CHÈQUE CULTURE®2016

Si vous en disposez, collez ici l’étiquette code-barres
P
DEMANDE DE PRESTATION
*3710*
3710
CHÈQUE CULTURE® 2016
3710
lettre
Numéro C.G.O.S
Etablissement
Nom - Prénom
Nom de naissance
Adresse (cette adresse sera celle qui apparaîtra sur votre dossier C.G.O.S)
Ville
Code postal
N° de téléphone professionnel
N° de téléphone privé
E-mail
Pour bénéficier de cette prestation, vous devez :
• avoir transmis au préalable votre dossier C.G.O.S 2016 en utilisant l’enveloppe retour
prévue à cet effet ;
• si vous êtes contractuel, emploi aidé ou apprenti, joindre la photocopie de votre dernier bulletin
de paie. Si votre établissement utilise l’outil d’échange de données avec le C.G.O.S (liste de
présence), ce justificatif ne doit pas être fourni ;
• joindre un chèque de 50 €, libellé à l’ordre de LE CHÈQUE DÉJEUNER.
COMMANDE DE 100 €
1 seule commande par an
La participation du C.G.O.S étant égale à 50 % de la valeur commandée, joindre un chèque de 50 € libellé à
l’ordre de la société LE CHÈQUE DÉJEUNER.
Vous recevrez vos Chèques Culture® à domicile dans un délai de quatre à six semaines après réception au
C.G.O.S de votre demande dûment complétée.
04CHQCU-1601-1
Je certifie avoir pris connaissance de l’ensemble des conditions applicables à cette prestation et les respecter.
Je soussigné(e) déclare sur l’honneur l’exactitude des renseignements figurant ci-dessus. Il est rappelé que
quiconque se rend coupable de fraude, production de documents falsifiés comme justificatifs, fausse
déclaration est passible de peines d’amende et/ou d’emprisonnement.
J’ai bien noté que le C.G.O.S, responsable de traitement, met en oeuvre un traitement de données à caractère
personnel pour la gestion des demandes d’action et de prestations et que ces données renseignées dans
ce formulaire peuvent également être utilisées pour m’informer et pour satisfaire aux obligations légales
et réglementaires. Les informations demandées sont toutes nécessaires à la gestion de ma demande. En
application des dispositions de la loi informatique et libertés du 06.01.1978, je dispose d’un droit d’accès, de
rectification et d’opposition pour motifs légitimes relativement à l’ensemble des données me concernant,
qui s’exerce par demande écrite signée accompagnée d’une copie d’un titre d’identité et adressée par
courrier postal auprès du correspondant informatique et libertés au siège social du C.G.O.S ou par courrier
à [email protected].
Fait le
/
/ 2016
Signature de l’agent (obligatoire)
Pour plus d’informations sur le Chèque Culture®, lire au dos
C.G.O.S Nord-Pas de Calais - Picardie
7, allée du Tennis - Quartier Triolo - BP 90453 - 59658 VILLENEUVE-D’ASCQ cedex - Tél. 01 45 70 82 20 - www.cgos.info
Association loi 1901 déclarée sous le numéro 60/1.030 à la préfecture de Paris - SIREN 775682321
P
P
DEMANDE DE PRESTATION
CHÈQUE CULTURE® 2016 (suite)
Le Chèque Culture®, votre titre culturel unique !
A quoi sert le Chèque Culture® ?
• Le Chèque Culture® vous permet d’accéder à tout l’univers de la culture (livres, CD, DVD, BlueRay©, jeux vidéos...) mais aussi de réserver des spectacles et sorties culturelles (théâtres, concerts,
cinémas, expositions, châteaux, monuments historiques, zoos, musées...).
Comment en obtenir ?
• Vous devez, avant d’effectuer votre commande de Chèque Culture®, avoir constitué votre dossier
C.G.O.S 2016.
• Vous passez une seule commande de 100 € par an.
• Vous adressez ce formulaire au C.G.O.S de votre région, accompagné de votre règlement par
chèque libellé à l’ordre de LE CHÈQUE DÉJEUNER (société émettrice du Chèque Culture®).
• Vous recevrez ensuite vos Chèques Culture® directement à votre domicile, 4 à 6 semaines après
réception de votre commande au C.G.O.S.
• Le Chèque Culture® se présente sous la forme d’un chéquier, composé de chèques de valeurs
de 5 et 10 €.
• Le Chèque Culture® est valable l’année en cours plus 2 ans. Ainsi, les titres commandés en 2016
seront valables jusqu’au 31 décembre 2018.
Cette action, ouverte à tous, est versée dans la limite des budgets disponibles. Elle n’est ni
imposable ni assujettie aux cotisations sociales.
Comment et où utiliser les Chèques Culture® ?
• Un numéro à votre service, du lundi au samedi de 9 h 00 à 18 h 00 :
0892 68 08 98
0,34 € TTC / min
• Un site répertoriant les partenaires culturels :
www.100pour100divertissements.com
Comment échanger les Chèques Culture® ?
• Les renvoyer, avant le 28 février de l’année qui suit la date de fin de validité à :
LE CHÈQUE DÉJEUNER
accompagnés du bordereau d’échange téléchargeable sur www.cgos.info
• Le montant à échanger doit être supérieur à 20 €.
04CHQCU-1601-1