CHAMPIONNAT DE BRETAGNE 2002

N° de Course
LIGUE MOTOCYCLISTE REGIONALE DE BRETAGNE
CHAMPIONNAT DE BRETAGNE VITESSE
B U L L E T I N D’ E N G A G E M E N T 2 0 1 6
Tél : 02.99.48.26.59
A retourner à L.M.R.B. -26 Rue de St Malo - BP 100 - 35120- DOL DE BRETAGNE
mail : [email protected]
www.ligue-moto-bretagne.com
Epreuves :
17/04- St Alban (22)
21&22/05- Trélivan (22)
12/06 -Fréhel (22) - 03/07 Queven (56) 28/08- St Thurial (35) 04/09 Guilvinec-Tréffiagat (29)- 18/09- Vieux Vy (35) - 25/09- Louvigné du DT (35) 02/10- Lanrelas (22)
PILOTE : Nom-Prénom :…………………………………….………………………………….. Né(e) le : ………………………..
Adresse : ………………………………………….. Code Postal : ……….. Villle : ……………………………
N° licence : …………. type: ………………
Club : ………………………………………………………
Mail :………………………………………………………………
PASSAGER : Nom-Prénom :…………………………………….………………………………….. Né(e) le : …………………..
Adresse : ………………………………………….. Code Postal : ……….. Villle : ……………………………
N° licence : ………… type : ………………
MOTO :
Marque : …………………………… Cylindrée : ……………………………………..
CATEGORIES : Cochez les cases correspondantes
Educ
Club : ………………………………………………………
25
POWER
125cc
Open
LICENCE A JOURNEE : 60 € à télécharger : www.ligue-moto-bretagne.com
600cc
1300cc
Quad
Sidecar
motos
anciennes
à la
régularité
motos
ancienne
s à la
vitesse
Droit d’engagement : Toutes cylindrées: 60 €
Motos anciennes – 25 Power – Quads : 42 €
Doubles montes toutes cylindrées: 82 € - Doubles montes motos anciennes : 52 €
Doubles montes toutes cylindrées + 1 moto ancienne : 72 €
Educatif : 7 €
Droit d’engagement : Epreuve de Trélivan pas de licence une manifestation
Toutes cylindrées: 65 €
Motos anciennes – 25 Power – Quads : 47 €
Doubles montes toutes cylindrées: 87 € - Doubles montes motos anciennes : 57 €
Doubles montes toutes cylindrées + 1 moto ancienne : 77 €
 Règlement par :
chèque n° …………………..établi à l’ordre de la LMRB (1chèque par épreuve)
Nous vous rappelons que les engagements seront clos 14 jours avant l’épreuve, cachet de la poste faisant foi. Au-delà de
cette date le montant du droit d’engagement sera majoré de 30 € pour toutes les catégories. Confirmation par mail.
Les vérifications préliminaires sont des vérifications de sécurité, la conformité de la machine avec les règles technique reste
sous la responsabilité du pilote.
Je soussigné m’engage à respecter le règlement général du championnat de Bretagne, ainsi que le règlement particulier de
l’épreuve et à me conformer aux prescriptions du code sportif national de la FFM et de ses annexes.
Fait à ………………, le………………
Lu et approuvé,
signature du pilote
AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE POUR LES MINEURS
Je soussigné(e) Mr Mme …………………………………….autorise mon enfant ……………………………à participer au Championnat
de Bretagne 2016. Par ailleurs, je m’engage à donner tout pouvoir à une personne présente sur l’épreuve pour autoriser les actes
médicaux nécessaires en cas de blessure de mon enfant.
Fait, le …………………………………….. Signature du représentant légal :