1 ère Cusy Hard

LA CUSY'HARD
Bulletin d'inscription
Cochzr votre porcours i
:
8€
r déport 9H (grotuit pour les - de 16 ons)
æ
r
Course 13 km:
Lt€
n déport 9H15
Troil ?? km t
17€ r
tlÂorche 10 km
Course
NOÂÂ
6 km:
déport 9H30
déport 8H30
PRENOITI
:
r
Adresse:
Code Postol
Ville
:
Sexe:M
Dote de noissonce
N" fel (obligotoire)
tr
r
F tr
:
Adresse /lÂail (obligotoire)
- Licencié n" de licence
:
F.F.A-
Club.
(copie de lo licence, consesyéa, por lbrgonisoteur)
- Mn licencié : joindre une copie du certificof tnédicol de non contre-indication à lo protigue de lo course à
pied ou de Iothlétistne en compétition, dafant de moins dun on au 11 juin 2017. Copie corselé.z pr
lbrganisoteur.
Iæcrifiion
:
Par canrrier : Rerurd Jean-fdanc, 133C, route du clûteor,74ffi ClrSy
Bulletin dinscription à retourner ovont le mordi 6 juin 2017 occompgné d'un chègue libellé à
Iordre de Cusy lêtes et de h copie de lo licence, ou du certificot médicol pour les non licenciés.
Pour les mineurs joindre une ouforisation porantale.
Gr sun le site irtcrrptr wr.cusyhord.fr
certificot médical pour les tmrcheurs.
Lots pour tous les inscrits à h nrorche et qux
Pas de
Date :l
Récompensas qux 3 premiers de choque catégorie.
courses.
Signoture :l