Bulletin adhesion_internet 20120320

BULLETIN D'ADHESION
CONGES INTEMPERIES BTP
CAISSE DE L'EURE ET DE L'EURE-ET-LOIR
BP 3429
27034 ÉVREUX CEDEX
à retourner à
l'adresse ci-contre :
Corriger les éléments incomplets ou erronés :
Forme juridique :
...........................................................................................
Pour les Sociétés, joindre une copie des statuts
Nom :
...........................................................................................
Dénomination :
...........................................................................................
Activité principale :
...........................................................................................
Activités secondaires :
...........................................................................................
Autres activités (Atelier, Négoce…)
...............................................................................................................
Bâtiment
Travaux Publics
Bâtiment & Travaux Publics
Préciser % bâtiment :
Adresse du siège social :
%
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Adresse administrative :
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Téléphone : ......................................... Portable : ................................. Télécopie : .........................................
Adresse e-mail : ................................. ..................................................
Date de création : .................................................... Successeur de : ..................................................................
SIRET :
...........................................................................................APE :
Registre du Commerce : OUI
NON
Répertoire des Métiers : OUI
NON
Joindre photocopie de l'extrait d'inscription
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BULLETIN D'ADHESION
Premier dirigeant
Nom et Prénom : ............................................................................ Fonction : ............................................
Date et lieu de naissance : .........................................................................................................................................
Adresse personnelle : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Titulaire d'un contrat de travail : OUI
NON
Cotise à l'Assedic : OUI
NON
Deuxième dirigeant
Nom et Prénom : ............................................................................ Fonction : ............................................
Date et lieu de naissance : .........................................................................................................................................
Adresse personnelle : ..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Titulaire d'un contrat de travail : OUI
NON
Cotise à l'Assedic : OUI
NON
Date d'embauche du premier salarié (même à temps partiel): ............................................
Nombre total de salariés : ...................... joindre un "mouvement de personnel" pour chacun des salariés
Le personnel est déclaré : à l'URSSAF à la MSA Convention collective appliquée : ........................................................................................................................
Caisse de retraite et de prévoyance complémentaire pour les salariés ouvriers : ..................................
etam : .................................
cadres :..................................
Avez-vous été inscrit à une caisse de congés payés ? OUI NON
Si oui, laquelle ................................................................................................................................................................
Domiciliation bancaire (joindre un relevé d'identité bancaire IBAN BIC) :...............................................................
Cabinet comptable chargé des déclarations sociales :
Nom : ...................................................................................................... SIRET : ..........................................................
Adresse : .........................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
Téléphone : ............................... Télécopie : ................................. E-mail : .....................................................................
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BULLETIN D'ADHESION
Je soussigné(e) ................................................................................
agissant en qualité de (1) ..................................................................
de l'entreprise ………………………………… dont le siège est à ……………………………………………….
déclare adhérer à CONGES INTEMPERIES BTP - CAISSE DE L'EURE ET DE L'EURE-ET-LOIR, dont
les Statuts et règlement intérieur sont établis en conformité de la loi du 20 juin 1936 et du décret du
30 avril 1949 remplaçant et abrogeant le décret du 18 janvier 1937, conformément à l'article 4 du décret
du 30 avril 1949 précité, et m'engage à me conformer à toutes les prescriptions des Statuts et Règlement
Intérieur de la caisse, ainsi qu'aux obligations résultant pour moi des dispositions de la loi du 21 octobre
1946 concernant l'indemnisation du Chômage - Intempéries.
Fait à ....................................................... Le, ...................................
Cachet de l'entreprise
Signature (s) (2)
Précédée (s) de la mention manuscrite
"lu et approuvé"
(1) Artisan - Entrepreneur en nom personnel - P.D.G. - D.G. - Gérant Majoritaire - Gérant égalitaire - Gérant minoritaire
…
(2) Pour les associations de fait, la signature de chacun des associés devra être précédée des mots "lu et approuvé
pour engagement solidaire et indivisible avec mon associé".
Les informations recueillies font l'objet d'un traitement par la caisse, dans le but d'assurer la gestion des régimes
congés et intempéries, et sont susceptibles d'être transmises à l'Union des Caisses de France. Conformément aux
articles 38 à 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification aux
informations vous concernant, que vous pouvez exercer à l'adresse suivante : Congés Intempéries BTP Caisse de
l'Eure et de l'Eure-et-Loir, 531 rue Clément Ader - BP 3429 - 27034 EVREUX CEDEX.
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