Demande de remboursement BIBLIOTHEQUE MEDIATHEQUE

ERDF GRDF, CMCAS de Franche Comté, 5 chemin du Fort Benoît 25000 BESANCON
Demande de remboursement abonnement BIBLIOTHEQUE MEDIATHEQUE
Conditions d’obtention du remboursement
Remboursement complet de l’abonnement annuel à une bibliothèque ou à une médiathèque dans la limite de 20
€ par an et par bénéficiaire.
Les conditions d’attribution de ce remboursement sont liées à la fourniture d’un justificatif.
Ouvrant droit
Nom : ………………….…………………………….…… Prénom : …………………………………
Adresse :…………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………..…… Commune :…………………………………………………………
Adresse mail : …………………………….…………………SLV : …….…………………………….
NIA (Voir carte Activ): …..………………..……...............….. Téléphone : ….……….…………………..
Bénéficiaire (s) concerné (s)
Noms et prénoms : ……………….………………………………………………………………….
Montant de la dépenses : ……………….. €
Abonnement
Structure : ………………… Commune : ………………… Coût abonnement : ……………€
Justificatifs
Fournir avec cette demande : copie de l’abonnement faisant mention du prix payé ou une facture,
copie du dernier relevé d’imposition fiscale de l’ouvrant droit (si non déjà fourni) et un RIB.
A envoyer à votre SLVies ou à ERDF GRDF, CMCAS de Franche Comté, 5 chemin du Fort Benoît 25000 BESANCON
Tout dossier incomplet sera retourné à l’ouvrant droits.
Réservé à la CMCAS
Montant à rembourser…………………………. Réglé le ………………………………….