ANMELDEFORMULAR zur AU PAIR Vermittlung 05.04

PRO FILIA
INFORMATION
BERATUNG
VERMITTLUNG
Beckenhofstrasse 16
8006 Zürich
Tel. 044/363 55 01
Fax 044/363 50 88
E-mail [email protected]
www. profilia.ch
AU PAIR und
SPRACHSCHULEN
im AUSLAND
ANMELDEFORMULAR zur Au-pair-Vermittlung
Application Form / Questionnaire
Bitte deutlich lesbar in Druckbuchstaben, in der Sprache des
Gastlandes ausfüllen. Zutreffendes ankreuzen.
Bitte ein Passfoto
einkleben
Please attach photo here
Mettre une photo s.v.p.
Please complete clearly in the language of the country you wish to visit. Tick where applicable. Write in capital
letters using a black ballpoint pen.
Questionnaire à completer dans la langue du pays de séjour. Veuillez écrire avec un stylo noir en lettres
d’imprimerie.
Gewünschtes Gastland
Country you wish to visit
Pays souhaité
Angaben zur eigenen Person
Personal details / Renseignements personnels
Familienname
Geburtsdatum und Geburtsort
Prénom
Date of birth and place of birth
Date de naissance et lieu de naissance
Geschlecht
weiblich
Sex
female
sexe
Féminin
Strasse und Hausnummer
Familienstand
Street / Rue
Married / single
Situation de famille
Postleitzahl, Ort
Religion
Postcode, Town
Code postal, Lieu
Religion / Religion
Land Country / Pays
Nationalität /Nationality/Nationalité
Surname
Nom
Vorname
Christian name
Telefon
(Vorwahl, Rufnummer)
_________ /__________ / _____________________
intern.
Local
telephone
code
code
number
Telephone
Téléphone
Geschäfts-Nr.
Fax number
Numéro de Fax
Height / Weight
Taille / Poids
_________ /__________ / _____________________
intern.
Local
telephone
code
code
number
Pour au-pair qui ont besoin de visa
Name, full address and telephone number of parents
Nom, adresse, numéro de telephone des parents
Anzahl
_____
Schwestern Anzahl
Sisters
Soeurs
number
nombre
cm _____
Für visumspflichtige Au-pairs
Mobil phone Nr.
_________ /__________ / __________
Name und Adresse der Eltern
number
nombre
gültig bis
Passport No. or Identity Card No. / valid until
Numéro du passport / valable jusqu‘au
_________ /__________ / _____________________
intern.
Local
telephone
code
code
number
Fax-Nr. (Vorwahl, Rufnummer)
Brothers
Frères
Reisepass-Nr. /
Körpergrösse / Gewicht
Business telephone no.
Téléphone office
Brüder
männlich
male
masculin
kg ______
For au-pairs who need a visa
Visum beantragt ?
ja
nein
Applied for visa?
Demandé le visa?
yes
oui
no
non
E-mail
_________________________________________________________________________________________________________
Jahrgänge
Beruf des Vaters
der Mutter
year of birth
_______________________
année de naissance
Profession father
Profession père
mother
mère
Jahrgänge
_____
year of birth
_______________
année de naissance
Angaben zum Au-pair-Aufenthalt
Frühester Antrittstermin
When could you start at the earliest?
Au plus tôt à partir de
Details about the au-pair stay / renseignements concernant le séjour au pair
(Monat)
(Jahr)
________ (month) _________ (year)
(mois)
(année)
Spätester Antrittstermin
Latest date possible for arrival
Au plus tard à partir de
Aufenthaltsdauer
Monate
Spätester Rückreisetermin
Length of stay
Durée du séjour
Months
mois
Give proposed day of return journey
Retour au plus tard le
(Monat)
_________ (month)
(mois)
(Jahr)
_________(year)
(année)
(Monat)
_________ (month)
(mois)
(Jahr)
_________(year)
(année)
Am liebsten
auch möglich
weniger
first choice / de préférence
second choice / acceptable
if no other choice / à la rigueur
Grossstadt (auch Vorort)
City (suburb) / Grande ville (banlieu inclue)
Stadt / town / Ville
Kleinstadt / Village town / Petite ville
Dorf / Ländliche Gegend
Rural area / Village, Campagne
Sie erhöhen Ihre Vermittlungschancen, wenn Sie auch bereit sind, in eine Kleinstadt oder ländliche Gegend zu gehen. / You increase your chances of being successfully placed if you agree to
a smaller town or rural area. / Vous augmentez vos chances de placement, si vous acceptez également petite ville et campagne.
Gesundheitszustand
State of health / état de santé
Haben Sie bzw. hatten Sie in den letzten zwei Jahren
irgendwelche körperliche oder psychische Krankheiten?
nein
ja
welche _______________
Have you suffered from any physical or mental illness within the last two years?
Avez-vous eu pendant les derniers 2 ans des maladies ou problèmes physiques ou psychiques?
no
non
yes
oui
what kind
qelles
Müssen Sie Medikamente nehmen?
nein
ja
wofür? _____________________________
Do you have to take medecine?
Devez-vous prendre des médicaments?
no
non
yes
oui
why
pourquoi
Allergien
Diät
Allergies
Allérgies_____________________________________
Special diet
Diète __________________________________
Vegetarisch
ja
nein
Vegetarian
Vegetarien
yes
oui
no
non
Piercings
ja
nein
yes
oui
no
non
Kranken-/Unfallversicherung (Name/Adresse)
Health/accident-insurance (Name/Address)
Assurances-maladie et accidents(Nom/Adresse)
__________________________________________________________________________
Schulische und berufliche Erfahrungen, Auslandaufenthalte, Hobbys
Education and professional experience, stays abroad, hobbies / Expériences scolaires et profesionnelles, séjours à l’étranger, loisirs
Besuchte Schulen
Ferienjobs
School qualification
Niveau d’études
Holiday jobs
Travail saisonnier
Beruf / Lehre
Praktika
Professional training
formation professionnelle
Period of practical training
Stages
Berufl. Erfahrung
Interessen, Hobbys
Professional experience
Expériences professionnelles
Interests, hobbies
Intérêts, loisirs/hobbys
Bisherige Auslandaufenthalte (Land, Dauer, Art)
Soziales, kirchliches, politisches Engagement
Former stays abroad (Country, lenght of stay, activity)
Séjours à l’étranger (pays, durée du séjour, activité)
Caring, religious, political commitment
Engagement dans le domaine social, religieux et politique
Besitzen Sie einen Führerschein?
ja
nein
Seit wann? ____________
Do you have a driving licence?
Avez-vous un permis de conduire?
yes
oui
no
non
since
depuis
Wie ist Ihre Fahrpraxis?
täglich
gut
wenig Praxis
eigenes Auto
How is your driving practice?
Comme est votre expérience de conduite?
daily
tous les jours
good
bonne
little practice
peu d’expérience
own car
propre voiture
Würden Sie mit dem Auto der Au-pair-Familie fahren?
ja
nein
Would you drive the car of the host family?
Êtes-vous prête à conduire la voiture de la famille?
yes
oui
no
non
Können Sie Velo fahren?
ja
nein
Can you ride a bicycle?
Savez-vous faire de la bicyclette?
yes
oui
no
non
Rauchen Sie?
nein
Do you smoke?
Fumez-vous?
no
non
Können Sie schwimmen?
ja
nein
Can you swim?
Savez-vous nager?
yes
oui
no
non
ja... wieviele Zigaretten pro Tag?
yes
oui
how many cigarettes per day?
combien de cigarettes par jour?
________
Können Sie auf das Rauchen
im Haus der Familie verzichten?
ja
nein
Could you stop smoking in the house?
Pouvez-vous vous abstenir de fumer dans la maison?
yes
oui
no
non
Sprachkenntnisse Knowledge of foreign languages / Connaissances de langues
Kenntnisse der Sprache des Gastlandes
Sonstige Sprachkenntnisse
Knowledge of language of the host country
Connaissance de la langue du pays d’accueil
Gut
good
bonne
Ausreichend
fair
satisfaisant
Other languages
Connaissances de langues supplémentaires, lesquelles?
Gering
little
peu
Keine
none
aucune
____________________________
Gut
good
bonne
Ausreichend
fair
satisfaisant
Gering
little
peu
____________________________
Gut
good
bonne
Ausreichend
fair
satisfaisant
Gering
little
peu
____________________________
Gut
good
bonne
Ausreichend
fair
satisfaisant
Gering
little
peu
Wieviele Jahre haben Sie die Sprache gelernt?
For how many years have you been learning the language?
Pendant combien d’années avez-vous appris la langue?
_____________
Wieviele Stunden pro Woche?
How many hours per week?
Combien d’heures par semaine?
_____________
Im Gastland gewünschte Sprachstunden pro Woche:
How many lessons a week would you like in host-country:
Leçons désirées à l’étranger par semaine:
Wünschen Sie ein Abschlussexamen?
_____________
Erfahrung im Umgang mit Kindern
Do you intend to obtain a language certificate?
Désirez-vous passer un examen?
Ja
yes
oui
/ Experience with children / Expérience avec enfants
Babysitter-Kurs
ja
nein
Baby-sitting-course
Formation de Baby-sitting
yes
oui
no
non
Wünschen Sie eine Familie mit:
Säuglingen
Kleinkindern
Schulkindern
Do you wish ti live in a family with:
Désirez-vous travailler dans une famille avec:
babies
nourissons
small children
petits enfants
school children
écoliers
Teenagern
teenagers
teenagers
Nein
no
non
Betreuen Sie gerne Kinder?
nein
ja
Alter von ____
bis ____ wieviele? _______
Do you like to look after children?
Aimez-vous garder des enfants?
no
non
yes
oui
aged from
age de
to
à
Ihre Erfahrungen
how many?
combien?
your experience / votre expérience
Gut
good
bonne
Ausreichend
Gering/little/peu
fair
satisfaisant
Keine/none/aucune
Säuglingspflege
Looking after babies
Expérience avec les nouveaux-nés
Kinder anziehen, zu Bett bringen
Getting children up & dressed, putting children to bed
Habiller les enfants, les coucher
Kinder beschäftigen, mit Kindern spielen
Alter der Kinder _______
Keeping children occupied, playing with children
S’occuper des enfants, les faire jouer
Age of the children
Age des enfants
Hausaufgaben beaufsichtigen
Alter der Kinder _______
Supervising homework
Surveiller les devoirs
Age of the children
Age des enfants
Weitere Erfahrungen _____________
Alter der Kinder _______
Other/Autres
Age of the children
Age des enfants
Sind Sie bereit ein behindertes Kind zu betreuen?
Would you be prepared to look after a disabled child?
Êtes-vous prête de prendre en charge un enfant handicapé?
nein
ja
no
non
yes
oui
geistig behindert
körperlich behindert
mentally handicapped
handicapé mental
Sind Sie bereit zu einem alleinerziehenden Elternteil zu gehen?
physically handicapped
handicapé physique
ja
Would you be prepared to help a single parent?
Êtes-vous prête à aider un parent seul à élever ses enfants?
nein
yes
oui
falls ja
no
non
alleinerziehender Vater
if yes
si oui
alleinerziehende Mutter
single father
père seul
single mother
mère seule
Mögen sie Haustiere?
ja
nein
Do you like pets?
Aimez-vous les animaux domestiques?
yes
oui
no
non
Falls NEIN, welche nicht?
If not, which ones do you not like?
Si non, lesquels n’aimez-vous pas?
___________________________________________________________________________________________
Wie wichtig ist Ihnen Familienanschluss?
sehr wichtig
How important is it for you to live as one of the family?
Est-il important pour vous d’être accepté comme membre de la famille?
very important
très important
Erfahrung in der Hausarbeit
erwünscht
desired
désiré
nicht wichtig
not important
pas important
Experience in house-work / Expériences faites dans l’entretien ménager
Gut/good/bonne Ausreichend/fair/satisfaisant Gering/little/peu
Keine/none/aucune
Einkaufen
Shopping/Faire des courses
Kochen
Cooking/Faire la cuisine
Waschen/Bügeln
Washing, ironing/Laver, repasser
Putzen
Cleaing/Nettoyer
Weitere Erfahrungen ________________
Others/autre
Wohnen Sie in einem eigenen Haushalt?
Wieviele Zimmer?
Do you live in your own household?
Vivez-vous dans votre propre ménage?
How many rooms?
Combien de chambres?
Sind Sie bereit bei allen Hausarbeiten mitzuhelfen?
Are you prepared to help with all general household duties?
Êtes-vous d’accord d’aider dans tous les travaux ménagers?
Sind Sie einverstanden wenn die Hausfrau berufstätig ist?
nein
ja
teilzeit
ganztags
Do you agree that the host mother should be able to go to work outside the home?
Ètes-vous d’accord si Madame exerce une occupation à l’exterieur?
no
non
yes
oui
part-time
temps partiel
full-time
pleintemps
Gründe / Motive für Ihren Au-pair-Aufenthalt
Reasons for your au-pair-stay/Raisons de votre séjour en tant que jeune
fille/garçon au-pair
Verbesserung der Sprachkenntnisse
Wirtschaftliche Gründe
Berufliche Gründe
To improve your knowledge of the language
Pour améliorer les connaisances linguistiques
Economic reasons
Raisons pécunières
Professional reasons
Raisons professionnelles
Familiäre Gründe
Sonstiges __________________________________
Personal reasons
Raisons familiales
Other
Autres
Weshalb haben Sie sich für einen Au-pair-Aufenthalt entschieden?
Why did you decide to become an au-pair?
Pourquoi avez-vous décidé de devenir au-pair?
Was ist Ihrer Meinung nach die Erwartung der Gastfamilie an das Au-pair?
What do you believe does the host family expect from an au-pair?
Qu’est-ce que vous pensez une famille attend de la part d’une jeune fille ou d’un garçon au-pair?
Was sind Ihre Erwartungen an Ihre Gastfamilie? Wie möchten Sie von der Familie behandelt werden?
What do you expect from the host family? How would you like to be treated by them?
Qu’est-ce que vous attendez de la famille? Comment voulez-vous être traité?
Was würden Sie tun, wenn Sie das Heimweh packt? (Kulturschock)
What would you do if you suddenly became homesick? (culture shock)
Qu’est-ce que vous feriez si vous avez soudainement le mal du pays?
Erklärung / Declaration / Attestations
Ich habe Ihr Informationsmaterial eingehend gelesen, kenne die darin beschriebenen Bedingungen des AU PAIR-Programms und
werde sie einhalten.
I have read your information material carefully, understand the conditions of the au-pair programme therein and will adhere to the latter.
J’ai lu attentivement votre documentation d’information, j’ai pris note des contitions précisées pour un séjour au pair et m’y conformerai.
Ich werde alle erforderlichen Aufenthalts- und die gegebenenfalls arbeitsrechtlichen Formalitäten fristgerecht erledigen.
I will take care that all necessary formalities regarding residence permits and, where applicable, work permits are dealt with on time.
Je remplirai toutes les formalités requises concernant la carte de séjour et du travail au délai prescrit.
Ich bin damit einverstanden, dass meine Angaben zur Abwicklung der Vermittlung weitergegeben werden.
I hereby agree that my details may be passed on to other parties for the purpose of an au pair placement.
J’accepte que les renseignements personnels me concernant soient transmis lors des démarches nécessaires à mon placement.
Ich werde einen Sprachkurs oder einen anderen sprachfördernden Kurs besuchen.
I will participate in a language course or another course which improves my knowledge of the language.
Je vais participer à un cours de langue ou un autre cours pour améliorer mes connaissances de la lange du pays d’accueil.
Ich erkläre mich mit den üblichen Arbeitsbedingungen für Au-pair einverstanden. Ich bestätige, dass die angegebenen Auskünfte
wahrheitsgetreu sind, dass ich nicht schwanger bin und keine Drogen nehme.
I agree to the working conditions for au-pair. I declare that all aforementioned details and the enclosed application are accurate, that I am not pregnant and that I don’t take drugs.
Je déclare être d’accord avec les conditions du travail au-pair. Je certifie que les renseignements donnés ci-dessus correspondent à la réalité, que je ne suis pas enceinte et que je ne
prends pas de drogues.
Ich bin damit einverstanden
weitergegeben werden darf.
I agree
, nicht einverstanden
, dass meine Adresse und Tel.-Nr. zur Kontaktaufnahme an andere Au-pairs
, that for contact purposes my address and telephone number is made available to other au pairs.
, non , que mon adresse et numéro de téléphone soit donné à d’autres filles au pair, pour qu’elles puissent entrer en contact avec moi.
, don’t agree
J’accepte oui
Die Bewerbungsunterlagen habe ich alleine
The application form was completed on my own
J’ai rempli le dossier seule
, with help
, avec l’aide de quelqu’un
, mit Hilfe
angefertigt.
.
.
Mit seiner Unterschrift bestätigt das Au-pair die Richtigkeit seiner Angaben. Die PRO FILIA lehnt jegliche
Verantwortung betreffend Betragen des Au-pairs ab.
With his/her signature the au-pair confirms the correctness of the information given on this form. PRO FILIA cannot
therefore accept any responsibility for the au-pair’s behaviour.
Avec sa signature l’au-pair confirme, que toutes les informations données sont correctes. PRO FILIA refuse toute
responsabilité concernant la conduite de l’au-pair.
Ort, Datum
Unterschrift der Bewerberin / des Bewerbers
Place, Date
Lieu, Date
Signature of the applicant
Signature du / de la candidat(e)
_______________________________________
_______________________________________________________
PRO FILIA 05/04