BULLETIN D`INSCRIPTION STAGE DE PERFECTIONNEMENT à la

BULLETIN D'INSCRIPTION STAGE DE PERFECTIONNEMENT à la CONDUITE
MOTO – CIRCUIT PAU ARNOS
A retourner avec les Conditions générales dûment signées à :
Moto Club Pau Arnos - Circuit PAU-ARNOS - 64370 - ARNOS – France
VOS COORDONNEES
Nom : ____________________________________________
Prénom : _________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Code postal ___________
Ville : __________________________ Pays : _____________________
Tel : ……………………………………… Email : _____________________________________________________
Date de naissance : __________________
N° de permis : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Avez-vous déjà pratiqué la conduite sur circuit ?
Oui
Non
Si OUI précisez (stage, roulage, compétition) :_______________________________________________
ASSURANCE
Assurance de la moto obligatoire (attestation d’assurance à présenter le jour du stage).
Compagnie d’assurance : ………..………………………………………………………………………………………………………………..
N° de contrat : ………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RESERVATION STAGE
Je m’inscris à la formation du (entourer la date souhaitée) :
Lundi 20 Mai
Samedi 8 Juin
Mardi 9 Juillet
Lundi 22 Juillet
Mardi 23 Juillet
Vendredi 16 Août
Dimanche 25 Août
Samedi 14 Septembre
Mardi 24 Septembre
Dimanche 20 Octobre.
A la session du matin de 9h00 à 12h30
A la session de l’après-midi de 14h30 à 18h00
Je joins un chèque de 50€ à l’ordre de MCPA.
N.B. : merci de nous transmettre une fiche d’inscription avec le(s) chèque(s) correspondant(s) pour chaque date choisie.
Je déclare avoir lu et accepté les Conditions Générales de Vente.
NOM et SIGNATURE précédés de la mention manuscrite “Lu et Approuvé“