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RACHIS TRAUMATIQUE NEUROLOGIQUE
Journées En Traumatologie 04 Avril 2013 – Hôpital Edouard Herriot, HCL, Lyon TRAUMATISMES VERTEBRO-MEDULLAIRES: INDICATIONS et DELAI du TRAITEMENT CHIRURGICAL Dr C BARREY Service de Neurochirurgie C et Chirurgie du Rachis Hôpital P. Wertheimer - Hospices Civils de Lyon [email protected] Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Fonctions du rachis 1. Protection du SN 2. Biomécaniques 2.1- Stabilité classifications 2.2- Statique déformation R Louis CRITERES DE GRAVITE DEFICIT NEURO. INSTABILITE DEFORMATION Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Evaluation neurologique Atteinte médullaire complète Frankel A Atteinte médullaire incomplète Frankel B, C, D Syndrome du cône médullaire Syndrome de la queue de cheval Syndrome pluri-radiculaire Syndrome mono-radiculaire Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Evaluation instabilité Rachis CERVICAL Classification d’Argenson Rachis THORACO-LOMBAIRE Classification de Magerl Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie C Argenson, Rev Chir Orthop, 1994 Stables Instables Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Tear drop du rachis cervical inférieur Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Tear drop C3-C4 C3 C5 C3 C5 Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Rachis thoraco-lombaire MAGERL, European Spine J, 1994 A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Lésions type A (66 %) - En compression le disque est plus résistant que le CV Surtout une atteinte du corps vertébral 66% des lésions traumatiques du rachis dorso-lombaire Déficit neurologique dans 14% des cas Charnière thoraco-lombaire +++ Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Lésions type A par compression Fract-tassement Fract-séparation Fract-éclatement T12 L3 A1 A2 T12 A3 Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Evaluation déformation Cyphose vertébrale CV T12 Cyphose régionale CR CV CR L2 Cyphose corrigée CC CC= CR – AP (AP angulation physiologique) Calcul Cyphose Corrigée: au-dessus T11, CC=CR-5° entre T11 et L2, CC=CR au-dessous L2, CC=CR + 10° PRINCIPES DU TRAITEMENT Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie TTT orthopédique Immobilisation du segment rachidien lésé par une contention rigide. Type et durée de la contention fonction du type et du siège de la lésion traumatique. Indications: - Lésions osseuses peu déplacées - Fracture–tassements minimes (cyphose<20°) Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Rachis cervical inférieur C3-C7 Appui occipital Appui mentonnier Appui sternal Appui dorsal haut Minerve rigide PE moulée 4 appuis immobilisation stricte Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Charnière occipito-cervicale C0-C2 Bandeau frontal Prolongement temporal Blocage de la rotation +++ Minerve rigide moulée PE Bandeau frontal ± prolongement temporal Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Charnière cervico-thoracique C6-T2 Minerve cervico-thoracique ou corselet-minerve Base thoracique sous-axillaire Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Rachis thoracique et lombaire Effet anticyphose ++ Appui sternal : soit bandeau manubrial soit en trèfle Au-dessus de T5 : adjonction d’une têtière Au-dessous de L2 : apui à mi-sternum (spicule inter-mammaire) Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Durée d’immobilisation Rachis cervical inférieur 2 mois Rachis cervical supérieur 3 mois Rachis thoraco-lombaire 4 mois Evaluer la tolérance (cutanée +++) Surtout chez le sujet âgé Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie TRAITEMENT CHIRURGICAL PRINCIPES 1° réduction (si déplacement/déformation) 2° décompression neurologique - Directe - Indirecte: réduction déplacements 3° stabilisation (ostéosynthèse) ± greffe osseuse (stabilité à long terme) INDICATIONS Présence de signes neurologiques URGENCE 8 H Lésions instables (A3, B et C) Déformation importante (cyphosecorr >20°) Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Rachis cervical Discectomie abord antérieur +++ Corporectomie Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Ostéosynthèse par plaque vissée Ø 4 mm SecuplaqueTM 1 2 C4 C4 DIV DM C5 C5 3 4 Greffon Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Stabilisation d’une luxation C5-C6 C5 C5 C6 C6 Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie C6 C6 C7 C7 Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Rachis thoraco-lombaire Chirurgie postérieure +++ Voie classique Urgence Simple et efficace EMC D’après Bauer, Masson eds Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Décompression neurologique D’après R Louis, Springer eds Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Principes de l’instrumentation Vertèbre(s) sus et sousjacente(s) Implant vertébral (vis ou crochet) Connecteur Elément longitudinal (tige/plaque) Système de verrouillage Montages courts en région lombaire (1+1) Montages longs en région thoracique (2+2) Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Principes de l’instrumentation Vertèbre(s) sus et sousjacente(s) Implant vertébral (vis ou crochet) Connecteur Elément longitudinal (tige/plaque) Système de verrouillage Montages courts en région lombaire (1+1) Montages longs en région thoracique (2+2) Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie L’ancrage vertébral : vis ou crochet Crochets (supra et infra) lamaires G D Vis en U Vis à dôme Crochet-pince Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie T12 T12 L2 L2 Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Chirurgie antérieure 20% 80% Renforcer la stabilité du montage postérieur Rarement isolée Jamais en urgence Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Reconstruction colonne antérieure: abord antérieur ++ Rachis T5-T11 : Charnière T12-L1: Rachis L2-L4 : Thoracotomie L2 Thoraco-phrénotomie Lombotomie rétropéritonéale L4 Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Corpectomie + cage + plaque / thoracotomie 1 2 T10 3 4 Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie INDICATIONS VOIE ANT. 1. 2. Vide corporéal Complément de décompression Surtt EN COMPLEMENT +++ Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Fracture-tassement type A3 Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie Délai de la Chirurgie Récupération neurologique ? Chirurgie précoce McKinley, Arch Phys Med 2004 - Durée séjour - Complications (pulmonaires, cutanées…) - Sûre Fehlings M, n=10 études prospectives, Thieme 2011 Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie * 89.7% * * 59% 58.5% * p<0.001 n=1687 > 24H < 24H Ttt conservateur Généralités - Evaluation - Ttt orthopédique - Principes chirurgie - Délai Chirurgie n=313 Comparaison délai chirurgie <24H et >24H Filière de soins Ramassage pré-hospitalier (< 2 H) Urgences (2H30) Pôle chirurgical de référence (< 8H) Structure de MPR spécialisée (< 72H)
