Devis Santéclair - Prothèses dentaires

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78 boulevard de la République
92514 Boulogne-Billancourt Cedex
TOUTES LES INFORMATIONS DEMANDÉES SONT INDISPENSABLES AU TRAITEMENT RAPIDE DE VOTRE DEVIS
IDENTIFICATION / ASSURÉ – PATIENT (à remplir par l’Assuré)
Nom de l’organisme gestionnaire de votre contrat santé
Votre Nº de contrat/adhérent
Nom de votre entreprise
.................................................................................................................
................................................................
..................................................................
Nom
(si contrat collectif)
Prénom
Date de naissance
acacabbc,
Assuré ............................................................................................ ............................................................................................
acacabbc
Patient ............................................................................................ ............................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................................................................................................
Code postal : azzze Ville : ......................................................................................................................................................................................
Téléphone portable acacacacac
Téléphone fixe (en journée) acacacacac
Mail : ........................................................................... @.........................................................................
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DEVIS DENTAI RE POU R TRAITEM ENT PROTHÉTIQU E
SCHéMA DENTAIRE
Indiquez sur le schéma la situation initiale :
O
Obturation coronaire
+ Prothèse
(à remplir par le professionnel de santé)
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
X Dent absente
= Inter de bridge
Dent à extraire
Implant
Arcade complète :
Haut
Bas
Désignation :
Fixe
Amovible
Autre (précisez) ...................................................
Matériaux
Type de prothèse
N° des dents
Cotation
(cocher la case correspondante)
NP
SP
Précieux
Prix d’achat Honoraires Honoraires
prestation(s)
Totaux
prothèse
associée(s)
en €
en € *
en € *
Couronne transitoire ou provisoire
Couronne métallique
CIV céramique
Couronne céramo-métallique
Couronne céramo-céramique
Inter de bridge métallique
Inter de bridge CIV céramique
Inter de bridge céramo-métallique
Inter de bridge céramo-céramique
Inlay core sans clavette
Inlay core avec clavette
Inlay/Onlay métal
Inlay/Onlay céramique
Inlay/Onlay composite
Prothèse adjointe provisoire
Prothèse adjointe immédiate
Prothèse adjointe résine
Stellite
Implants
Pilier(s) implantaires(s)
Couronne provisoire sur implant
Couronne sur implant non solidarisé
Couronnes sur implants solidarisées
Autre prothèse sur implants
Montant total du devis
...............................................................................................................................................................
......................
Cachet et signature du praticien
Date du devis acacabbc:
N° Adeli :
Cachet et signature
abbbbbbbbbc:
N° RPPS :
Nom du praticien : ............................................................................
*cf. Code de la Santé Publique
acofnabbbc f:
Réalisation graphique : Les communicants | © Santéclair - Devis Dentaire | janvier 2012 | générique 0307
Ce document est la propriété de l’assuré. Nous vous informons que les informations recueillies font l’objet d’un traitement pour répondre à la présente demande. En application de la loi informatique et liberté, tout assuré
et tout praticien peuvent s’opposer ou demander communication, modification et suppression des informations personnelles les concernant qui figurent sur tout fichier auprès de Santéclair.
Santéclair - S.A. au capital de 3834030 € ayant son siège au 78 bd. de la République - 92100 Boulogne-Billancourt – Immatriculée au RCS de Nanterre sous le numéro 428704977
Fax : 01 47 61 20 92 - Mail : [email protected]
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(si contrat collectif)
Nom
Prénom
Date de naissance
acacabbc,
Assuré ............................................................................................ ............................................................................................
acacabbc
Patient ............................................................................................ ............................................................................................
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DEVIS D’ORTHODONTI E
D IAG N OSTI C
Anomalie(s) basale(s)
Sens sagittal
Sens transversal
Sens vertical
Mixte
Maxillaire
Pro
Retro
Endo
Exo
Hypodivergence
DENTURE
Adulte
DDM : ....................................... mm
DDD : .......................................
Anomalie(s) alvéolaire(s)
Mandibulaire
Pro
Retro
Endo
Exo
Hyperdivergence
Maxillaire
Pro
Retro
Endo
Exo
Supraclusion
ARTICULÉ INVERSÉ
Droite
Gauche
Antérieur
Désignation de l’acte
TRAITEM ENT
(à remplir par le professionnel de santé)
Anomalie(s) dentaire(s)
Mandibulaire
Pro
Retro
Endo
Exo
Intraclusion
Agénésie(s) .................................................
Dent(s) surnuméraire(s) ...........................
Dent(s) incluse(s) ......................................
Malposition(s) .............................................
FACTEURS FONCTIONNELS
Parafonctions ..........................
...................................................
ATM ..........................................
Cotation sécurité sociale
CLASSE DENTAIRE
CL I
CL II 1
CL III
CL II 2
Classe squelettique
Honoraires
Examen / bilan
Surveillance / interruption
€
Autre : .................................................................
€
Désignation de l’acte
€
Cotation
sécurité sociale
Tarif
prothésiste *
Honoraires
praticien *
(1)
Appareil amovible
Multibague métal
Multibague esthétique
Contention 1ère année
Contention 2ème année
Honoraires totaux
(1)+(2)
(2)
€
€
€
€
€
€
€
€
€ par semestre
€ par semestre
€ par semestre
€
€
€
€
Montant total du devis ..................................................................................................................................................................... ..........................€
Durée du traitement : ................................................................................................. N° de semestre : ................................................................
DEVIS DE PARODONTI E
O
1
2
Indiquer sur schéma la situation initiale
3
4
X
sain
gingivite
tartre - poche 0,5 à 4 mm
poche 4 à 5,5 mm
poche 6 mm et +
sextant de moins de 2 dents
Présence de mobilité dentaire
Présence de dénudation radiculaire
Présence d’une pathologie de l’occlusion
N° dent : .......................................................
N° dent : .......................................................................
Précisez : ..................................................................
Plan de traitement
Traitement
Cotation SS
Prophylaxie (thérapeutique initiale)
Lithotritie
Curetage surfaçage
Chirurgie parodontale d’assainissement
Détartrage sus et sous gingival
Elongation coronaire
Gingivectomie
Honoraires (1)
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
..........................
€
€
€
€
€
€
€
Traitement
Cotation SS Honoraires (2)
Greffe gingivale
Greffe osseuse
Matériau de comblement
Membrane
Relevé de sinus
Attelle de contention collée
Prothèse attelle de contention
.......................... €
.......................... €
.......................... €
.......................... €
.......................... €
.......................... €
.......................... €
Montant total des honoraires
(1) + (2) ...................................................................................................... €
Montant total du devis
............................................................................................................................................................
Cachet et signature du praticien
..........................€
Date du devis acacabbc:
N° Adeli :
acofnabbbc f:
Cachet et signature
N° RPPS :
abbbbbbbbbc:
Nom du praticien : ............................................................................
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