Bulletin engagement endurance TT Moto 2012

CHAMPIONNAT DE LIGUE DU LIMOUSIN
ENDURANCE T.T.MOTO 2012
GAIA- 142 avenue Emile Labussière -87000 LIMOGES – e-mail : [email protected] – www.liguemotolimousin.com
[email protected]
blog : endurancettlimousin.blogspot.com
Formulaire à retourner complet à Delphine DECOUT
Date
Lieu
18/03/12
LE THEIL-ST MARTIN STE CATHERINE (23)
ATC St Christophe
01/04/12
LAURIERE (87)
M.C. des Monts
08/04/12
MONTBOUCHER (23)
Team Enduro XTrem
24/06/12
SAINT DENIS DES MURS (87)
A.M. Ambazac
SOLO : 44€ par pilote
Classe 1 (de 125 cc 2 temps à 250 cc 4 temps)
Féminine
Espoir (14 à 18 ans)
Club
cocher la
case
correspondant
à l’épreuve
souhaitée
DUO : 80€ par équipage
Classe 2 (+ de 125 2 temps)
Vétéran
N°
N° de course
souhaité
(sous réserve
de disponibilité)
Pilote 1
NOM ........................................................................... Prénom ....................................................... Né le ..........................................
Adresse ................................................................................................................................................................................................
Code postal ......................................... Ville .......................................................................................................................................
Tél. : .......................................................................... e-mail : .........................................................................................................
Club représenté .................................................................................................................................................................................
Licence 2012 : type ......................... N° ................................... N° de permis (ou CASM) ....................................................
Moto ................................................ Type ............................................... Cylindrée....................................................... 2t 4 t
Pilote 2
NOM ........................................................................... Prénom ....................................................... Né le ..........................................
Adresse ................................................................................................................................................................................................
Code postal ......................................... Ville .......................................................................................................................................
Tél. : .......................................................................... e-mail : .........................................................................................................
Club représenté .................................................................................................................................................................................
Licence 2012 : type ......................... N° ................................... N° de permis (ou CASM) ....................................................
Moto ................................................ Type ............................................... Cylindrée....................................................... 2t 4 t
________________________________________________________________________
Je soussigné déclare :
1 – avoir pris connaissance du règlement en acceptant les termes et m’engage à l’observer dans tous les détails,
2 – Connaître les règlements de la F.F.M. et F.I.M. et m’y conformer strictement,
3 – prendre l’engagement de respecter toutes les décisions qui seront prises à mon égard par le directeur de course ou les commissaires sportifs,
agréés par la F.F.M. chargés du contrôle de cette épreuve,
4 – je renonce à exercer tout recours contre les organisateurs de la présente réunion pour le ou les accidents ou dommages corporels et matériels qui
pourraient me survenir avant, pendant ou après l’épreuve.
Pilote 1
Fait à ............................................. le .............................................
(écrit en toute lettre « lu et approuvé »)
..........................................................................................................
Signature
Pilote 2
Fait à .................................. le .........................................................
(écrit en toute lettre « lu et approuvé »)
..........................................................................................................
Signature
(Signature des parents ou
tuteurs si pilote mineur)
(Signature des parents ou
tuteurs si pilote mineur)
________________________________________________________________________________________
Droit d’engagement : 44 € par pilote (location transpondeur comprise)
Ou 80 € par équipage (location transpondeur comprise)
Joindre une enveloppe timbrée à votre adresse OU VOTRE ADRESSE MAIL pour recevoir la
confirmation d’engagement.
Inscriptions aux épreuves comptant pour le championnat d’endurance Tout
Terrain MOTO saison 2012
Bulletin d’engagement et chèque à envoyer à :
Delphine DECOUT
Les Pelades
87400 SAUVIAT SUR VIGE
06-70-34-55-93
[email protected]
Les inscriptions à plusieurs épreuves en même temps permettront aux pilotes de
réserver un numéro de course identique pour la saison.
Votre bulletin d’engagement dûment complété peut être envoyé par courrier, vous
pouvez également le scanner et l’envoyer par mail.
Les engagements doivent être faits au minimum 1 mois avant l’épreuve. Ceux
parvenus dans la quinzaine avant l’épreuve seront mis sur liste d’attente et ne seront
pas garantis de pouvoir être engagés.
La confirmation d’engagement sera renvoyée de préférence par mail, il faut donc la
compléter correctement sur le bulletin d’engagement, le cas échéant fournir une
enveloppe timbrée à votre adresse.
Pour chaque épreuve, le chèque de règlement est à faire à l’ordre du club organisateur
de l’épreuve. Le règlement est à envoyer avec le bulletin d’engagement
Le chronométrage par transpondeur sera assuré par la société BTO Chrono sur
toutes les épreuves d’endurance Tout Terrain en Limousin. Le tarif d’engagement
comprend la location du transpondeur Tag Haeur de Chronolec. Il faudra prévoir un
chèque de caution de 200€ le jour de l’épreuve en échange du transpondeur.
Le système de fixation du transpondeur est obligatoirement celui de Chronolec. Si
nécessaire, vous pourrez acheter le support de fixation au prix de 10€. Il sera
réutilisable sur les épreuves suivantes.
Pour l’épreuve hors Ligue de DREVANT du 3 juin 2012, comptant pour le
championnat de Ligue du Limousin, le bulletin d’engagement est à télécharger sur le
site de la Ligue du Centre et à renvoyer au Club Moto Vert de Drevant.