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FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Consolato On. del Benin a Napoli ———— FICHE DE RENSEIGNEMENTS Nom……………………………………..Nom de jeune fille………………………............................ Prénoms……………………………………………………………………………………………….. Date de naissance………………à …………………………………………………..sexe…………… Nom du père……………………………………..Nom de la mère…………………………………… Nationalité…………………………………..Deuxième nationalité………………………………….. Taille……………..Teint…………….……Yeux………………………Cheveux…………………… Signes particuliers…………………………………………………………………………………….. N. Titre de séjour………………Délivré le………………Par……………………Expire le………… N. du passeport………………Délivré le…………………Par…………………...Expire le………… Adresse au Bénin…………………………………………..Ville……………………………………. Adresse en Italie……………………………………………………………………………………… Code postal…………………… Ville……………………………………… Tél……………………. Adresse E-Mail……………………………………………………………………………………….. N. Acte de Naissance………………… Date de la déclaration……./……/……… à……………….. N. du Jugement………………Tribunal de………………………….à……………….le…../…./…… Nom du conjoint(e)………………………………….De nationalité………………………………… Date de mariage…../……./……….. Lieu……………………… N. acte de mariage……………….. Nombre d’ enfants………………………………. Profession………………………………………. J’atteste sur l’honneur de l’exactitude des informations portées sur la présente fiche Signature 80132 NAPOLI Galleria Umberto I, 50 Tel. e Fax +39 081 41 70 23 [email protected] Consolato On. del Benin a Napoli ———— 80132 NAPOLI Galleria Umberto I, 50 Tel. e Fax +39 081 41 70 23 [email protected]
