FORMATION CFF2 MODULAIRE Fiche de candidature. BULLETIN

SORIN Grégoire : CTR Finistère Nord. CFF 2. Saison 2012-­‐2013. District du Finistère Nord. 241 rue du Général Paulet 29 200 Brest. FORMATION CFF2 MODULAIRE Fiche de candidature. (à retourner au District 15 jours avant le début de la formation : se faire connaître auprès du CTR). BULLETIN D’INSCRIPTION. NOM : ……………………………………………… Date de naissance : ……………………………. PRENOM : ……………………………………………………………………………………………………… PROFESSION : ………………………………………………………………………………………………… ADRESSE : ………………………………………………………………………………………… VILLE : ……………………………………………………………. Code de postal : …………………………….. E-­‐mail : …………………………………………………………………………………………………………………………………… Téléphone : ……………………………………………………. Club : ……………………………………………… Fonction dans le club : ……………………………………………… Equipe entraînée : …………………………… Championnat dans lequel joue l’équipe première du club :…………………………………………………… Championnat dans lequel vous évoluez ? ………………………………… Meilleur niveau atteint : …………. Sur quel(s) module(s) voulez-vous vous inscrire (cocher la case correspondante,
inscription aux 2 modules possibles)
?
MODULE U 13 à PLOUGOURVEST (12 et 19 Janvier 2013), stade.
MODULE U 15 à St RENAN (9 et 16 Mars 2013), stade du camping.
Les rendez-vous sont fixés à 8 h 15 sur place – Fin de journée 18 h 30.
SORIN Grégoire : CTR Finistère Nord. CFF 2. Saison 2012-­‐2013. Diplômes obtenus :
Date de l’obtention de l’Initiateur 1 : …………………………… Lieu : ………………… Fournir une copie du diplôme d’Initiateur 1 (obligatoire). Date de l’obtention de l’Animateur Senior : …………………. Lieu : ………………. Coût du stage : -­‐
60 EUROS pour le module de 2 jours (formation et repas). Paiement par chèque : OUI ? NON ? A débiter sur le compte-­‐club : OUI ? NON ? Je soussigné, M ………………………………………… vous prie de recevoir mon inscription à la session de formation CFF 2 se déroulant du …………………… au ……………………….20013 à …………….. Pièces à joindre : -­‐
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Photocopie (recto-­‐verso) de la licence avec cachet du médecin. Une autorisation du club auquel j’appartiens (sauf si inscription personnelle). La photographie à coller sur ma fiche. Un chèque correspondant au coût du stage. NOTA : Le candidat doit être âgé de 18 ans dans l’année. Les repas du midi sont obligatoirement pris en commun sur place avec le groupe. Le stagiaire s’engage à suivre le planning de formation et à subir l’examen en vue de l’obtention du diplôme. Toute absence ne permettra pas de prétendre à l’examen final. Le stagiaire ne doit pas être blessé pour ce stage. Cachet du club Date et signature : ……………………………………………………………………………. Le CTR se réserve le droit d’annuler le stage ou de refuser un stagiaire si son dossier n’est pas revenu à temps de même si le nombre de stagiaires est insuffisant (au moins 12 stagiaires). Dossier à renvoyer au District du Finistère Nord.241 rue du Général Paulet, 29 200 Brest.
Attention : cette fiche d’inscription fait office de convocation
Se munir : équipement de footballeur – classeur – chrono –ballon – sac de couchage.