Une naissance, un livre, un arbre

FORMULAIRE D’INSCRIPTION
PROGRAMME « Une naissance, un livre, un arbre »
Volet « LIVRE » - Pour abonner son enfant et recevoir la trousse, le parent devra se présenter avec une
preuve de naissance de l’enfant, soit un acte naissance ou la carte d’assurance maladie, à la bibliothèque
centrale ou à l’une des deux succursales.
IDENTIFICATION
Nom et prénom de l’enfant :
Nom et prénom du parent :
Adresse et code postal du parent :
Courriel :
Numéro de téléphone :
Date de naissance de l’enfant (moins de 3 ans) :
Date du jugement d’adoption (s’il y a lieu) :
Document attestant la naissance produit :
Preuve de résidence produite :
BÉNÉFICES
Je choisis pour mon enfant le(s) bénéfice(s) du programme suivant :
(SVP cochez dans le(s) carré(s) correspondant à vos choix)
Volet « LIVRE » - Recevoir gratuitement, pour mon enfant, un livre et une trousse d’accueil à la bibliothèque
municipale. Je comprends que ce bénéfice exige que j’inscrive mon enfant comme abonné de la bibliothèque.
Volet « ARBRE » - Recevoir gratuitement de la Ville un arbre que je planterai sur mon terrain privé. Je comprends
que la responsable du programme, volet « ARBRE », va communiquer avec moi le moment venu pour m’informer
des prochaines étapes du processus.
RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX
Personne responsable du Volet « LIVRE » : Gabrielle English, bibliothécaire de référence : 450 434-5275.
Personne responsable du Volet « ARBRE » : Julie Beauchamp, inspectrice aux parcs et espaces verts, Service
des travaux publics : 450 434-5348.
RÉSERVÉE À L’ADMINISTRATION
Enfant inscrit comme abonné à la bibliothèque.
Livre et trousse d’accueil remis.
Employé(e) / préposé(e) :
Volet « ARBRE » complété
Date :
Date :
BIB/TP – 02.10.2014