Reizdarmsyndrom – die wichtigsten Empfehlungen

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Reizdarmsyndrom – die wichtigsten Empfehlungen
MEDIZIN
KLINISCHE LEITLINIE
Reizdarmsyndrom – die wichtigsten
Empfehlungen
Viola Andresen, Jutta Keller, Christian Pehl, Michael Schemann, Jan Preiss, Peter Layer
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Das Reizdarmsyndrom ist charakterisiert durch chronische abdominale Beschwerden und Stuhlunregelmäßigkeiten ohne nachweisbare Ursache in der
Routinediagnostik. In den letzten Jahren hat sich unser Verständnis der Pathophysiologie grundlegend erweitert; parallel wurden neuartige Therapieansätze entwickelt. Die Zusammenfassung und praxisnahe Bewertung dieser Fortschritte erfolgte im Rahmen einer interdisziplinären S3-Leitlinie.
Methodik: Eine systematische Literatursuche identifizierte 5 573 Arbeiten, von denen auf Basis formaler und inhaltlicher Kriterien 243 ausgewählt, einzeln bewertet
und in Evidenztabellen erfasst wurden. Die daraus formulierten Empfehlungen wurden mittels Delphi-Verfahren und Konsensuskonferenz diskutiert, modifiziert und
verabschiedet.
Ergebnisse: Störungen verschiedener gastrointestinaler Regulationsebenen bewirken variable Symptomkonstellationen. Die Diagnoseerstellung erfordert chronische,
beeinträchtigende, darmbezogene Beschwerden sowie den Ausschluss relevanter
Differenzialdiagnosen. Die Therapie stützt sich auf allgemeine Behandlungsprinzipien, diätetische Empfehlungen, psychologische Komponenten sowie eine
symptomorientierte medikamentöse Behandlung. Mit unterschiedlichen Empfehlungsstärken werden unter anderem Ballaststoffe, Laxanzien, Spasmolytika,
Loperamid und Probiotika bewertet, für ein ausgewähltes Patientenkollektiv
unter anderem auch Antidepressiva, 5-HT4-Agonisten, 5-HT3-Antagonisten und
topische Antibiotika.
Zusammenfassung: Die erste deutsche S3-Leitlinie zum Reizdarmsyndrom setzt
den publizierten wissenschaftlichen Erkenntnisstand in konkrete, praxisorientierte
Empfehlungen zum diagnostischen und therapeutischen Management um. In dem
Ausmaß, in dem immer mehr ursächliche Pathomechanismen aufgedeckt werden,
ist die zunehmende Entwicklung neuer, kausal wirksamer Behandlungsprinzipien
zu erwarten, die viele der hergebrachten, rein symptomatischen Therapien voraussichtlich ergänzen beziehungsweise ablösen werden.
►Zitierweise
Andresen V, Keller J, Pehl C, Schemann M, Preiss J, Layer P:
Clinical practice guideline: Irritable bowel syndrome—the main
recommendations. Dtsch Arztebl Int 2011; 108(44): 751–60.
DOI: 10.3238/arztebl.2011.0751
Israelitisches Krankenhaus Hamburg: Dr. MSc Andresen, Prof. Dr. med. Layer, Dr. med. Keller
Kreiskrankenhaus Medizinische Klinik Vilsbiburg: PD Dr. med. Pehl
Lehrstuhl für Humanbiologie, Technische Universität München: Prof. Dr. rer. nat. Schemann
Medizinische Klinik für Gastroenterologie, Infektiologie und Rheumatologie, Campus Benjamin Franklin
Charité Centrum 11, Berlin: Dr. med. Jan Preiss
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 44 | 4. November 2011
ine Fülle neuer Erkenntnisse zu Genese, Pathophysiologie und rationalem Management des Reizdarmsyndroms erfordern eine aktuelle Umsetzung in realitätsnahe, an unser Gesundheitssystem angepasste Empfehlungen. Dies waren die Ziele einer interdisziplinären
S3-Leitlinie unter Federführung der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechsel Krankheiten
(DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie & Motilität (DGNM) (eKasten 1) (1), deren wesentlichen praxisrelevanten Aussagen im Folgenden dargestellt werden. Für Details der Empfehlungen
und ihrer Kommentierung, insbesondere auch der pädiatrischen Aspekte, verweisen wir auf den Volltext der Leitlinie (1).
E
Methodik
Die federführenden Fachgesellschaften bildeten ein Koordinationskomitee, das im Januar 2008 in Absprache mit
der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. (AWMF) die Methodik der
Leitlinie festlegte. Die Leitliniengruppe umfasste 69 Repräsentanten unterschiedlicher Fachdisziplinen, davon 26
als verantwortliche Autoren (eKasten 1). Nach der Konsensuskonferenz (09/2009) wurde ein Manuskript erstellt
und nach Zustimmung aller Fachgesellschaften im Februar 2011 publiziert. Für die klinischen Fragestellungen wurde eine systematische Literatursuche in Medline, Premedline, Psycinfo, cambase und Cochrane Central Register of
Controlled Trials bis September 2008 durchgeführt.
Hierfür wurde eine Basissuche zur Erfassung aller
relevanten Arbeiten zum Themengebiet definiert (eKasten 2). Zur Beantwortung der AG-spezifischen Fragen
definierte jede AG zusätzlich Suchwörter sowie Ausschlusskriterien, die mit der Basissuche und speziellen
methodischen Filtern verknüpft wurden (eKasten 2).
Berücksichtigt wurden kontrollierte Studien sowie Beobachtungsstudien mit einem Beobachtungszeitraum
von mindestens vier Wochen, aber keine Fallserien
(formale Auswahl). Die identifizierte Literatur wurde
weiter selektiert, indem jede Arbeit anhand des Titels,
Abstracts, gegebenenfalls auch Volltextes auf ihre Eignung zur Beantwortung von Schlüsselfragen geprüft
wurde (inhaltliche Auswahl). Beantwortung von Fragen
mit Arbeiten der Evidenzklasse 1 erübrigte die Einbeziehung von Arbeiten niedrigerer Evidenzklassen.
Aus 5 573 identifizierten Arbeiten wurden 243 ausgewählt, einzeln bewertet, in Evidenztabellen erfasst
und mit diesen im Konsensusprozess allen Teilnehmern
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TABELLE 1
Empfehlungsstärken
Empfehlungsstärke
Formulierung
Bedeutung für Ärzte
Bedeutung für Patienten
Symbol
stark dafür
„soll“
Die meisten Patienten sollten die
empfohlene Intervention erhalten
„Definitely Do it“
Nahezu alle Patienten würden sich
für die empfohlene Intervention
entscheiden und nur eine kleine
Minderheit nicht
↑↑
schwach dafür
„sollte“ oder
„kann“
Unterschiedliche Entscheidungen sind
bei verschiedenen Patienten angemessen, die von der Situation des Patienten abhängen, aber auch von persönlichen Vorstellungen und Präferenzen
„Probably Do it“
Eine Mehrzahl der Patienten (> 50 %)
würde sich für die Intervention entscheiden, aber viele auch nicht
↑
schwach dagegen
„sollte eher
nicht“
„Probably don’t do it“
Eine Mehrzahl der Patienten (> 50 %)
würde sich gegen die Intervention
entscheiden, aber viele auch nicht
↓
stark dagegen
„soll nicht“
„Definitely don’t do it“
Nahezu alle Patienten würden sich
gegen die Intervention entscheiden
und nur eine kleine Minderheit nicht
↓↓
unklar
„keine Empfehlung” sollte eine begründete Ausnahme bleiben. In der klinischen Praxis muss schließlich oft trotz fehlender Daten dennoch eine Entscheidung getroffen werden.
zur Verfügung gestellt. In der vorliegenden Kurzversion werden ausgewählte Arbeiten zitiert, die die Basis
für zentrale Empfehlungen bilden; aktuelle, bei Leitlinienerstellung noch nicht publizierte Studien sind entsprechend gekennzeichnet.
Nach iterativer Überarbeitung in einem modifizierten Delphi-Verfahren wurden die Empfehlungen in einer Konsensuskonferenz modifiziert und verabschiedet.
Die Formulierung der jeweiligen Empfehlungsstärke
erfolgte nach definiertem Schema (Tabelle 1). Empfehlungen, bei denen kein Konsens erreicht wurde, wurden
in einer weiteren Online-Delphi-Runde nachbearbeitet.
Zur besseren Verständlichkeit werden die Aussagen
hier teilweise paraphrasiert und mit Kommentaren wiedergegeben. Evidenzgrade, Empfehlungs- und Konsensstärken sind generell im Text angegeben, im spezifischen Therapieabschnitt in eigenen Tabellen zusammengefasst.
Die Finanzierung der Leitlinie erfolgte ausschließlich durch die DGVS, ihre Erstellung in redaktioneller
Unabhängigkeit. Alle Teilnehmer mussten potenzielle
Interessenkonflikte offenlegen. Die Details der Methodik sind in einem ausführlichen Methodenreport wiedergegeben (2).
Definition
Die Krankheit des Reizdarmsyndroms (RDS; Irritable
Bowel Syndrome/IBS) liegt vor, wenn alle drei folgende Punkte erfüllt sind:
● Es bestehen chronische, das heißt länger als
drei Monate anhaltende Beschwerden (zum Beispiel Bauchschmerzen, Blähungen), die von Patient und Arzt auf den Darm bezogen werden und
in der Regel mit Stuhlgangsveränderungen einhergehen.
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↔
●
Die Beschwerden sollen begründen, dass der
Patient deswegen Hilfe sucht und/oder sich
sorgt und so stark sein, dass die Lebensqualität
hierdurch relevant beeinträchtigt wird.
● Voraussetzung ist, dass keine für andere Krankheitsbilder charakteristischen Veränderungen
vorliegen, die wahrscheinlich für diese Symptome verantwortlich sind (starker Konsens).
Diese neue Definition unterscheidet sich somit
von allen Vorgängern einschließlich dem Rom-IIIKonsens (e1): Die bisher obligate Symptomkombination aus Bauchschmerzen und Stuhlgangsveränderungen wird verlassen; umgekehrt wird nun der typische und oft besonders belastende Symptomkomplex
Blähungen/Flatulenz berücksichtigt. Erstmals ist der
Schweregrad der Symptome und somit die Abgrenzung von banalen „Verdauungssymptomen“ zwingend für die Diagnosestellung: Nur relevante Minderungen der Lebensqualität indizieren ein systematisches diagnostisches und therapeutisches Management.
Pathogenese
Beim Reizdarmsyndrom sind gastrointestinale Motilität, Sekretion und Wahrnehmung gestört. Konsistent, aber immer nur in Subpopulationen, können
molekulare und zelluläre Alterationen auf Schleimhautebene, Veränderungen der Darmflora, Störungen
übergeordneter Regulationssysteme und erhöhte Prävalenzen psychischer Komorbiditäten nachgewiesen
werden. Wechselbeziehungen zwischen kausalen und
sekundären Alterationen sind ungeklärt. Diese Veränderungen wurden in separaten Studien nachgewiesen und sind nicht RDS-spezifisch, ermöglichen daher keine spezifische Diagnosestellung. Sie tragen
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TABELLE 2
Pathogenetische Faktoren und nachgewiesene Veränderungen beim Reizdarmsyndrom*1
A) pathogenetische Faktoren
Erläuterungen
Entwicklung eines RDS durch eine
bakterielle Enteritis (sogenanntes
postinfektiöses RDS)
– Risiko für ein RDS nach bakterieller Enteritis 8–15-fach erhöht
– Höhe des Risikos abhängig von der Schwere des akuten Krankheitsbildes
– bis zu 30 % der akut Erkrankten können ein jahrelang persistierendes RDS entwickeln.
Veränderungen der Darmflora
– Nachweis veränderter Darmflora (unklar: Ursache oder Folge gestörter Funktionen?)
– Entwicklung eines RDS nach bakterieller Darminfektion (s. o.)
– Entwicklung eines RDS nach Antibiotikatherapie
– Bedeutung der Darmflora für Barrierefunktion und mukosales Immunsystem (s. u.)
– Besserung der RDS-Symptome durch Probiotika oder topische Antibiotika
persönliche Veranlagung
– wahrscheinliche Mechanismen: genetische Faktoren sowie erlernte Verhaltensmuster
psychische Faktoren
– traumatische Ereignisse (u. a. Missbrauch!), psychische Komorbidität (z. B. Depression,
Angststörung) und Stress können exarzerbierend wirken, in Untergruppen möglicherweise auch ursächlich beitragen
B) nachgewiesene Veränderungen
Erläuterungen
Veränderte Motilität
– erhöhte Transitzeit bei RDS-D
– verringerte Transitzeit bei RDS-O
– Störungen des Gastransits vorwiegend im Dünndarm, partiell auch im Kolon (zusätzlich
zu vermehrter Gasproduktion)
Veränderte Sensitivität
– erniedrigte Schmerzschwellen unter rektaler Ballondistension (Barostat)
– Veränderungen der zerebralen Verarbeitung von viszeralen Reizen
Schleimhautpermeabilität
– verringerter Gewebewiderstand
– verminderte Barrierefunktion
– verringerte Expression des Tight Junction Proteins ZO-1
Immunzellen in Schleimhautbiopsien
– Intraepitheliale T-Zellen
– Mastzellen
– Nerv-Mastzell-Assoziation
– erhöhte Anzahl von CD3+-Lymphozyten
– erhöhte Anzahl und Reaktivität c-kit- und Tryptase-positiver Zellen
– verstärkte lokale Assoziation zwischen Nerven und Mastzellen
Immunmediatoren in Schleimhautbiopsien
– Tryptase und andere Proteasen
– Histamin
– Proteasen
– Zytokine
– Defensine
– erhöhte Freisetzung
– erhöhte Freisetzung
– erhöhte Freisetzung bei RDS-D
– erhöhte Freisetzung von IL1β bei PI-RDS
– erhöhte Freisetzung von humanem β-Defensin 2
Nerven in Schleimhautbiopsien
– Nervenfasern
– Viszerale Afferenzen
– erhöhte Anzahl PGP 9.5 positiver Nervenfasern, erhöhte Substanz-P-Expression
– erhöhte TRPV1-Expression
Schleimhautbiopsie Überstände
– Nervensensibilisierung
Immunmediatoren im Blut
– Zytokine
– HPA-Achse
– Antikörper
– Aktivierung des ENS durch Histamin, Serotonin und Proteasen
– Aktivierung viszeraler Afferenzen
– erhöhte TH2-Zytokinspiegel, erhöhte IL6-, IL8-, TNFα-, IL1β-Spiegel
– erhöhte ACTH- und Cortisol-Spiegel
– Antikörper gegen bakterielles Flagellin
Serotoninmetabolismus
– Serotoninspiegel
– enterochromaffine Zellen
– Serotonin-Wiederaufnahmetransporter (SERT)
– erhöhte Serotonin-Plasmaspiegel bei RDS-D
– erhöhte Anzahl in Schleimhautbiopsien
– veränderte SERT-Expression und -Funktion
Genexpression
– Schleimhaut
– erhöhte Expression von DKFZP564O0823 (vermutliche Funktion: Schleimproduktion)
Stuhl
– Mediatoren aus Immunzellen oder
Mikrobiota
– Mikrobiota
– erhöhte Konzentration von humanem α-Defensin, Proteasen, S100A12, Lactoferrin
– instabile Mikrobiota
*1 Nachweis der Veränderungen in separaten Studien und jeweils nur in Subpopulationen der Reizdarmpatienten;
sie sind nicht RDS-spezifisch und ermöglichen daher keine positive Diagnosestellung
ACTH, Adrenokortikotropes Hormon; RDS-O, Reizdarm vom Obstipationstyp; RDS-D, Reizdarm vom Durchfalltyp;
ENS, enterisches Nervensystem; HPA-Achse, Hypothalamus-Hypophysen-Nebennierenrinden-Achse; IL, Interleukin;
ZO-1, Zonula occludens 1; PI-RDS, postinfektiöses Reizdarmsyndrom; PGP, Protein gene product (panneuronaler Marker);
TRPV1, Transient Receptor Potential Vanniloid Receptor 1 (Marker viszeraler Afferenzen)
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GRAFIK 1
KASTEN 1
Laboruntersuchungen bei unklaren
chronischen Abdominalbeschwerden
● Generell empfohlene Laboruntersuchungen
●
Diagnostisches Vorgehen bei der erstmaligen Abklärung chronischer Abdominalbeschwerden, die auf ein Reizdarmsyndrom hinweisen könnten
KU, körperliche (einschließlich rektaler) Untersuchung; A-Sono, Abdominalsonographie;
Gyn, Gynäkologische Untersuchung; Pt, Patient; RDS, Reizdarmsyndrom
aber zum Verständnis der verantwortlichen Pathomechanismen bei (Tabelle 2), und bilden so die Grundlage für die Erforschung neuer therapeutischer Optionen (3).
Diagnosestellung
Die Diagnosestellung erfolgt grundsätzlich klinisch.
Die sorgfältige Anamnese zur Erfassung und Einordnung des Symptomkomplexes ist hierfür entscheidend.
Hiermit kann die Diagnose gestellt werden, wenn zusätzlich relevante Differenzialdiagnosen verlässlich
ausgeschlossen sind.
Die Diagnosesicherung erfordert somit zwei Komponenten:
● Anamnese und Muster der Beschwerden sprechen
für ein Reizdarmsyndrom.
● Symptomabhängig gezielter Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen, insbesondere bei Vorliegen von Alarmsymptomen (Evidenzgrad B,
Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens).
Nach verlässlicher initialer Diagnosestellung soll –
bei Ausbleiben neuer Aspekte – grundsätzlich keine
Wiederholungsdiagnostik erfolgen (Evidenzgrad A,
Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens).
Eine frühe Diagnosesicherung ist wichtig, um eine
Verschleppung anderer, schwerwiegender Ursachen der
Symptome zu vermeiden; dies gilt insbesondere bei einer
kürzeren Beschwerdedauer (4) (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens). Besteht Diarrhö als
Leitsymptom, so liegt meist kein Reizdarm zugrunde (5).
Aber auch eine andere Beschwerdekonstellation ohne
Alarm- oder Entzündungszeichen wird bei mehr als 10 %
durch eine „organische“ Erkrankung verursacht.
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– Blutbild
– Blutsenkungsgeschwindigkeit
(BSG)/C-reaktives Protein (CRP)
– Urinstatus
Individuell optionale Laboruntersuchungen
– Serum-Elektrolyte, Nierenretentionswerte, Leberund Pankreasenzyme
– TSH
– Blutzucker/HbA1c
– Stuhl-Mikrobiologie (vor allem bei Diarrhö)
– Zöliakie-AK (Transglutaminase-AK)
– Calprotectin A/Lactoferrin im Stuhl
KASTEN 2
Empfehlungen im Zusammenhang mit
der Ernährung beim RDS
● Abklärung von Kohlenhydratmalabsorptionssyndromen
●
●
●
●
●
(z. B. Laktose, Fruktose, Sorbitol) und bei Nachweis
probatorische Meidung der entsprechenden Zucker
Abklärung von sonstigen Nahrungsmittelunverträglichkeiten und probatorische Meidung der entsprechenden
Nahrungsmittel nach ausführlicher Ernährungsberatung
Möglichkeit einer probatorischen glutenreduzierten Diät
in Einzelfällen bei erwachsenen Patienten mit RDS ohne Hinweise auf eine Zöliakie
Bei Eliminationsdiäten obligate Verlaufskontrollen zur
Vermeidung von Mangelernährung sowie dauerhafte
Fortführung nur bei Therapieansprechen
Möglicher Nutzen von Ballaststoffen bei Obstipation
Möglicher Nutzen von Probiotika; Auswahl der Stämme
nach Symptomatik
Umgekehrt weisen Zöliakie (6, 7, e2), chronisch entzündliche Darmerkrankungen (4, 8), aber auch Kolonebenso wie Ovarialkarzinome (4, 9–11, e3, e4) sowie
chronische gastrointestinale Motilitätsstörungen (12)
typische „Reizdarmbeschwerden“ bei 40–85 % der Betroffenen als dominante, oft erste beziehungsweise einzige klinische Manifestation auf.
Eine abgesicherte, Patienten wie Arzt überzeugende
Diagnosestellung (Grafik 1) ist auch von therapeutischer und gesundheitsökonomischer Relevanz: Ein
verbessertes Vertrauensverhältnis und die damit verbundene Beruhigung (Reassurance) trägt wesentlich
zum Behandlungserfolg bei. Folge ist ein Rückgang
der nachfolgenden Arztbesuche („Doctor-Shopping“)
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GRAFIK 2
TABELLE 3
Wichtige Differenzialdiagnosen des
Reizdarmsyndroms bei Patienten mit chronischen
„reizdarmtypischen“ Abdominalbeschwerden
Leitsymptom
Wichtige Differenzialdiagnosen (u. a.)
Diarrhö
infektiöse Enterokolitiden mit
chronischem Verlauf, z. B. bakterielle,
parasitäre oder virale (z. B. Zytomegalie
Virus [CMV] bei oder ohne Immunsuppression) Erreger; Pilzinfektionen (z. B. Histoplasmose bei HIV)
M. Crohn
Colitis ulcerosa
Sprue / Zöliakie
bakterielle Fehlbesiedelung des Dünndarms
symptomatische Kohlenhydratmalabsorption
(z. B. Laktose- oder Fruktosemalabsorption)
mikroskopische Colitis
chologene Diarrhö
Clostridium difficile Colitis
Motilitätsstörungen des Dünndarms
exokrine Pankreasinsuffizienz
autonome Neuropathie (Diabetes)
Medikamentenunverträglichkeit
Nahrungsmittelallergie
Hyperthyreose
Inkontinenz
hormonaktive neuroendokrine Tumoren
kolorektales Karzinom (paradoxe Diarrhö)
Schmerz
M. Crohn
Ulkus-Krankheit
gastrointestinale Tumoren
mesenteriale Ischämie
Porphyrie
Endometriose
Ovarialtumoren
Dünndarm-Stenosen
(z. B. radiogen, Briden)
postoperative Funktionsstörungen
(z. B. Briden)
C1-Esterase-Inhibitor-Mangel
intestinale Motilitätsstörungen
(z. B. chronisch intestinale
Pseudoobstruktion)
Obstipation
Medikamentennebenwirkung
Hypothyreose
kolorektales Karzinom (im
Wechsel mit paradoxer Diarrhö
bei Stenosesymptomatik)
chronische Divertikelkrankheit
Motilitätsstörungen, z. B. neuropathische
Kolonparese
(Slow-Transit-Obstipation)
funktionelle oder strukturelle Stuhlentleerungsstörung
Blähungen,
Distension
bakterielle Fehlbesiedlung
(Small Intestinal Bacterial Overgrowth,
SIBO; oft sekundär z. B. bei Dünndarmdivertikeln, Motilitätsstörungen etc.)
Kohlenhydratmalabsorption
(z. B. symptomatische Laktose- und/oder
Fruktosemalabsorption)
postoperative Funktionsstörungen
(z. B. Briden)
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Das Management des Reizdarmsyndroms beinhaltet die verlässliche Diagnosesicherung, die Führung des Patienten einschließlich der Vermittlung eines Krankheitskonzepts, Allgemeinmaßnahmen und eine symptomorientierte medikamentöse Therapie.
*Beachtet werden muss auch, dass viele neue, in ihrer Wirksamkeit gut gesicherte Medikamente nur im Ausland oder in Deutschland nicht für diese Indikation („off-label“) zugelassen sind.
und der diagnostischen Prozeduren. Angesichts des
chronischen Verlaufs der Erkrankung kommt diesem
Effekt im langfristigen Management eine große Bedeutung zu.
Beim unbekannten Patienten ist grundsätzlich eine
Basisdiagnostik durchzuführen (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens) und in Abhängigkeit von Anamnese und Symptomkonstellation durch
eine individuell angepasste weiterführende Stufendiagnostik gezielt zu ergänzen (Evidenzgrad D,
Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens). Überdiagnostik und undifferenzierter Einsatz von Ressourcen sind
zu vermeiden.
Im Mittelpunkt stehen die sorgfältige Anamneseerhebung (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens) und die körperliche Untersuchung (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens),
ergänzt durch Basislabor (Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens) (Kasten 1), Abdomensonographie (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑,
Konsens) und gegebenenfalls gynäkologische Untersuchung (Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑↑, starker
Konsens).
Hiernach kann bei unauffälligen Befunden auch
ohne Diagnosesicherung (s. u.) probatorisch therapiert werden (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑,
Konsens). Dies ist individuell zu entscheiden und ist
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TABELLE 4
Empfehlungen zur Therapie von RDS-Schmerzen
Therapie
gegeben werden
periphere Analgetika
„sollten eher nicht“
[Evidenzgrad B (Paracetamol),
Evidenzgrad D für andere
Medikamente, Empfehlungsstärke ↓,
starker Konsens]
Opiate und
Opiatagonisten
„sollen nicht“
[Evidenzgrad A für Kappa-Agonisten,
Evidenzgrad D für µ-Agonisten und
klassische Opiate, Evidenzgrad A für
Opiat-Antagonisten, Empfehlungsstärke ↓↓, starker Konsens]
Spasmolytika
„sollten“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
lösliche Ballaststoffe
„können“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
trizyklische Antidepressiva
„können“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
SSRI
„können“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
5-HT3-Antagonisten
„können in
Einzelfällen“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
Konsens]
Probiotika
„können“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
Antibiotika
„sollten eher nicht“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↓,
Konsens]
Pregabalin/
Gabapentin
„sollten eher nicht“
[Evidenzgrad B , Empfehlungsstärke ↓,
starker Konsens]
Phytotherapeutika
„können“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
Aloe vera
„sollte eher nicht“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↓,
starker Konsens]
Pankreasenzyme
„sollen nicht“
[Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke
↓↓, starker Konsens]
insbesondere bei milden und nichtprogredienten Beschwerden gerechtfertigt, erlaubt dann aber nicht die
Diagnosestellung „Reizdarmsyndrom“ (Grafik 1).
Bei chronischer Diarrhö als wichtiges Symptom ist
grundsätzlich eine eingehende diagnostische Abklärung einschließlich Erregerdiagnostik im Stuhl sowie
endoskopischer (mit Stufenbiopsien) und funktionsdiagnostischer Untersuchungen indiziert (Evidenzgrad
A, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens); (Grafik 1).
Die Diagnosesicherung eines Reizdarmsyndroms erfordert beim Erwachsenen eine einmalige Ileokoloskopie (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑, Konsens).
Die Diagnostik sollte individuell unter Einbeziehung
endoskopischer, bildgebender, funktionsdiagnostischer
und gegebenenfalls weiterer Verfahren ergänzt werden,
um weitere plausible Differenzialdiagnosen (siehe Tabelle 3) auszuschließen, die typische Reizdarm-Symptome verursachen können (Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens). Kriterien hierfür sind
Intensität und Muster der Beschwerden, Alter, Symptomdauer, Symptomdynamik sowie psychologische
Evaluation des Patienten. Nahrungsmittelunverträg-
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lichkeiten lassen sich durch probatorische gezielte Eliminationsdiäten prüfen (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑, Konsens); die Untersuchung von Immunglobulin-G-Titern auf Nahrungsmittelallergene (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↓, Konsens) und Bestimmungen quantitativer Parameter der Stuhlflora (zum
Beispiel „Darmökogramme“) (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↓↓, Konsens) sind abzulehnen.
Therapie
Allgemeine Prinzipien der Behandlung
Grundsätzlich ist den Patienten ein verständliches pathophysiologisches Krankheitsmodell und ein Behandlungskonzept zu vermitteln. Hierbei fördert der Ausschluss möglicher bedrohlicher Differenzialdiagnosen
ebenso den Therapieerfolg wie eine vertrauensvolle
Arzt-Patient-Beziehung (13). Individuelle Triggerfaktoren sollten gezielt eruiert und berücksichtigt werden
(Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens).
Jede Behandlung misst sich an Symptombesserung
und Verträglichkeit und ist grundsätzlich zunächst probatorisch, weil das individuelle Therapieansprechen
nicht vorherzusehen ist. Dies sollte mit dem Patienten
zuvor besprochen werden. Jedes erfolgreiche Therapieregime kann fortgesetzt, als Bedarfs- oder Dauermedikation verändert oder im Auslassversuch unterbrochen
werden. Bei unzureichendem Therapieerfolg können
unterschiedliche Medikamente (auch nicht-medikamentöse Behandlungen) sukzessiv oder auch kombiniert eingesetzt werden. Ineffektive Medikamente sind
nach spätestens drei Monaten abzusetzen (Evidenzgrad
D, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens).
Nach sorgfältiger individueller Risiko-Nutzenabwägung können in Einzelfällen, insbesondere bei therapierefraktärer und schwerer Symptomatik, Off-Label-Therapien sinnvoll sein, wenn nach wissenschaftlicher Datenlage ein relevanter therapeutischer Nutzen zu erwarten ist. Ähnliches gilt für bislang nur im Ausland zugelassene Wirkstoffe; hierbei wird die Konsultation eines
spezialisierten Zentrums angeraten (Evidenzgrad D,
Empfehlungsstärke ↑, Konsens).
Allgemeingültige Vorgaben für Ernährung und Lebensstil existieren nicht. Ernährungs- und Verhaltensempfehlungen sollten aber zur Elimination individueller Symptomtrigger (beispielsweise Stressoren, definierte Nahrungsmittel, Bewegungs- oder Schlafmangel
und so weiter) gegeben werden. Ebenso sollten psychische Einflussfaktoren und Komorbiditäten (zum
Beispiel depressive Störungen) sowie extraintestinale
Beschwerden (Somatisierungstendenzen!) ermittelt
werden.
Alternative Therapieformen können derzeit aufgrund unzureichender Datenlage nicht empfohlen
werden; komplementäre Therapieansätze sind im Einzelfall zu erwägen (Evidenzgrad A* für Akupunktur,
sonst C/D, Empfehlungsstärke ↓, starker Konsens).
*Eine Metaanalyse mehrerer Studien zur Akupunktur
fand keinen akupunkturspezifischen Effekt beim
Reizdarm (e5).
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Ernährungsempfehlungen
Es werden zwar keine allgemeinen diätetischen Maßnahmen empfohlen; sinnvoll sind aber individuelle
Ratschläge, die sich an den bestehenden Symptomen
und individuellen Unverträglichkeiten ausrichten (Kasten 2) (Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑, starker
Konsens).
Psychische Komorbiditäten
Zur Erfassung der beim Reizdarmsyndrom gehäuften
psychischen Komorbiditäten reicht oft schon die Befragung nach Angststörungen und depressiven Symptomen sowie gegebenenfalls die (vorsichtige!) Exploration von Trauma und Missbrauch aus. Gegebenenfalls
sollte eine fachgerechte psychiatrisch/psychologisch/
psychosomatische Untersuchung und/oder Betreuung
veranlasst werden (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke
↑, starker Konsens). Hinweise auf eine relevante psychosoziale Belastung indizieren ebenfalls eine psychologische Diagnostik und gegebenenfalls Psychotherapie. Dabei ist die allgemeine ärztliche Betreuung weiterzuführen (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑↑,
Konsens).
Auf haus- und fachärztlicher Ebene kann eine abgestufte psychotherapeutische Intervention, zum Beispiel mittels Selbsthilfestrategien, mit oft günstigen
Effekten durchgeführt werden (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens). Reine Entspannungstherapien (autogenes Training etc.) sollten nicht
als Monotherapie durchgeführt, sondern mit anderen
Maßnahmen kombiniert werden (Evidenzgrad B,
Empfehlungsstärke ↓, Konsens). Aufwendigere psychotherapeutische Verfahren (darmbezogene Hypnose,
kognitive Verhaltenstherapie, psychodynamische Therapie) sind effektiv und sind in ein interdisziplinäres
Therapiekonzept zu integrieren (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens). Antidepressiva
können beim Vorliegen psychischer Komorbiditäten
(Angststörung, Depression) indiziert sein (Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens). Trizyklische Antidepressiva zur Therapie der Reizdarmsymptome (Diarrhö, Schmerzen; cave: Obstipation)
sind in geringerer als der üblichen Dosis einzusetzen
(Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens); auch SSRI können insbesondere bei RDS-O versucht werden (Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑,
Konsens). Reizdarmbeschwerden sprechen aber bei
fehlender psychischer Komorbidität offenbar nicht auf
Antidepressiva an.
Gezielte symptomorientierte Therapie
Allgemeine Maßnahmen einschließlich Diagnosesicherung und Aufklärung über die Erkrankung können
durch symptomorientierte medikamentöse Behandlungsansätze ergänzt werden (Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke ↑↑, starker Konsens) (Grafik 2).
Es wurde in der Leitlinie bewusst keine Effektstärken für einzelne Therapien angegeben, weil sie weder
die wissenschaftliche Evidenzlage noch die praktische
Realität reflektieren:
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TABELLE 5
Empfehlungen zur Therapie von RDS-Diarrhö
Therapie
gegeben werden
Loperamid
„kann“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
Racecadotril
„kann nicht
empfohlen
werden“
[Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke
↔, starker Konsens]
Ballaststoffe
„können“
[Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
5-HT3-Antagonisten
„können in
Einzelfällen“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
Konsens]
Cholestyramin
„kann“
[Evidenzgrad C, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
Probiotika
„können“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
Antibiotika
„sollte eher nicht“
[Evidenzgrad C, Empfehlungsstärke ↓,
starker Konsens]
Phytotherapeutika
„können“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
Konsens]
Aloe vera
„sollte eher nicht“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↓,
starker Konsens]
Spasmolytika
„können“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
Konsens]
traditionelle chinesische Medizin/
Kräutertherapie
„sollte eher nicht“
[Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↓,
Konsens]
●
Für viele Therapien fehlen aufgrund der unzureichenden Studienqualität adäquate Daten.
● Symptomvielfalt, Symptomvariabilität und unterschiedliche Pathomechanismen sind die Ursachen
für generell inhomogene Studienpopulationen
und uneinheitliche Kriterien des Therapieansprechens (Schmerzen, Stuhlunregelmäßigkeiten,
Blähungen etc.).
● Der typischerweise fluktuierende Symptomverlauf suggeriert oft fälschlich hohe Placeboansprechraten; umgekehrt weisen alle Therapieformen variable Raten an Non-Respondern auf. Daher werden selbst für Therapien, die bei Untergruppen hocheffektiv sind, in der Gesamtpopulation oft nur mäßige Ansprechraten dokumentiert.
Entsprechende Subgruppenanalysen wurden aber
meist nicht vorgenommen. Somit erlauben die
mittleren Ansprechraten keine sinnvollen Rückschlüsse auf den möglichen Therapieerfolg beim
einzelnen Patienten.
Typische Beispiele für die Streuungen der publizierten Effektstärken einzelner Therapien gegenüber Placebo finden sich unter anderem für:
● Probiotika mit mittleren (!) Symptombesserungsraten zwischen 0 % und 88 %, nicht nur in Abhängigkeit von Studienpräparat und Endpunkten,
sondern auch innerhalb fixer Studienprotokolle
(14, 15).
757
MEDIZIN
●
TABELLE 6
Empfehlungen zur Therapie von RDS-Obstipation (RDS-O)
Therapie
gegeben werden
Ballaststoffe in Form
wasserlöslicher Gelbildner (z. B. Psyllium)
„sollten“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
osmotische Laxanzien
vom Macrogoltyp
„können“
[Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens].
andere osmotische
oder stimulierende
Laxanzien
„können“
[Evidenzgrad C, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
Prucaloprid
„kann in therapierefraktären Fällen“
[Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑,
Konsens]
Domperidon
„sollte eher nicht“
[Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↓,
starker Konsens]
Lubiproston
„kann unter
Berücksichtigung
der Verfügbarkeit“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
Konsens]
Antibiotika
„sollten eher nicht“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↓,
Konsens]
Probiotika
„können“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
Phytotherapeutikum
STW5
„kann“
[Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
sonstige Phytotherapie
„sollte eher nicht“
[Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↓,
starker Konsens]
Spasmolytika
„können“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
SSRI
„können bei therapierefrakt. RDS-O,
bes. bei Schmerz
± psych. Komorbidität“
[Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑,
Konsens]
TABELLE 7
Empfehlungen zur Therapie des Symptomkomplexes Blähungen/abdominelle
Distension/Meteorismus/Flatulenz
Therapie
gegeben werden
Probiotika
„können“
[Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
Rifaximin
„kann“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↑,
Konsens]
Phytopharmaka
„können“
Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
Cholinergika/
Parasympatomimetika
„sollten eher nicht“
[Evidenzgrad A, Empfehlungsstärke ↓,
starker Konsens]
Entschäumer
„können“
[Evidenzgrad C, Empfehlungsstärke ↑,
starker Konsens]
Pankreasenzyme
„soll nicht“
[Evidenzgrad D, Empfehlungsstärke
↓↓, starker Konsens]
Analgetika
„sollten eher nicht“
[Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↓,
starker Konsens]
Trizyklische Antidepressiva und SSRI
„sollten eher nicht“
[Evidenzgrad B, Empfehlungsstärke ↓,
Konsens]
SSRI; Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
758
Antidepressiva, deren prinzipielle Wirksamkeit
für Reizdarmsymptome nicht nur in randomisierten Studien, sondern selbst in aktuellen Metaanalysen vollkommen kontrovers bewertet wird: Errechnete Gesamteffekte reichen von unwirksam
(tendenziell schlechter) bis signifikant wirksam
(16, 17).
Im Folgenden sind die wichtigsten Therapieempfehlungen in Abhängigkeit vom Leitsymptom zusammengefasst; Details zu Formulierungen, Empfehlungsstärken, Evidenzgraden und Konsensusstärken finden sich
in den beigefügten Tabellen.
Schmerzen (Tabelle 4): Schmerzen sprechen oft auf
Spasmolytika (Butylscopolamin, Mebeverin, Pfefferminzöl) (e6, 18) oder Probiotika (14, 15) als Basistherapie an; unklar ist bei den letzteren noch, welche Präparate welche Symptome lindern; frustrane Behandlungsversuche sind daher in Kauf zu nehmen. Lösliche
Ballaststoffe können individuell auch Beschwerdeverschlechterungen auslösen. In Einzelfällen können Antidepressiva (insbesondere bei psychischer Komorbidität); (17), Phytotherapeutika (zum Beispiel STW-5)
oder, besonders bei begleitender Diarrhö, 5-HT3-Antagonisten (19) versucht werden.
Klassische „Analgetika“ (Acetylsalicylsäure, Paracetamol, nichtsteroidale Antirheumatika etc.) ebenso
wie Opioide und Opioid-Agonisten sind generell ungeeignet (e7). Eine topische Antibiotikatherapie (Rifaximin) wurde in der Leitlinie noch nicht empfohlen;
inzwischen vorgelegte randomisierte Studien sprechen allerdings dafür, dass sie bei nicht-obstipiertem
RDS eine anhaltende Symptomlinderung bewirken
können (20).
Diarrhö (Tabelle 5): Neben klassischen Antidiarrhoika (wie Loperamid; [e8]) können Cholestyramin,
lösliche Ballaststoffe oder Probiotika hilfreich sein,
ebenso versuchsweise Phytotherapeutika (zum Beispiel
STW-5) oder Spasmolytika (zum Beispiel Mebeverin,
Butylscopolamin, Pfefferminzöl) sowie, insbesondere
bei psychischer Komorbidität, auch trizyklische Antidepressiva. Bei schwerem therapierefraktärem Beschwerdebild kann auch ein selektiver 5-HT3-Antagonist (zum Beispiel Alosetron; [19]) eingesetzt werden,
jedoch nur nach sorgfältiger Nutzen-Risiko-Abwägung
aufgrund sehr seltener Nebenwirkungen (ischämische
Colitis, schwere Obstipation) (21). Eine Untergruppe
spricht wohl auch auf das – in der Leitlinie noch nicht
empfohlene – Rifaximin (20) an (s. o.).
Obstipation (Tabelle 6): Bei Obstipation sollte zunächst der Pathomechanismus aufgedeckt und insbesondere sekundäre Obstipationsformen (Medikamentennebenwirkungen, Grundkrankheiten) sowie anorektale Funktionsstörungen (Stuhlentleerungsstörungen)
ausgeschlossen werden.
Osmotische Laxanzien vom Makrogoltyp sind meist
effektiv und verträglich (e9). Wasserlösliche Ballaststoffe sind prinzipiell ebenfalls geeignet, auf das Auftreten von verstärkten Schmerzen und/oder Blähungen
ist aber zu achten (e6). Auch andere Laxanzien können
nach Wirksamkeit und Verträglichkeit versucht werden.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 44 | 4. November 2011
MEDIZIN
Bei Nebenwirkungen oder Beschwerdezunahme sollte
das neue Prokinetikum Prucaloprid eingesetzt werden
(22, 23).
Weitere Therapieversuche beinhalten Probiotika,
Phytotherapeutika (STW5), Spasmolytika sowie Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI); trizyklische
Antidepressiva sind bei Obstipation zu vermeiden. In
Einzelfällen kann auch Lubiproston, ein ChloridkanalAktivator, unter Berücksichtigung seiner eingeschränkten Verfügbarkeit (Zulassung: USA, Schweiz) und etwaiger Kontraindikationen versucht werden. Die Zulassung des Guanylatcyclase-C-Agonisten Linaclotid,
dessen gute Wirksamkeit beim Obstipations-prädominanten RDS nachgewiesen wurde (24), wird zeitnah erwartet
Symptomkomplex Blähungen/abdominale Distension/Meteorismus/Flatulenz (Tabelle 7): Die meisten Patienten leiden auch unter erheblichen, oft dominanten Beschwerden aus dem Bereich Blähungen, Meteorismus und Flatulenz, deren Therapie daher beträchtliche Bedeutung hat.
Besserung von Obstipation beziehungsweise Diarrhö lindert häufig auch Gasbeschwerden (Evidenzgrad
A, Empfehlungsstärke ↑, starker Konsens). Effektiv ist
eine Modulation der Darmflora durch Probiotika (14,
25) oder das topische Antibiotikum Rifaximin (20).
Weniger gut gesichert sind Phytopharmaka oder Entschäumer (Simeticon, Dimeticon).
Interessenkonflikt
Dr. Preiß erhielt Honorare für Beratertätigkeiten von der Firma Essex, Honorare
für eine Autoren- bzw. Co-Autorenschaft sowie für Gutachtertätigkeiten von
der Firma medac und des Weiteren Reise- bzw. Übernachtungskosten und Honorare für einen Vortrag von der Firma Falk.
Prof. Schemann erhielt Honorare für Beratertätigkeiten und für Vorträge von
den Firmen Shire und Steigerwald. Außerdem erhielt er Forschungsgelder auf
ein Drittmittelkonto von der Firma Steigerwald.
2. Preiss JC, Andresen V, Keller J, et al.: Methodikreport zur S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom und Intestinale Motilitätsstörungen. AWMFHomepage 2011. www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/021–016.html
3. Spiller R, Garsed K: Postinfectious irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2009; 136: 1979–88.
4. Garcia Rodriguez LA, Ruigomez A, Wallander MA, et al.: Detection
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Scand J Gastroenterol 2000; 35: 306–11.
5. Fernandez-Banares F, Esteve M, Salas A, et al.: Systematic evaluation of the causes of chronic watery diarrhea with functional characteristics. Am J Gastroenterol 2007; 102: 2520–8.
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coeliac disease with irritable bowel syndrome: a case-control study
in patients fulfilling ROME II criteria referred to secondary care.
Lancet 2001; 358: 1504–8.
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celiac disease in individuals with symptoms suggestive of irritable
bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Arch Intern
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relationships with quality of life and coping behavior. Dig Dis Sci
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of ovarian cancer in women presenting to primary care clinics.
JAMA 2004; 291: 2705–12.
10. Goff BA, Mandel LS, Drescher CW, et al.: Development of an ovarian
cancer symptom index: possibilities for earlier detection. Cancer
2007; 109: 221–7.
11. Hamilton W, Peters TJ, Bankhead C, et al.: Risk of ovarian cancer in
women with symptoms in primary care: population based casecontrol study. BMJ 2009; 339: b2998.
12. Keller J, Wedel T, Seidl H, et al.: S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und
der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität
(DGNM) zu Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie intestinaler Motilitätsstörungen (AWMF-Registriernummer: 021/018).
Z Gastroenterol 2011; 49: 374–90.
PD Dr. Pehl erhielt Honorare für Beratertätigkeiten der Firma Movetis/Shire.
Ihm wurden Teilnahmegebühren für Fortbildungsveranstaltungen/Kongresse
sowie Reisekosten erstattet von den Firmen Falk, Lilly, Shire, Merckle-Recordati, Abbott, Essex, Sanofi-Aventis, Novo Nordisk und Astra Seneca. PD Dr.
Pehl erhielt Honorare für Vorträge von den Firmen Buck Elektromedizin, Falk,
Lilly, Movetis und Shire. Er erhielt Forschungsgelder auf ein Drittmittelkonto
von den Firmen Fresenius und Medtronic.
13. Owens DM, Nelson DK, Talley NJ: The irritable bowel syndrome:
long-term prognosis and the physician-patient interaction. Ann
Intern Med 1995; 122: 107–12.
Prof. Layer erhielt Honorare für Beratertätigkeiten der Firmen Abbott, Solvay,
Shire und Norgine. Ihm wurden Reise- bzw. Übernachtungskosten erstattet
von den Firmen Shire und Norgine. Weiterhin erhielt er Honorare für Vorträge
von den Firmen Falk, Movetis/Shire, Abbott/Solvay, Axcan, Boehringer und
Novartis. Prof. Layer erhielt Honorare für klinische Auftragsstudien von den Firmen Axcan und Solvay.
15. McFarland LV, Dublin S: Meta-analysis of probiotics for the treatment of irritable bowel syndrome. World J Gastroenterol 2008; 14:
2650–61.
Dr. Andresen erhielt Honorare für Beratertätigkeiten und Vorträge, sowie erstattete Übernachtungs-, bzw. Reisekosten und Teilnahmegebühren zu Fortbildungsveranstaltungen/Kongressen von den Firmen Norgine, Falk und Axcan,
Abbott/Solvay und Shire/Movetis.
PD Dr. Keller wurden Teilnahmegebühren, Übernachtungs- und Reisekosten
im Rahmen von Vorträgen von den Firmen Aptalis Pharma und Shire erstattet.
Auch erhielt sie Honorare für Vorträge von ebendiesen Firmen.
Manuskriptdaten
eingereicht: 1. 7. 2011, revidierte Fassung angenommen: 1. 8. 2011
LITERATUR
1. Layer P, Andresen V, Pehl C, et al.: S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom:
Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame
Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für
Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM)1 (AWMF-Registriernummer: 021/016). Z Gastroenterol 2011; 49: 237–93.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 44 | 4. November 2011
14. Moayyedi P, Ford AC, Talley NJ, et al.: The efficacy of probiotics in
the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review.
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16. Quartero AO, Meineche-Schmidt V, Muris J, et al.: Bulking agents,
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irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev
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17. Ford AC, Talley NJ, Schoenfeld PS, et al.: Efficacy of antidepressants and psychological therapies in irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. Gut 2009; 58: 367–78.
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19. Andresen V, Montori VM, Keller J, et al.: Effects of 5-hydroxytryptamine (serotonin) type 3 antagonists on symptom relief and constipation in nonconstipated irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 545–55.
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759
MEDIZIN
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constipation associated with the use of alosetron under a risk management plan: clinical characteristics, outcomes, and incidences.
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and 5-HT4 agonists in irritable bowel syndrome: systematic review
and meta-analysis. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1831–43; quiz
1844.
24. Johnston JM, Kurtz CB, Macdougall JE, et al.: Linaclotide improves
abdominal pain and bowel habits in a phase IIb study of patients
with irritable bowel syndrome with constipation. Gastroenterology
2010; 139: 1877–1886 e2.
25. Hoveyda N, Heneghan C, Mahtani KR, et al.: A systematic review
and meta-analysis: probiotics in the treatment of irritable bowel
syndrome. BMC Gastroenterol 2009; 9: 15.
Anschrift für die Verfasser
Dr. med. Viola Andresen
Israelitisches Krankenhaus
Medizinische Klinik
22297 Hamburg
[email protected]
SUMMARY
Clinical Practice Guideline: Irritable Bowel Syndrome–the Main
Recommendations
Background: Irritable bowel syndrome is characterized by chronic
abdominal symptoms and irregular bowel movements without any
cause than can be revealed by routine diagnostic assessment. In recent years, its pathophysiology has come to be much better understood, and new therapeutic approaches have been developed. These
advances were taken into consideration and assessed for their relevance to clinical practice in the framework of a new interdisciplinary
S3 guideline.
Methods: A systematic search of the literature retrieved a total 5 573
articles, from which 243 were selected on the basis of criteria relating
to their form and content, individually assessed, and summarized in evidence tables. The recommendations formulated in this way were discussed in a Delphi procedure and a consensus conference, then accordingly modified and finalized.
760
Results: Variable symptom constellations are caused by disturbances of
gastrointestinal regulation at multiple levels. The diagnosis of irritable
bowel syndrome requires both chronic bowel symptoms that interfere
with everyday life and the exclusion of relevant differential diagnoses.
Its treatment is based on general therapeutic principles, dietary recommendations, psychological components, and symptomatic medication.
Bulking agents, laxatives, spasmolytics, loperamide, and probiotic
agents are recommended (with variable recommendation strengths), as
are—for selected patients— antidepressants, 5-HT4 agonists, 5-HT3
antagonists, and topical antibiotics.
Conclusion: The first German S3 guideline on irritable bowel syndrome
translates up-to-date scientific knowledge as represented in current
publications into concrete recommendations for diagnosis and treatment in clinical practice. In the future, it is likely that further causative
pathophysiological mechanisms will be discovered; this should lead, in
turn, to the development of new, causally directed treatments, which
will supplement or replace the traditional, purely symptomatic treatments that are still in use today.
Zitierweise
Andresen V, Keller J, Pehl C, Schemann M, Preiss J, Layer P: Clinical practice
guideline: Irritable bowel syndrome—the main recommendations.
Dtsch Arztebl Int 2011; 108(44): 751–60. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0751
Nachdruckgenehmigung
Die grafischen Elemente eKasten 1, Tabelle 2, Grafik 1, Tabelle 3 stammen
aus: Layer P, Andresen V, Pehl C, Allescher H, Bischoff S C, Claßen M, Enck P,
Frieling T, Haag S, Holtmann G, Karaus M, Kathemann S, Keller J, KuhlbuschZicklam R, Kruis W, Langhorst J, Matthes H, Mönnikes H, Müller-Lissner S,
Musial F, Otto B, Rosenberger C, Schemann M, van der Voort I, Dathe K, Preiß J
C: S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und
Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungsund Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und Motilität (DGNM): Irritable Bowel Syndrome: German
Consensus Guidelines on Definition, Pathophysiology and Management.
Z Gastroenterol 2011; 49(2): 237–93.
Abdruck mit Genehmigung von Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart.
@
Mit „e“ gekennzeichnete Literatur:
www.aerzteblatt.de/lit4411
The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de
eKästen:
www.aerzteblatt.de/11m0751
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 44 | 4. November 2011
MEDIZIN
KLINISCHE LEITLINIE
S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom 2011:
Die wichtigsten Empfehlungen
Viola Andresen, Jutta Keller, Christian Pehl, Michael Schemann, Jan Preiss, Peter Layer
eLITERATUR
e1. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, et al.: Functional bowel
disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480–91.
e2. O’Leary C, Wieneke P, Buckley S, et al.: Celiac disease and irritable bowel-type symptoms. Am J Gastroenterol 2002; 97:
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e3. Vine MF, Calingaert B, Berchuck A, et al.: Characterization of prediagnostic symptoms among primary epithelial ovarian cancer cases and controls. Gynecol Oncol 2003; 90: 75–82.
e4. Friedman GD, Skilling JS, Udaltsova NV, et al.: Early symptoms of
ovarian cancer: a case-control study without recall bias. Fam
Pract 2005; 22: 548–53.
e5. Lim B, Manheimer E, Lao L, et al.: Acupuncture for treatment of
irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev
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e7. Schafer E, Ewe K: [The treatment of irritable colon. Efficacy and
tolerance of buscopan plus, buscopan, paracetamol and placebo
in ambulatory patients with irritable colon]. Fortschr Med 1990;
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e8. Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH: A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome. Scand J
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e9. Khoshoo V, Armstead C, Landry L: Effect of a laxative with and
without tegaserod in adolescents with constipation predominant
irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2006; 23:
191–6.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 44 | 4. November 2011
13
MEDIZIN
KLINISCHE LEITLINIE
Reizdarmsyndrom – Die wichtigsten
Empfehlungen
Viola Andresen, Jutta Keller, Christian Pehl, Michael Schemann, Jan Preiss, Peter Layer
eKASTEN 1
Zusammensetzung der Leitliniengruppe
● Teilnehmende Fachgesellschaften
Koordination
– Deutsche Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten
(DGVS)
in Koordination mit
– Deutsche Gesellschaft für Neurogastroenterologie & Motilität (DGNM)
In Zusammenarbeit mit
– Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
– Berufsverband Niedergelassener Gastroenterologen (bng)
– Gesellschaft für Pädiatrische Gastroenterologie und Ernährung
(GPGE)
– Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM)
– Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Viszeralchirurgie (DGAV)
– Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin (DEGAM)
– Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS)
– Deutsche Gesellschaft für Verhaltensmedizin und
Verhaltensmodifikation (DGVM)
– Deutsche Gesellschaft für Psychosomatische Medizin und
Ärztliche Psychotherapie (DGPM)
– Deutsche Gesellschaft für Tropenmedizin und Internationale
Gesundheit (DTG)
– Deutsche Gesellschaft für Naturheilkunde
– Deutsche Reizdarmselbsthilfe e. V. (Patientenorganisation)
● Federführende Autoren der Leitlinie
–
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Prof. Dr. med. Peter Layer, Hamburg
Dr. MSc Viola Andresen, Hamburg
PD Dr. med. Christian Pehl, Vilsbiburg
Prof. Dr. med. Hans-Dieter Allescher, Garmisch-Partenkirchen
Prof. Dr. med. Stephan C. Bischoff, Stuttgart
Dr. med. Martin Claßen, Bremen
Prof. Dr. med. Paul Enck, Tübingen
Prof. Dr. med. Thomas Frieling, Krefeld
Dr. MSc Sebastian Haag, Essen
Prof. Dr. med. Gerald Holtmann, Adelaide
Prof. Dr. med. Michael Karaus, Göttingen
Dr. med. Simone Kathemann, Essen
Dr. med. Jutta Keller, Hamburg
Dipl.-Psych. Rita Kuhlbusch-Zicklam, Krefeld
Prof. Dr. med. Wolfgang Kruis, Köln
PD Dr. med. Jost Langhorst, Essen
Dr. med. Harald Matthes, Havelhöhe
Prof. Dr. med. Hubert Mönnikes, Berlin
Prof. Dr. med. Stefan Müller-Lissner, Berlin
PD Dr. med. Frauke Musial, Essen
PD Dr. med. Bärbel Otto, München
Dr. med. Christine Rosenberger, Hamburg
Prof. Dr. med. Michael Schemann, München
Dr. med. Ivo van der Voort, Berlin
PD Dr. med. Katarina Dathe, Berlin
Dr. med. Jan Preiss, Vilsbiburg
Nachdruckgenehmigung
Aus: Layer P, Andresen V, Pehl C, Allescher H, Bischoff S C, Claßen M, Enck P, Frieling T, Haag S, Holtmann G, Karaus M, Kathemann S, Keller J, Kuhlbusch-Zicklam R, Kruis W, Langhorst J,
Matthes H, Mönnikes H, Müller-Lissner S, Musial F, Otto B, Rosenberger C, Schemann M, van der Voort I, Dathe K, Preiß J C: S3-Leitlinie Reizdarmsyndrom: Definition, Pathophysiologie, Diagnostik und Therapie. Gemeinsame Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten (DGVS) und der Deutschen Gesellschaft für Neurogastroenterologie und
Motilität (DGNM): Irritable Bowel Syndrome: German Consensus Guidelines on Definition, Pathophysiology and Management.
Z Gastroenterol 2011; 49(2): 237–93. Abdruck mit Genehmigung von Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 44 | 4. November 2011
11
MEDIZIN
eKASTEN 2
Literatursuche am Beispiel der Arbeitsgruppe
„Therapie von RDS-Obstipation und -blähungen“
● Basissuche
((„Colonic Diseases, Functional“[MeSH] NOT „Colonic Pseudo-Obstruction“[MeSH]) OR „functional bowel“ OR („functional
gastrointestinal“ NOT „dyspepsia“[MeSH]) OR bloat* OR flatulence OR „irritable bowel“ OR „functional constipation“ OR
„functional abdominal pain“ OR „functional diarrhoea“ OR „functional diarrhea“)((((( OR dyspepsia ))))) {bei AG 4, 6 und 9} AND
((German[LA] OR English[LA]) NOT (letter[PT] OR editorial[PT] OR historical article[PT] OR comment[PT] OR case reports[PT]) NOT (animals[MeSH] NOT humans[MeSH])) AND 1 : 2008/09/30[PDAT])) AND (systematic[SB] OR (randomized
controlled trial[PT] OR controlled clinical trial[PT] OR (clinical trial[PT] OR randomized[TIAB] OR placebo[TIAB] OR dt[SH] OR
randomly[TIAB] OR trial[TI] OR groups[TIAB]OR (epidemiologic studies[MeSH] OR „case control studies“[MeSH] OR „cohort
studies“[MeSH] OR case control[TW] OR (cohort[TW] AND (study[TW] OR studies[TW])) OR Cohort analy*[TW] OR (follow
up[TW] AND (study[TW] OR studies[TW])) OR (observational[TW] AND (study[TW] OR studies[TW])) OR longitudinal[TW] OR
retrospective[TW] OR cross sectional[TW] OR „cross sectional studies“[MeSH]) OR ((economic[TIAB] AND (evaluation* OR
analys*)) OR pharmacoeconomi* OR health economi* OR cost benefit* OR cost containment* OR cost effective* OR cost minimi* OR cost utilit* OR „costs and cost analysis“[MeSH] OR „economics“[MeSH]))
● Spezifische Suchstrategie am Beispiel der AG 8 (Therapie von RDS-Obstipation und -Blähungen), die mit der oben
angewandten Basissuche verknüpft wurde
„Complementary Therapies“[Mesh] OR „Neurotransmitter Agents“[Mesh] OR „Serotonin Antagonists“[Mesh] OR „Receptors,
Serotonin, 5-HT4“[Mesh] OR „ATI 7505 „[Substance Name] OR „Receptors, Adrenergic, alpha-2“[Mesh] OR „Clonidine“[Mesh]
OR „Somatostatin“[Mesh] OR „Octreotide“[Mesh] OR „alvimopan“ [Substance Name] OR „Receptors, Opioid“[Mesh] OR „Receptors, Corticotropin-Releasing Hormone“[Mesh] OR „lubiprostone“ [Substance Name] OR „Cholecystokinin“[Mesh] OR „MEN
11420“ [Substance Name] OR „SR 48968“ [Substance Name] OR „dexloxiglumide“ [Substance Name] OR „Cholinergic Antagonists“ [Mesh] OR „Muscarinic Antagonists“[Mesh] OR „Antidiarrheals“[Mesh] OR „Loperamide“[Mesh] OR „Loperamide“[Mesh] OR „Benzodiazepines“[Mesh] OR „Anti-Bacterial Agents“[Mesh] OR „Neomycin“[Mesh])OR „Probiotics“[Mesh] OR
„Parasympatholytics“[Mesh] OR „Dicyclomine“[Mesh] OR „Trimebutine“[Mesh] OR „Dicyclomine“[Mesh] OR „mebeverine
„[Substance Name] OR „DA 3177“ [Substance Name] OR „octylonium“ [Substance Name] OR „pinaverium“ [Substance Name]
OR „Desipramine“[Mesh] OR „Amitriptyline“[Mesh] OR „Doxepin“[Mesh] OR „Trimipramine“[Mesh])OR „Mianserin“[Mesh] OR
„Paroxetine“[Mesh] OR „Citalopram“[Mesh] OR „Antidepressive Agents“[Mesh] OR „Dietary Fiber“[Mesh] OR „Psyllium“[Mesh]
OR „Enema/therapy“[Mesh] OR „Laxatives“[Mesh]
● Anzahl der Arbeiten
Basissuche: 5 573 Arbeiten
Verknüpfung mit der AG8-Strategie: 1 103
Selektion nach inhaltlichen und methodischen Kriterien: 62
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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 108 | Heft 44 | 4. November 2011

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