FM-00735 RevD CARE French

notre but
Notre but est d'assurer que le coût n'est pas une barrière pour les
personnes atteintes de RA (arthrite rhumatoïde) qui désirent un test Vectra®
DA. Le montant pour lequel vous êtes responsable variera selon votre
régime d'assurance maladie et votre capacité à payer. Crescendo
Bioscience® offre des services de remboursement complets grâce à son
programme Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE).
Chez Crescendo Bioscience, nous sommes engagés à fournir du
soutien aux patients qui ont besoin d'aide pour payer pour Vectra DA.
Nous fournirons les tests sans frais aux patients RA (polyarthrite
rhumatoïde) qui rencontrent toutes les exigences suivantes :
❶ sont citoyens ou résidents autorisés des États Unis
❷ ont un diagnostic de RA
❸ n'ont pas d'assurance, ont une assurance qui ne couvre
pas le test, ou ne peuvent se permettre de payer la
quote-part ou la franchise*, et
❹ rencontrent les exigences de revenu familial
(Veuillez consulter le verso du formulaire de Demande d'aide financière au patient
CARE pour les directives d'aide financière selon le revenu.)
*L'aide pour les quote-parts et les franchises n'est pas valide pour les services
remboursés selon Medicare, Medicaid ou les programmes fédéraux et d'état similaires.
DES QUESTIONS ?
crescendobio.com
[email protected]
341 Oyster Point Boulevard South San Francisco, CA 94080
.
Voir verso pour conseils
sur la façon de remplir
notre formulaire de
demande d'aide
financière
Demande d'aide financière au patient*
(Veuillez vous assurer de remplir la première page et de demander à quelqu'un au bureau du médecin de remplir la deuxième page.)
Pa RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
instructions
❶
Remplir la section entière
de renseignements sur la
patient pour mieux nous
aider à vous qualifier pour
l'aide au patient.
PRÉNOM :
INITIALE :
NOM :
DATE DE NAISSANCE : (mois/jour/année)
ADRESSE :
VILLE :
ÉTAT/PROVINCE :
TÉLÉPHONE PRINCIPAL :
ZIP/CODE POSTAL :
SEXE :
M
F
OUI
NON
OUI
NON
AUTRE TÉLÉPHONE :
ADRESSE COURRIEL :
CITOYEN DES ÉTATS-UNIS OU
ÉTRANGER RÉSIDENT AUTORISÉ :
MODE DE CONTACT PRÉFÉRÉ :
TÉLÉPHONE PRINCIPAL
J'AIMERAIS QUE L'AVIS D'ADMISSIBILITÉ SOIT ENVOYÉ :
À L'ADRESSE CI-DESSUS
AUTRE TÉLÉPHONE
COURRIEL
AU NUMÉRO DE TÉLÉCOPIEUR SUIVANT :
RENSEIGNEMENTS SUR L'ASSURANCE et LE REVENU
AVEZ-VOUS UNE ASSURANCE MALADIE?
OUI
NON
AVEZ-VOUS MEDICARE, MEDICAID, TRICARE OU UNE AUTRE ASSURANCE SANTÉ GOUVERNEMENTALE?
OUI
NON
NOMBRE DE PERSONNES DANS LE MÉNAGE :
VOTRE REVENU FAMILIAL ANNUEL BRUT EST-IL MOINDRE QUE CE QUI EST INDIQUÉ DANS LE TABLEAU AU BAS DU VERSO,
SELON LE NOMBRE DE PERSONNES DANS VOTRE MÉNAGE?
CERTIFICATION DU PATIENT
Si je n'ai pas d'assurance, je certifie que je ne suis pas admissible à Medicare, Medicaid, ou toute autre assurance santé
d'état ou gouvernementale et que je ne chercherai pas à obtenir un remboursement de tout autre société d'assurance ou
agence gouvernementale pour les frais de Vectra® DA annulés par Crescendo Bioscience.
Si j'ai de l'assurance, je certifie que ne chercherai pas à obtenir un remboursement de toute autre société d'assurance ou
agence gouvernementale pour les frais de Vectra DA qui sont ma responsabilité financière.
❷
❸
Répondre à toutes les
questions au sujet de
votre assurance et de
votre revenu familial.
Signer le formulaire où il
y a un surligné jaune.
Je certifie que les renseignements contenus dans cette demande sont exacts au meilleur de ma connaissance. Je comprend
que ces renseignements ne sont utilisés à aucune autre fin à moins que je donne mon consentement écrit, que le gouvernement le permette ou l'exige, ou que le programme Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE) supprime mon
nom et tout autre information pouvant m'identifier.
Je certifie que j'avertirai le programme Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE) dans les 30 jours s'il y a un changement
dans mon statut d'admissibilité en ce qui concerne mon revenu et ma couverture de soins de santé. Sur demande du programme
Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE) et/ou de ses agents/représentants, je fournirai la documentation, incluant, mais
sans s'y limiter, les dossiers financiers personnels qui sont nécessaires pour vérifier l'information contenue dans cette demande.
Nom en caractères
d'imprimerie
Date
Signature
Le programme Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE) se réserve le droit de modifier ou de mettre
fin au programme pour tout patient ou dans son intégrité, en tout temps.
*Pour les patients qui deviennent non assurés à cause d'un manque de couverture ou pour les patients qui sont assurés et qui
ont besoin d'aide pour les quote-parts, la co-assurance ou les franchises, de l'aide sera fournie en vertu du programme d'aide
financière. Pour les patients qui ne sont pas assurés, l'aide sera fournie en vertu du programme d'aide au patient.
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX (à être rempli par le bureau du médecin)
CODE ICD-9 :
RENSEIGNEMENTS SUR LE MÉDECIN DEMANDEUR
PRÉNOM :
INITIALE :
NOM :
ÉTAT/PROVINCE :
ZIP/CODE POSTAL :
NOM DE LA CLINIQUE :
❹
ADRESSE :
Assurez-vous que votre
médecin remplit et signe le verso
du formulaire de demande.
VILLE :
TÉLÉPHONE AU BUREAU :
TÉLÉCOPIEUR AU BUREAU :
CERTIFICATION DU BUREAU DU MÉDECIN
Je certifie qu'au meilleur de ma connaissance, les renseignements financiers contenus dans cette demande sont vrais.
Je certifie au meilleur de ma connaissance que le patient n'est pas admissible à Medicare, Medicaid ou toute autre assurance santé
d'état ou gouvernementale.
Pour les patients qui n'ont pas d'assurance, je certifie que ce bureau fournit aussi des services à prix réduit ou sans frais au patient.
Nom en caractères
d'imprimerie
Date
Signature
❺
Veuillez télécopier à :
Crescendo Bioscience
CARE Program
+1 (877) 707-4937
Nous retourner le formulaire par télécopieur au :
1-877-707-4937.
Directives de revenu pour l'aide financière
Personnes dans la famille
48 états voisins et DC
Alaska
1
$46,680
$58,320
2
$62,920
$78,640
3
$79,160
$98,960
$91,040
4
$95,400
$119,280
$109,720
5
$111,640
$139,600
$128,400
6
$127,880
$159,920
$147,080
7
$144,120
$180,240
$165,760
8
$160,360
$200,560
$184,440
$16,240
$20,320
$18,680
Pour chaque membre au-delà de 8 personnes ajouter :
Hawaii
$53,680
$72,360
Source : Les directives concernant la pauvreté mises à jour périodiquement dans le registre fédéral par le U.S. Department of Health et Human Services selon l'autorité
du 42 U.S.C. 9902(2)
Veuillez contacter nos spécialistes de
remboursement du programme CARE au
1-877-RHEUMDX (1-877-743-8639) pour voir si
vous vous préqualifiez pour une aide financière.
Vectra, Crescendo Bioscience et les logos qui s'y rapportent sont des marques de commerce de Crescendo Bioscience, Inc.
© 2014 Crescendo Bioscience, Inc. South San Francisco, CA. Tous droits réservés.
FM-00735 Rev D
WDC99 1929067-1.081242.0011
Nous sommes à votre disposition du lundi au
vendredi, de 7 h à 16 h, heure du Pacifique.
Vectra, Crescendo Bioscience et les logos qui s'y rapportent sont des marques de commerce de Crescendo Bioscience, Inc.
©2014 Crescendo Bioscience, Inc. Tous droits réservés Imprimé aux États-Unis. ML-CAREB-04 03/14
Demande d'aide financière au patient*
(Veuillez vous assurer de remplir la première page et de demander à quelqu'un au bureau du médecin de remplir la deuxième page.)
Pa RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT
PRÉNOM :
INITIALE :
NOM :
DATE DE NAISSANCE : (mois/jour/année)
ADRESSE :
VILLE :
ÉTAT/PROVINCE :
ZIP/CODE POSTAL :
TÉLÉPHONE PRINCIPAL :
AUTRE TÉLÉPHONE :
ADRESSE COURRIEL :
CITOYEN DES ÉTATS-UNIS OU
ÉTRANGER RÉSIDENT AUTORISÉ :
MODE DE CONTACT PRÉFÉRÉ :
TÉLÉPHONE PRINCIPAL
J'AIMERAIS QUE L'AVIS D'ADMISSIBILITÉ SOIT ENVOYÉ :
À L'ADRESSE CI-DESSUS
AUTRE TÉLÉPHONE
SEXE :
M
F
OUI
NON
OUI
NON
COURRIEL
AU NUMÉRO DE TÉLÉCOPIEUR SUIVANT :
RENSEIGNEMENTS SUR L'ASSURANCE et LE REVENU
AVEZ-VOUS UNE ASSURANCE MALADIE?
OUI
NON
AVEZ-VOUS MEDICARE, MEDICAID, TRICARE OU UNE AUTRE ASSURANCE SANTÉ GOUVERNEMENTALE?
OUI
NON
NOMBRE DE PERSONNES DANS LE MÉNAGE :
VOTRE REVENU FAMILIAL ANNUEL BRUT EST-IL MOINDRE QUE CE QUI EST INDIQUÉ DANS LE TABLEAU AU BAS DU VERSO,
SELON LE NOMBRE DE PERSONNES DANS VOTRE MÉNAGE?
CERTIFICATION DU PATIENT
Si je n'ai pas d'assurance, je certifie que je ne suis pas admissible à Medicare, Medicaid, ou toute autre assurance santé
d'état ou gouvernementale et que je ne chercherai pas à obtenir un remboursement de tout autre société d'assurance ou
agence gouvernementale pour les frais de Vectra® DA annulés par Crescendo Bioscience.
Si j'ai de l'assurance, je certifie que ne chercherai pas à obtenir un remboursement de toute autre société d'assurance ou
agence gouvernementale pour les frais de Vectra DA qui sont ma responsabilité financière.
Je certifie que les renseignements contenus dans cette demande sont exacts au meilleur de ma connaissance. Je comprend
que ces renseignements ne sont utilisés à aucune autre fin à moins que je donne mon consentement écrit, que le gouvernement le permette ou l'exige, ou que le programme Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE) supprime mon
nom et tout autre information pouvant m'identifier.
Je certifie que j'avertirai le programme Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE) dans les 30 jours s'il y a un changement
dans mon statut d'admissibilité en ce qui concerne mon revenu et ma couverture de soins de santé. Sur demande du programme
Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE) et/ou de ses agents/représentants, je fournirai la documentation, incluant, mais
sans s'y limiter, les dossiers financiers personnels qui sont nécessaires pour vérifier l'information contenue dans cette demande.
Nom en caractères
d'imprimerie
Signature
Date
Le programme Crescendo Access and Reimbursement Essentials (CARE) se réserve le droit de modifier ou de mettre
fin au programme pour tout patient ou dans son intégrité, en tout temps.
*Pour les patients qui deviennent non assurés à cause d'un manque de couverture ou pour les patients qui sont assurés et qui
ont besoin d'aide pour les quote-parts, la co-assurance ou les franchises, de l'aide sera fournie en vertu du programme d'aide
financière. Pour les patients qui ne sont pas assurés, l'aide sera fournie en vertu du programme d'aide au patient.
RENSEIGNEMENTS MÉDICAUX (à être rempli par le bureau du médecin)
CODE ICD-9 :
RENSEIGNEMENTS SUR LE MÉDECIN DEMANDEUR
PRÉNOM :
INITIALE :
NOM :
ÉTAT/PROVINCE :
ZIP/CODE POSTAL :
NOM DE LA CLINIQUE :
ADRESSE :
VILLE :
TÉLÉPHONE AU BUREAU :
TÉLÉCOPIEUR AU BUREAU :
CERTIFICATION DU BUREAU DU MÉDECIN
Je certifie qu'au meilleur de ma connaissance, les renseignements financiers contenus dans cette demande sont vrais.
Je certifie au meilleur de ma connaissance que le patient n'est pas admissible à Medicare, Medicaid ou toute autre assurance santé
d'état ou gouvernementale.
Pour les patients qui n'ont pas d'assurance, je certifie que ce bureau fournit aussi des services à prix réduit ou sans frais au patient.
Nom en caractères
d'imprimerie
Date
Signature
Veuillez télécopier à :
Crescendo Bioscience
CARE Program
+1 (877) 707-4937
Directives de revenu pour l'aide financière
Personnes dans la famille
48 états voisins et DC
Alaska
Hawaii
1
$46,680
$58,320
$53,680
2
$62,920
$78,640
$72,360
3
$79,160
$98,960
$91,040
4
$95,400
$119,280
$109,720
5
$111,640
$139,600
$128,400
6
$127,880
$159,920
$147,080
7
$144,120
$180,240
$165,760
8
$160,360
$200,560
$184,440
$16,240
$20,320
$18,680
Pour chaque membre au-delà de 8 personnes ajouter :
Source : Les directives concernant la pauvreté mises à jour périodiquement dans le registre fédéral par le U.S. Department of Health et Human Services selon l'autorité
du 42 U.S.C. 9902(2)
Vectra, Crescendo Bioscience et les logos qui s'y rapportent sont des marques de commerce de Crescendo Bioscience, Inc.
© 2014 Crescendo Bioscience, Inc. South San Francisco, CA. Tous droits réservés.
FM-00735 Rev D
WDC99 1929067-1.081242.0011