- Club Talbot
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CLUB TALBOT Association déclarée régie par la loi du 01.07.1901 Statuts déposés le 9 Octobre 1983 à la Préfecture du Nord N° 17.931 Correspondance TRÉSORIER : Patrice DELANGRE - 4 rue Oswaldo Cruz - 75016 - PARIS / Fr Tel : +33 0670 712 775 - email: [email protected] Correspondance SECRETAIRE DU REGISTRE Thomas MAIER - email: [email protected] FICHE D’ADHÉSION AU CLUB TALBOT 2017 (ou de renouvellement d’adhésion) Talbot Club membership application/renewal for 2017 (A renvoyer à l’adresse du TRÉSORIER ci-dessus avec votre règlement. Merci) (Please, send it to the above mentioned TREASURER address with your remittance, thank you) Villa, Sté, Club etc.. NOM FAMILLE Last name TEL N°1 ADRESSE, N°, rue, etc... TEL N°2 CODE POSTAL zip code MOBILE VILLE city PAYS EMAIL Fr country Chèque bancaire (ordre Club Talbot) ...................................................... Espèces (cash) ............................................................................................ Virement bancaire........... .............................................................................. PayPal: Plse mail request to treasurer ................................................... Cotisation 2017 = EUR 80,PayPal + 5 euros) , please Date & Signature........................................................... TALBOT(s) en votre possession, joindre 2 photos ¾ AV, ¾ AR, SVP - TALBOT car(s) owned, with 2 Photos ¾ front, ¾ rear, please MODELE CARROSSERIE ANNEE N° DE SERIE Je ne souhaite pas que mon adresse figure dans l’annuaire du club. I do not wish my adress and tel to be published in the members directory BNP GIF S/YVETTE CH.2 (02053) BNPAFRPPMAS Code Établissement Code Guichet N° de Compte Clé RIB 30004 02053 00010038010 16 International Banking Account Number (IBAN) FR76 3000 4020 5300 0100 3801 016 - Bank Identification Code (BIC) BNPAFRPPMAS ASSOCIATION CLUB TALBOT - France