Lignes directrices de la MPOC - Canadian Respiratory Guidelines

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Lignes directrices de la MPOC - Canadian Respiratory Guidelines
Société canadienne
de thoracologie
Recommandations au sujet de la prise
en charge de la maladie pulmonaire
obstructive chronique
Mise à jour de 2008
Recommandations de la SCT au sujet de la prise en
charge de la MPOC
• Ce diaporama a été produit par les membres du Comité des
lignes directrices pour la MPOC de la SCT et est approuvé par
celle-ci.
• Tous droits réservés. Il est interdit de modifier, de mettre en ligne
ou d’utiliser en tout ou en partie la présente publication à des fins
commerciales, sans l’autorisation écrite de la Société canadienne
de thoracologie (SCT). Si vous utilisez cette publication dans le
cadre d’activités éducatives ou de développement professionnel,
prière d’en citer la SCT en tant qu’auteure.
• Pour plus d’information, veuillez consulter notre site Internet :
www.respiratoryguidelines.ca
© 2008 Société canadienne de thoracologie et ses concédants de licence
Remerciements : Formateurs qui ont participé
à la création du diaporama
Comité de création du contenu :
Paul Hernandez, MDCM, FRCPC
Denis O’Donnell, MD, FRCPC
Alan Kaplan, MD, CCMF (EM)
Jacques Bouchard, MD
Michel Rouleau, MDCM, FRCPC
Anthony Ciavarella, MD
Spécialistes qui ont contribué :
Shawn Aaron, MD, FRCPC
Roger Goldstein, MD, FRCPC
Jean Bourbeau, MD, FRCPC
Rick Hodder, MD, FRCPC
Meyer Balter, MD, FRCPC
Darcy Marciniuk, MD, FRCPC
Gordon Ford, MD, FRCPC
François Maltais, MD
André Gervais, MD, FRCPC
Jeremy Road, MD, FRCPC
Divulgation des formateurs
______________ a participé aux travaux de comités
consultatifs médicaux, présenté des activités d’EMC
ou participé à des études de recherche clinique
commanditées par l’industrie et financées par les
entreprises suivantes :
Produit par la Société canadienne de thoracologie
avec la participation des organismes suivants :
L’Association pulmonaire
Alliance des MPOC du Canada
Société canadienne des infirmières
en santé respiratoire
Société de physiothérapie cardiorespiratoire du Canada
Association canadienne des médecins
de famille contre l’asthme
Société des thérapeutes respiratoires
de l’Association pulmonaire
Collège des médecins de famille du Canada
Commanditaires qui ont fourni du financement sans
restriction pour la création des documents sur les lignes
directrices
AstraZeneca Canada Inc.
Bayer Canada Inc.
Boehringer Ingelheim (Canada) Ltd.
Bristol-Myers Squibb
GlaxoSmithKline Inc.
Nycomed Canada Inc.
Pfizer Canada Inc.
Messages clés
La MPOC est…
• Traitable
• Évitable
• Sous-diagnostiquée
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Principaux messages contenus dans la Mise
à jour de 2008
• Utiliser la spirométrie et le dépistage ciblé pour
diagnostiquer et prendre rapidement en charge la
MPOC bénigne.
• Réduire la dyspnée et les restrictions des activités en
cas de MPOC stable en optimisant les stratégies de
prise en charge pharmacologique et autres
• Prévenir et prendre en charge les exacerbations
aiguës de MPOC.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé
Définition de la MPOC :
« La maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
est une maladie respiratoire causée surtout par le
tabagisme et caractérisée par une obstruction
progressive et partiellement réversible des voies
respiratoires, de l’hyperinflation pulmonaire, des
manifestations systémiques et des exacerbations
de fréquence et de sévérité croissantes. »
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Comorbidités associées à la MPOC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ischémie cardiaque
Insuffisance cardiaque globale
Arythmies
Hypertension pulmonaire
Cancer du poumon
Ostéoporose et fractures
Dysfonctionnement des muscles de l’appareil locomoteur
Cachexie et malnutrition
Glaucome et cataractes
Dépression
Troubles d’anxiété et de panique
Troubles du métabolisme
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Tendances des taux de mortalité pour les six
Taux pour 100 000 habitants
principales causes de mortalité aux États-Unis, 1970-2002
Cardiopathie
Maladie pulmonaire
obstructive chronique
Accident vasculaire cérébral
Année de la mort
Diabète sucré
Année de la mort
Tendances des taux de mortalité selon l’âge pour les six principales
causes de mortalité aux États-Unis, 1970-2002
Jemal A, et al. JAMA 2005; 294:1255-1259.
Il peut y avoir des restrictions sur le droit d’auteur.
Nombre de décès causés par la MPOC selon le sexe au
Canada, 1950-2003 (projections jusqu’en 2010)
7,000
6,000
Males
Hommes
Décès
Deaths
5,000
Females
Femmes
Poly.
Poly. (Males)
(hommes
Poly.
Poly. (Females)
)
(femmes)
4,000
3,000
2,000
1,000
19
50
19
52
19
54
19
56
19
58
19
60
19
62
19
64
19
66
19
68
19
70
19
72
19
74
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
20
04
20
06
20
08
20
10
0
Year
Année
Centre de prévention des maladies chroniques, Agence
de la santé publique du Canada; 2006 fondé sur des
données de Statistique Canada
Message clé
Le médecin de famille joue un rôle charnière dans la
prise en charge de la MPOC :
1. Détection précoce par dépistage ciblé et prévention de la
maladie par les conseils sur l’abandon du tabac.
2. Optimisation du contrôle des symptômes par le recours
approprié à des thérapies pharmacologiques et autres.
3. Prévention et prise en charge des exacerbations aiguës
de MPOC.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Cas clinique – Jacqueline
Une femme de 55 ans se présente à la
clinique et demande un antibiotique. Elle
a des « rhumes » à répétition depuis un
an. Elle signale que le souffle lui
manque lorsqu’elle monte une pente.
Elle fume depuis longtemps. Vous
pensez qu’elle pourrait avoir la MPOC.
Message clé
« La MPOC et l’asthme sont fondamentalement
différents et il faut établir la distinction entre ces deux
problèmes chez chaque patient qui présente des
symptômes. »
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
La MPOC diffère de l’asthme!
Paramètre
Asthme
MPOC
Âge à l’apparition
Habituellement < 40 ans
Habituellement > 40 ans
Pas une cause, mais aggrave le contrôle
Habituellement > 10 paquets-année
Peu fréquente
Fréquente
Fréquentes
Peu fréquentes
Intermittents et variables
Persistants et évolutifs
Stable (avec exacerbations)
Détérioration progressive (avec exacerbations)
Souvent importantes
Souvent importantes
Normalise souvent
Peut améliorer mais ne normalise jamais
Éosinophilique
Neutrophilique
Réponse aux corticostéroïdes
inhalés
Essentiels au contrôle optimal
Aide chez les patients qui ont une maladie
modérée à grave et de fréquentes EAMPOC
Rôle des bronchodilatateurs
Utilisés au besoin seulement
Thérapie régulière habituellement nécessaire
Rarement utilisés de façon structurée
Thérapie essentielle
Rarement nécesaires
Souvent essentielles
Tabagisme
Production d’expectorations
Allergies
Symptômes cliniques
Évolution de la maladie
Importance des comorbidités
Spirométrie
Inflammation des voies
aériennes
Rôle de l’exercice
Discussions sur la fin de vie
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé
« Chez la plupart des patients qui ont la MPOC, on
pose le diagnostic seulement lorsque la maladie est
bien avancée. La spirométrie ciblée pratiquée sur les
personnes à risque de MPOC peut permettre de
poser un diagnostic plus tôt. »
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Identification des patients qui peuvent avoir la
MPOC
Fumeur ou ex-fumeur qui a ≥ 40 ans
Et répond oui à n’importe laquelle des questions ci-dessous :
• Toussez-vous régulièrement?
• Crachez-vous régulièrement des sécrétions?
• Êtes-vous essoufflé lorsque vous accomplissez même des
tâches simples?
• Entendez-vous des sifflements dans vos poumons à l’effort ou la
nuit?
• Avez-vous souvent des rhumes qui durent plus longtemps que
chez les gens de votre entourage?
SPIROMÉTRIE RECOMMANDÉE
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé
« Pour diagnostiquer une MPOC, il est essentiel de démontrer
objectivement par spirométrie une obstruction de
l’écoulement gazeux. »
Définition de l’obstruction de l’écoulement gazeux :
Un VEMS/CVF de < 0,70* après l’administration d’un
bronchodilatateur indique qu’il y a obstruction de
l’écoulement gazeux et est nécessaire pour diagnostiquer la
présence d’une MPOC.
* Les valeurs normales prédites pour ce ratio varient inversement en
fonction de l’âge.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé
« L’échelle de la dyspnée du Conseil de recherches
médicales (CRM) est une échelle fonctionnelle qui
aide à évaluer l’essoufflement et l’incapacité et peut
aider à évaluer la gravité de la maladie. »
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Évaluation de l’incapacité causée par la MPOC –
Échelle de la dyspnée du CRM
Stade de la
aucune
Incapacité
Grade 1  Essoufflement à l’exercice vigoureux
Grade 2  Essoufflement en marchant rapidement
sur le plat ou en montant une pente
légère
Grade 3  Marche plus lentement que les gens du
même âge sur le plat ou arrête pour
reprendre son souffle en marchant à sa
propre vitesse sur le plat
Grade 4  Arrête pour reprendre son souffle après
avoir marché 100 verges
sévère
Grade 5
Trop essoufflé pour quitter la maison ou
essoufflé en s’habillant
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
MPOC
Bénigne
Modérée
Sévère
Chirurgie
Surgery
Prise en charge intégrée de la MPOC
Oxygen
Oxygène
Corticostéroïdes
Corticostéroïdesinhalés/BALA
inhalés
Réadaptation pulmonaire
pulmonaire
Réadaptation
Long
Bronchodilatateurs
de longue durée d’action
Bronchodilatateurs
de courte durée d’action (PRN)
PRN Rapid
Abandon
Abandon du
dutabac/exercice/autogestion/éducation
tabac/exercise/self
Déficit de la
fonction
pulmonaire
Très
Very sévère
Severe
Mild
Léger
Échelle de la
dyspnée du CRM
V
II
Diagnostic précoce Prévention/Rx EAMPOC Soins de fin
(pyrométrie)
de vie
Suivi
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Prise en charge de la MPOC légère symptomatique
• Éducation du patient, y compris programme
d’abandon du tabac
• Prévention des exacerbations, vaccinations
• Début d’une thérapie aux bronchodilatateurs
• Encouragement de l’exercice physique régulier
• Suivi rapproché et surveillance de la maladie
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé
« L’abandon du tabac constitue l’intervention la plus
efficace pour réduire le risque d’apparition de la
MPOC et la seule qui en ralentit l’évolution. »
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Abandon du tabac
Effets du tabagisme et de l’abandon
du tabac sur le VEMS
100%
N’a jamais fumé ou
n’est pas sensible
à la fumée
75%
VEMS
(% de la valeur
à 25 ans)
50%
A fumé régulièrement
et est sensible aux
effets du tabagisme
A cessé de
fumer à 45 ans
25%
A cessé de
fumer à 65 ans
0%
25
50
Âge (ans)
Fletcher C, Peto R. BMJ 1977.
75
Abandon du tabac – le rôle du médecin
Les 5 interventions
•
•
•
•
•
Demander
Conseiller
Évaluer
Aider
Arranger
Fiore MC, et. al. Treating Tobacco Use and Dependence. Quick
Reference Guide for Clinicians. Rockville, MD : Département de la
Santé et des Services humains des États-Unis. Public Health Service.
Octobre 2000. www.surgeongeneral.gov/tobacco/
Message clé
« L’éducation du patient et de sa famille conjuguée à la
surveillance et au soutien fondés sur des principes
d’autogestion particuliers à la maladie jouent un rôle
précieux. »
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Effets de l’éducation en autogestion de la MPOC
- 57%
Admissions
Admissions
pour
d’autres
for otherraisons
reasons
Admissions
pour
Admissions
exacerbations
for exacerbations
Urgences à
- 40%
0
- 23%
Emergencies for
cause d’autres
othermaladies
diseases
Admissions au
Admissions
the year
cours de l’année
before the
study
précédant
l’étude
- 59%
Non-scheduled
Consultations
visits
non prévues
Urgence à
+ 4%
50
100
150
Numberd’admissions
of hospital admissions
Nombre
à l’hôpital
Groupe d’éducation sur l’autogestion
Bourbeau J, et al. Arch Int Med 2003;163:585-91.
- 41%
Emergency
for
cause
exacerbations
d’exacerbations
0
50
100
150
Nombre
de visites
à l’urgence
Number
of ER
visits
Groupe sur les soins habituels
200
Message clé
« Les vaccins évitent les exacerbations aiguës de
MPOC. »
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Vaccinations
• On recommande le vaccin annuel contre la grippe à tous
les patients atteints de MPOC qui n’ont pas de contreindication.
– L’infection causée par la grippe entraîne souvent une
hospitalisation.
– Le vaccin annuel contre la grippe réduit la morbidité et la
mortalité attribuables à la grippe chez les patients atteints de
MPOC.
• Les patients atteints de MPOC à risque élevé doivent
recevoir le vaccin antipneumococcique au moins une
fois et il faut le répéter aux cinq à dix ans par la suite.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé
« Les bronchodilatateurs sont le pilier de la
pharmacothérapie contre la MPOC. Ils réduisent la
rétention d’air et la dyspnée et améliorent la qualité
de vie, même s’il n’y pas d’amélioration des résultats
de spirométrie. »
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Pharmacothérapie optimale dans les cas de MPOC
Incapacité et déficit de la fonction pulmonaire croissants
Bénigne
BDCA prn
dyspnée
persistante
ACLA + BACA prn
Modérée
EAMPOC peu fréquentes
EAMPOC fréquentes
(< 1/année)
(> 1/année)
ACLA ou BALA + BACA prn
ACLA + CSI/BALA +
BACA prn
dyspnée
persistante
ACLA + BALA + BACA prn
ou
BALA + BDCA prn
Sévère
dyspnée
persistante
ACLA + BSI/BALA +
BACA prn
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
dyspnée
persistante
ACLA + CSI/BALA +
BACA prn +/- théophylline
Pharmacothérapie optimale pour traiter la MPOC
bénigne en 2008
Salbutamol 200 mcg QID prn
ou
Bromure d’ipratropium 40 mcg QID prn
dyspnée
persistante
Bromure de tiotropium 18 mcg
une fois par jour + salbutamol prn
ou
Salmétérol 50 mcg ou formotérol 12 mcg
deux fois par jour + salbutamol prn
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Cas clinique – Jean
Vous recevez à la clinique un homme
de 67 ans qui a une MPCO
documentée. Son VEMS atteint 55 %
de la valeur prédite. Il prend
notamment du bromure d’ipratropium
et du salbutamol par inhalateur quatre
fois par jour. En dépit de ce traitement,
il est toujours essoufflé lorsqu’il
marche lentement sur une distance de
50 à 75 m sur le plat. C’est pourquoi il
a cessé de jouer au golf et de jouer
avec ses petits enfants.
Évolution clinique de la MPOC
MPOC
Limitation de l’écoulement gazeux
Rétention d’air
Exacerbations
Hyperinflation
Essoufflement
Déconditionnement
QVLS
Capacité
d’exercice réduite
Inactivité
Message clé
« La MPOC est traitable à n’importe quel stade. Une
stratégie de prise en charge conjuguant la
pharmacothérapie et des interventions non
pharmacothérapeutiques peut améliorer efficacement
les symptômes, hausser les niveaux d’activité et de
qualité de vie, à tous les stades de gravité de la
maladie. »
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Pharmacothérapie optimale dans les cas de MPOC
Incapacité et déficit de la fonction pulmonaire croissants
Bénigne
BDCA prn
dyspnée
persistante
ACLA + BACA prn
Modérée
EAMPOC peu fréquentes
EAMPOC fréquentes
(< 1/année)
(> 1/année)
ACLA ou BALA + BACA prn
ACLA + CSI/BALA +
BACA prn
dyspnée
persistante
ACLA + BALA + BACA prn
ou
BALA + BDCA prn
Sévère
dyspnée
persistante
ACLA + BSI/BALA +
BACA prn
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
dyspnée
persistante
ACLA + CSI/BALA +
BACA prn +/- théophylline
Pharmacothérapie optimale pour une MPOC
variant de modérée à sévère
EAMPOC peu fréquentes
(< 1/année nécessitant l’administration de stéroïdes
ou d’antibiotiques systémiques)
Bromure de tiotropium 18 mcg OD + salbutamol prn
ou
Salmétérol 50 mcg BID ou formotérol 12 mcg BID + salbutamol prn
dyspnée persistante
Tiotropium + salmétérol ou formotérol + salbutamol prn
dyspnée persistante
Tiotropium + Advair 250/50 mcg BID ou Symbicort 200/12 mcg BID
+ salbutamol prn
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Réduction pharmacologique du volume pulmonaire
150
CPT
CI
100
CRF
50
0
Normal
Avant MPOC
Après MPOC
au iveau de référence (L)
Changement du VEMS par rapport
Beta-2-agoniste de longue durée d’action : Fonction pulmonaire
0.5
0.45
0.4
0.35
0.3
0.25
0.2
0.15
0.1
0.05
0
Tous les patients – jour 84
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Temps (heures)
salmétérol
Mahler DA, et al. Chest 1999;115:957-965.
Ipratropium
Placebo
13
TORCH : VEMS après-broncholidatateur CSI/BALA
Changement moyen rajusté du VEMS1 (mL)
100
*p < 0,001 c. placebo; †p < 0,001 c. SALM et PF
50
0
*†
–50
*
–100
–150
Placebo
0
24
SALM
PF
SALM/PF
48
72
96
Temps (semaines)
Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89.
*
120
156
∆ ~90 mL
Anticholinergique de longue durée d’action c. de courte
durée d’action : dyspnée
1,5
Score (+SE)
1,0
*
*
Tiotropium (n=320)
Ipratropium (n=152)
*
*
*
0,5
*
0,0
-0,5
-1,0
8
50
92
182
Jour du test
Vincken et al. Eur Respir J 2002;19:209-216.
273
365
* p<0,05
36
Ipratropium (n=159)
35
Référence
34
T- I
4.28
33
32
31
Tiotropium (n=327)
**
*
*
30
29
8
50
92
182
Jour du test
Vincken et al. Eur Respir J 2002;19:209-216.
273
**
364
* p<0,05
** p<0,01
Amélioration
Score moyen
Anticholinergique de longue durée d’action c. de courte
durée d’action : État de santé (domaine des effets)
Changement moyen rajusté QRSG
Résultat total (unités)
TORCH : CSI/BALA Meilleure qualité de vie
3
QRSG = Questionnaire respiratoire de St George
SALM = salmétérol
PF = propionate de fluticasone
SALM/PF = salmétérol/propionate de fluticasone
2
Placebo
1
*
SALM
0
†
PF
-1
††
-2
-3
-4
-5
2
24
48
72
96
Temps (semaines)
120
* p=0,057 c. placebo † p<0,001 c. placebo †† p<0,001 c. placebo,
SALM et PF Les barres verticales représentent des erreurs types
Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89.
156
SALM/PF
Déclin de
l’état de santé
Amélioration de
l’état de santé
Changement moyen du résultat total
du QRSG par rapport au niveau de référence
Étude OPTIMALE : changements de l’état de
santé à un an
0
Tio +Flut/Sal
50/500 mcg bid
Tio +Sal 50
mcg bid
Tio + Placebo
-2
-4.5
-4
-6
-6.3
b
-8
-8.6
a
Aaron S, et al. AIM 2007; 146:545-555.
a p=0,01 c. placebo
b p=0,02 c. placebo
Corticostéroïdes oraux
Il ne faut pas utiliser un traitement de longue durée aux
corticostéroïdes oraux contre la MPOC parce qu’il n’en
découle aucun bienfait chez la plupart des patients et à
cause du risque élevé d’effets systémiques
indésirables.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Message clé
« Il faut encourager tous les patients atteints de
MPOC à demeurer actifs. »
L’exercice est un médicament!
(exemple d’ordonnance)
Fréquence :
3 à 5 séances par semaine
Intensité :
essoufflement modéré
Temps :
30 à 45 minutes par séance
Type d’exercice :
marche, bicyclette, natation, etc.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Slide 27
Éléments constituants d’un programme de
réadaptation pulmonaire
Programme complet :
–
–
–
–
Exercice
Soutien psychosocial (isolement social, dépression)
Conseil en nutrition
Ergothérapie et stratégies de conservation d’énergie
Un programme d’éducation du patient qui inclut les éléments
suivants :
–
–
–
–
–
–
Conseils sur l’abandon du tabac
Information de base sur la physiopathologie
Information sur les médicaments et techniques d’utilisation des inhalateurs
Stratégies de contrôle de la dyspnée
Plan d’action contre les exacerbations aiguës
Prise de décision en fin de vie
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Bienfaits de la réadaptation pulmonaire
•
•
•
•
•
•
Réduction de la dyspnée
Endurance accrue à l’exercice
Amélioration de la qualité de vie
Réduction de l’inconfort aux jambes
Diminution de la fatigue
Réduction de l’utilisation des ressources à cause
d’EAMPOC
• Tendance à la réduction de la mortalité
comparativement aux soins ordinaires
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Cas clinique – Anna
Femme de 71 ans qui a une MPOC
documentée. Au niveau de référence,
elle se plaint de dyspnée lorsqu’elle se
peigne ou s’habille. Son VEMS atteint
35 % de la valeur prédite. Elle prend
notamment du bromure de tiotropium
une fois par jour et du salbutamol au
besoin. Elle se présente à l’urgence en
se plaignant d’avoir une dyspnée
accrue, de tousser et de produire des
expectorations purulentes depuis trois
jours Elle a connu deux épisodes
semblables au cours des trois dernières
années.
Conséquences des EAMPOC
Réduction de la
qualité de vie reliée
à la santé
Mortalité accrue
EAMPOC
Déclin accéléré
de la fonction
pulmonaire
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Utilisation accrue
des ressources de
santé et augmentation
des coûts
EAMPOC : Stratégies de prévention
• Abandon du tabac
• Vaccinations
• Éducation en autogestion avec le chargé de dossier et
plan d’action écrit
• Thérapie régulière aux bronchodilatateurs de longue
durée d’action
• Thérapie régulière aux CSI/BALA inhalés dans le cas
de MPOC modérée à sévère et > 1 épisode par année
d’ EAMPOC qui nécessite une thérapie
• Traitement approprié des épisodes d’ EAMPOC
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Exacerbation par année-patient
Anticholinergique de longue durée d’action :
exacerbations
19%
Réduction
Niewoehner DE, et al. Ann Intern Med 2005; 143(5):317-26.
• Réduction de 19 % du
nombre moyen des
EAMPOC par annéepatient p<0,05
• Réduction de 28 % du
nombre des
hospitalisations pour
EAMPOC par annéepatient p< 0,05
Nombre moyen d’exacerbations/année
Étude TORCH : La combinaison CSI/BALA a réduit
le taux d’exacerbations en trois ans
1.2
SALM/PF
Réduction de 25 %
des exacerbations
c. placebo
1.13
0.97*
1
0.93*
0.8
0.85*†‡
0.6
0.4
0.2
0
Placebo
SALM
PF
Traitement
Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89.
SALM/PF
p<0,001 c. placebo
† p=0,002 c. SALM
‡ p=0,024 c. PF
Étude OPTIMALE : Hospitalisations pour EAMPOC
Tio +
Salmétérol
38
Tio +
Flut./Salm.
26
Ratio de taux c.
placebo
0,83
(0,54-1,27)
0,53
(0,33-0,86)
valeur p
0,38
0,01
Hospitalisations
pour EAMPOC
Tio +
Placebo
49
Aaron S, et al. AIM 2007; 146:545-555.
Pharmacothérapie optimale dans les cas de MPOC
Incapacité et déficit de la fonction pulmonaire croissants
Bénigne
BDCA prn
dyspnée
persistante
ACLA + BACA prn
Modérée
EAMPOC peu fréquentes
EAMPOC fréquentes
(< 1/année)
(> 1/année)
ACLA ou BALA + BACA prn
ACLA + CSI/BALA +
BACA prn
dyspnée
persistante
ACLA + BALA + BACA prn
ou
BALA + BDCA prn
Sévère
dyspnée
persistante
ACLA + BSI/BALA +
BACA prn
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
dyspnée
persistante
ACLA + CSI/BALA +
BACA prn +/- théophylline
Pharmacothérapie optimale contre la MPOC
modérée à sévère
EAMPOC fréquentes
(> 1/année nécessitant des stéroïdes ou antibiotiques systémiques)
Bromure de tiotropium 18 mcg OD
+
Advair 500/50 mcg BID ou Symbicort 400/12 mcg BID
+
Salbutamol 200 mcg QID prn
dyspnée persistante
Envisager d’ajouter de la théophylline par voie orale
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
EAMPOC : Définition
Aggravation soutenue de la dyspnée, de la toux ou des
expectorations, qui oblige à prendre davantage de
médicaments d’entretien ou à en prendre d’autres en
plus.
Aussi classée comme :
Purulente ou non purulente
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
EAMPOC : Bronchodilatateurs
• Augmenter la dose de bronchodilatateurs inhalés de
courte durée d’action afin de contrôler les symptômes.
• Combiner les catégories de bronchodilatateurs de
courte durée d’action recommandés dans les
situations aiguës.
• doseur préféré dans la plupart des situations
• Aucun rôle pour la mise en œuvre de la thérapie à la
méthylxanthine dans les situations aiguës; il est
raisonnable de continuer dans le cas de ceux qui
prennent déjà ces médicaments.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
EAMPOC : Corticostéroïdes
• De bonnes données appuient le rôle des stéroïdes par
voie orale ou parentérale
• Dose et durée personnalisées :
• Dose : habituellement 30-50 mg de prednisone tous
les jours (ou l’équivalent)
• Durée : habituellement 7 à 14 jours
• Rôle des CSI non défini
• Hyperglycémie associée à des résultats moins bons
chez les patients hospitalisés avec une EAMPOC
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
EAMPOC : Bienfaits des stéroïdes oraux
50
p=0,05
NNT=6
Pourcentage
40
Réduction du risque absolu
9%
10 %
(-4-21 %)
(-2-22 %)
30
p=0,07
Prednisone
Placebo
20
10
0
30 jours
rechûte
Hospitalisation MPOC
VEMS
toutes causes confondues
Aaron SD, et al. NEJM 2003; 348:2618-25.
VEMS
jour 1-10
EAMPOC : Antibiotiques
• Les antibiotiques sont bénéfiques dans les cas plus
sévères d’EAMPOC
• Les patients qui ont des exacerbations sévères en
bénéficient le plus (Anthonisen 1 – augmentation de la
dyspnée, du volume et de la purulence des expectorations)
• Les systèmes de stratification du risque sont souhaitables
mais ne sont pas encore validés
• Changer de catégorie d’antibiotique par rotation si l’on
répète le traitement d’une EAMPOC dans les trois mois
afin de réduire au minimum le risque d’apparition d’une
résistance aux antibiotiques
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
EAMPOC : Amélioration avec les antibiotiques :
Méta-analyse d’essais contrôlés par placebo
Elmes et al, 1957
Berry et al, 1960
Fear and Edwards, 1962
Elmes et al, 1965
Petersen et al, 1967
Pines et al, 1972
Nicotra et al, 1982
Anthonisen et al, 1987
Jorgensen et al, 1992
Ensemble
-1.0
-0.5
0.0
0.5
Effect
size (SD)
Ampleur
de l’effet
(ET)
Saint et. al. JAMA. 1995; 273:957-960.
1.0
1.5
EAMPOC : Couleur des expectorations et présence
de bactéries
100
*
% des échantillons
90
80
*
*
70
Purulentes
Mucoïdes
*=
60
50
p<0,0001
121 patients
89 expect.
40
30
20
10
0
PMN
Color. de Gram
Culture +ve
Stockley RA et al. Chest 2001; 117:1638-45.
>107 ufc/ml
Traitement aux antibiotiques des EAMPOC
purulentes
Caractéristiques du groupe
• MPOC simple sans facteurs
de risque :
– VEMS > 50 % de la valeur
prédite
– moins de 65 ans
– < 4 exacerbations/année
– aucune comorbidité
Traitement aux antibiotiques*
• (liste alphabétique– sans
préférence)
• Amoxicilline
• Céphalosporines (2e et 3e
générations)
• Doxycycline
• Macrolides (spectre élargi)
• Triméthoprime/sulfaméthazole
* Changer de catégorie d’antibiotique par
rotation si l’on répète le traitement d’une
EAMPOC dans les trois mois.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Traitement aux antibiotiques des EAMPOC
purulentes
Caractéristiques du groupe
• MPOC avec complications et
facteurs de risque :
– VEMS <50 % de la valeur
prédite
– ≥4 exacerbations/année
– ischémie cardiaque
comorbide
– utilisation chronique de
stéroïdes oraux
– utilisation d’oxygène à
domicile
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Traitement aux antibiotiques*
• Fluoroquinolone (1ère
intention)
• Amoxicilline/clavulanate
(2e intention)
* Changer de catégorie d’antibiotique par
rotation si l’on répète le traitement d’une
EAMPOC dans les trois mois.
Message clé
« La MPOC est une maladie invalidante évolutive qui
peut aboutir à l’insuffisance respiratoire et à la mort.
Les médecins sont tenus d’appuyer les patients
atteints de MPOC et leurs soignants à la fin de la
vie. »
Soins de fin de vie dans les cas de MPOC
Profil des patients atteints de MPOC qui risquent
davantage de mourir :
• Obstruction très sévère de l’écoulement gazeux (p. ex.,
VEMS < 30 % de la valeur prédite) et hyperinflation (p.
ex., CI/CPT < 25 %)
• Mauvais état fonctionnel (p. ex., CRM 4-5)
• Mauvais état nutritionnel (p. ex., IMC < 19 kg/m2)
• Personnes plus âgées
• EAMPOC à répétition (en particulier parce qu’elles
exigent l’hospitalisation et la ventilation mécanique)
• Hypertension pulmonaire
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Causes générales de décès chez les patients
atteints de MPOC*
Autre
10%
Inconnue
7%
Cancer
21%
Respiratoire
35%
Cardiaque
27%
*déterminé par le Comité sur le point final clinique de l’étude TORCH
Calverley et al. NEJM 2007; 356:775-89.
Réduction de la mortalité dans les cas de MPOC
1. Abandon du tabac
2. Oxygénothérapie de longue durée chez les patients
appropriés
3. Chirurgie de l’emphysème (prédominance du lobe
supérieur et faible capacité d’exercice)
4. Ventilation non effractive dans les cas d’ EAMPOC
associés à une insuffisance respiratoire aiguë
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Oxygénothérapie de longue durée : Survie
L’oxygène à domicile (≥15 h/jour pour atteindre une
SaO2≥ 90 %) améliore la survie chez les patients dont
la MPOC est stable et qui ont une hypoxémie sévère
(PaO2 ≤ 55 mmHg) ou lorsque la PaO2 ≤ 60 mmHg en
présence d’œdème des chevilles, d’un cœur
pulmonaire ou d’un hématocrite de ≥ 56 %.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Oxygénothérapie de longue durée : Survie
100
Pourcentage
de survie
50
(%)
CRM (15 h)
CRM (témoin)
0
0
1
3
Temps (an.)
NOTT AIM 1980. MRC Lancet 1981.
5
TORCH : Mortalité toutes causes confondues
Probabilité de décès (%)
18
12
SALM/PF
Réduction de
17,5 % de la
mortalité c.
placebo
10
(p=0,052)
8
Placebo
16
14
SALM = salmétérolF
PF = propionate de fluticasone
SALM/PF = salmétérol/propionate de fluticasone
6
SALM
4
PF
2
0
0
SALM/PF
12
24
36
48
60
72
84
96
108 120 132 144 156
Temps écoulé avant la mort (semaines)
Les barres verticales représentent des erreurs types
Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89.
Message clé
Savoir quand référer un patient à un spécialiste :
• Diagnostic incertain
• Symptômes sévères disproportionnés par rapport au
degré d’obstruction de l’écoulement gazeux
• Déclin rapide de la fonction pulmonaire
• Patient < 40 ans
• Traitement combiné qui ne réussit pas à contrôler les
symptômes
• Maladie sévère qui nécessite des thérapies
spécialisées
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Qu’est-ce que les patients qui ont une MPOC
doivent attendre du traitement?
• Respirer plus facilement
• Être plus actifs
• Passer moins de temps à l’hôpital
• Avoir moins d’infections pulmonaires
• Se sentir mieux
• Jouir davantage de la vie
Où puis-je me renseigner davantage au sujet
de la MPOC?
www.respiratoryguidelines.ca
Société canadienne de thoracologie
300 - 1750, croissant Courtwood, bureau 300
Ottawa (Ontario) K2C 2B5
613-569-6411
Diapositives supplémentaires
Élaboration des
lignes directrices
Lignes directrices canadiennes sur la MPOC –
Processus d’élaboration
Sélection du Groupe d’étude de la SCT (05/2001)

Sélection des chefs d’équipe + 11 sujets principaux (version 1)

1ère conférence du groupe – revue des sujets (04/2002)
Recommandations du Comité – rétroaction (version 2)

e
2 conférence du groupe (06/2002)
Recommandations du Comité – rétroaction (version 3)

Étude préliminaire des recommandations de la SCT (11/2002)
Rétroaction des sociétés affiliées / organisations, sociétés pharmaceutiques
commanditaires et experts de l’extérieur

Présentation des documents finals (sommaire, points saillants ) – RCR (06/2003)

Diffusion et application, mises à jour périodiques (2004-2008)
Encore des lignes directrices! – Pourquoi se donner
la peine?
• Besoin de faire mieux connaître la MPOC au Canada
• Besoin de lignes directrices « locales » qui portent sur
les lacunes et les obstacles locaux des soins
• En 2001, les limitations perçues des lignes directrices
GOLD : définition de la MPOC, critères de la
spirométrie, stratification de la gravité, section désuète
sur la pharmacothérapie, manque de stratégie
intégrante pratique face à la maladie au stade avancé.
• Occasion de mettre à jour régulièrement les lignes
directrices canadiennes afin de suivre les progrès
(2003, 2007).
Recommandations de la SCT au sujet de la prise en
charge de la MPOC
Recommandations de la Société canadienne de thoracologie pour prendre en
charge la maladie pulmonaire obstructive chronique– Mise à jour 2008 – Faits
saillants des soins primaires.
O’Donnell DE, et al. R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Les recommandations de la Société canadienne de thoracologie au sujet de la prise
en charge de la maladie pulmonaire obstructive chronique – Mise à jour de 2007.
O’Donnell DE, et al. R Can Pneu 2007;14(Suppl B):5B-32B.
State of the Art Compendium: Canadian Thoracic Society recommendations for the
management of chronic obstructive pulmonary disease. O’Donnell DE, et al. Can
Respir J 2004;11(Suppl B):7B-59B
Recommandations de la Société canadienne de thoracologie relativement au
traitement de la maladie pulmonaire obstructive chronique – 2003.
O’Donnell DE, et al. R Can Pneu 2003;10(Suppl A):11A-65A.
Canadian Thoracic Society MPOC Guidelines: Summary of highlights for family
doctors. O’Donnell DE, et al. Can Respir J 2003;10:183-5.
Quoi de neuf dans la Mise à jour de 2008 des lignes
directrices sur la MPOC?
1. Mise à jour sur l’épidémiologie de la MPOC au Canada.
2. Système révisé de classification de la gravité de la
MPOC.
3. Nouvelle section sur les comorbidités dans les cas de
MPOC.
4. Nouvelle section sur la prévention des exacerbations
aiguës.
5. Version révisée de l’algorithme pharmacothérapeutique
pour la prise en charge chronique.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Degrés de certitude
I.
Donnés probantes provenant d’un essai randomisé ou d’une métaanalyse ou plus
II. Données probantes provenant d’une étude de cohorte bien conçue ou
d’une étude cas témoin ou plus
III. Consensus dégagé par des groupes d’experts et fondé sur l’expérience
clinique
On a subdivisé les données probantes en d’autres catégories
A. Données probantes solides à l’appui d’une recommandation d’utiliser
B. Données probantes moyennes à l’appui d’une recommandation d’utiliser
C. Données probantes médiocres à l’appui d’une recommandation d’utiliser
ou de ne pas utiliser
D. Données probantes modérées à l’appui d’une recommandation de ne pas
utiliser
E. Données probantes solides à l’appui d’une recommandation de ne pas
utiliser
Comité directeur des lignes directrices de la SCT sur la MPOC :
Colombie-Britannique : Jeremy Road
Alberta : Gordon Ford
Saskatchewan : Darcy Marciniuk (Comité de rédaction)
Ontario : Shawn Aaron (Comité de rédaction)
Meyer Balter
Roger Goldstein
Rick Hodder
Denis E. O’Donnell (président)
Québec : Jean Bourbeau (Comité de rédaction)
André Gervais
François Maltais
Nouvelle-Écosse : Paul Hernandez (Comité de rédaction)
Comité directeur des lignes directrices de la SCT sur la MPOC :
Coauteurs de sections du document sur les lignes directrices :
Amnon Ariel John Miller
Anna Day Graeme Rocker
Alan Kaplan Don Sin
Sean Keenan Tasmin Sinuff
Yves Lacasse Paula Stewart
Robert Levy Nha Voduc
Dale Lien
Personnel administratif de l’Association pulmonaire canadienne :
Valoree McKay Jennifer Schenkel
Laura Monette Janet Sutherland
Comité des lignes directrices de la SCT sur la MPOC :
Ont aussi contribué à la production des documents sur les lignes directrices :
Raja Abboud
Ian Crawford
Andrew McIvor
Margo Becklake
Mervyn Dean
Gisele Pereira
Elizabeth Borycki
Ron Grossman
John Rae
Dina Brooks
Jan Haffner
Darlene Reid
Shirley Bryan
Daren Heyland
Michel Rouleau
Luanne Calcutt
Donna Hogg
Lorelei Samis
Patricia Camp
Martin Holroyde
Sandra Small
Ken Chapman
John Kayser
Katherine Vandemheen
Nozhat Choudry
Cheryle Kelm
Wisia Wedzicha
Alan Couet
Josiah Lowry
Karl Weiss
Steven Coyle
Les MacDonald
Arthur Craig
Alan McFarlane
Recommandations de la SCT au sujet de la prise en
charge de la MPOC
• Définition
• Épidémiologie
• Facteurs de risque,
dépistage et stratification
de la maladie
• Comorbidités
• Abandon du tabac
• Éducation en augestion
• Bronchodilatateurs
• Réadaptation pulmonaire
• Corticostéroïdes inhalés
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
• Oxygénothérapie
• Prévention et prise en
charge des EAMPOC
• Ventilation non effractive et
chirurgie
• Carence en Alpha1Antitrypsine
• Enjeux de fin de vie
Épidémiologie de la MPOC
Causes de la MPOC
• On incrimine la cigarette dans 80-90 % des cas.
• Facteurs de risque non liés au tabac (10-20 %) :
– Exposition professionnelle à l’or, au charbon, à l’amiante, au
cadmium, aux poussières de minéraux, aux vapeurs et aux
gaz.
– Exposition environnementale à la fumée de bois, au dioxyde
de soufre et au dioxyde d’azote.
– Facteurs génétiques, y compris carence en alpha1antitrypsine.
– Croissance des poumons dans l’utérus, infections virales
pendant l’enfance.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
La MPOC au Canada : Épidémiologie et coûts
• Prévalence : >700 000 adultes (ESCC 2005)
• Mortalité annuelle : 5 152 hommes, 4 455 femmes (2004)
• 4e cause de mortalité en importance (2004)
• 13 % du total des hospitalisations
• Durée de séjour moyenne prolongée dans les cas
d’EAMPOC
• Diminution de la qualité de vie pour les patients atteints de
MPOC
• Utilisation importante des ressources des services de
santé et fardeau économique pour la société
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Prévalence de la MPOC diagnostiquée par des médecins
chez les adultes selon le sexe (2000-2005) au Canada
6
Pourcentage
4.8
4
3.8
4.1
3.6
5.2
4.8 4.8
4.3
3.9
4.7
4.2 4.3
2
0
Hommes
Femmes
2000-2001
2002
Hommes et femmes
2003
Centre de prévention et de contrôle des maladies chroniques, Santé Canada,
utilisant des données de l’Agence de la santé publique du Canada, utilisant
des données tirées de l’ESCC (fichier partagé), Statistique Canada
2005
Hospitalisations à cause de la MPOC selon le sexe
au Canada, 1979-2003 (projections jusqu’en 2010)
35,000
30,000
25,000
20,000
15,000
Males
Hommes
Females
Femmes Linear (Males)
10,000
Linéaire
Linear (Females)
(hommes
)
Linéaire
(femmes)
5,000
0
1979
1981
1983
1985
1987
1989
1991
1993
1995
Année
Centre de prévention des maladies chroniques,
Agence de la santé publique du Canada; 2006
fondé sur des données de Statistique Canada
1997
1999
2001
2003
2005
2007
2009
Mortalité attribuable à la MPOC au Canada,
1950-2002
12 000
Décès
Deaths
Taux brut
Crude
Rate
TauxStandardized
normalisé selon
l’âge
Age
Rate
25
10 000
8 000
20
6 000
15
4 000
10
5
2 000
0
0
Année
Centre de prévention des maladies chroniques,
Agence de la santé publique du Canada; 2006
fondé sur des données de Statistique Canada
Décès
30
19
50
19
52
19
54
19
56
19
58
19
60
19
62
19
64
19
66
19
68
19
70
19
72
19
74
19
76
19
78
19
80
19
82
19
84
19
86
19
88
19
90
19
92
19
94
19
96
19
98
20
00
20
02
Taux pour 100 000 personnes
35
Changement procentuel des taux de mortalité corrigés
selon l’âge, É.-U., 1965-1998 (Proportion du taux de 1965)
3,0
Coronaropathie
Accident
vasculaire
cérébral
Autre MVC
MPOC
Toutes autres
causes
–59 %
–64 %
–35 %
+163 %
–7 %
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
www.goldcopd.com
Détection de la MPOC et
évaluation de la gravité
de la maladie
Message clé
« Les médecins de famille ont un rôle charnière à jouer
dans la prise en charge de la MPOC. »
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
La MPOC diffère de l’asthme!
Asthme
MPOC
Habituellement < 40 ans
Habituellement > 40 ans
Tabagisme
Pas une cause
Habituellement > 10
paquets par année
Expectorations
Peu fréquentes
Fréquentes
Fréquentes
Peu fréquentes
Spirométrie
Normalise souvent
Ne normalise jamais
Symptômes
cliniques
Intermittents et variables
Persistants
Stable
(avec exacerbations)
Détérioration progressive
(avec exacerbations)
Âge d’apparition
Allergies
Évolution de la
maladie
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Volume (L)
Spirométrie – Courbe volume/temps
Après bronchodilatateur
VEMS
5
4
3
CVF
Mesuré (
)
VEMS = 2,0 (67 % pred.)
CVF = 3,6 (90 % pred.)
VEMS/CVF = 0,56
2
1
0
0 1
2
3 4 5
Temps(s)
6
Valeur prédite (
)
VEMS = 3,0
CVF = 4,0
VEMS/CVF = 0,75
Spirométrie – Boucle débit/volume
valeur mesurée
valeur prédite
5
Valeur mesurée
VEMS = 2,0 L
CVF = 3,6 L
VEMS/CVF = 0,56
Débit (L/sec)
4
3
2
1
0
0
1
2
Volume (L)
3
4
Valeur prédite
VEMS = 3,0 L
CVF = 4,0 L
VEMS/CVF = 0,75
Classification selon le déficit de la fonction
pulmonaire*
Stade
Spirométrie (après bronchodilatateur)
Bénin
VEMS > 80 % de la valeur prédite, VEMS/CVF < 0,7
Modéré
VEMS 50 – 79 % de la valeur prédite, VEMS/CVF < 0,7
Sévère
VEMS 30 – 49 % de la valeur prédite, VEMS/CVF < 0,7
Très sévère
VEMS < 30 % de la valeur prédite, VEMS/CVF < 0,7
*Conformément au système de classification en vigueur des lignes directrices GOLD
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Fonction pulmonaire – Hyperinflation
Débit (L/S)
Débit (L/S)
VR
CPT
Prédite
CI
Volume (L)
CI
Volume (L)
Spirométrie - boucles débitvolume maximaux au repos
Can Respir J 2007;14(Suppl B):3B-32B.
Volume pulmonaire
(% de la CPT prédite)
MOPC
Sujet normal sain
CI
CPT
CI
VPFI
VPFE
VRI
VT
VPFE
Réelle
Normal
MOPC
Volumes
pulmonaires
Diagnostic de la MPOC : Spirométrie
Acc¸s ˆ la spiromˇtrie, utilisation et confort
chez les omnipraticiens du Canada
74 %
35 %
19 %
Acc¸s ˆ la spiromˇtrie
Spiromˇtrie comme outil
de diagnostic
Groupe de travail établi par l’Association pulmonaire canadienne
Sondage réalisé par Léger Marketing en septembre 2005
Confort dans
l'interprˇtation des
rˇsultats de spiromˇtrie
Classification de la MPOC selon les symptômes et
l’incapacité
Stade de la
MPOC
Légère
Modérée
Sévère
Symptômes et incapacité
Essoufflement en raison de la MPOC en marchant
rapidement sur le plat ou en montant une pente légère
(CRM 2)
Essoufflement en raison de la MPOC obligeant le patient à
s’arrêter pour reprendre son souffle après avoir marché
environ 100 m (ou quelques minutes) sur le plat (CRM 3-4)
Essoufflement en raison de la MPOC qui empêche le patient
de quitter la maison, ou essoufflement en s’habillant, ou
présence d’une insuffisance respiratoire chronique ou de
signes cliniques d’insuffisance cardiaque droite (CRM 5)
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Survie en présence d’une MPOC – Lien avec la
fonction pulmonaire et l’incapacité
CRM
Stade 1 (n=42)
Stade 2 (n=59)
Stade 3 (n-82)
Mois de suivi
Survie à 5 ans selon la détermination du stade
définie par les lignes directrices de l’ATS (% de la
valeur prédite du VEMS)
Nishimura K, et al. Chest 2002; 121:1434-40.
Pourcentage cumulatif de survie
Pourcentage cumulatif de survie
VEMS
Grade 2 (n=67)
Grade 3 (n=87)
Grade 5 (n=3)
Grade 4 (n=26)
Mois de survi
Survie à 5 ans selon le niveau de dyspnée évalué en
fonction de l’échelle de la dyspnée du CRM
Pourcentage de survivants
Survie et MPOC – VO2 maximal
I : VO2 maximal : >995 mL/min (n=37)
II : VO2 maximal : 793-995 mL/min (n=38)
III : VO2 maximal : 654-792 mL/min (n=38)
IV : VO2 maximal : <654 mL/min (n=37)
Mois de suivi
Survie à 5 ans selon le VO2 à l’effort maximal
Oga T, et al. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:544-549.
VEMS (% de la valeur prédite)
Classification de la MPOC selon la gravité
Stade I
(bénignemodérée)
VEMS ≥ 50
Stade I
VEMS ≥ 50
Légère
≥70
Modérée
50 ≤ VEMS < 70
Stade II (sévère)
35 ≤ VEMS < 50
Stade II
35 ≤ VEMS < 50
Stade III
(la plus sévère)
VEMS < 35
Stade III
VEMS < 35
Sévère
VEMS < 50
JRS 1999
ATS 1995
ERS 1995
Stade 0 (à risque)
Stade I VEMS ≥ 80
Stade IIA
50 ≤ VEMS < 80
Stade I IB
30 ≤ VEMS < 50
(modérée)
Stade III (sévère)
VEMS < 50
insuffisance respiratoire
ou signes cliniques
d’insuffisance
cardiaque droite ou
VEMS < 30
GOLD 2001
OMS/NHLBI
Classification de la gravité de la maladie dans les
cas de MPOC
À
risque
Stade de
la MPOC
VEMS
Dyspnée
Légère Modérée
Can Respir J 2003;10(Suppl A):11A-33A.
Sévère
Évaluation clinique de la MPOC
Antécédents :
• Évaluer les symptômes (dyspnée, toux, expectorations,
sifflements, infections pulmonaires à répétition)
• Évaluer les facteurs de risque – antécédents de tabagisme
(calculer le nombre de paquets par année), expositions
professionnelles, antécédents familiaux
• Évaluer le niveau d’incapacité – échelle de la dyspnée du
CRM
• Évaluer la fréquence et la gravité des exacerbations aiguës
• Évaluer la présence de comordibités
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Comorbidités associées à la MPOC
Comorbidité :
Risque relatif comparativement
au sujet témoin :
Angine/IM/ICG
1,67 / 1,75/3,9
Fractures
1,6
Glaucome
1,3
Arythmies
2,1
Présence de dépression chez de 20 à 50 %
des patients qui ont une MPOC
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Évaluation clinique de la MPOC
Examen médical :
• Pas un diagnostic de MPOC
• Peut sous-estimer le degré d’obstruction de l’écoulement gazeux
• Évaluer la présence de comorbidités (statut nutritionnel, muscles
périphériques, systèmes cardiovasculaire, ophthalmologique,
psychiatrique, vasculaire périphérique)
Examens de laboratoire :
• Spirométrie essentielle pour confirmer le diagnostic
• Gaz sanguins artériels si VEMS < 40 % de la valeur prédite
• Examens spéciaux au besoin (volumes pulmonaires, tests à
l’effort, biomarqueurs, radiographie pulmonaire,
échocardiographie, expectorations, etc.)
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Examen médical factuel – MPOC
Signe
Pouls cardiaque sous-xyphoïdien
Absence de matité cardiaque
Hyperrésonance
Excursion du diaphragme < 2 cm
Bruit de la respiration < 9
Crépitements en début d’inspiration
Sifflements non forcés
Durée d’expiration forcée > 9s
Constatations combinées
Sensibilité (%)
4-27
15
33
13
23-46
25-77
13-56
36-50
67
Spécificité (%)
97-99
99
94
98
96-97
97-98
86-99
86-98
97
(> 2 sur 3 : antécédents de tabagisme de > 70 paquets par année; diminution des
bruits respiratoires; antécédents autodéclarés de bronchite chronique/emphysème).
McGee S. Evidence-based physical diagnosis.
Saunders. 2001.
Abandon du tabac
Pourcentage des Canadiens (> 12 ans) qui fumaient,
selon le groupe d’âge et le sexe, 2000-2005
* Différence significative
par rapport à l’estimation
pour la période
précédente (p < 0,05).
Total
Hommes
Femmes 12 à 17
18 à 34
Enquête sur la santé dans les collectivités canadiennes.
35 à 64
65 et plus
VEMS % de la valeur prédite
Abandon du tabac
Ont écrasé définitivement
Écrasent par
intermittence
Continuent de fumer
Année
Anthonisen N, et al. Am J Respir Crit Care Med
2002;166:675-9.
Abandon du tabac – Stades du changement
• Préréflexion
• Réflexion
• Préparation
• Action
• Maintien
Prochaska JO, DiClemente CC. Stages of change in
the modification of problem behaviors 1992.
Abandon du tabac – Rôle du médecin
Taux d’abandon (%)
Taux d’abandon du tabac à 5 mois ou plus
selon les caractéristiques de l’intervention
30
25
20
15
10
5
0
0
<3
3 -10
Durée (min)
(n = 43 études)
>10
0-1
2-3
4-8
>8
Nombre de séances
(n = 45 études)
Fiore MC, et al. Treating tobacco use and dependence.
Dépt. de la Santé et des Services humains des É.-U., Service
de la santé publique, juin 2000.
0
1-3
4-30 31-90
Contact total (min)
(n = 35 études)
Abandon du tabac – Pharmacothérapie
Varénicline (n=352)
Abstinence continue, %
Bupropion SR (n=329)
Placebo (n=344)
Semaines 9-12
Semaines 9-24
Gonzales, D. et al. JAMA 2006;296:47-55.
Il peut y avoir des restrictions sur le droit d’auteur.
Semaines 9-52
Abandon du tabac – Pharmacothérapie
Pharmacothérapie
CP
Commentaires
Placebo
1,0
Thérapie de substitution
de la nicotine
1,6
Facile à utiliser (gomme,
timbre, inhalateur)
Buproprion (Zyban)
1,6
Antidépresseur, risque de
crise, insomnie
Varénicline (Champix)
30
Nicotinique, agoniste partiel
AchR, nausées, rêves
Adapté du Wu P, et al. BMC Public Health 2006; 6:300.
Éducation des patients
Éléments constituants d’un programme d’éducation
des patients sur la MPOC
• Abandon du tabac (degré de certitude 1A)
• Information de base sur la MPOC (physiopathologie et
justification des traitements médicaux)
• Technique d’utilisation efficace de l’inhalateur
• Plan d’autogestion avec participation du chargé de cas
(degré de certitude 1A)
• Reconnaissance précoce et traitement des exacerbations
aiguës
• Stratégies d’atténuation de la dyspnée
• Directives préalables ou enjeux de fin de vie
• Identification de ressources d’éducation
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Éducation sur la MPOC
Télé-assistance ActionAir
1-866-717-MPOC(2673)
www.poumon.ca
Éducation sur la MPOC
• L’ Association pulmonaire offre des services de prise en
charge de la MPOC et de soutien par une ligne de
téléassistance gratuite nationale et des documents
d’éducation gratuits.
• Counselling par des éducateurs formés sur la MPOC et
conseils fondés sur les Lignes directrices.
• 1-866-717-MPOC (ang)
1-866-717-MPOC (fra)
www.poumon.ca
Éducation sur la MPOC
• But du service d’assistance : aider les personnes à mieux
gérer leur maladie en les aidant à mieux comprendre la
MPOC, les symptômes et le traitement
• Le service de téléassistance est considéré comme un
moyen de remplacer ou de compléter l’information
demandée à d’autres fournisseurs de soins de santé
• Une évaluation réalisée en 2003 indiquait que 81 % des
clients étaient d’avis que le service de téléassistance les a
aidés à gérer plus efficacement leur maladie
Brooks et al. Patient Ed and Couns. 54(2004) 329-336.
McFarlane et al. Evaluation of a Helpline for MPOC.
Résumé présenté à ERS 2004, Glasgow, Écosse.
4 au 8 septembre 2004.
Un « plan personnel de prise en charge » de la MPOC
(Adapté du programme « ActionAir » de l’Association pulmonaire
canadienne)
Plan « PRIME » en 5 points :
1. Éviter d’autres dommages à vos poumons
2. Atténuer vos symptômes
 optimiser la pharmacothérapie
 travailler sur la perspective mentale et les mécanismes d’adaptation
3. Améliorer votre état de santé général et votre capacité
d’activité physique
4. Gérer les exacerbations de MPOC au moyen d’un « Plan
d’action »
5. Créer votre équipe MPOC
 famille, amis, médecin, professionnels de la santé, éducateurs en MPOC
Module d’éducation
La MPOC et sa prise en charge
Évaluation
Éducation
et suivi
Techniques de
communication
Caractéristiques
générales
Méthode/stratégies
d’enseignement
Style
d’apprentissage
Détermination
Application
Travail
d’équipe
Méthodes
supplémentaires
Facteurs qui influent
sur les changements
de comportement
Méthodes de
formation
Établissement
de buts
Ressources
Stade/processus du
changement
Portée du
programme
d’éducation
Autoprise en
charge de la MPOC
(nombreux sujets)
Prise en
charge de la
MPOC
Facteurs de
risque
Antécédents
du patient
asthmatique
Évaluation Diagnostic et
de la gravité évaluation
D. White, White and Harvey Education Consultants 2000
www.resptrec.org
FORMATION RESPIRATOIRE ET COURS D’ÉDUCATION
Épidémiologie et
physiopathologie
Dans quelle mesure vous croyez-vous bien
informé au sujet de votre état et de son traitement?
42 % seulement se
sentent bien informés
au sujet de la MPOC
The Confronting COPD international survey:
patients hardly know they have COPD.
Dekhuijzen PNR. Eur Respir J 2002;20:793-4.
Éducation sur l’autogestion de la MPOC – concept
de l’étude
96
Patients
Groupe d’autoprise en charge
86
…. suivi 12 mois…..
191
randomisés
95
Groupe de soins habituels
79
Définition de l’autogestion :
• Programme structuré d’éducation des patients qui vise à
enseigner les connaissances techniques nécessaires pour suivre
des régimes médicaux précis et guider le changement des
comportements santé afin de permettre aux patients de contrôler
leur maladie et d’améliorer leur mieux-être.
Bourbeau J, et al. Arch Int Med 2003;163:585-91.
Caractéristiques des patients
Groupe des
soins habituels
Groupe
d’autogestion
Âge, ans
69,6 ± 7,4
69,4 ± 6,5
Hommes
59 %
52 %
Éducation # 12e année
77 %
82 %
Fumeur
26 %
25 %
VEMS après BD,L
0,98 ± 0,31
1,00 ± 0,33
Dyspnée grade 5
49 %
46 %
Bourbeau J, et al. Arch Int Med 2003;163:585-91.
Qualité de vie liée à la santé
Résultat total QRSG
58
Pire
56
Rˇsultat
54
52
50
48
46
Soins habituels
Autogestion
44
42
0
4
Mois
Bourbeau J, et al. Arch Int Med 2003;163:585-91.
8
12
Mieux
Autogestion « Mieux vivre avec une MPOC »
Base du programme
• Modèle de soins chroniques (Wagner 1981)
• Modèles théoriques : précéder/procéder (Green et Kreuter,
1991), autogestion (Lorig,1996), autoefficacité (Bandura, 1981)
• Matériel gratuit accessible par Internet
Feuille mobile d’éducation
• Modules d’apprentissage pour les patients
• Brochure pour les patients : résumé de nouveaux modules
• Nouveau plan d’action écrit comportant une ordonnance
autoadministrée
• Affiches 11” X 17”
www.livingwellwithcopd.com/french/login/
default.asp?s=1&t=french:home
Modules d’apprentissage pour les patients
(2e édition MVAMPOC)
• Maîtriser votre respiration et
conserver votre énergie
• Prévenir vos symptômes et
prendre vos médicaments
• Intégrer un plan d’action dans
votre vie
• Gérer votre stress et votre
anxiété
• Maintenir un style de vie sain et
satisfaisant
• Oxygénothérapie à long terme à
domicile
• Intégration d’un programme
d’exercices dans votre vie
www.livingwellwithcopd.com/french/login/d
efault.asp?s=1&t=french:home
Guides de référence pour les professionnels
de la santé
• Guides de référence pour l’éducation individuelle et de groupe
• Principes d’éducation des adultes et d’animation de groupe
• Guides de référence pour chaque élément particulier de la
formation individuelle et pour chaque séance d’éducation de
groupe :
– Objectifs généraux et particuliers (résultats escomptés chez le
patient et la famille)
– Ressources matérielles et humaines nécessaires
– Méthodes d’intervention et d’éducation utilisées
– Exemples de questions à poser pour évaluer les connaissances et
les techniques acquises
www.livingwellwithcopd.com/french/login/
default.asp?s=1&t=french:home
Site Web : Mieux vivre avec une MPOC
www.livingwellwithcopd.com/french/login/default.asp?s=1&t=french:home
(mot de passe : copd)
Hospitalisations/patient-année
Éducation en autogestion : Réduit les
hospitalisations
2
1,65 Réduction
de -42,6 %
1,65
1,5
1
1,21
Soins standard
0,95
Autogestion
0,5
0
Réduction
de -26,9 %
An 1
An 2
Gadoury M-A, et al. Eur Respir J 2005;26(5):853-7.
Éducation en autogestion : Réduction importante
des coûts
Coût par ptient ($)
8 000 $
p=0,16
6 674 $
6 000 $
p=0,046
6 674 $
p=0,024
6 674 $
5 177 $
4 525 $
4 246 $
4 000 $
2 000 $
30
50
Nombre de patients
Bourbeau J, et al. Chest 2006;130:1704-11.
70
Soins standard
Autogestion
Prise en charge intégrée
Buts de la prise en charge de la MPOC
• Prévenir l’évolution de la maladie
• Atténuer l’essoufflement et les autres symptômes
respiratoires
• Améliorer la tolérance à l’exercice et l’activité quotidienne
• Réduire la fréquence et la gravité des exacerbations
• Traiter les exacerbations et les complications de la maladie
• Améliorer l’état de santé
• Réduire la mortalité
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Chirurgie
Surgery
Prise en charge intégrée de la MPOC
Oxygen
Oxygène
Corticostéroïdes
Corticostéroïdesinhalés/BALA
inhalés
Réadaptation pulmonaire
pulmonaire
Réadaptation
Long
Bronchodilatateurs
de longue durée d’action
Bronchodilatateurs
de courte durée d’action (PRN)
PRN Rapid
Abandon
Abandon du
dutabac/exercice/autogestion/éducation
tabac/exercise/self
Déficit de la
fonction
pulmonaire
Très
Very sévère
Severe
Mild
Léger
Échelle de la
dyspnée du CRM
V
II
Diagnostic précoce Prévention/Rx EAMPOC Soins de fin
(pyrométrie)
de vie
Suivi
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Prise en charge intégrée de la MPOC
(Situation perçue au Canada)
Chirurgie
Surgery
Oxygen
Oxygène
Corticostéroïdes
Corticostéroïdesinhalés/BALA
inhalés
Réadaptation pulmonaire
Bronchodilatateurs de longue durée d’action
Bronchodilatateurs de courte durée d’action (PRN)
Abandon du tabac/exercice/autogestion/éducation
Déficit de la
fonction
pulmonaire
Très
Very sévère
Severe
Mild
Léger
Échelle de la
dyspnée du CRM
V
II
Diagnostic précoce Prévention/Rx EAMPOC Soins de fin
(pyrométrie)
de vie
Suivi
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Approche progressive de la thérapie : Étude de cas
Dyspnée (échelle de Borg)
très sévère
sévère
un peu sévère
modérée
bénigne
très bénigne
rien du tout
7
6
5
4
3
2
1
0
0
2
O’Donnell. Med Sci Sports Exerc 2001.
4
6
8
10
12
Endurance à l’exercice (min)
14
16
Message clé
« Il faut savoir quand « envisager de référer un patient à
un spécialiste ».
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Vaccinations
Hospitalisations pour pneumonie et vaccination
contre la grippe
État de vaccination
contre la grippe :
160
140
120
100
80
Non vaccinˇ
60
Vaccinˇ
40
20
0
Inf 1
Int 1
Inf 2
Nichol et al Ann Intern Med 1999; 130:397.
Int 2
Inf 3
Pharmacothérapie
Pharmacothérapie optimale dans les cas de MPOC
Incapacité et déficit de la fonction pulmonaire croissants
Bénigne
BDCA prn
dyspnée
persistante
ACLA + BACA prn
Modérée
EAMPOC peu fréquentes
EAMPOC fréquentes
(< 1/année)
(> 1/année)
ACLA ou BALA + BACA prn
ACLA + CSI/BALA +
BACA prn
dyspnée
persistante
ACLA + BALA + BACA prn
ou
BALA + BDCA prn
Sévère
dyspnée
persistante
ACLA + BSI/BALA +
BACA prn
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
dyspnée
persistante
ACLA + CSI/BALA +
BACA prn +/- théophylline
Pharmacothérapie optimale dans les cas de MPOC
Incapacité et déficit de la fonction pulmonaire croissants
Bénigne
BDCA prn
dyspnée
persistante
ACLA + BACA prn
Modérée
EAMPOC peu fréquentes
EAMPOC fréquentes
(< 1/année)
(> 1/année)
ACLA ou BALA + BACA prn
ACLA + CSI/BALA +
BACA prn
dyspnée
persistante
ACLA + BALA + BACA prn
ou
BALA + BDCA prn
Sévère
dyspnée
persistante
ACLA + BSI/BALA +
BACA prn
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
dyspnée
persistante
ACLA + CSI/BALA +
BACA prn +/- théophylline
Pharmacothérapie optimale contre une MPOC
variant de modérée à sévère
EAMPOC peu fréquentes
EAMPOC fréquentes
(< 1/année)
(> 1/année)
ACLA ou BALA + BACA prn
ACLA + CSI/BALA +
BACA prn
dyspnée
persistante
ACLA + BALA + BACA prn
dyspnée
persistante
ACLA + BSI/BALA +
BACA prn
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
dyspnée
persistante
ACLA + CSI/BALA +
BACA prn +/- théophylline
Pharmacothérapie optimale contre une MPOC
bénigne
Commencer un bronchodilatateur inhalé
de courte durée d’action prn
(c.-à-d. bêta 2 agoniste de courte durée d’action (BACA)
ou anticholinergique de courte durée d’action)
dyspnée
persistante
Anticholinergique de longue
durée d’action + BACA prn
ou
Bêta 2 agoniste de longue durée d’action + BACA prn
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Pharmacothérapie optimale contre une MPOC
variant de modérée à sévère
EAMPOC peu fréquentes
(< 1/année obligeant à prendre des stéroïdes
ou des antibiotiques systémiques)
Anticholinergique de longue durée d’action (ACLA) + BACA prn
ou
Bêta 2 agoniste de longue durée d’action (BALA) + BACA prn
dyspnée persistante
ACLA + BALA +
BACA prn
dyspnée persistante
ACLA + CSI/BALA + BACA prn
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Pharmacothérapie optimale contre une MPOC
variant de modérée à sévère
EAMPOC fréquentes
(> 1/année obligeant à prendre des stéroïdes
ou des antibiotiques systémiques)
Anticholinergique de longue durée d’action (ACLA)
+
Corticostéroïde inhalé/bêta 2 agoniste
de longue durée d’action (CSI/BALA)
+
Bêta 2 agoniste de courte durée d’action (BACA) prn
dyspnée persistante
Envisager d’ajouter de la Théophylline
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Évaluation de la réaction aux médicaments
• Demander : « Le nouveau traitement vous a-t-il aidé à respirer? »
• Si la réponse est oui, demander : « Comment vous a−t−il aidé? »
• Si le patient répond qu’il peut effectuer une tâche en particulier
en étant moins essoufflé ou pendant plus longtemps, le
médicament est probablement efficace.
• S’il n’y a aucun bienfait, envisager :
– d’évaluer l’observation;
– de changer la dose;
– d’ajouter une nouvelle thérapie.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Persistance et observation du traitement –
Médicaments inhalés dans les cas de MPOC
% des patients
Cramer JA et al. R Can Pneu 2007; 14: 25-29
Pharmacothérapie –
Bronchodilatateurs
Évaluation intégrée de l’efficacité des
bronchodilatateurs
FONCTION
ACTIVITÉ
PARTICIPATION
VEMS, CVF
Spirométrie
CI, CRF, VR
Volumes pulmonaires
PaO2, PaCO2
GSA
IDR/ IED
DM-6M
Endurance à l’exercice tests à charge constante
Questionnaires sur l’état de santé
EAMPOC
Utilisation des soins de santé
QRSG
QMRC
Bronchodilatateurs de courte durée d’action : VEMS
Changement du VEMS (%)
40
Jour 57
35
30
Ipratropium + Salbutamol
25
Ipratropium
20
Salbutamol
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
Heures après la dose
Combivent Inh. Study Group. Chest 1994;105:1411-1419.
7
8
Bronchodilatateurs : Résumé des données
probantes
• Les anticholinergiques de longue durée d’action (ACLA)
améliorent la fonction pulmonaire, la dyspnée reliée à
l’activité et la QDV comparativement à l’ipratropium et au
placebo. Les ACLA réduisent les EAMPOC
comparativement au placebo chez les patients qui ont une
MPOC de modérée à sévère.
• Les bêta 2 agonistes de longue durée d’action (BALA)
produisent une bronchodilatation plus soutenue, améliorent
la QDV et la dyspnée plus que les BACA. Ils n’améliorent
toutefois pas régulièrement le rendement à l’exercice ou ne
réduisent pas la mortalité.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Bronchodilatateurs : Résumé des données
probantes
• Les bronchodilatateurs de courte durée d’action (BDCA),
tant les anticholinergiques que les bêta 2 agonistes (p. ex.,
ipratropium et salbutamol), améliorent la fonction
pulmonaire, la dyspnée et le rendement à l’exercice dans
les cas de MPOC. Ils n’ont pas démontré qu’ils améliorent
constamment la QDV. Les réactions individuelles à
différentes catégories varient.
• Une combinaison de bronchodilatateurs de courte durée
d’action produit une meilleure bronchodilatation que l’une
ou l’autre des catégories seules.
R Can Pneu 2007;14(Suppl B):3B-32B.
Bronchodilatateurs
– Volumes pulmonaires
et réaction à l’exercice
Réaction à l’exercice aux bronchodilatateurs dans
les cas de MPOC
% de changement
Test de marche de 6 minutes
Les tests en
laboratoire sont
meilleurs que les tests
sur le terrain pour
évaluer l’efficacité
d’interventions
thérapeutiques dans
les cas de MPOC.
Ergométrie progressive
Test d’endurance sur bicyclette
DM-6M
Wmax
Va2Max
VCO2Max
Oga T, et al. AJRCCM 2000; 161:1897-1901.
VEMax
Temps
d’endurance
Ventilation des symptômes limitateurs chez les patients
atteints de MPOC pendant un exercice maximal
Dyspnée et fatigue
des jambes
31 %
Fatigue des jambes
Dyspnée
43 %
26 %
Killian KJ, et al. Exercise capacity and ventilatory, circulatory and
symptom limitation in patients with CAL. ARRD 1992;146:935-40.
Ventilation des symptômes limitateurs chez les patients
atteints de MPOC pendant un exercice maximal
Exercice sur bicyclette
à charge constante
(n=403)
Dyspnée
63 %
Jambes
9%
Autre
1%
Les deux
27 %
O’Donnell et al. AJRCCM 2001; O’Donnell et al.
ERJ 2004; Maltais et al. Chest 2005.
VEMS moyen = 43 % de la
valeur prédite
CRF moyenne = 165 % de la
valeur prédite
VO2 maximal = 61% de la
valeur prédite
Intensité de la dyspnée à l’effort
8
Dyspnée (Borg)
7 « Très sévère »
Normale
6
Légère GOLD
5 « Sévère »
Légère SCT
4
Modérée
3 « Modérée »
Sévère
2
1
0
0.0
0.5
1.0
1.5
VO2 (L/min)
Ofir, et al. AJRCCM 2008.
2.0
2.5
Réactions aux bronchodilatateurs dans les
cas de MPOC
Peters M.M., Thorax 2006
BDCA
BDCA
O'Donnell D.E., AJRCCM 1999
BDCA
BDCA
O'Donnell D.E., ERJ 2004b
BALA
BALA
O'Donnell D.E., ERJ 2004a
ACLA
ACLA
ACLA
ACLA
CSI/BALA
CSI/BALA
Maltais F., Chest 2005
O'Donnell D.E., Chest 2006
0
0.1
0.2
0.3
0.4
Changement de la CI (L)
■ essai croisé
■ essai par groupe parallèle
0.5 0
30
60
90
120
150
180
Changement de l’endurance (sec)
Changement par rapport au niveau de réf.(L)
FP/Salm 250/25 mcg BID : Paramètres de fonction
pulmonaire
Différences après la dose à la semaine 8
0,4
0,3
0,2
0,1
*
**
*
*
FP/Salm
Salm
Placebo
*
0,0
-0,1
-0,2
-0,3
-0,4
-0,5
*
VEMS
CVF
O’Donnell DE, et al. Chest 2006;130:647-656.
CI
*CRF
*
* VR
PF/SALM 250/50 : Augmentation de l’endurance
à l’exercice
120
(seconds)
Traitement différent
140
100
Avant la dose
*
Après la dose
*
*
†
80
60
40
20
0
Semaine 8
PF/Salm 250/50 c. placebo
PF/Salm 250/50 c. Salm 50
Salm c. placebo
O’Donnell DE, et al. Chest 2006;130:647-656.
Jour 1
Semaine 8
•P≤0,017 c. placebo.
† P=0,03 c. Salm.
Tiotropium : Fonction pulmonaire – jour 42
(après la dose)
[tiotropium – placebo] (L)
0.5
0.3
VEMS
CVF
†
CVL
CPT
CRF
VR
†
†
†
0.1
-0.1
-0.3
-0.5
CI
*
*P<0,01, †P<0,001 c. placebo
Corrigé pour tenir compte du traitement
regroupé, des centres et du niveau de
référence avant le traitement (jour 0)
†
†
Maltais F, et al. Chest 2005; 128:1168-78.
Tiotropium : Volume pulmonaire opérationnel
durant l’exercice
Placebo
2 h 15 min. après
236 sec la dose (jour 42)
Tiotropium
Volume pulmonaire (L)
8.0
7.5
CPT
VRI
7.0
6.5
VT
6.0
5.5
VPFE
5.0
4.5
CI
Durée de l’exercice (min.)
0
5
Maltais F, et al. Chest 2005; 128:1168-78.
10
15
Tiotropium : Durée de l’endurance à l’exercice
Tiotropium
Placebo
Durˇe de l'endourance (s)
900
71 sec
800
700
**
*P<0.05, **P<0.01 versus placebo
**
236 sec
*
600
2 h 15 min. après
la dose (jour 42)
500
400
300
Rˇfˇrence
Jour 0
Maltais F, et al. Chest 2005; 128:1168-78.
Jour 21
Jour 42
Tiotropium : Limitation perçue des symptômes
durant l’exercice
Référence
*p=0,0072
% des patients
60
50
Jour 42
60
Placebo
40
30
30
20
20
10
10
0
0
IJ
Tiotropium
50
40
Aucun
IR
IJ/IR
Maltais F, et al. Chest 2005; 128:1168-78.
IJ = inconfort des jambes
IR = inconfort respiratoire
IJ/IR = les deux
*
Aucun
IJ
*
IR
IJ/IR
Combinaison de la réadaptation pulmonaire et
du BDLDA
Aperçu du protocole d’essai
Étude de médicament (25 semaines)
Visite 1
Visite 2
1 sem.
Visite 3
4 sem.
CWR
EFR
Randomisation
Visite 6
1 sem.
Pér. d’adapt.
TPTR
EFR
Visite 4
CWR
EFR
8 sem.
12 sem.
Réadapt.
Début de la
réadapt.
Casaburi, R. et al. Chest 2005;127:809-817
Visite 9
Suivi
CWR
EFR
CWR
EFR
Combinaison de la réadaptation pulmonaire et
du BDLDA
Temps d’endurance (en minutes)
Temps d’endurance sur tapis roulant pour les groupes
traités au tiotropium et ceux traités avec un placebo
Point de
référence
Fin du suivi
Find de la période
d’adaptation
Fin de la réhabilitation
pulmonaire
Semaines de traitement
Casaburi, R. et al. Chest 2005;127:809-817
Anticholinergiques
de longue durée d’action
Anticholinergique de longue durée d’action : VEMS
Jour 1
Jour 8
Jour 92
1.4
Jour 344
Tiotropium (n=550)
VEMS (L)
1.3
1.2
1.1
1.0
0.9
Placebo (n=371)
-60
-5
30
60
120
Temps écoulé après l’administration (minutes)
Casaburi R, et al. Eur Respir J 2002;19:217-224.
180
Anticholinergique de longue durée d’action :
EAMPOC
p=0,006
Nombre d’exacerbations/
patient-année
1,2
1
0,96
0,8
24%
24 %
0,73
0,6
0,4
0,2
0
Ipratropium
Vincken et al. Eur Respir J 2002;19: 209-216.
Tiotropium
Théophyllines
Bronchodilatateurs : Résumé des données
probantes
• La théophylline améliore la fonction pulmonaire, la
dyspnée et le rendement à l’exercice par rapport au
placebo. Elle peut toutefois être sérieusement toxique.
Can Respir J 2007;14(Suppl B):3B-32B.
Théophyllines : Résumé des données probantes
Avantages
• Médicament oral peu coûteux pris une ou deux fois par jour
• Bronchodilatateur efficace comparativement au placebo
• Améliore la dyspnée, la capacité d’exercice et l’état de santé
comparativement au placebo.
• Effet thérapeutique additif lorsque combiné avec un BALA
• Peut avoir des effets cliniques « non respiratoires » bénéfiques.
• On n’a pas observé de tachyphylaxie.
• Des doses plus faibles peuvent être efficaces et éviter le risque
de toxicité.
ZuWallack R, et al. Pharmacotherapy in MPOC, 2004.
Théophyllines : Résumé des données probantes
Inconvénients
• Une pharmacotoxicité grave est possible – les effets indésirables
peuvent se produire dans la « plage thérapeutique ».
• La surveillance régulière des concentrations sanguines est
incommode et coûteuse.
• Possibilité d’interaction avec plusieurs médicaments – il peut être
nécessaire de rajuster la dose et d’exercer une surveillance
supplémentaire.
• Toxicité grave reliée de près à l’âge – donc moins souhaitable
chez les patients âgés atteints de MPOC.
ZuWallack R, et al. Pharmacotherapy in MPOC, 2004.
Combinaison CSI/BALA
Combinaison CSI/BALA : Résumé des données
probantes
• Réduit les marqueurs de l’inflammation des voies
aériennes (mieux que les CSI seuls).
• Améliore la fonction pulmonaire, le taux d’exacerbation et
la QDV (mieux qu’un CSI ou un BALA seul).
• Améliore plus qu’un placebo le rendement de l’exercice.
• A produit une réduction relative de 17 % (réduction absolue
de 2,6 %) de la mortalité sur trois ans (comparativement au
placebo – étude TORCH), qui n’a pas atteint l’importance
statistique (p=0,052).
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
CSI/BALA : Symptômes diurnes
0
Symbicort
Budesonide
Formotérol
Placebo
–5
Réduction
du résultat
moyen de la
période (%) :
traitement c.
préinclusion
–10
–8 %
–15
–15 %
–20
–20 %
–25
–30
–35
–31 %
Szafranski, et al. Eur Respir J 2003; 21:74-81.
p<0,001 Symbicort c. placebo et budesonide
p<0,05 c. formoterol
p=0,003 formoterol c. placebo
Changement moyen du VEMS avant
bronchodilatateur (mls)
CSI/BALA : VEMS
200
SFC 50/500 mcg bid
PF 500 mcg bid
SAL 50 mcg bid
Placebo
160
120
80
40
0
-40
-80
0 2 4
8
16
24
32
Semaine de traitement
Calverly PMA, et al. Lancet 2003;361:449-456.
40
52
CFS
Placebo
SM50 mcg
PF250 mcg
Amélioration du VEMS
deux heures après
la dose avec CFS
comparativement aux
composantes
individuelles (PF et
salmétérol) et placebo
Jour 1
Changement moyen du VEMS deux heures après la dose (ml)
CSI/BALA : Spirométrie
Semaine
Point final
*p>0,001. CFS c. placebo; p>0,001. CFS c. PF; p>0,001. SM c. placebo
Hanania, N. A. et al. Chest 2003;124:834-843.
CSI/BALA : État de santé
Placebo
SAL 50
mcg bid
PF 250
mcg bid
*
*
CSF 50/250
mcg bid
15
Changement
du résultat du
QMRC en 24
semaines
10
5
0
*p
< 0,01 c. placebo
Hanania, N. A. et al. Chest 2003;124:834-843.
*
CSI/BALA : État de santé
Changement moyen 0
à la suite de la randomization
–1
c. placebo
Symbicort
Budesonide
Formotérol
–2
–3
–4
–5
–6
–7
–7,5
***
† Différence d’importance
minime sur le plan clinique
–8
Calverly PMA, et al. Eur Respir J 2003;22:912-9.
–3,0
*
–4,1
**
†
*** p<0,001, **p<0,01, *p<0,05 c. placebo
p=0,001 Symbicort c. budesonide
p=0,014 Symbicort c. formotérol
CSI/BALA : État de santé
Amélioration
de l’état de santé
Changement moyen du résultat total du
QRSGpar rapport au niveau de référence
Déclin de l’état
de santé
0
CSF 50/500
mcg bid
(n=358)
SAL 50
mcg bid
(n=372)
PF 500
mcg bid
(n=374)
Placebo
(n=361)
-1
-1.9
-2
-2.5
-2.8
-3
-4
-5
-4.4
a,b
Calverly PMA, et al. Lancet 2003;361:449-456.
a
b
p=0,008 c. placebo
p=0,039 c. FP
CSI/BALA : EAMPOC
Placebo
(n=361)
SAL 50
mcg bid
(n=372)
PF 500
mcg bid
(n=374)
*
*
CSF 50/500
mcg bid
(n=358)
1,5
EAMPOC
(Taux par
patient par
année)
1
0,5
0
* p < 0,003 c. placebo
Calverly PMA, et al. Lancet 2003;361:449-456.
*
CSI/BALA : EAMPOC
Szafranski
Budesonide
Formotérol
0
0
-2%
-5
-15
-14 %
-15
-15%
-20
-30
-5
-10
-10
-25
SymbicortMD SymbicortMD
SymbicortMD
c. placebo c. Budesonide c. Formotérol
Réduction du taux d’exacerbations
(%)
Réduction du taux d’exacerbations
c. placebo (%)
Symbicort
Calverley
-20
*p<0.05
-24%
*
Szafranski W, et al. Eur Respir J 2003;21:74-81.
Calverley PM, et al. Eur Respir J 2003;22:912-919.
-25
-30
-24 %
*
*p<0,05
-26 %
*
TORCH : Conception de l’étude
PF/S 500/50 bid
Préinclusion
de 2
semaines
propionate de fluticasone 500 bid
salmétérol 50 bid
Placebo
Durée = 3 ans
ITT population
Calverley PMA, et al. N Engl J Med 2007; 356:775-89.
1 533
1 534
1 521
1 524
6 112 patients
Étude optimale
Étude optimale : Caractéristiques de référence
Tio + Placebo
(n =156)
Tio + Salmét.
(n =148)
Tio + Flut/Sal
(n = 145)
Âge
68,1
67,6
67,5
Sexe (% femmes)
46 %
43 %
42 %
Fumeur
27 %
24 %
32 %
VEMS
1,01 L
1,00 L
1,05 L
0,44
0,43
0,45
VEMS %
39
38
39
Score CDR
6,3
6,5
6,5
IMC (kg/m2)
27,6
27,2
27,8
Caractéristique
VEMS/CVF
Aaron S, et al. AIM 2007; 146:545-555.
Étude optimale : pourcentage d’exacerbations
à un an
Tiotropium + placebo
62,8%
Tiotropium + salmétérol
64,8 %
Tiotropium +
fluticasone/salmétérol
60 %
0%
Aaron S, et al. AIM 2007; 146:545-555.
20 %
40 %
60%
80%
Étude optimale : Nombre moyen d’exacerbations/
Pt-année
Tiotropium + placebo
1,61
Tiotropium + salmétérol
1,75
Tiotropium +
fluticasone/salmétérol
1,37
1,00
Aaron S, et al. AIM 2007; 146:545-555.
1,20
1,40
1,60
1,80
Étude optimale : État de santé
Pire
52
p = 0,01 pour Tio + Fluticasone/Salmétérol c. Tio + Placebo
p = 0,02 pour Tio + Salmétérol c. Tio+ Placebo
50
Score
total
QRSG
48
Tiotropium + Placebo
46
44
42
Meilleur
Tiotropium + Salmétérol
Tiotropium + Fluticasone/
Salmétérol
40
0
4
20
36
Temps (semaines)
Aaron S, et al. AIM 2007; 146:545-555.
52
Corticostéroïdes inhalés
Corticostéroïdes inhalés
• Contrairement à ce qui se passe dans le cas de l’asthme, il
ne faut pas utiliser les corticostéroïdes inhalés comme
médicament de première intention.
• Les effets des corticostéroïdes inhalés comme
monothérapie sur divers indices d’inflammation des voies
respiratoires dans les cas de MPOC font toujours l’objet de
discussions.
• Les ECR de longue durée n’ont pu démontrer aucun
avantage des corticostéroïdes inhalés sur le déclin de la
fonction pulmonaire caractéristique de la MPOC.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Corticostéroïdes inhalés
• On a envisagé l’utilisation régulière de corticostéroïdes
inhalés élevés seulement en combinaison avec un BALA
lorsque des patients qui avaient une MPOC variant de
modérée à sévère avaient des exacerbations aiguës à
répétition.
• Les seules données probantes indiquant un effet important
des corticostéroïdes inhalés ont trait à la réduction du taux
d’exacerbations, qui est plus importante si l’on utilise la
combinaison CSI/BALA que lorsque le patient prend des
CSI seulement.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Principales études sur les effets des
corticostéroïdes inhalés
N
Âge
VEMS
Durée
Rx
Euroscop
1277
52
77 %
3 ans
Bud 400 BID
Isolde
750
64
50 %
3 ans
Flut 500 BID
LHS II
1116
56
64 %
3,5 – 4,5
ans
Triam 1200 ID
Étude pulmonaire
de la ville de
Copenhague
290
50
86 %
3 ans
BUD 800 + 400 x 6
mois 400 BID
ISOLDE : Manque d’effet des CSI sur le déclin
du VEMS
1,50
Début du traitement à double
insu
298
1,40
VEMS
288
(L)
Randomisation et début
1,30 de l’essai des stéroïdes oraux
1,20
-3
168
141
Inhalateur PF 500 mcg b.i.d. (n=376)
Placebo b.i.d. (n=375)
0
3
Burge et al. BMJ. 2000;320:1297-1303.
24
12
Temps (mois)
36
Changement du résultat total du questionnaire respiratoire
QRSG
Corticostéroïdes inhalés : État de santé
Placebo
Propionate de fluticasone
Seuil d’importance
clinique
Temps écoulé depuis le début du traitement d’inhalation (mois)
Burge PS, ISOLDE Investigators. BMJ 2000;320:1297-1303.
Corticostéroïdes inhalés : EAMPOC
Nombre médian
d’exacerbations par année
(ISOLDE : MPOC avec VEMS <50 % de la valeur prédite)
1,4
1,2
1
1,32
25 % (p=0,026)
0,99
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Placebo
(n=370)
Burge et al. BMJ 2000;320:1297-1303.
PF 500 mcg b.i.d.
(n=372)
Corticostéroïdes inhalés : EAMPOC
70
60
%
50
EAMPOC
40
Légère
Modérée
Sévère
30
20
10
0
Placebo
Paggiaro PL, et al. Lancet 1998;351:773-80.
Fluticasone
Exacerbations aiguës
de MPOC
Message clé
« Les exacerbations aiguës de MPOC (EAMPOC)
constituent la cause la plus fréquente de consultations
de médecin, d’hospitalisations et de décès chez les
patients atteints de MPOC. »
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Rétablissement d’une EAMPOC − évolution dans
le temps
%
d’exacerbatio
ns avec
dyspnée
accrue
PEM médian
quotidien en
pourcentage du
niveau de
référence
%
d’exacerbatio
ns avec
rhume
Jours
101 patients atteints de MPOC (VEMS
moyen = 42 % de la valeur prédite) ont
eu 504 EAMPOC en 2,5 ans.
%
d’exacerbatio
ns avec toux
accrue
Jours
Seemungal, et al. AJRCCM 2000; 161:1608-13.
Résultat total QRSG de référence
Taux de déclin total QRSG – Unité/AN
EAMPOC : Qualité de vie liée à la santé
Aucune
Peu fréquentes
Fréquentes
Aucune
Peu fréquentes
Fréquentes
613 patients atteints de MPOC de l’étude ISOLDE : 91 sans EAMPOC, 285 avec
EAMPOC peu fréquentes (<1,65/an.), 235 avec EAMPOC fréquentes (>1,65/an.)
Spencer S et al. Eur Respir J 2004; 23(5):698-702.
Probabilité de survie
Gravité de l’EAMPOC : Mortalité
Temps (mois)
Courbes de survie Kaplan-Meier selon la gravité des exacerbations de MPOC : (1) aucune EAMPOC;
(2) patients victimes d’EAMPOC nécessitant une consultation à l’urgence sans admission; (3) patients
victimes d’une EAMPOC nécessitant une hospitalisation; (4) patients réadmis
Soler-Cataluna JJ et al. Thorax 2005; 60(11):925-31.
Probabilité de survie
Fréquence de l’EAMPOC : Mortalité
Temps (mois)
Courbes de survie Kaplan-Meier selon la fréquence des exacerbations chez les patients atteints de
MPOC : groupe A , aucune EAMPOC; groupe B, patients victimes d’1 ou 2 EAMPOC nécessitant un
traitement à l’hôpital; groupe C, patients victimes de ≥ 3 EAMPOC
Soler-Cataluna JJ et al. Thorax 2005; 60(11):925-31.
EAMPOC : Déclin de la fonction pulmonaire
• 109 patients atteints de MPOC, âge
moyen de 68,1 ans, VEMS moyen de
1,00L
VEMS (L)
• 757 exacerbations consignées, 380
déclarées (50,1 %) en 4 ans
• Subdivisé en : moins de (n=63) ou
plus que (n=46) 2,92 EAMPOC/an
Exacerbations fréquentes -40,1 ml/an.
Exacerbations peu fréquentes -32,1 ml/an.
Années
Donaldson GC et al. Thorax 2002; 57(10):847-52.
EAMPOC : Coûts directs
USD/Pt/An
Sévérité de la
MPOC – ATS
Légère
Modérée
47 %
39 %
41 %
41 %
44 %
43 %
17 % 12 %
16 %
Miravitlles M et al. Chest 2003; 123(3):784-91.
Sévère
EAMPOC : Prise en charge
• Augmenter la thérapie au bronchodilatateur inhalé
• Utiliser des corticostéroïdes systémiques oraux ou
parentéraux chez les patients qui ont une MPOC variant de
modérée à sévère
• Dose : habituellement 30-50 mg par jour de prednisone (ou
l’équivalent); durée : habituellement de 7 à 14 jours
• Les antibiotiques sont bénéfiques pour les patients qui ont les
exacerbations les plus sévères (c.-à-d. dyspnée accrue, volume
et purulence des expectorations)
• Système de stratification du risque portant sur le choix
d’antibiotiques qui sont souhaitables mais n’ont pas encore été
validés de façon prospective
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
% de changement du VEMS
EAMPOC : Bienfaits des stéroïdes oraux
60
Prednisone 30 mg OD x 14 jours
50
*
40
30
* *
*
Stˇro•des
Placebo
20
10
0
0
1
2
3
Davies L et al. Lancet 1999;354:456-60.
4
5
Congé
EAMPOC : Réponse clinique reliée à la
coadministration de stéroïde
Résolution clinique : 7-10 jours après traitement
Aucun stéroïde
Moxifloxacin
77,5
Comparateur
74,0
%
66,3
Stéroïdes
65,9
67,0
66,0
60,2
IDT
n=311; p=0,03
PP
n=230; p=0,18
Wilson R et al. CHEST 2004; 125:953-64.
IDT
n=419; p=0,22
59,3
PP
n=342; p=0,14
EAMPOC : Choix d’antibiotique et
temps écoulé avant l’ exacerbation suivante
Nombre moyen de jours avant nouvelle EABC
Toutes strates
135
130
p=0,03
132,8
Moxifloxacin
125
Comparateur
120
115
110
Wilson R et al. CHEST 2004; 125:953-64.
118,0
EAMPOC : Prédicteurs de répétition à un mois
Coefficient de probabilité
2.5
2
1.5
1
0.5
0
Années
MPOC
Maladie
SCV
Ball P et al. QJ Med 1995; 88:61-8.
>4 EABC
par année
Fumeur
Score
EABC
Sélection de patients victimes d’EAMPOC pour une
ventilation non effractive (VNI)
Critères indiquant
un bienfait :
Détresse respiratoire
Fréquence respiratoire > 25
respirations/min.
Utilisation de muscles
accessoires
Acidose respiratoire
pH < 7,30
PaCO2 > 45 mmHg
Can Respir J 2007;14(Suppl B):3B-32B.
Critères indiquant un
manque de bienfait :
Exacerbations plus bénignes
pH > 7,30
Détresse bénigne
Exacerbations très sévères
pH < 7,20
Somnolence
Manque de réaction à la VNI
Sécrétions excessives
Critères régissant le congé après une EAMPOC
• Thérapie aux β2-agonistes inhalés requise pas plus souvent qu’aux
quatre heures.
• S’il marchait auparavant, le patient peut traverser la chambre.
• Le patient peut manger et dormir sans que la dyspnée le réveille
souvent.
• Le patient est stable cliniquement depuis 12 à 24 heures.
• Les gaz sanguins artériels sont stables depuis 12 à 24 heures.
• Le patient (ou l’aidant naturel) sait parfaitement comment bien utiliser les
médicaments.
• A pris des dispositions pour le suivi et les soins à domicile (p. ex.,
infirmière visiteuse, livraison d’oxygène, fourniture des repas).
• Le patient, les membres de sa famille et le médecin sont convaincus que
le patient peut se débrouiller à la maison.
GOLD Executive Summary. AJRCCM 2007; 176:532-555.
Réadaptation pulmonaire
Réadaptation pulmonaire
« Programme multidisciplinaire factuel et intervention
intégrée dans le cas des patients qui ont des maladies
respiratoires chroniques, ont des symptômes et
doivent souvent réduire leurs activités quotidiennes.
Intégrée dans le traitement personnel du patient, la
réadaptation pulmonaire vise à réduire les
symptômes, optimiser l’état fonctionnel, augmenter la
participation et réduire les coûts des soins de santé en
stabilisant ou inversant les manifestations
systémiques de la maladie. »
Joint ACCP/AACPR Statement on
Réadaptation pulmonaire. Chest 2007.
Réadaptation pulmonaire
• Il faut encourager tous les patients symptomatiques
atteints de MPOC à demeurer actifs.
• Il faut inscrire les patients à un programme
d’entraînement multimode sous surveillance qui inclut
à la fois des exercices aérobiques des membres
inférieurs et des exercices de renforcement.
• Un programme d’entretien à domicile est souhaitable
pour maintenir les bienfaits découlant du programme.
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Qui référer à un programme de réadaptation
pulmonaire
• MPOC symptomatique stable
• Niveaux d’activité réduits et augmentation de la
dyspnée en dépit d’une pharmacothérapie optimale
• Aucune signe d’ischémie cardiaque active, d’infection
de l’appareil locomoteur ou de maladie psychiatrique
ou de maladie systémique
• Motivation suffisante
• Transport/accès
R Can Pneu 2008;15(Suppl A):1A-8A.
Bienfaits de la réadaptation pulmonaire
Capacité d’exercice fonctionnel
DM-6M (n=444)
l’effet le
plus fréquent
Lacasse Y, et al. Cochrane Database Syst Rev
2002;3:CD003793.
État de santé
Dyspnée QRC (n=519)
l’effet le
plus fréquent
Programmes de réadaptation pulmonaire
au Canada : Enquête nationale
•
98 programmes
•
9 000 patients inscrits par année au Canada
•
La MPOC représente le diagnostic le plus fréquent chez les
participants
•
Exercice, éducation et nutrition dans la plupart des programmes
Service externe
Service interne
56
10
# de patients
14,4 (+15)
8,1 (+12)
durée (sem.)
9,1 (+5,6)
3,9 (+2,2)
fréquence (/sem.)
2,1 (+1,1)
5,5 (+1,6)
# de programmes
Brooks D, et al. Can Respir J 2007; 14:87-92.
Muscles squelettiques et MPOC
• 41 MPOC sévères consécutives (VEMS 43 ± 19 %)
• Analyse de régression multiple progressive
VO2max
r
DM-6M
r
DLCO
0,73
FQ
0,64
FQ
0,40
Pimax
0,24
VEMS
0,32
Variation
58 %
FQ = Forces du quadriceps
La faiblesse des muscles périphériques contribue à la
limitation des exercices dans les cas de MPOC.
Gosselink R, Troosters T, Decramer M. AJRCCM
1996;153:976-80
45 %
Muscles squelettiques et MPOC
300
Densitˇ capillaire
200
Normaux
MPOC
Superf. : 118,5 cm2
Superf. : 79,6 cm2
100
0
MPOC
Type I Type II
43 % 57 %
MPOC
Normaux
Type I Type II
43 %
57 %
Normaux
Jobin J, et al. J Cardiopulmonary Rehab 1998.
Bernard et al. AJRCCM 1998.
Muscles squelettiques et MPOC
Pourquoi y a-t-il dysfonctionnement des muscles
squelettiques dans les cas de MPOC?
• Relié à la MPOC
–
–
–
–
hypoxie
hypercapnie
inflammation
malnutrition
• Relié à des comorbidités
– déséquilibre des
électrolytes
– dysfonctionnement
cardiovasculaire
– déconditionnement
– changements reliés à l’âge
– myopathie causée par les
stéroïdes
Malnutrition causée par la MPOC
Le Rose essoufflé
Le Bleu enflé
Malnutrition dans les cas de MPOC
1. Inflammation systémique
– des concentrations élevées de cytokines cataboliques (TNF α
/IL8/PCR) activent la voie de l’ubiquitine et favorisent la protéolyse
2. Métabolisme altéré
– dépense énergétique quotidienne totale accrue (non reliée à la
DER)
– stimulation hormonale inadéquate (GH/IGF-1; stéroïdes
anabolisants)
– effets secondaires de thérapies (corticostéroïdes, ß agonistes)
3. Apport calorique insuffisant
– perte d’appétit, satiété précoce, dyspnée et fatigue pendant le
repas, isolement social
Oxygénothérapie
de longue durée
Oxygénothérapie de longue durée (OTLD) : Sommeil
• La désaturation nocturne en oxygène dans les cas de
MPOC entraîne une augmentation de la mortalité et
réduit la qualité du sommeil
• Les données probantes n’appuient pas
l’oxygénothérapie dans les cas de désaturation
nocturne isolée. On traite parfois la désaturation
transitoire au cours du sommeil lorsqu’elle persiste
(>30 % du temps passé au lit à une SaO2 de <88 %)
ou en présence de dommages à des organes cibles
ou de problèmes connexes qui ont une influence sur
la survie.
Oxygénothérapie de longue durée (OTLD) : Exercice
et dyspnée
• L’hyperoxie au cours de l’exercice augmente la durée
de l’exercice, réduit la ventilation minute, réduit la
production de lactate et la dyspnée.
• Dans des ECR portant sur l’oxygène par rapport à l’air
au cours de la réadaptation pulmonaire, on n’a
constaté aucune différence au niveau de la tolérance
de l’exercice, de la dyspnée ou de l’état de santé.
• L’oxygène ambulatoire a un effet modeste sur la
qualité de vie et l’activité des patients atteints de
MPOC qui ont une hypoxémie isolée provoquée par
l’exercice.
OTLD : Exercice et dyspnée
• Pour administrer de l’oxygène au cours d’une
désaturation transitoire attribuable à l’exercice, il faut
démontrer (étude de cas n=1 à l’insu et répétable) une
amélioration aiguë de la dyspnée et du rendement à
l’exercice.
• L’oxygène pourrait améliorer le rendement à
l’exercice, mais il n’y a pas suffisamment de données
probantes pour justifier de le prescrire généralement à
tous les patients atteints de MPOC qui désaturent et
ont de la dyspnée au cours de leurs activités.
EAMPOC : Ventilation non effractive (VNI)
• VNI recommandée chez certains patients atteints
d’insuffisance respiratoire attribuable à une EAMPOC
• Rien pour recommander une méthode
d’administration plutôt qu’une autre
• Envisager la ventilation mécanique chez les patients
atteints d’une pneumonie qui cause une EAMPOC
Carence en alpha-1antitrypsine
Carence en alpha1-antitrypsine
• L’état homozygote (Pi ZZ)
– produit des concentrations d’AAT atteignant environ 15 % de la
normale
– phénotype le plus courant dans l’apparition de la MPOC chez les
fumeurs
• L’état hétérozygote (Pi MZ)
– se produit chez 2 à 3 % de la population blanche
– produit des concentrations d’AAT de 50 à 70 % de la normale
– associé à un risque légèrement accru de MPOC chez les fumeurs
• L’état homozygote « nul »
– rare cause de carence sévère en AAT
– produit des concentrations plasmatiques d’ AAT non détectables
– risque le plus élevé d’apparition de la MPOC
Carence en alpha1-antitrypsine (AAT)
• L’emphysème paracineux constitue la principale
lésion et a une prédominance basale caractéristique.
• De 20 à 60 % des patients peuvent aussi présenter
des symptômes de la MPOC.
• Une carence sévère en AAT peut aussi entraîner une
hépatite et l’apparition de la cirrhose.
• Une MPOC invalidante fait son apparition chez les
jeunes fumeurs (p. ex., au début de la quarantaine)
qui ont une carence sévère en AAT.
Carence en alpha1-antitrypsine − Prise en charge
• Les patients qui présentent des caractéristiques atypiques
de MPOC (apparition de la maladie à un jeune âge,
tabagisme minime ou antécédents familiaux positifs)
doivent être soumis à un test de dépistage de la carence
en AAT et du phénotype AAT (type Pi).
• On recommande fortement de référer à un respirologue
les patients qui ont une carence en AAT.
• On encourage la participation au Registre canadien
Alpha-1, au Registre international Alpha un et au Registre
UNHLBI.
Alpha1-antitrypsine – Thérapie de substitution
• Recommandée pour :
– Tous les homozygotes nuls.
– Patients qui ont une carence en AAT et un VEMS > 35 % et
< 50 % de la valeur prédite, qui ont cessé de fumer et suivent
une thérapie médicale optimale, mais dont le VEMS continue
de décliner rapidement (>80 mL/an).
• Vise à réduire le taux de déclin de la fonction
pulmonaire; on ne s’attend pas à ce que le traitement
améliore une fonction pulmonaire déjà réduite.
• Thérapie coûteuse (environ 40 000 $/année).
Interventions chirurgicales
Chirurgie de l’emphysème
• La chirurgie de l’emphysème améliore la fonction
pulmonaire, la qualité de vie, la tolérance de l’exercice
chez certains patients.
• Il y a une augmentation précoce de la mortalité, mais à 29
mois, la mortalité était égale à celle du groupe témoin.
• On ne recommande pas la chirurgie de l’emphysème chez
les patients qui ont un VEMS de <20 % de la valeur
produite et un emphysème homogène ou un DLCO de <20
% de la valeur prédite, ni chez les patients qui ont un
emphysème homogène et une grande capacité d’exercice.
Chirurgie de l’emphysème
• Dans un sous-groupe de patients atteints de MPOC qui
avaient un emphysème à prédominance du lobe supérieur
et une réduction de la capacité d’exercice (homme < 40
watts et femmes <25 watts), la survie est prolongée et la
qualité de vie s’améliore. Dans ce groupe, la chirurgie de
l’emphysème peut être la plus efficace.
• Intervention coûteuse estimée à 120 000 $ par année de
vie pondérée par la qualité gagnée.
Critères de sélection pour une chirurgie de
l’emphysème
Indications
Contre-indications
• Incapacité causée par
l’emphysème en dépit d’un
traitement médical maximal
• Absence de bronchiectasie
importante
• Abstinence du tabac > 4 mois
• VEMS < 45 % de la valeur prédite
• CPT > 100 % de la valeur prédite
• VR > 155 % de la valeur prédite
• Emphysème dominant du lobe
supérieur
• distance de marche en 6 minutes >
140m
• Comorbidité qui limite l’espérance
de vie
• Obésité sévère ou cachexie
• Cardiopathie sévère
• Bulle géante > 1/3 du poumon
• Besoin d’oxygène > 6 L/min
• Symphyse pleurale étendue
• PaCO2 > 60 mm Hg
• PaO2 < 45 mm Hg à l’air ambiant
• PPE moyenne > 35 mm Hg
• VEMS < 20 % de la valeur prédite
et distribution homogène ou DLCO
< 20 % de la valeur prédite
R Can Pneu 2007;14(Suppl B):3B-32B.
Transplantation pulmonaire
Critères régissant le choix des receveurs
• Les patients atteint d’une MPOC doivent satisfaire à au moins un des
critères suivants :
• VEMS de moins de 25 % de la valeur prédite (sans réversibilité);
• PaO2 de moins de 55 mm Hg;
• Élévation de la pression de l’artère pulmonaire avec détérioration
progressive (cœur pulmonaire).
Données pertinentes
• Plus de 12 000 transplantations de poumon jusqu’à maintenant, la
MPOC est à l’origine de 60 % d’interventions unilatérales et de 30 % des
interventions bilatérales
• Taux de survie prévu de 75 % pour tous les états morbides à un an et
de 50 % à cinq ans
• Les receveurs qui ont une MPOC semblent avoir de meilleurs résultats
que ceux qui ont d’autres problèmes
Soins de fin de vie dans
les cas de MPOC
Soins de fin de vie dans les cas de MPOC
• Il faudrait encourager les patients à se renseigner sur
leur maladie, leur pronostic et les circonstances
possibles de leur mort.
• Les médecins doivent acquérir les connaissances
techniques nécessaires pour mener des discussions
sur les soins de fin de vie avec leurs patients qui
risquent davantage de mourir.
• Besoin d’un accès accru et de liens plus structurés
entre cliniciens qui s’occupent de patients atteints
d’une MPOC et les services de soins palliatifs.
EAMPOC : Prédicteurs de la mortalité
• Mortalité initiale élevée (10 à 20 %) dans les cas d’EAMPOC hospitalisés
• Prédicteurs de mortalité au cours des 3 à 6 mois suivant l’EAMPOC :
SOUTIENT (6 mois)
BTS (3 mois)
APACHE

Non déclaré (ND)
Déficit du rendement


IMC bas

ND
Âge plus élevé


Fréquence cardiaque élevée

ND
Oxygénation médiocre
 (Pa02/Fi02)
 (Sa02)
Albumine basse

ND
pH bas


Œdème aux jambes
 (réduit)
 (augmente)
Ventilation assistée
ND

Soins de fin de vie dans les cas de MPOC :
Médications
Indication
Médicaments, voie
Posologie habituelle
Dyspnée
Morphine, orale, pr
5-10 mg q4h
Iv, sc, im
1-2,5 mg q1-4h
Nébulisé
5 mg in 2 mL q4h
Lorazépam, orale, sl, iv
1-2 mg q1-4h
Diazépam, orale, iv
2,5-25 mg quotidien
Codéine, orale
30-60 mg q4h
Morphine, sc, iv
2,5-5 mg q4h
Scopolamine, sc
0,4-0,6 mg q4-6h
Timbre
1 mg q72h
Hyoscyamine
0,25 mg q4h
Atropine, sc
0,4-0,6 mg q4-6h
Toux
Sécrétions
Soins de fin de vie dans les cas de MPOC
Perceptions que les patients atteints d’une MPOC ont des
discussions sur la fin de vie :
Directives
préalables
Intubation/VM
Acceptables
99,1 %
99 %
Informatives
26,7 %
26,7 %
Informatives et rassurantes
50,5 %
53,5 %
Suscitent l’anxiété mais valent la
peine
21,9 %
19,1 %
Trop anxiogènes
0,9 %
0,9 %
Se sont produites dans la réalité
19 %
15 %
Heffner JE, et al. AJRCCM 1996.
Soins de fin de vie dans les cas de MPOC
Aide à la décision pour les discussions sur les
soins de fin de vie dans les cas de MPOC
Faire des choix
Cahier de travail et enregistrement remis au
patient et à un membre de sa famille qui
décrivent les aspects suivants:
– MPOC, effets sur la vie quotidienne et
traitements disponibles
– Quand et pourquoi la MPOC s’aggrave et
ce qui se passe lorsque les patients ne
peuvent respirer spontanément
– Que signifie être intubé sous ventilation
mécanique et dans quelle mesure le
traitement fonctionne bien
– Ce qui se passe si un patient décide de ne
pas être intubé pour être ventilé
mécaniquement
– Exemples de décision hypothétique
Dales RE, et al. Chest 1999;116:792-800.
http://decisionaid.ohri.ca/decaids.html
Soins de fin de vie dans les cas de MPOC
Perceptions que les médecins ont des discussions sur
la fin de vie :
– Sondage auprès de 214 OP au R.-U.
– 82 % étaient d’avis que les OP jouent un rôle important.
– Seulement 41 % ont déclaré avoir souvent ou toujours des
discussions sur la fin de vie avec les patients atteints de MPOC
sévère.
– 66 % des OP qui avaient rarement eu des discussions sur la fin
de vie avec leurs patients atteints de MPOC sévère ont déclaré
se sentir mal préparés pour cette tâche.
Elkington H, et al. Fam Pract 2001.
Soins de fin de vie dans les cas de MPOC
• Les établissements devraient identifier les patients
atteints d’ EAMPOC hospitalisés qui risquent de
mourir afin de s’assurer que des discussions sur la fin
de vie ont lieu.
• Les médecins ont besoin d’une formation plus
poussée qui les aidera à déterminer les patients qui
risquent davantage de mourir.
• Les médecins ont besoin d’une formation plus
poussée sur les traitements donnés pour contrôler de
façon optimale les symptômes de MPOC sévères.
Diffusion et mise en oeuvre
Comité de diffusion et de mise en œuvre
• Comité présidé par le Dr Paul Hernandez
• Membres représentant les principaux intervenants, y
compris des sociétés de professionnels de la santé, des
organismes de bienfaisance du domaine de la santé, Santé
Canada et des commanditaires de l’industrie
• Collabore de près avec les sociétés de marketing créatif,
d’études de marché et de relations publiques pour mettre
en œuvre des stratégies afin de mieux communiquer aux
groupes cibles des messages clés tirés de lignes
directrices
• Coordonner les efforts avec le programme ActionAir
Le continuum de la diffusion/mise en œuvre
Production de recommandations mises à jour
2006
• Production de recommandations factuelles
• Présentation de recommandations
2007
• Consensus sur les recommandations controversées
• Publication
Diffusion / mise en œuvre
• Évaluation des besoins
• Définition de messages clés
• Traduction des recommandations en
formats significatifs et utilisables
2008
2009
2010
Stratégies de diffusion et de mise en œuvre
Traditionnelles
Non traditionnelles
• Publication dans les journaux
• Impression/distribution de
documents (fiches, affiches)
• Présentation à des
symposiums, conférences,
EMC
• Centre de ressources Internet
• Algorithme pour ordinateur
manuel et de pupitre
• Diaporama pour éducateurs
(pour Formation médicale
continue (FMC) et
discussions publiques)
Efficacité des stratégies de mise en œuvre
Interventions les plus puissantes
– Systèmes de rappel (manuels ou informatisés)
– Rayonnement éducationnel (formation théorique)
– Orientations pour surmonter des obstacles perçus
Interventions moyennement puissantes
– Vérification et commentaires des médecins
– Utilisation de meneurs d’opinion locaux
– Éducation et marketing direct auprès des patients
Interventions les moins puissantes
– EMC didactique par conférence (p. ex., conférences, visites
techniques)
– Document sollicités envoyés par la poste
Gross, PA. Med Care 2001.
Cas cliniques – Questions
• Vous pouvez obtenir des crédits de développement
professionnel continu (DPC) en vertu de la section 4
du programme de Maintien du certificat du Collège
royal des médecins et chirurgiens du Canada pour
vos projets d’apprentissage personnels fondés sur les
cas qui ont fait l’objet de discussions.
• Veuillez vous rendre dans le site www.mainport.org/
pour enregistrer vos points de DPC.
Cas cliniques – Jacqueline
Q1. Quel est le diagnostic différentiel?
Q2. Comment confirmer un diagnostic de
MPOC?
Q3. Comment évaluer la sévérité de sa
MPOC?
Q4. Quel traitement recommanderiezvous?
Cas clinique – Jean
Q1. Quelle est la sévérité de sa MPOC?
Q2. Comment réduire son essoufflement
et améliorer sa tolérance de
l’exercice?
Q3. Comment aider à améliorer sa qualité
de vie?
Cas clinique – Anna
Q1. Quelle est la sévérité de sa MPOC?
Q2. Comment traiter cet événement aigu?
Q3. Comment réduire la fréquence et la
sévérité de tels événements aigus à
l’avenir?

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