docFiche d`inscription : Aux Ateliers d`Ecriture en Ligne.
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Fiche d`inscription : Aux Ateliers d`Ecriture en Ligne.
14 bis avenue du Vieux Cèdre 91130 RIS-ORANGIS Tél. 01 60 77 75 43 Fax. 01 69 77 12 12 http://coqane.club.fr [email protected] Fiche d'inscription : Aux Ateliers d’Ecriture en Ligne. Nom : ………………………………...Prénom : ………………………….………………….. Date de naissance :………………… Adresse :.......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................... Commune :……………………………Code Postal :………………… Tél. (domicile) : …………………….. Portable : …………………… Adresse e-mail :……………………………………………………… Choisit ton pseudonyme : ……………………….. Il te permettra de t’identifier et de communiquer sur le site de l’atelier. Ton compte sera activé et disponible quelques jours après la réception de ton inscription. Pour toutes informations complémentaires rendez-vous sur http://ecrirenligne.free.fr * J’adhère à l’Association coq à l’âne et je verse la cotisation de 15 € Payable par chèque à l’ordre de Le Coq-à-l’âne ou en liquide lors de la prochaine réunion Signature -------------------------------------------------------------------------------------------------------Pour les mineurs Je soussigné ……………………………………………… responsable légal de l’enfant ……………………………………….. L’autorise à participer à l’Atelier d’écriture en Ligne via Internet, organisé par votre association Coq à l’âne. Le …../…../…… à……………… Signature Renvoyez nous la présente fiche d’inscription ainsi que votre cotisation à l’adresse suivante : Association Coq à l’Ane, 14 bis avenue du Vieux Cèdre 91130 RIS-ORANGIS.
