FEDERATION BELGE DE PETANQUE asbl MUTATION

FEDERATION BELGE DE PETANQUE a.s.b.l.
MUTATION - MUTATIE
BELGISCHE PETANQUE FEDERATIE v.z.w.
F.B.F.P. ~ P.F.V.
(F.B.P. - B.P.F.)
P.F.V. ~ F.B.F.P.
du / van 16/03 jusqu'au / t.e.m. - 15 / 04 inclus / inbegrepen.
nom / naam : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
prénom / voornaam : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
rue / straat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n°/nr . . . . . boîte/bus . . . . .
code postal / postcode : . . . . . . localité / woonplaats : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
nationalité / nationaliteit : . . . . . . . . . . . . .date de naissance / geboortedatum : . . . . . . . . . . .
n° de téléphone / telefoonnummer : . . . / . . . . . . . . . . . fax : . . . . / . . . . . . . . . . . . . . . . .
n° carte d'identité / identiteitskaartnr : . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . . . . . . . . . - . . . . . . . . . . . .
n° de licence / licentienr : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
min/min
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cad/kad
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jun
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sen.. M/H
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sen. D. vét. M/H
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vét. D
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han/gehan
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actuellement au club de / huidig aangesloten bij club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
province / provincie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n° club / club nr : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fédération / federatie: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
demande sa mutation pour le club de / mutatieaanvraag voor club : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
province / provincie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . n° club / club nr : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
fédération / federatie : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Certifié sincère et véritable (date et signature du demandeur) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Voor echt verklaard (datum en handtekening van de aanvrager) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Pour la F.B.F.P., il faut joindre un certificat médical d'aptitude
Je soussigné . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .docteur en médecine certifie que le sportif dont l’identité
est reprise ci-dessus a fait l’objet par mes soins, d’un examen présportif le . . . . . . . . . . . .
Il est déclaré : apte à la pratique sportive
date, signature et cachet du médecin
inapte à la pratique sportive
inapte provisoirement jusqu’au
POUR ACCORD MUTATION / VOOR AKKOORD MUTATIE
nouveau club
Signature Président et Secrétaire
nieuwe club
Handtekening Voorzitter en Secretaris
.................................
........................................
ancien club
Signature Président et Secrétaire
oude club
Handtekening Voorzitter en Secretaris
..................................
........................................
Cachet / Stempel.
Accord Président Fédéral F.B.F.P.
Akkoord Federatie Voorzitter P.F.V.
Date et signature : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Michel BREUSKIN.
Datum en handtekening : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reinold BORRE.