REGISTRATION FORM - National Capital Ski Club

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4 February – 11 February 2017 Du 4 février au 11 février 2017
Membership # N° de membre Full name Nom au complet (Must match ID for air travel) / (Doit correspondre avec la pièce d’identité pour le vol)
Tel Tél. Email
Courriel ROOMING WITH (if applicable) Partenaire de chambre (s’il y a lieu) Basic Package Forfait de base Single Occupancy of Regular Room (Add $441) Supplément simple pour chambre ordinaire (Ajouter 441 $) Senior (65+) Discount Lift Ticket (Deduct $10) Billet de remontée, réduction aîné (65 +) (Soustraire 10 $) No lift pass (Deduct $335) Sans billet de remontée (Soustraire 335 $) No flight tickets – land only* (Deduct $800) Sans vol – Transport terrestre seulement* (Soustraire 800 $)  Package Total / Total du forfait: Insurance*: Cancellation & Interruption (If needed, add $ for your age group) Assurance* Annulation et interruption (Si désiré, ajouter $ selon votre âge) Age 0‐54 55‐59 60‐64 65‐69 70‐74 Up to $2500 $225 $232 $263 $327 $432 Up to $2600 $231 $236 $269 $335 $442 0
0
0
0
$ DoB Date de naissance Required for insurance 75+ Ask Ask Subtract $50 / (Soustraire 800 $) Reset / Réinitialiser
Total *Insurance must be purchased at time of 1st deposit Payment Schedule / Échéance des paiements : st
1 Deposit 1er dépôt $500
Final Payment Solde $2,025
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Signature Check here, instead of the signature if the form is submitted by e‐mail. 0
2,525
0
$ 2,525
MC VISA CCV Code Code CCV dd/mm/yyyy $ Merit Golf and Ski Vacations, Inc. Payment by credit card / Paiement par carte de crédit Credit Card # N° de carte de crédit Name on Card Nom sur la carte 2,525
Subtotal / Total partiel : Payment by Cheque to / Paiement par chèque libellé à 2,525
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$ Expiration: / mm / yyyy Cliquez ici, au lieu de la signature si le formulaire est soumis par courriel.
*L’assurance doit être acheté avec le 1er dépôt Reset Form / Réinitialiser Forme
30 October, 2016 insurance included plus a post‐dated cheque for balance owing
30 octobre 2016 insurance inclus plus un chèque postdaté pour le solde 16 December 2016 (date of post‐dated cheque or credit card charge date) 16 décembre 2016 (date du chèque postdaté ou du débit de carte de crédit) Submit application form (with payment) to: Veuillez soumettre votre formulaire au (avec paiement) : National Capital Ski Club Hylands Golf Club, 2101 Alert Road Ottawa, ON K1V 1J9 Tel: 613‐521‐1842 x111 Fax: 613‐280‐1308 Email: [email protected] Club de ski de la capitale nationale Club de Golf Hylands, 2101, Chemin Alert Ottawa, ON, K1V 1J9 Tél. : 613‐521‐1842 x111 Téléc. : 613‐280‐1308 Courriel : [email protected]
Updated / mis à jour 16 Sep 2016