request for pulm test 8243

713, chemin Montréal Road
Ottawa, Ontario K1K 0T2
613-746-4621 (tel)
Département Cardiorespiratoire
Cardiopulmonary Department
DATE (j-d / m-m / a-y) :
DEMANDE D’EXAMEN RESPIRATOIRE
REQUEST FOR PULMONARY TEST
POUR RENDEZ-VOUS : LUNDI AU VENDREDI 7:30 À 15:30
TÉL.: 613-748-4916 TÉLÉCOPIEUR: 613-748-4975
Apportez votre carte santé, votre carte de l’hôpital et votre requête
Vous inscrire à la pièce 1B 302, 30 minutes avant l’heure de votre
rendez-vous
Si vous arrivez en retard, il ce peut que nous soyons dans
l’obligation de vous donner un nouveau rendez-vous.
Si vous devez annuler, veuillez nous aviser 48 heures avant.
FOR APPOINTMENTS: MONDAY TO FRIDAY 7:30 a.m. and 3:30 p.m.
TEL.: 613-748-4916 FAX: 613-748-4975
Bring your health card, hospital card and this request
Register at room 1B 302, 30 minutes before your appointment
If you arrive late to your appointment, we may be obligated to rebook
you at a later date
If unable to attend please notify us 48 hours in advance.
SECTIONS OBLIGATOIRES / MANDATORY FIELDS
MÉDECIN
PHYSICIAN:
DIAGNOSTIC
DIAGNOSIS:
RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
CLINICAL INFORMATION:
SIGNATURE :
COPIE À
COPY TO:
IMPORTANT : LIRE INSTRUCTIONS AU VERSO / READ INSTRUCTIONS ON BACK
DATE / HEURE/TIME
Fonctions pulmonaires complètes / Complete Pulmonary Function
/
Spiromètrie simple (au chevet) / Simple Spirometry (bedside)
/
Ponction artérielle / Arterial Puncture
/
o avec O2 / with O2
4100317
LPM
Provocation bronchique / Bronchial Provocation
/
Induction de l’asthme à l’exercice / Exercise Induced Asthma
/
Saturation à l’effort / Walk Test
/
Ergospirométrie / Cardiopulmonary Exercise Test (Référer par un spécialiste)
/
Autre / Other:
/
(37, 05/14)
1 - COPIE BLANCHE / WHITE COPY (CARDIORESPIRATOIRE - CARDIOPULMONARY) 2 - COPIE JAUNE / YELLOW COPY (PATIENT)
Fonctions pulmonaires complètes
1. Évitez de prendre vos inhalateurs à courte durée
d’action 4 heures avant le test
(tel que Ventolin, Salbutamol, Bricanyl, Atrovent)
2. Évitez de prendre vos inhalateurs à longue durée
d’action 12 heures avant le test
(tel que Serevent, Oxeze, Advair, Spiriva, Symbicort et Zenhale)
Complete Pulmonary Function
1. Avoid taking your short acting inhalers 4 hours
before the test
(Ventolin, Salbutamol, Bricanyl, Atrovent)
2. Avoid taking your long acting inhalers 12 hours
before the test
(Serevent, Oxeze, Advair, Spiriva, Symbicort and Zenhale)
3. Eviter de fumer 1 heure avant votre test.
3. Avoid smoking 1 hour prior testing.
4. Durée de l’examen : 45 minutes
4. Duration of the test: 45 minutes
Provocation Bronchique
1. Évitez de prendre vos inhalateurs à courte durée
d’action 8 heures avant le test
(Ventolin, Salbutamol, Bricanyl, Atrovent)
Bronchial provocation
1. Avoid taking your short acting inhalers 8 hours
before the test
(Ventolin, Salbutamol, Bricanyl, Atrovent)
2. Évitez de prendre vos inhalateurs à longue durée
d’action 48 heures avant le test
2. Avoid taking your long acting inhalers 48 hours
before the test
(tel que Serevent, Oxeze, Advair, Spiriva, Symbicort et Zenhale)
(Serevent, Oxeze, Advair, Spiriva, Symbicort and Zenhale)
3. Évitez de prendre votre Singulair, 24 heures
avant le test
4. Évitez la caféine (Café, thé, liqueurs douces et
chocolat) le jour de votre test
5. Eviter de fumer 1 heure avant votre test.
6. Durée de l’examen : 45 minutes
Induction de l’asthme à l’exercice
3. Avoid taking Singulair, 24 hours before the test
4. Avoid caffeine (coffee, tea, soft drinks and
chocolate) the day of the test
5. Avoid smoking 1 hour prior testing.
6. Duration of the test: 45 minutes
Exercise Induced Asthma
1. Apportez des vêtements appropriés
(espadrilles, shorts ou pantalon ample)
1. Wear appropriate clothing
(running shoes, shorts or loose pants)
2. Suivre même directives que pour provocation
bronchique
2. Follow same instructions as bronchial provocation
3. Durée de l’examen : 45 minutes
3. Duration of the test: 45 minutes
Ergospirométrie
1. Apportez des vêtements appropriés
(espadrilles, shorts ou pantalon ample)
2. Éviter de manger un gros repas, 2 heures avant
le test
3. Ne pas consommer d’alcool ou fumer, 4 heures
avant le test
4. Vous pouvez prendre vos médicaments
5. Apporter une liste de vos médicaments
6. Durée de l’examen : 45 minutes
Ergospirometry
1. Wear appropriate clothing
(running shoes, shorts or loose pants)
2. Avoid eating a big meal, 2 hours before the test
3. Do not drink alcohol or smoke, 4 hours before
the test
4. You can take your medication
5. Bring a list of your medication
6. Duration of the test: 45 minutes
CETTE REQUÊTE ET VOTRE CARTE SANTÉ SONT OBLIGATOIRES
POUR PASSER L’EXAMEN SINON L’EXAMEN SERA REPORTÉ.
THIS REQUEST AND YOUR HEALTH CARD ARE MANDATORY TO DO THE EXAM
WITHOUT THEM YOUR APPOINTMENT WILL BE RESCHEDULED AT A LATER DATE.