Halitose : données actuelles sur le diagnostic et les moyens de prise

UNIVERSITE CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR
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FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO – STOMATOLOGIE
ANNEE 2008
N°30
HALITOSE : DONNEES ACTUELLES SUR LE DIAGNOSTIC ET LES
MOYENS DE PRISE EN CHARGE
THESE
POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
(DIPLÔME D’ETAT)
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT
LE 30 DECEMBRE 2008
PAR
M. NDIOUGA DIENE
Né le 02 septembre 1980 à Dakar (SENEGAL)
MEMBRES DU JURY
PRESIDENT:
M.
Pape Demba
DIALLO
: Professeur
MEMBRES :
M.
Abdoul Wakhabe
KANE
: Maître de Conférences Agrégé
M.
Falou
DIAGNE
: Maître de Conférences Agrégé
M.
Baye
DIALLO
: Maître de Conférences Agrégé
DIRECTEUR DE THESE :
M.
Abdoul Wakhabe
KANE
: Maître de Conférences Agrégé
Co-directeur
M
Babacar
FAYE
Maître Assistant
Karim
.
1
SOMMAIRE
2
SOMMAIRE
INTRODUCTION………………………………………………
1
I GENERALITES SUR L’HALITOSE
I-1 ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES……………………
5
I-2 PATHOGENIE DE L’HALITOSE………………………
6
I-2-1 AU NIVEAU BUCCAL……………………………………
6
I-2-2 AUNIVEAU SYSTEMIQUE ……………………………
8
I-3 ETIOLOGIE DE L’HALITOSE……………………………
8
I-3-1 FACTEURS INTRABUCCAUX…………………………
8
I-3-1-1Les composés malodorants………………………………
8
I-3-1-2 Les bactéries anaérobies…………………………………
9
I-3-1-3 Les facteurs anatomiques………………………………
10
I-3-1-4 Les poches parodontales……………………………………12
I-3-1-5 Les lésions herpétiques…………………………………… 14
I-3-1-6 Le mode de vie…………………………………………
15
I-3-2 FACTEURS EXTRABUCCAUX………………………… 15
3
I-3-2-1Les maladies ORL………………………………………… 15
I-3-2-2 Les maladies gastriques…………………………………
17
I-3-2-3 Le diabète………………………………………………
18
I-3-2-4 L’insuffisance rénale…………………………………
19
I-3-2-5 Les maladies du foie……………………………………
20
I-3-2-6 La triméthylaminurie……………………………………
21
I-3-2-7 Les médicaments…………………………………………
23
I-4 CLASSIFICATION DES HALITOSES…………………
24
I-4-1 HALITOSE PROPREMENT DITE……………………
24
I-4-1-1Halitose physiologique…………………………………
24
I-4-1-2 Halitose pathologique…………………………………
24
I-4-2 PSEUDOHALITOSE……………………………………
24
I-4-3 HALITOPHOBIE………………………………………
25
II DIAGNOSTIC DES HALITOSES…………………………
26
II-1METHODES ORGANOLEPTIQUES…………………..
27
II-2 METHODES PROFESSIONNELLES…………………… 28
II-2-1 APPAREILS DE CHROMATOGRAPHIE GAZEUSE 28
II-2-2 MONITEURS DE C.V.S………………………………
29
4
III TRAITEMENT DES HALITOSES……………………
31
III-1 TRAITEMENT ETIOLOGIQUE………………………
31
III-2 TRAITEMENT MECANIQUE…………………………… 33
III-3 TRAITEMENT CHIMIQUE……………………………
35
III-3-1 LES BAINS DE BOUCHE……………………………
35
III-3-2 LES PATES DENTIFRICES…………………………
39
III-3-3 LES PASTILLES A SUCER ET GOMMES A
MACHER…………………………………………………..
40
III-4 TRAITEMENT PARODONTAL……………………
41
III-5 TRAITEMENT D’AUTRES FACTEURS
ETIOLOGIQUES ……………………………………
41
RECOMMANDATIONS………………………………………
43
CONCLUSION………………………………………………
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES…………………
46
48
5
INTRODUCTION
Le mot halitose a une étymologie mixte car dérive du latin halitus
(Souffle ou haleine) et du suffixe grec osis (changement pathologique)(81). C’est un terme scientifique utilisé dés 1921 par la compagnie
Listerine pour décrire une mauvaise odeur émanant de la cavité
buccale, indépendamment de l’origine intra ou extra orale.
La mauvaise haleine est une préoccupation des sociétés dont l’origine
remonte très loin dans l’histoire. Pendant l’antiquité, elle a été décrite
par les expressions grecques comme foetor ex ore ou foetor oris
signifiant littéralement « puanteur de la bouche ». Des références ont
été également retrouvées dans le Papyrus d’Ebers (1500 ans avant
JC). Pendant cette période le traitement préconisé été à base de
teintures et de produits de rinçage(60).
On en retrouve des références dans les écritures saintes comme le
talmud et la lithurgie hébraïque (écrit depuis 2000 ans)(59) ainsi que
dans la bible et le coran .Au fil des temps, cette préoccupation s’est
accrue et aujourd’hui elle fait partie au même titre que la coiffure et
l’habillement, des éléments de l’image de soi. Dans le même temps
des études scientifiques de plus en plus précises y ont été consacrées.
Il existe une structure (The International Society for Breath Odour
Research) qui organise régulièrement des symposiums et des cours
pratiques sur la mauvaise haleine(3).
6
Sa prévalence est très difficile à apprécier, en effet de nombreuses
personnes qui en sont atteintes ne consultent pas soit parce qu’elles
n’en sont pas conscientes ou que cela les gêne de parler de ce sujet
tabous.
Cela a pour conséquences :
- Gêne du sujet vis-à-vis de son entourage, création d’une barrière
physique (main sur la bouche) et humaine par des attitudes
d’évitement.
- L’utilisation prolongée de cosmétiques (pastilles, chewing-gum,
bains de bouche).
Aujourd’hui, de nombreuses campagnes publicitaires vantent des
produits censés procurer une haleine fraîche.
Les chirurgiens-dentistes sont de plus en plus sollicités pour traiter
l’halitose, puisque 90 % des cas sont liés à la cavité orale(41,42).
Les autres causes relèvent de l'oto-rhino-laryngologie et aux maladies
respiratoires (8%). Les maladies gastro-intestinales ou rénales et
d'autres syndromes métaboliques sont les causes mineures (2%).
Une enquête de l’Association Dentaire Américaine (ADA) effectuée
en 1995 a révélé que 40 à 50% des chirurgiens-dentistes étaient
consultés 6 à 7 fois par semaine en premier lieu pour une mauvaise
haleine
(1)
. L’importance de ce fléau est liée d’une part à son aspect
antisocial et d’autre part à ses difficultés de diagnostic et de prise en
charge thérapeutique.
7
En effet l’halitose entraîne chez la personne qui en souffre un
handicap social et psychologique qui peut avoir des conséquences très
graves sur la vie de tous les jours.
Elle est la conséquence de la décomposition bactérienne des matières
organiques de la cavité buccale et de la langue. La langue est le
premier «réservoir» de bactéries de la cavité buccale. Des estimations
indiquent que 60% environ des microorganismes buccaux se trouvent
sur cet organe (40).
La mise en évidence objective de l’odeur buccale se situe au centre
des efforts de diagnostic.
Une telle démarche est particulièrement importante lorsqu’il s’agit de
poser un diagnostic d’halitose indépendamment des éléments
subjectifs ressortant de l’anamnèse du patient.
L’halitose est en effet un fléau qui, comme l’affirment certaines
études, touche près de la moitié de la population nord américaine
(1,
41,42)
. Malgré cette énorme proportion, certaines personnes restent mal
informées en regard de cet état. Ainsi les chirurgiens-dentistes sont
directement concernés dans sa sémiologie. Signe discret ou majeur,
son analyse permet de rassurer le patient obnubilé à tort, ou au
contraire, de préciser ou de confirmer une pathologie et de mettre en
œuvre un traitement adéquat.
Le diagnostic et la prise en charge ne font malheureusement pas
encore parti du curriculum ni dentaire ni médical. Ainsi plusieurs
patients mais aussi les praticiens pensent que la cause principale doit
être recherchée dans le système digestif, dans une perturbation
8
métabolique, ou au niveau du nez. Cela est possible mais très souvent,
l’origine de la mauvaise haleine est buccale.
Le chirurgien-dentiste doit ainsi définir la cause de l’halitose ou
orienter le patient vers un spécialiste si l’origine buccale n’est pas
retenue.
L’objectif de ce travail est de faire une synthèse des connaissances
actuelles sur l’étiopathogénie de l’halitose, les différents types
d’halitose mais aussi son diagnostic différentiel ainsi que ses
différents traitements disponibles aussi bien étiologiques, chimiques
ou mécaniques.
9
I-1 LES ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
Le problème de la mauvaise haleine n’a suscité l’intérêt général que
depuis peu de temps. Il s’agit d’un fléau mondial qui touche tous les
continents et toutes les tranches d’âge. Cependant des investigations
épidémiologiques précises n’existent pas encore. Les observations
faites proviennent soit des constatations que les médecins ou les
chirurgiens-dentistes ont faites auprès de leurs patients, soit
d’enquêtes d’organisations qui ont déterminé la fréquence de la
mauvaise haleine pour un groupe donné.
La communauté américaine des chirurgiens-dentistes a tenté en 1995
d’établir dans une enquête, combien de patients souffraient d’halitose
dans les cabinets dentaires de ses membres. Les résultats de cette
étude ont montré que 50% de la population nord-américaine souffrait
de mauvaise haleine
(1)
. Une enquête téléphonique a été effectuée sur
la mauvaise haleine, afin de déterminer combien de personnes
prenaient occasionnellement ou régulièrement des produits contre la
mauvaise haleine. 60% des femmes et 50% des hommes utilisaient des
produits pour se rafraîchir l’haleine(40). 27,5% des personnes
examinées en Chine se plaignaient de mauvaise haleine
(36)
. Il a été
montré, toujours en Chine sur une autre évaluation clinique auprès de
1000 personnes un taux de 23% de personnes souffrant d’halitose et
qu’il existait une relation entre la parodontite et la mauvaise
haleine(36).
10
Frexinos
(21)
dans son étude sur 4817 personnes en France, rapporte
un taux de prévalence de 22% de mauvaise haleine.
Celle de Seemann (66) en Allemagne sur 520 personnes trouve que :
76% souffraient occasionnellement de mauvaise haleine, 7% d’une
mauvaise haleine permanente et 58% connaissaient des collègues qui
souffraient de mauvaise haleine.
I-2 PATHOGENIE DE L’HALITOSE
C’est en 1971 que Tonzetich et Carpenter
(77)
ont démontré que la
mauvaise haleine est due essentiellement à des composés volatiles
sulfurés.
I-2-1 AU NIVEAU BUCCAL
La mauvaise haleine est associée à la production de composés sulfurés
volatils qui sont les produits terminaux de l’activité métabolique des
bactéries anaérobies strictes sur des acides aminés soufrés. Ces
derniers sont issus de la dégradation de protéines ou de peptides
provenant de la salive ou du fluide gingival (figure 1).
11
Protéines dans la salive
Protéines dans nourritures
Protéines dans fluide gingival
Protéases bactériennes
Protéases hôtes
Peptides
Autres aminoacides
Sulfure contenant des aminoacides
Catabolisme anaérobie à gram négatif
Composés sulfurés volatils
Mauvaise haleine
Figure 1 :Production de CSV
12
I-2-2 AU NIVEAU SYSTEMIQUE
Les molécules de certains aliments sont absorbées au niveau de
l’intestin grêle. Elles passent dans le sang qui les achemine au niveau
des alvéoles pulmonaires d’où elles sont libérées dans l’air expiré.
Durant ce périple ces molécules conservent leurs propriétés
aromatiques. Parmi ces aliments on retrouve l’ail, l’oignon, les
fromages, les poireaux et les œufs cuits
(49).
Le piment ou le poivron
marquent l’haleine particulièrement longtemps après leur ingestion
(79)
.
I-3 ETIOLOGIE DE L’HALITOSE
I-3-1 Facteurs intrabuccaux
I-3-1-1 Composés malodorants
Les composés volatils sulfurés (CVS)
Comme composés sulfurés volatils on retrouve le méthylmercaptan
(CH3SH), le sulfure d’hydrogène (H2S), le sulfure de diméthyle (CH3S-CH3), le disulfure de diméthyle (CH3-S-S-CH3) qui représentent
environ 90% des Composés Sulfurés Volatils (79).
13
Les autres composés malodorants
• Les diamines : cadavérines et putrescines
Certains patients ont une mauvaise haleine objectivable alors que les
niveaux de CSV enregistrés par l’halimétre sont faibles. Cela signifie
que d’autres composés modulent la qualité de l’halitose.
La cadavérine et la putrescine sont deux amines malodorantes
produites par la dégradation bactérienne.
La cadavérine est le résultat de la décarboxylation de la lysine et la
putrescine est issue de la décarboxylation de l’ornithine ou de la
désamination de l’arginine (26). La cadavérine contribue aux odeurs et
ne s’exhale dans l’haleine que lorsque la salive s’assèche sur la
surface des muqueuses.
• Les acides gras volatils
D’après
Persson(51)
asaccharolytiques
de
comme
nombreuses
espèces
bactériennes
Peptostréptococcus,
Tréponéma,
Fusobactérium, Selenomonas, Eubactérium peuvent donner, à partir
de la méthionine ou de la cystéine, de courtes chaînes d’acides gras
volatils odorants, comme l’acide butyrique, l’acide valérique, l’acide
propionique, l’acide acétique.
I-3-1-2 Les bactéries anaérobies
La cavité buccale présente environ 600 espèces
bactériennes
distinctes aux capacités très diverses à utiliser les nutriments
disponibles (35).
14
Tous les paramètres physico-chimiques influençant la croissance des
bactéries anaérobies vont favoriser la production d’odeurs fétides.
Plus généralement, toutes les niches propices au développement d’un
biofilm (face dorsale de la langue, embrasures interdentaires,
malpositions, absence de points de contact…) ou les sites présentant
une raréfaction de la pression en oxygène permettent l’installation des
anaérobies. Un pH basique ou voisin de la neutralité optimise la
production de gaz malodorants
(78)
alors qu’un pH acide inhibe la
croissance des bactéries parodonto-pathogénes, ce qui diminue la
formation des mauvaises odeurs.
I-3-1-3 Les facteurs anatomiques
• La langue
De par sa localisation et sa fonction, la langue est une des structures
anatomiques les plus importantes de la cavité buccale. Le chirurgiendentiste doit se sentir directement concerné par la sémiologie linguale
puisque l’ORL s’intéresse aux amygdales et aux pharynx, que le
dermatologue s’arrête aux lèvres et que le gastro-entérologue
commence à l’œsophage. 60% des halitoses buccales seraient
d’origine linguale (50).
L’apparence normale de la langue oscille entre une légère teinte
blanchâtre et un aspect rosé. La structure papillaire du dos de la langue
représente une niche écologique unique dans la cavité buccale. Elle
offre une large surface favorisant l’accumulation de débris et de
micro-organismes(62). Le revêtement de la langue héberge des cellules
15
épithéliales détachées de la muqueuse buccale, des micro-organismes
et des leucocytes provenant des poches parodontales. La surface
dorso-postérieure de la langue est naturellement une zone de rétention
et
difficilement
accessible
aux
nettoyages
mécaniques
et
physiologiques. Sa rétention est augmentée en cas de langues
villeuses, plicaturées ou irradiées.
Plus de 100 bactéries sont attachées à une seule cellule épithéliale
desquamée de l’enduit lingual, alors que seulement 25 sont attachées
à chaque cellule dans les autres sites de la muqueuse orale. La langue
est souvent saburrale chez les gros fumeurs, les sujets respirant par la
bouche, les patients édentés non appareillés, ou chez les personnes
n’absorbant que des aliments ramollis.
L’extrémité pointue des papilles filiformes permet l’entassement de
débris, de bactéries ou de cellules mortes dans les espaces inter
papillaires (54).
La langue constitue donc un site important de fermentation en créant
un environnement où les bactéries sont protégées de l’action
nettoyante de la salive et où le taux d’oxygène est bas, ce qui favorise
le développement des bactéries anaérobies.
16
• Les dents
Les malpositions dentaires ou les absences de points de contact
favorisent la rétention alimentaire et joue un rôle dans la production
de mauvaises odeurs buccales.
Les cingulums profonds des incisives créent un environnement où les
bactéries sont protégées de l’action nettoyante de la salive et où le
taux d’oxygène est bas ce qui favorise le développement bactérien.
Les espaces inter dentaires, difficiles à nettoyer, peuvent retenir des
aliments et engendrer des odeurs.
• Les prothèses dentaires
Des prothèses mal nettoyées, mal ajustées, mal polies, devenues
poreuses ou rugueuses peuvent dégager une odeur. La résine poreuse
absorbe l’eau et les substances odoriférantes en solution. Les bridges
et les couronnes mal serties retiennent les aliments si leur
configuration n’est pas anatomique. Les pâtes adhésives pour les
prothèses favorisent la rétention bactérienne. Les appareils d’ODF et
les contentions chirurgicales peuvent être rétenteurs d’aliments et
parfois irriter la muqueuse.
I-3-1-4 Les poches parodontales
La mauvaise haleine est un signe clinique souvent négligé et ce
malgré le rôle important qu’il peut apporter dans l’élaboration d’un
diagnostic de parodontopathie.
17
L’étude de l’origine et du devenir des composés volatils sulfurés
contribue largement à la compréhension des intrications existantes
entre la mauvaise haleine d’origine buccale et les maladies
parodontales. De nombreuses études ont montré une corrélation entre
la mauvaise haleine, l’hygiène buccale et les maladies parodontales
(79)
.
Une bonne hygiène buccale régulière et des nettoyages professionnels
permettent de réduire les composés volatils sulfurés. La concentration
en composés volatils sulfurés a été corrélée avec le nombre de poches
saignantes et le degré de gravité de la maladie parodontale
(80, 84, 85,86)
.
Il a de plus été montré que les composés volatils sulfurés avaient une
influence néfaste sur le parodonte (80).
Il n’est ainsi pas possible de différencier par la mauvaise haleine les
personnes souffrant de parodontite des personnes qui n’en souffrent
pas
(5,40)
. Soder et col(68) en 2000 ont constaté que l’apparition d’une
mauvaise haleine dépendait de l’hygiène buccale et de la fréquence
des visites chez le chirurgien-dentiste.
Les patients présentant une parodontopathie et une mauvaise haleine
avaient du point de vue statistique une affection plus importante que
les patients sans mauvaise haleine.
18
I-3-1-5 Les lésions herpétiques
L’homme est le seul réservoir du virus herpétique et la transmission
est directe, secondaire à une excrétion virale, le plus souvent
asymptomatique. Les infections herpétiques sont les plus fréquentes
des infections virales de la bouche. Elles sont majoritairement dues à
l’herpès simplex virus de type 1 mais le type 2 peut être responsable
d’atteinte buccale. La primo infection est souvent asymptomatique et
peut entraîner l’apparition d’anticorps et une immunité. Lorsqu’elle
est symptomatique (dans 5% des cas), elle réalise une gingivostomatite vésiculo-érosive responsable de l’halitose. Elle débute 5 à 10
jours après le contage par une dysphagie fébrile, une asthénie, une
hyper sialorrhée.
Elle survient en général entre 1 et 5 ans mais peut se voir chez le
grand enfant, l’adolescent et l’adulte jeune. Toute la muqueuse
buccale et en particulier les gencives sont érythémateuses,
œdématiées, douloureuses et présentent de nombreuses vésicules plus
ou moins groupées. Celles-ci se rompent rapidement en laissant place
à de petites érosions fibrineuses qui, en confluant, deviennent
polycycliques. On peut trouver également des vésicules en bouquet
périnarinaires, péribuccales et extra faciales.
La présence d’adénopathies satellites douloureuses est constante.
Pendant la primo-infection, les virus migrent vers les ganglions
centraux sensitifs et y infectent les cellules ganglionnaires de façon
latente.
19
I-3-1-6 Le mode de vie
Certaines habitudes de vie comme l’anorexie entraînent un
catabolisme des graisses qui produit de l’acétone qui arrivé au niveau
de la cavité buccale donne une odeur fruitée.
I-3-2 Les facteurs extrabuccaux
I-3-2-1 Maladies ORL
Après les causes buccales, les affections ORL sont en deuxième
position. Les plus fréquentes étant la tonsillite chronique et la sinusite
chronique.
L’apparition de la mauvaise haleine a également été décrite dans la
littérature lors d’affections rares telles que la sécrétion permanente
(postnasal drip), en présence d’un corps étranger dans le nez, d’un
carcinome de l’oropharynx, d’une angine Plaut-Vincent, de la maladie
de Behçet, d’une mononucléose ou d’une diphtérie (72, 58,69).
• sinusite chronique
Leur cadre nosologique est mal défini. Rarement infectieuse, il s'agit
le plus souvent d'une inflammation chronique qui peut se manifester
par des poussées subaiguës, de réchauffement.
Non douloureuse, elle est souvent négligée en l'absence de
surinfection qui va se manifester par une coloration des sécrétions
nasales, parfois de douleurs. L'obstruction et/ou l'anosmie sont des
signes d'appel si l'infection vient s'installer sur un oedème
20
inflammatoire chronique intra-sinusien ou surtout une polypose nasosinusienne.
• Tonsillite chronique
La tonsillite appelée aussi amygdalite est l'inflammation aiguë ou
chronique, d'origine infectieuse, des amygdales.
Cette pathologie se rencontre surtout chez les très jeunes enfants et a
pour conséquence une déglutition difficile et parfois très douloureuse.
Il existe d'autres signes évidents, tels une haleine fétide, les ganglions
du cou hypertrophiés et bien sûr un fond de gorge rouge avec parfois
un dépôt blanchâtre sur les amygdales. Bien que l’amygdalite se voit
surtout chez les enfants âgés de trois à sept ans, n’importe qui peut en
être victime. Au fur et à mesure que les enfants grandissent, leurs
amygdales rapetissent et l’amygdalite devient moins courante. C’est
habituellement la bactérie responsable de l’infection streptococcique à
la gorge qui cause l’amygdalite et les abcès de l’amygdale chez les
jeunes enfants. Il arrive toutefois que le virus du rhume ou de la grippe
en soit la cause.
• Angine de Vincent
C’est une forme d’angine relativement rare. Sa cause est l’infection
d’une amygdale par une association de deux bactéries : Treponema
vincenti et Fusobacterium nucleatum. L’affection est en général
unilatérale. L’amygdale est très abîmée, ulcérée, avec des dépôts
blanchâtres. L’odeur est nauséabonde (haleine fétide).
S’y associent souvent une stomatite et une glossite (inflammation des
muqueuses de la bouche et de la langue). On trouve comme dans toute
21
angine bactérienne, un ganglion périphérique (ou adénopathie)
douloureux et inflammatoire. La personne a une fièvre modérée (38°,
38°5). L’état général peut être altéré (grosse fatigue). Une des causes
principales de cette infection semble être une mauvaise hygiène
bucco-dentaire (défaut de soins dentaires, tabac, alcool). Le diagnostic
repose
sur
le
prélèvement
cytobactériologique
des
lésions,
prélèvement qui ramène en culture les deux germes. Cette affection est
grave et importante à détecter rapidement car elle peut se compliquer
d’embolies infectieuses à distance (migration des germes par voie
sanguine).
Elle peut engendrer des thrombophlébites septiques des vaisseaux de
proximité (« abcès/phlébite » des veines jugulaires) mais aussi toutes
sortes d’infections viscérales, abcès et septicémies gravissimes.
En outre la mauvaise hygiène bucco-dentaire et la consommation
d’alcool et de tabac font le nid des cancers de la langue, de la gorge,
des cordes vocales et de l’œsophage. Les sujets atteints d’angine de
Vincent sont donc souvent des sujets à haut risque cancéreux et un
bilan complet s’impose.
I-3-2-2 Les maladies gastriques
L’estomac et les intestins sont généralement bien hermétiques, aucune
odeur ne peut ainsi atteindre la cavité buccale, excepté chez les
22
patients souffrant d’une insuffisance cardiaque, d’un reflux ou d’un
diverticule (44).
Différentes études ont toutefois permis d’établir une corrélation entre
la présence d’Helicobacter pylori et une halitose. La mauvaise haleine
a pu alors être diminuée ou éliminée après un traitement par
antibiotique
(81,46)
. L’odeur typique de l’ail est une conséquence du
dégagement de sulfures d’allyle-méthyle de l’ail dans l’air exhalé par
les poumons. Elle peut être néanmoins renforcée par la présence de
CSV (composants sulfurés volatils) (75).
I-3-2-3 Le diabète
Le diabète est un trouble du métabolisme du glucose qui perturbe le
stockage et l'utilisation par l'organisme de ce carburant nécessaire
pour son énergie. Ce trouble résulte soit d'un défaut, partiel ou
complet, du pancréas à synthétiser l'insuline, soit d'une inaptitude des
cellules à utiliser l'insuline pour absorber le glucose.
Le glucose constitue une source de carburant essentielle pour
l'organisme. Il provient de deux sources : des aliments riches en
glucides que l'on ingère et du foie (qui stocke le glucose après un
repas et le déverse dans le sang au besoin).Comme il est mal absorbé
par les cellules, le glucose s'accumule dans le sang et cause
l'hyperglycémie (une augmentation de la concentration du sang en
glucose). Les cellules étant privées de leur principale source d'énergie,
il s'ensuit forcément des conséquences physiologiques importantes.
23
Une fois extrait des aliments par le système digestif, le glucose passe
dans le sang. Pour que les cellules du corps puissent utiliser cette
indispensable source d'énergie, elles ont besoin de l'intervention d'une
hormone appelée insuline, qui est synthétisée par le pancréas.
L'insuline permet au glucose de passer du sang aux cellules pour y
jouer son rôle de carburant. C'est le point de départ du métabolisme
normal du glucose.
A long terme, les personnes diabétiques qui ont un contrôle inadéquat
de
leur
maladie
risquent
diverses
complications,
comme
l’hyperglycémie prolongée causant la détérioration des tissus, des
capillaires sanguins et des nerfs, de même qu'un rétrécissement des
artères.
Hormis les complications chroniques, un diabète mal contrôlé (oubli
ou mauvais calcul des doses d'insuline, besoins soudainement
modifiés en médication en raison d'une maladie, d'un stress, etc.) peut
causer de graves malaises dont le plus grave est l’acidose diabétique.
Il s'agit d'un état qui peut être fatal, dont l’un des symptômes est
l’haleine fruitée qui se dégage de la bouche des patients.
I-3-2-4 Insuffisance rénale
Toute insuffisance rénale, quelle qu'en soit la cause, est le fruit d'une
réduction du nombre de néphrons actifs.
24
Les néphrons atteints sont exclus ou détruits, les néphrons restant se
comportent comme des néphrons sains. Ils assurent à eux seuls le
contrôle rénal de l'homéostasie (équilibre intérieur de l’organisme).
Le rein peut assurer ses capacités excrétrices pendant très longtemps
puisqu'il lui suffit de 20% de ses néphrons pour fonctionner. Lorsque
les lésions touchent plus de 80% des néphrons, les troubles
commencent à apparaître.
A partir de la destruction de 80% de ses capacités l'insuffisance rénale
chronique débute. L'insuffisance rénale chronique (IRC) est un
syndrome défini par la baisse du débit de filtration glomérulaire
comportant
également
des
anomalies
hydro-électrolytiques
et
endocriniennes. Elle est en rapport avec une réduction permanente et
définitive du nombre de néphrons fonctionnels.
I-3-2-5 Maladies du foie
Le foie est le plus gros organe du corps. Il est situé à droite, sous le
diaphragme, le muscle qui nous permet de respirer. C'est un organe
indispensable puisqu'il fabrique la bile et transforme les éléments qui
lui arrivent par le sang. Quand ces éléments sont des déchets, il les
détruit pour qu'ils soient éliminés. Quand ils sont utiles, ils sont
stockés : l'énergie, par exemple, l'est sous forme de glucose.
Le foie a d’importantes fonctions de synthèse et d’homéostasie : de la
glycémie, des lipides circulants et de très nombreuses protéines, en
particulier de l’albumine et des protéines de la coagulation.
25
Il forme et excrète la bile qui est une voie d’épuration et a un rôle dans
la digestion des lipides alimentaires. Il a également un rôle de défense
immunitaire et de filtre de germes d’origine intestinale et de
xénobiotiques.
On appelle cytolyse l’ensemble des perturbations liées à la destruction
des hépatocytes. Elle peut être due à un mécanisme de lésion directe,
par un virus, un toxique ou par anoxie, ou indirecte, par agression
immunitaire. La nécrose hépatocytaire peut être liée à une infiltration
importante de cellules inflammatoires, en particulier dans les atteintes
auto-immunes. L’insuffisance hépatocellulaire est l’ensemble des
perturbations liées à la réduction ou à la dysfonction des hépatocytes.
La cholestase est la perturbation de l’écoulement biliaire, par
altération de la formation de la bile ou par obstacle à l’écoulement à
travers l’arbre biliaire
.
I-3-2 -6 Triméthylaminurie
La Triméthylaminurie, également connue sous le nom de « fish odor
syndrome », constitue une erreur innée rare du métabolisme ; elle est
due à un déficit d'oxydation de la triméthylamine (TMA), composé
malodorant, en triméthylamine N-oxyde (TMAO), composé sans
odeur. Elle semble être transmise génétiquement selon un mode
autosomique récessif. Sur le plan clinique, la triméthylaminurie est
caractérisée par une forte odeur corporelle de poisson pourri
26
provoquée par l'excrétion anormale de triméthylamine dans l'haleine,
l'urine, la sueur, la salive et les sécrétions vaginales.
L'oxydation de la TMA a lieu dans le foie et elle est catalysée par des
substances apparentées à la flavine monoxygénase (FMO). Le gène
humain FMO3, qui code pour la FMO la plus abondante, c'est-à-dire
la forme hépatique, est très polymorphe, et les mutations sur ce gène
sont associées à un dysfonctionnement de l'activité enzymatique et à
l'expression du « fish odor syndrome ». La prévalence de cette
pathologie est estimée à environ 1% ; cependant, elle est difficile à
évaluer car les professionnels sont faiblement sensibilisés à cette
maladie. Un nombre plus important de cas ont été diagnostiqués chez
la femme, probablement à cause d'une inquiétude plus vive concernant
les symptômes.
Le traitement consiste essentiellement en une restriction alimentaire
(diminution de l'ingestion des précurseurs de la triméthylamine,
comme la choline et la carnitine), et de courtes prises de néomycine et
métronidazole (400mg/jour).
Seulement 200 cas ont été recensés mondialement depuis que la
maladie a été diagnostiquée pour la première fois dans les années
1970, mais les experts croient qu'elle pourrait frapper jusqu'à cinq
personnes sur 10 000.
Les gens qui en souffrent dégagent constamment une odeur
nauséabonde de poisson pourri, ce qui peut avoir sur eux un impact
psychologique dévastateur.
27
Il n'existe aucun traitement, même si une alimentation exempte
d'aliments à haute teneur en choline, comme le poisson d'eau salée, les
pois, le foie et les légumes peuvent se révéler efficace.
La maladie, appelée triméthylaminurie, est un trouble métabolique qui
survient lorsque le foie ne parvient plus à transformer correctement la
triméthylamine, une substance produite naturellement par la flore
intestinale. La maladie apparaît habituellement après une infection du
foie ou des reins, ou encore après une consommation excessive de
choline, une substance que l'organisme transforme en triméthylamine.
Des valeurs nettement plus élevées de CSV ont été mesurées dans l’air
exhalé du matin, le jour de l’ovulation dans le cycle menstruel des
femmes (80).
Des facteurs favorisant la présence d’une mauvaise haleine sont en
outre la fumée, la respiration par la bouche, le ronflement, les périodes
de jeûne et le stress (38, 50, 58,69).
I-3-2-7 Les Médicaments
D’autres causes non buccales de la mauvaise haleine sont les
médicaments. Ceux-ci peuvent provoquer une halitose directement,
par la formation de métabolites par exemple, ou indirectement, par
une diminution de la sécrétion salivaire par exemple (79, 38, 50, 69)
28
I-4 CLASSIFICATION DES HALITOSES
Trois grandes catégories d’halitose ont été décrites dans la littérature
(87)
.
Il s’agit de
– L’halitose proprement dite,
– La pseudohalitose,
– L’halitophobie.
I-4-1 Halitose proprement dite
Selon les causes qui la provoquent, on distingue l’halitose
physiologique et l’halitose pathologique.
I-4-1-1 Halitose physiologique
Elle est aussi dite halitose « normale ». Cette halitose est causée par la
flore bactérienne peuplant la cavité buccale et n’est bien souvent que
temporaire lorsque des mesures d’hygiène adéquates sont mises en
place.
I-4-1-2 Halitose pathologique
Elle peut avoir des causes intra-orales ou extra-orales. Elle est
permanente et ne peut être traitée que par une approche thérapeutique
adéquate.
I-4-2 Pseudohalitose
Elle est présente lorsque le patient croit souffrir de mauvaise haleine
alors que celle-ci est inexistante.
29
I-4-3 Halitophobie
Elle survient lorsque le patient ayant été traité avec succès pour un
diagnostic d’halitose proprement dite ou de pseudohalitose croit
toujours qu’il souffre d’halitose, même si son entourage lui dit le
contraire.
Cependant, le diagnostic d’halitophobie ne doit pas être pris à la
légère puisque ceux-ci peuvent parfois être confondus avec diverses
maladies. La maladie la plus couramment confondue avec
l’halitophobie est la triméthylaminurie. Il s’agit d’une insuffisance de
l’enzyme responsable de la dégradation de la triméthylamine, une
molécule ayant l’odeur du poisson et qui valut à cette maladie le nom
de syndrome de l’odeur du poisson.
Cette maladie peut être difficile à diagnostiquer puisque les patients
atteints ont l’impression que leur salive et leur transpiration sentent le
poisson, même si les autres ne le perçoivent pas.
En fait, leur mauvaise haleine ne survient que lorsqu’ils consomment
certains aliments comme les œufs, les haricots et les autres aliments
qui sont riches en choline.
30
II-DIAGNOSTIC DE L’HALITOSE
Bien que la mauvaise haleine d’origine buccale soit en général
facilement identifiable, différents problèmes se posent en pratique. En
effet elle fait partie des sujets tabous.
Le diagnostic est le résultat de l’interrogatoire, de l’examen clinique et
para clinique.
L’interrogatoire permettra de relever l’identité du patient et les
données relatives à l’anamnèse qui doit être la plus complète possible.
Elle doit permettre de savoir s’il s’agit d’une halitose subjective, de
définir le caractère constant ou non ainsi que la durée et l’horaire.
Ensuite on procède à l’examen clinique en commençant par
l’inspection de la bouche, incluant les lèvres, les dents, les espaces
inter-dentaires, le parodonte, la face dorsale de la langue, les
sécrétions, les prothèses et appareils dentaires. On réalise après un
examen systématique de toute la muqueuse buccale à la recherche
d’une lésion tumorale.
C’est seulement lorsque la cavité orale aura été correctement
investiguée sans succès que l’on passe aux autres systèmes. On
commencera par la sphère O.R.L. puis digestive et respiratoire
inférieure.
Des radiographies peuvent compléter utilement l’examen à la
recherche d’inclusions dentaires hautes et de foyers infectieux.
Le traitement de l’halitose ne sera efficace que si les odeurs sont
objectivement confirmées.
31
Différentes méthodes peuvent être employées pour une appréciation
correcte de la présence d’une mauvaise haleine :
II-1 Méthodes organoleptiques
L’évaluation dite organoleptique de l’haleine
est empirique et
consiste à analyser l’odeur buccale du patient par le sens olfactif du
praticien et de la classer selon différents degrés de gravité (59, 60, 61,58)
Elle donne lieu à une classification selon une échelle à cinq paliers(59):
•
0 Absence d’halitose
• 1 Mauvaise haleine légère
• 2 Mauvaise haleine modérée
• 3 Mauvaise haleine intense
• 4 Haleine extrêmement fétide
L’examen organoleptique est réalisé alors que le patient procède à une
inspiration et expiration non forcées à travers le nez(59). Le nez de
l’examinateur se situe à une distance de 10 cm de celui du patient. Il
semble toutefois que pour la pratique courante, une classification en
trois degrés de sévérité soit parfaitement suffisante(66):
• Degré d’intensité 1
• Degré d’intensité 2
• Degré d’intensité 3
L’évaluation selon cette méthode simplifiée se fait en fonction de la
distance du nez de l’examinateur par rapport à la bouche du patient.
Lorsque la prononciation de la voyelle A produit une odeur repérable
à une distance de 1 mètre, le résultat correspond au degré de sévérité
3, à une distance de 30 cm au degré 2 et à 10 cm au degré 1.
32
Plusieurs études ont démontré que les résultats de l’évaluation
organoleptique ne sont souvent pas reproductibles du fait qu’ils sont
tributaires de l’appréciation subjective de l’examinateur(58). En effet
cette évaluation olfactive est influencée par des facteurs extrinsèques,
tels que le cycle menstruel, une éventuelle halitose de l’examinateur,
des troubles temporaires du sens olfactif (par exemple en cas de
rhinite) (66).
II-2 Méthodes professionnelles
Du fait que les évaluations organoleptiques sont dans bien des cas peu
reproductibles, de nombreuses tentatives ont été entreprises, afin de
mettre au point des instruments permettant de réaliser des mesures par
une méthode plus objective. C’est ainsi que les premiers essais se sont
concrétisés par la mise sur le marché du premier appareil de mesure de
l’halitose appelé osmoscope par Sulser(70) en 1939. De nos jours, le
praticien dispose de deux types d’instruments pour la mesure de
l’halitose: des appareils de chromatographie en phase gazeuse (77, 79,80)
et les moniteurs des composés sulfurés (59, 60,27).
II-2-1 Appareils de chromatographie gazeuse
Les appareils de chromatographie en phase gazeuse se composent
d’une part d’un détecteur à photométrie de flamme (DPF) qui permet
des mesures hautement sensibles et sélectives des composés soufrés et
d’autre part d’un tube photomultiplicateur qui mesure l’émission de la
chimiluminescence caractéristique des composés, permettant ainsi
33
d’enregistrer la quantité et la qualité des Composés Volatils Sulfurés à
des concentrations inférieures au nano gramme(79).
A ce jour, cette technique est la plus fiable en matière d’études et de
recherches sur l’halitose(79). Cependant en raison de la complexité du
maniement et des frais élevés, cette méthode de mesure ne convient
pas à une utilisation dans le cadre du cabinet dentaire(66).
II-2-2 Moniteurs des Composés Volatils Sulfurés
Ensuite sont apparus les moniteurs des composés sulfurés. Le plus
connu est l’halimétre (figure 2). Il est disponible sous forme d’un
appareil compact et portable qui permet de quantifier la concentration
des Composés Volatils Sulfurés dans des échantillons d’air. Il réagit
en premier lieu aux augmentations des concentrations des trois
Composés Volatils Sulfurés essentiels impliqués dans l’halitose: le
sulfure d’hydrogène, le methylmercaptan et le sulfure de diméthyle.
Lors de la procédure de mesure, un tuyau en plastique de faible
diamètre est introduit dans la bouche légèrement entrouverte du
patient, à une profondeur de 3 à 4 cm. Une pompe à l’intérieur de
l’appareil aspire de l’air de la bouche du patient (environ 1500
ml/min.) et dirige l’échantillon vers le capteur; le patient étant prié
d’arrêter la respiration durant la procédure, jusqu’à ce qu’une valeur
maximale soit enregistrée. Selon le fabricant les valeurs normales sont
comprises entre 50 et 150 ppb. A partir de 300 ppb, il est possible de
déceler l’haleine buccale à une distance de 1 à 1,5 mètres.
34
Figure 2 : Halimétre
35
III- TRAITEMENT DE L’HALITOSE
Le traitement se déroule selon un schéma standardisé.
III-1 Le traitement étiologique
Le praticien doit d’abord s’assurer qu’il est en présence d’une halitose
vraie et non d’une halitose transitoire occasionnée par la
consommation de certains produits. Il devra agir sur certains éléments
comme :
- L’alimentation
Il est important d’avoir des notions de diététique élémentaire : 3 repas
par jours, une alimentation riche en fibres et pauvre en acides gras.
Il faut encourager les patients à boire de grandes quantités d’eau au
cours de la journée, l’eau favorisant l’oxygénation et la circulation des
bactéries anaérobies diminuant ainsi leur proportion.
Il est possible que les personnes souffrant d’halitose aient de plus
hauts niveaux de protéines, de peptides et de glycoprotéines par ml de
salive comparées à des sujets ayant une haleine fraîche. La surconsommation de produits laitiers ou de nourriture grasse donne
naissance à des métabolismes intermédiaires principalement constitués
d’acides gras. Ces substances, rejetées au niveau alvéolaire, peuvent
donner une odeur âcre à l’haleine. Les végétariens ont donc tendance à
présenter une halitose moins marquée que les carnivores car leur
alimentation est moins riche en protéines dégradables.
Lors de la rétention d’aliments, la décomposition sera plus ou moins
longue et plus ou moins putride selon la nature de l’aliment.
36
-
la salive
En présence d’hyposialie légère, il est préconisé d’utiliser des agents
permettant d’humidifier la cavité buccale comme l’eau, le thé ou les
solutions salines ou contenant de l’acide citrique. La mastication
d’aliments durs ou des chewing-gums sans sucre augmente le flux
salivaire.
Dans le cas d’hyposialie plus grave un traitement médicamenteux
destiné à stimuler les glandes pourra être préconisé afin d’augmenter
le débit salivaire (teinture de Jaborandi diluée au 1/5, pilocardine ou
Sulfarlem S).
Cependant dans les pathologies d’origine fonctionnelle avec une
atteinte irréversible des glandes salivaires, ou si les traitements
médicamenteux sont inefficaces, il devient alors nécessaire de passer
par des traitements locaux palliatifs, tels que l’utilisation de substituts
salivaires ou de salive artificielle.
Le plus simple des salives artificielles peut être constituée par une
solution contenant du bicarbonate de sodium et / ou du chlorure de
sodium ; mais les salives artificielles sont généralement plus
complexes et tentent de se rapprocher de la salive naturelle.
Différents types de salives artificielles existent et peuvent se
distinguer au niveau de leur composition par le type de substance
visqueuse utilisée :
37
- les substituts salivaires à base de polymères : ce sont les plus
courants, ils se présentent sous forme de pulvérisation, ils sont
commercialisés sous le nom de Artisial R et Sialine Spray R .
- les substituts salivaires à base de mucine : ils se présentent le
plus souvent sous forme de pastilles.
- les substituts salivaires à base de glycoprotéines.
On peut également avoir recours à des glandes salivaires artificielles
dans le cas extrême.
Il s’agit d’un système constitué d’un réservoir extra corporel monté
sur une pompe et relié à la cavité buccale par l’intermédiaire d’un
cathéter sous cutané. La salive artificielle contenue dans le réservoir se
trouve ainsi propulsée de façon mécanique dans la cavité buccale
selon un débit précis et réglable par le patient lui-même en fonction de
ses besoins.
On peut utiliser des prothèses adjointes, réservoirs de salive
artificielle. Il s’agit d’une prothèse amovible totale, le plus souvent
maxillaire, comportant une cavité réservoir dans laquelle est insérée
de la salive artificielle, un orifice au niveau de l’extrados permet la
libération de la salive goutte à goutte.
III-2 Le traitement mécanique
Les modalités thérapeutiques à envisager seront sélectionnées en
fonction du tableau clinique diagnostiqué comme étant à l’origine de
l’halitose (87). En revanche, en tenant compte plus particulièrement des
38
origines buccales de l’halitose, le chirurgien-dentiste devrait diriger le
traitement selon les modalités suivantes (55):
- réduction des micro-organismes par un détartrage rigoureux
- réduction de la quantité des éléments nutritifs disponibles pour la
prolifération bactérienne en faisant un nettoyage systématique de
la langue.
En effet environ 60% des micro-organismes colonisant la cavité
buccale sont localisés à la surface de la langue
(84, 85, 86,14)
. Pour cette
raison, cette région se trouve au centre de tous les efforts
thérapeutiques.
De nombreuses études ont permis de démontrer que le nettoyage
adéquat de la surface du dos de la langue se traduit par une réduction
des CSV et par conséquent par une diminution de l’halitose (23, 22, 78, 80,
85,14)
.
Certains auteurs avaient formulé des doutes suspectant que le
nettoyage mécanique régulier de la langue risquerait de provoquer des
modifications histologiques de l’épithélium de surface de la langue;
des expériences sur des animaux ont néanmoins permis de réfuter
cette hypothèse (9, 22).
Dans les cultures asiatiques, le nettoyage de la langue fait partie
intégrante de l’hygiène buccale quotidienne. En outre, il a été
démontré que le nettoyage régulier du dos de la langue est susceptible
d’entraîner une augmentation significative de l’acuité du sens gustatif,
en particulier chez les personnes âgées (9).
39
Un nettoyage adéquat peut être obtenu soit par la brosse à dents, soit
par des grattoirs à langue spéciaux (9).
Certains auteurs ont proposé l’utilisation d’une brosse à dents aux
soies très fines afin d’assurer un meilleur nettoyage des papilles de la
langue (25).
Par principe, il est préconisé de nettoyer la langue en commençant par
la partie dorsale, en poursuivant en direction ventrale, tout en veillant
à ne pas léser les tissus mous
(9,22)
. Il convient de continuer la
procédure jusqu’à ce que l’enduit résiduel sur la langue soit à peine
visible (9,22).
De nombreux patients se plaignent de réflexes vomitifs déclenchés par
le nettoyage de la langue
(55)
. Les nettoyages réguliers de la langue
et/ou la fermeture des yeux pendant la procédure seraient susceptibles
de réduire ces réflexes à un minimum supportable (9).
III-3 Le traitement chimique
III-3-1 Bains de bouche
Chez les patients souffrant d’une halitose sévère, les bains de bouche
sont conseillés en tant que mesure complémentaire au nettoyage
mécanique de la langue. Bien entendu, l’industrie proclame que tous
ses produits cosmétiques buccaux seraient à même d’obtenir une
amélioration de l’halitose.
Il convient toutefois de n’utiliser que des produits dont l’efficacité a
été démontrée par des essais scientifiques
(Jecke 2002)
. Parmi les
40
substances dont les effets ont été jugés favorables dans la réduction de
l’halitose jusqu’à présent, on peut évoquer le digluconate de
chlorhexidine, le chlorure de zinc, le chlorure de cétyl-pyridinium
(CPC), le peroxyde d’hydrogène, le triclosan, les fluorures d’amine et
de fluorure de zinc, de même que certaines huiles aromatiques.
Cependant l’efficacité de toutes ces préparations est limitée dans le
temps (55).
• Digluconate de chlorhexidine
Le digluconate de chlorhexidine est la molécule la plus efficace pour
la réduction de la plaque et de la gingivite
(2,15,30)
. Son efficacité se
fonde sur les forces d’attraction électrostatique entre l’agent
antiseptique et les parties anioniques de la surface cellulaire des
bactéries(30).
Cet effet entraîne la destruction de la membrane cellulaire des
bactéries et une augmentation de la perméabilité, le résultat final en
est la lyse et la mort des cellules
(30)
. En raison de son efficacité
antibactérienne prononcée et de sa substantivité élevée au niveau des
tissus buccaux, le digluconate de chlorhexidine est une molécule
particulièrement
propice
pour
la
réduction
significative
des
concentrations des CSV (59;60 ; 14;55).
Parmi les inconvénients de l’utilisation prolongée de cet antiseptique,
il y a lieu de rappeler le fait que le digluconate de chlorhexidine
entraîne la formation de colorations brunâtres au niveau des dents et
de la langue, ainsi que des altérations des perceptions gustatives (62).
41
• Fluorures
Il s’agit des fluorures d’amine et de zinc. Au même titre que le
digluconate de chlorexhidine elles sont connues pour leur efficacité
antibactérienne. Cependant, aucune étude suffisamment large à propos
de l’efficacité de ces substances dans le traitement d’une halitose
existante n’a été publiée à ce jour (55).
Les premiers résultats disponibles semblent toutefois indiquer que
l’efficacité de ces fluorures sur l’halitose soit comparable à celle du
digluconate de chlorhexidine (55).
• Triclosan
Le triclosan est une substance active possédant un large spectre
antibactérien et une action très efficace contre la plupart des bactéries
buccales. Il attaque la membrane cytoplasmique des bactéries, ce qui
lui permet de déployer son effet bactéricide (10).
Une étude pilote a permis de montrer qu’une combinaison de zinc
(heptahydrate de sulfate de zinc à 0,82%) et de triclosan (à 0,15%)
entraîne une réduction significative des CSV et par conséquent une
diminution de l’halitose (10).
• Peroxyde d’hydrogène
Dans une étude clinique, Suarez(67) en 2000 a démontré que des bains
de bouche par une solution de 3% de peroxyde d’hydrogène (eau
oxygénée) permettent d’obtenir une réduction significative des CSV.
42
• Chlorure de Cétyl-Pyridinium (CPC)
Une préparation d’émulsion huile-eau en deux phases contenant
0,05% de CPC permettrait selon certains auteurs
(55)
d’obtenir une
réduction de l’halitose pendant une journée entière. L’efficacité de
l’émulsion se fonde sur l’adhésion des micro-organismes buccaux à la
surface des gouttelettes d’huile.
L’adhésion serait influencée de façon favorable par la présence de
CPC.
• Huiles aromatiques (Listerine®)
Certaines huiles essentielles (thymol, eucalyptol et menthol) se
caractérisent également par des effets antiseptiques et antibactériens
(25)
.
Des préparations à base d’huiles essentielles ont permis d’obtenir une
réduction de la mauvaise haleine pendant 3 à 6 heures (53).
• Solutions de sels métalliques
En raison de leur affinité pour le soufre, différents ions métalliques
sont capables de déployer une activité contre les Composés Volatiles
Sulfurés (55). Cette propriété a été mise en évidence non seulement par
des essais in vitro, mais également dans des études cliniques
(89)
. Il
existe une corrélation entre l’affinité des ions métalliques pour le
soufre et la réduction des Composés Volatiles Sulfurés. Il a été
démontré que l’efficacité clinique est différente selon les ions testés:
CuCl2 > SnF2 > ZnCl2.
43
Des différences similaires au plan de l’efficacité ont été observées
dans des expériences in vitro: HgCl2 = CuCl2 = CdCl2 > ZnCl2 >
SnF2 > SnCl2 > PbCl2 (89).
En comparaison avec d’autres ions métalliques, le Zn2+ est moins
toxique et entraîne moins de colorations.
Pour cette raison, le Zn2+ a été évalué plus particulièrement dans
plusieurs études quant à son efficacité contre l’halitose
(89)
, bien que
ses propriétés thérapeutiques contre l’halitose soient connues depuis
un certain temps (63).
En présence de composés volatiles sulfurés, le chlorure de zinc est
capable de former des liaisons transformant les composés volatiles
sulfurés en composés soufrés non volatiles
(63;83)
; cet effet permet
d’obtenir une réduction de l’halitose pendant environ trois heures.
L’efficacité contre l’halitose se fonde sur le fait que le chlorure de
zinc inhibe l’influence du méthylmercaptan sur les tissus parodontaux
(6)
.
III-3-2 Pâtes dentifrices
La majorité des essais cliniques ont démontré qu’à des concentrations
identiques de substances actives, les pâtes dentifrices ne permettent
pas d’obtenir la même efficacité que les solutions pour bains de
bouche. Les dentifrices jouent néanmoins un rôle considérable dans
l’arsenal thérapeutique visant à la réduction de l’halitose, en raison de
leurs applications régulières (77).
44
Plusieurs auteurs ont observé une inhibition significative de la
mauvaise haleine; en plus, l’effet persistait pendant plusieurs heures
(83;6;72)
.
Il est possible de renforcer l’efficacité thérapeutique du dentifrice par
des utilisations régulières et par une répartition homogène dans la
cavité buccale, tout en évitant de rincer la bouche à grande eau après
le nettoyage
(6)
. L’adjonction de zinc dans la préparation des pâtes
dentifrices permet d’en augmenter l’efficacité (6).
Les dentifrices contenant du fluorure de zinc en tant que substance
active antibactérienne se sont caractérisés par une bonne réduction de
l’halitose, en comparaison aux groupes témoins (6).
III-3-3 Pastilles à sucer et gommes à mâcher
La littérature ne fait état que d’un nombre restreint d’études
concernant l’efficacité de pastilles à sucer et de chewing-gums en
regard de l’halitose.
Il semble toutefois que lorsque ces produits ne contiennent pas de
substances actives, ils ne permettent pas d’obtenir de réduction
significative de l’halitose
(83)
. Ils produisent alors seulement un effet
de nettoyage mécanique des surfaces dentaires et, par conséquent une
réduction de l’accumulation de plaque, ainsi qu’une stimulation du
flux salivaire pouvant atteindre 300%
(83)
. Par contre, l’adjonction de
Zn2+ dans la composition des pastilles à sucer et des chewing-gums
45
produit une réduction immédiate des composés volatiles sulfurés lors
de leur consommation (83).
En dépit d’un certain nombre de comptes rendus rapportant des effets
favorables suite à l’utilisation de pastilles à sucer et de chewing-gums
pour la réduction de l’halitose, il convient de constater que des
résultats à long terme font encore défaut jusqu’à présent (66).
III-4 Traitement parodontal
Du fait que des concentrations accrues de méthylmercaptan sont
observées chez les patients présentant une parodontite active, certains
auteurs ont supposé que le rétablissement d’une situation parodontale
exempte d’inflammation et la réduction de la profondeur des poches
devrait produire une diminution des symptômes d’halitose (5,41).
Dans ce contexte, d’autres chercheurs ont en effet observé une
augmentation initiale, suivie d’une réduction de la concentration des
composés volatiles sulfurés, après curetage et chirurgie parodontale, à
condition que le patient fasse preuve d’une amélioration de l’hygiène
bucco-dentaire (86;66).
III-5 Traitement d’autres facteurs étiologiques
Le traitement d’éventuelles origines non buccales de l’halitose devrait
faire partie de la prise en charge des patients soufrant de mauvaise
haleine. Parmi les modalités d’investigation, il y a lieu d’évoquer une
46
anamnèse approfondie, ainsi que l’évaluation de l’état général de santé
et des cofacteurs possibles de la pathogenèse de l’halitose
(66)
, tels
que :
le tabagisme, ce d’autant plus qu’il favorise les formes sévères
de la parodontite et par conséquent l’apparition d’une halitose.
les ronchopathiques (ronflements),
la respiration buccale,
la ménopause,
les habitudes et comportement alimentaires,
le stress
Lorsque les différentes investigations ont permis de déceler des causes
non buccales, le traitement de l’halitose devrait être ciblé en premier
lieu à l’élimination de celles-ci par un médecin spécialiste.
47
RECOMMANDATIONS
La mauvaise haleine est un facteur négatif important dans la
communication sociale. Seules quelques études
(41, 42, 21,66)
rapportent
la prévalence de la mauvaise haleine dans la population générale.
En raison de ses répercussions sur le bien être et ses implications
sociales, des études épidémiologiques, sur l’étiologie, les méthodes
de diagnostic et sur le traitement de l’halitose s’avèrent donc
nécessaires pour évaluer la prédominance de la mauvaise haleine dans
la population générale.
Le but final de ces études étant la mise en place de mesures
préventives et des moyens de diagnostic et de traitement efficaces.
Puisque approximativement 80 à 90% des cas d’halitose ont une
étiologie orale, une attention particulière doit être apportée au niveau
des formes de dégradation microbiennes, dans les substrats organiques
de la cavité buccale, dans la recherche de moyens de diagnostic et de
traitement.
Néanmoins, malgré qu’elle pourrait être une manifestation d’une
maladie ou d’un problème sérieux, l’halitose extra orale ne doit jamais
être sous estimée.
De nos jours, les trois méthodes de diagnostic de l’halitose à savoir la
méthode organoleptique, la chromatographie en phase gazeuse et les
détecteurs de composés sulfurés, donnent des résultats statistiquement
significatifs malgré qu’il existe certains facteurs pouvant les
influencer (âge, sexe, intensité de l’halitose, variabilité dans
48
l’équipement utilisé : calibrage, différences entre les juges : capacité
de reniflement, variabilité des gaz exhalés par les groupes de patients
en combinaison avec la susceptibilité variable des méthodes de
mesure à ces gaz).
Les méthodes de mesure sont ainsi influencées par ces variétés de
paramètres et chaque méthode à ses avantages et ses limites
spécifiques.
La chromatographie gazeuse et la méthode organoleptique sont très
fiables si on désire des indications précises sur les gaz impliqués dans
l’halitose, seulement leur coût est relativement élevé et les procédures
sont longues (79).
Par contre, les moniteurs de composés sulfurés sont relativement peu
coûteux et sont facilement utilisés mais connaissent des limites : des
gaz essentiels ne sont pas pris en compte.
En définitive, l’amélioration des trois méthodes primaires de mesure
d’halitose devrait être l’un des objectifs dans la recherche sur la
mauvaise haleine.
Une bonne hygiène alimentaire et le maintien d’une santé buccodentaire correcte constituent d’excellents moyens de prévention de
l’halitose.
La bonne hygiène alimentaire sous entend avoir une alimentation
équilibrée (sans excès de graisse, de féculents, de produits
odoriférants) et boire beaucoup d’eau.
49
La bonne santé bucco-dentaire quant à elle implique :
Une hygiène bucco-dentaire correcte : outre les dents, le
brossage après chaque repas concernera les gencives et aussi la
langue. Le dos de la langue dans sa partie postérieure, doit faire
l’objet d’une attention particulière du fait de sa morphologie.
Aujourd’hui, il existe sur le marché, du matériel spécialement
destiné au nettoyage du dos de la langue.
Des visites régulières chez le dentiste (2 visites par an est la
norme conseillée).
Une denture bien soignée et entretenue : l’alignement correct des
dents (orthodontie) permet une bonne élimination de la plaque et
de tous les débris.
Les soins des caries vont supprimer les réceptacles de débris. Les
détartrages et mises à plat des poches sont d’un grand apport.
La prothèse apportera sa contribution par l’utilisation de résines
cuites, l’entretien des prothèses, surtout de celles réalisées en
résine non cuite. Une bonne conception et réalisation des
éléments prothétiques sont d’excellents moyens de prévention de
l’halitose.
Dans certaines situations des avulsions dentaires seront
l’alternative la plus judicieuse.
50
CONCLUSION
L’halitose est un fléau mondial qui touche tous les continents et toutes
les tranches d’âge. Les hommes en ont souffert depuis l’antiquité.
Cependant elle n’a commencé à intéresser la communauté scientifique
que récemment quand l’intérêt du public été menacé. Des
investigations épidémiologiques précises n’existent pas encore. Les
observations faites proviennent soit des constatations que les médecins
ou les chirurgiens-dentistes ont faites auprès de leurs patients, soit
d’enquêtes d’organisations qui ont déterminé la fréquence de la
mauvaise haleine pour un groupe donné
Les liens entre les facteurs étiologiques et la manifestation de
l’halitose sont de plus en plus connus et compris à l’heure actuelle. De
même, le recours à des instruments de mesure a permis de rendre plus
objective l’évaluation de l’intensité et de simplifier le diagnostic de
l’halitose. Toutefois, jusqu’à présent seul les moniteurs de composés
sulfurés conviennent à une utilisation au cabinet dentaire à des frais
raisonnables.
Ces appareils sont capables de mesurer seulement la concentration des
Composés volatils Sulfurés. Bien que ces composés soient considérés
comme les substances clés en matière d’halitose, ces appareils ne
permettent cependant pas de déceler d’autres substances, également
responsables de la mauvaise haleine. Pour ces raisons, il est
indispensable, pour la pose d’un diagnostic exact, de compléter dans
tous les cas les examens par une évaluation organoleptique.
51
Dés que le diagnostic d’halitose est correctement posé, le traitement
sera par principe ciblé sur les facteurs étiologiques incriminés. Parmi
les différentes méthodes de traitement à envisager, seul un nombre
restreint a bénéficié d’études approfondies, alors que certaines
modalités thérapeutiques proposées manquent encore de fondements
scientifiques.
Compte tenu de l’acceptation croissante du problème de l’halitose,
tant par les patients que par les praticiens, ainsi que des activités
actuelles de l’industrie dentaire, alimentaire et pharmaceutique en la
matière, il y a lieu de s’attendre non seulement à une prise de
conscience accrue en regard de l’halitose, mais également à une
augmentation significative du nombre de données scientifiques
disponibles à ce propos.
Il est probable qu’à terme, ces tendances vont avoir des répercussions
sur les concepts actuels de diagnostic et de traitement de l’halitose,
soit en les étayant encore davantage, soit en les remplaçant par
d’autres méthodes.
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Par DIENE(Ndiouga) [S.1] : [S.n], 2008 ; [x] 65f
(Thèse : Chir. Dent : Dakar : 2008 ; N° 30)
N° 42.63.08.27
21x29, 7cm
Rubrique de classement : Odontologie Conservatrice
Mots clés :
Halitose
Composés Volatils Sulfurés
Diagnostic
Traitement
Résumé :
L’halitose ou mauvaise haleine est une préoccupation des sociétés depuis l’antiquité. Il s’agit
d’un trouble fréquent, chronique chez 50% de la population adulte et d’origine buccale dans plus
de 80% des cas. Ainsi les chirurgiens dentistes sont directement concernés par sa sémiologie.
Physiologique ou pathologique, son analyse correcte est importante car permettra d’assurer les
patients, de préciser ou de confirmer une pathologie et de mettre en œuvre une thérapeutique
adaptée. Le chirurgien dentiste devra définir l’origine de la mauvaise haleine et si elle n’est
buccale, orienter le patient vers un spécialiste.
Cette étude se propose d’apporter une aide à la prise en charge des patients souffrant d’halitose
tant dans son diagnostic que dans ces différents traitements.
Après une présentation des aspects épidémiologiques de l’halitose d’origine buccale, nous avons
abordé l’étiopathogénie de l’halitose, sa classification. Les moyens de diagnostic et de mesure
ont ensuite été détaillés. La dernière partie a été consacrée aux différents traitements
étiologiques, mécaniques et chimiques.
Keys words Halitosis, Volatils Sulphur Compounds, Diagnosis, treatment
JURY
PRÉSIDENT
M
Pape
MEMBRES
M
M
M
M
M
Abdoul Wakhabe
KANE
Falou
DIAGNE
Baye
Karim
DIALLO
Abdoul Wakhabe KANE
Babacar
FAYE
Directeur de thèse
Co-directeur
Demba
DIALLO
Professeur
Maitre de Conférences Agrégé
Maitre de Conférences Agrégé
Maitre de Conférences Agrégé
Maitre de Conférences Agrégé
Maître Assistant
Adresse de l’auteur : DIENE Ndiouga
Ouakam Taglou Route du Terme Sud - Dakar (SÉNÉGAL)
Email : [email protected]
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