Dossier de préinscription au multi

Dossier de préinscription
au multi-accueil
Poisson Lune
A compter du 4ème mois de grossesse
NOM de l’enfant :
Prénom :
Date de naissance :
Mode REGULIER
Cadre réservé à l’administration
Dossier déposé le : …………./……………../…………….
Dossier complet le : …………./……………../…………….
Mairie de Vourles 26 rue Bertrange Imeldange BP3 69390 VOURLES
Septembre 2015/Page 1
L’ENFANT
Nom : ………………………………………
Prénom : ……………………………………..
Né(e) le : …………………/…………………. /……………………..
Date de naissance prévue le : …………………/…………………. /……………………..
Date d’entrée souhaitée à la crèche : …………………/…………………. /……………………..
Nombre de jours souhaités par semaine : ………………….
Horaires : Etablissement ouvert du lundi au vendredi de 7h30 à 18h30




Accueil des enfants entre 7h30 et 9h00 et entre 13h30 et 14h30
Départ des enfants entre 11h00 et 11h30, sans repas
Départ entre 13h30 et 14h30, après le repas
Départ à partir de16h30, après le goûter
Merci de noter dans le tableau ci-dessous, le nombre d’heures souhaitées au minimum et
non au maximum.
Jours
Horaire arrivée
Horaire départ
lundi
mardi
mercredi
jeudi
vendredi
Responsable légal


Mère
Père
Nombre d’enfants dans le foyer : …
Votre enfant présente t-il un handicap ? : oui  * non 
Si oui, quelle est la nature de ce handicap ? :
Visuel 
Auditif 
Moteur 
Neurologique 
Autre 
*Si votre enfant présente un handicap, merci de nous adresser un justificatif pour prendre en
compte cette situation dans le calcul horaire.
Mairie de Vourles 26 rue Bertrange Imeldange BP3 69390 VOURLES
Septembre 2015/Page 2
LES PARENTS
LA MERE
Nom de jeune fille : ……………………………………. Prénom : …………..………………
Nom d’épouse : ……………………………………………..
Adresse :…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Situation matrimoniale:
Mariée  Célibataire 
Pacsée 
Vie maritale 
Divorcée 
Veuve
Numéros de téléphone
Domicile : ………../………/………/………/………
Portable : ………../………/………/………/………
Professionnel : ………../………/………/………/………
Adresse mail :
Profession : ………………………………………………
Sans profession 
Employeur : ……………………………………………...
Adresse…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Temps plein 
Temps partiel 
Horaires décalés 
Travail de nuit 
A ………………….…
Le…………………….
Signature de la mère
Mairie de Vourles 26 rue Bertrange Imeldange BP3 69390 VOURLES
Septembre 2015/Page 3
LE PERE
Nom : ……………………………………………. Prénom : …………………………………….
Adresse (si différente de celle de la mère) :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Situation matrimoniale:
Marié  Célibataire 
Pacsé 
Vie maritale 
Divorcé 
Veuf 
Numéros de téléphone
Domicile : ………../………/………/………/………
Portable : ………../………/………/………/………
Professionnel ………../………/………/………/………
Adresse mail :
Profession : ………………………………………………
Sans profession 
Employeur : ……………………………………………...
Adresse…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
Temps plein 
Temps partiel 
Horaires décalés 
Travail de nuit 
A ………………….…
Le…………………….
Signature du père
Mairie de Vourles 26 rue Bertrange Imeldange BP3 69390 VOURLES
Septembre 2015/Page 4
Madame, Monsieur,
Vous souhaitez inscrire votre enfant au multi-accueil Poisson Lune, je vous invite à
prendre rendez-vous auprès de Madame Régine MARQUES au 04.72.82.19.75,
mail : [email protected] afin de déposer votre dossier.
Vous devrez joindre impérativement les copies des documents suivants :
 Livret de famille (copie complète)
 Etat civil de l’enfant : copie intégrale de l’acte de naissance (à demander en
mairie du lieu de naissance)
 Etat civil de chacun des parents : carte d’identité ou passeport (photocopies
à faire en double exemplaire)
 Les 3 derniers bulletins de salaire de chacun des parents (ou toute
attestation de revenus : comptable pour les libéraux, de formation ou
ASSEDIC…)
 Deux derniers avis d’imposition des parents (de chacun des parents en cas
de séparation)
 Un justificatif de domicile datant de moins de trois mois
 Décision du jugement si parents séparés (jugement de divorce, justificatif
officiel de l’autorité parentale…)
 N° allocataire CAF ou MSA (fournir attestation)
 Carte vitale du parent assurant l’enfant
 Carnet de santé (vaccinations)
Afin d’instruire correctement votre dossier d’inscription, nous avons besoin que
votre dossier CAFAL soit mis à jour. Nous vous remercions de vérifier.
La commission d’admission a lieu au printemps. A l’issue de cette commission, un
courrier de réponse vous sera envoyé.
Serge FAGES
Maire
AUTORISATIONS DIVERSES
Mairie de Vourles 26 rue Bertrange Imeldange BP3 69390 VOURLES
Septembre 2015/Page 5
Nous, soussignés, Madame, Monsieur……………………………………………………..
Parents de ………………………………………………………déclarons :
 Autoriser les professionnels de la structure à effectuer les premiers soins et à
prendre toutes mesures nécessaires en cas d’urgence
 Accepter*/ne pas accepter*
Que notre enfant soit photographié et filmé, ces supports peuvent être diffusés dans les
journaux locaux, la presse, les affiches et les autres médias.
 Accepter* /ne pas accepter*
Que la directrice ait accès à nos ressources via le service Cafpro
 Accepter*/ ne pas accepter*
Que notre enfant participe à des sorties hors de la structure
A Vourles, le ……………………………….
Signatures des parents :
*barrer la réponse inutile
Mairie de Vourles 26 rue Bertrange Imeldange BP3 69390 VOURLES
Septembre 2015/Page 6