demande de prestations vacances
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demande de prestations vacances
PRESTATIONS VACANCES ENFANTS - ADULTES ET FAMILLE - RETRAITES Coller ici votre étiquette code barre Il est impératif que votre dossier C.G.O.S (avec ressources) de l'exercice soit enregistré par le C.G.O.S pour le traitement de la prestation. Autres conditions d’octroi : consulter le Passeport CGOS ou le site Internet : www.cgos.info N° C.G.O.S : I_____________________I____I Nom : ………………………………………………. Prénom : ……………………………….. Nom de naissance : ………………………………………… Etablissement employeur actuel : ………………………………………………………………………………………………….. VOUS POUVEZ SOLLICITER LES PRESTATIONS SUIVANTES : Ó Cocher impérativement la (ou les) case(s) correspondant à votre demande Code 3321 Vacances enfants avec hébergement Code 3311 Séjour linguistique enfant à l’étranger par établissement scolaire Code 3312 Séjour linguistique enfant à l’étranger par organisme privé Centre de vacances, stage sportif ou culturel, classe verte, de neige, de mer, séjour linguistique et culturel à l’étranger, stage Bafa formation générale, camp d’adolescents. Maximum par enfant et par an : 25 jours, + 15 jours pour les séjours linguistiques. Les séjours C.G.O.S "coup de cœur" (rouges, vertes et jaunes) et Libre Evasion n'ouvrent pas droit à la prestation. Code 3322 Vacances enfants, centres de Centre aéré, stage sportif ou culturel (à l’exception de cours particuliers délivrés par des professionnels en exercice libéral). Maximum par enfant et par an : 45 jours. Codes Prestation ouverte à l’agent actif ou retraité, célibataire ou marié, avec ou sans enfant, ayant participé au séjour. Non ouverte à l’ayant droit. Pour l'ensemble de ces 3 prestations : Î Le séjour pour lequel la prestation est demandée ne peut être inférieur à 4 jours/3 nuits consécutifs. Î L'ouverture de droit par agent et par an ne pourra dépasser 21 jours. * Autres conditions d’octroi et date limite de réception de votre demande au CGOS PACAC : sur Passeport CGOS ou site Internet : www.cgos.info loisirs sans hébergement Vacances adultes et famille 3811 3812 3813 Bénéficiaire location (sauf à particuliers) camping-caravaning hôtel, club, résidence, village de vacances, séjour, circuit, Escale Vacances Participants au séjour (cadre à remplir obligatoirement) Nom et prénom des personnes ayant participé au séjour Date début du séjour Année de naissance Date fin du séjour Nbre de jours Frais réels en euros Aides financières autres organismes Caf, CE, mairie, etc Agent actif ou retraité conjoint 1er enfant 2ème enfant 3ème enfant 4ème enfant Montant total effectivement réglé par la famille pour le séjour : …………………………. € Date limite d’envoi : 4 mois après la période demandée, pour les séjours en fin d’année : le 28 février de l’année suivante A cette demande, vous devez joindre obligatoirement : ♦ LA (OU LES) FACTURE(S) ACQUITTEE(S) DETAILLEE(S) ORIGINALE(S) DU SEJOUR (indiquant la période et nombre de jours) impérativement A VOTRE NOM (ou celui de votre conjoint ou concubin) formulée en euros exclusivement. * Pour les contractuels ou emplois aidés fournir le(s) bulletin(s) de salaire couvrant la période demandée. ♦ Je certifie sur l’honneur l’exactitude des renseignements fournis dans cette demande et avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter, et avoir aussi pris connaissance des informations figurant au verso de ce document ►►►► ►►►► A ……………………………………………. Le …………………………………… Signature de l'agent Nom, signature et cachet du correspondant C.G.O.S (Facultatif) 07VENFT-1701-1 Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics Rue Nicolas Appert 83100 TOULON www.cgos.info Association Loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la Préfecture de Paris – SIREN 775682321 DISPOSITIONS LEGALES « Il est rappelé que quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse déclaration, est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement. J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en œuvre un traitement de données à caractère personnel pour la gestion des demandes d’actions et de prestations et que ces données renseignées dans ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant, qui s’exerce par demande écrite, signée, accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier à [email protected] ». Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics Rue Nicolas Appert 83100 TOULON - tél. : 01 45 70 82 20 - fax : 04 94 23 27 46 07VENFT-1701-1 Comité de Gestion des Œuvres Sociales des Etablissements Hospitaliers Publics Rue Nicolas Appert 83100 TOULON www.cgos.info Association Loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la Préfecture de Paris – SIREN 775682321