
 Votre numéro d’inscription Jeunesse et Sports sur le site www.bafa-bafd.jeunes.gouv.fr
 Le certificat de formation générale validé par JS (obtenu depuis moins de 30 mois)
 Le certificat de stage pratique validé par Jeunesse et Sports
L’inscription sera prise en compte dès réception du dossier complet dans la mesure des places
disponibles.
Nous vous confirmerons l’inscription par mail ou téléphone.
En cas d’annulation de la part du stagiaire, le MUC retiendra des frais de dossiers de 50€.
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »
Fait à …………………………………………………., le ……………………………
Signature du stagiaire:
Dossier à renvoyer à
l’adresse suivante :
MUC Vacances
Complexe Sportif Albert
Batteux
150 rue François Joseph
Gossec
34070 MONTPELLIER
Signature du représentant légal
(si mineur) :
Attestation de
droit
d’utilisation de
mon image
Dans le cadre des fonctions BAFA (session générale et approfondissement / qualification), les formateurs
sont amenés à prendre des photographies afin de faire partager les moments de ces stages.
Je soussigné(e)…………………………………………………………………………, donne l’accord de l’utilisation de mon
image (de l’image de mon enfant) (précisions : photos, vidéos), pour une durée de 3 ans, à des fins de
diffusion sur des affiches ou un réseau Internet.
Signature précédée de la mention « Lu et approuvé »
Fait à …………………………………………….., le …………………………………….
Signature du stagiaire :
Signature du représentant légal (si mineur) :