Nutrition et intervention nutritionnelles - Eki-Lib

Nutrition et intervention nutritionnelles
Par Sébastien Fortier, nutritionniste
Jour 2 /séance de l’avant midi
9 :00 – 12 :00
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La nourriture est le symptôme
Manger normalement
La Théorie du Poids Naturel (Set-point)
Enjeux reliés au poids, la Pesée
La restriction alimentaire (étude de Keys)
Complications médicales
Ostéoporose
L’appétit, la faim et les troubles alimentaires
Interventions/approches nutritionnelles générales pour l’anorexie, la boulimie et les
compulsions alimentaires
Les distorsions cognitives concernant la nourriture
Obstacle vers la normalisation des comportements alimentaires
Suppléments et substituts alimentaires
L’exercice physique
Outils d’intervention
La théorie du poids naturel (Set(Set-point)
Le système métabolique régie l’homéostasie génétiquement prédéterminé de la composition
corporelle. En somme, c’est la génétique qui prédétermine le poids naturel (Set-Point)
Défense physiologique qui démontre qu’il existe bien certaines limites à l’esprit de
contrôler le corps.
Le terme « Set-Point » est la proportion de lipides corporels que le corps défend pour son
fonctionnement optimal et non au poids corporel. Le poids donne toutefois une idée
quant à la composition corporelle pour la plupart des cas.
Le corps défend cette marge de poids (marge de gras corporel sous-entendue) altérant :
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Le taux de fonctionnement métabolique (métabolisme)
L’intensité de la faim
Les facteurs pouvant influencer le poids naturel
1.
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3.
4.
Drogues
Changements alimentaires
Activité physique
Âge
5. 1. Drogues
-Les amphétamines :
Bien que ces drogues semblent diminuer l’appétit, c’est plutôt une diminution de « SetPoint » qu’elles provoquent.
Elles provoquent une baisse de set-point d’environ 10lbs, l’appétit diminue mais redevient
normale lorsqu’un nouveau set-point est atteint.
Le poids perdu sera repris lorsque la consommation d’amphétamines cessera.
-La nicotine
Comme les amphétamines, la nicotine ne supprime pas l’appétit. Elle augmente le taux
métabolique et diminue le Set-Point.
Garner estime que l’utilisation régulière de nicotine est associée à une diminution du
poids naturel qui peut atteindre 12 livres
2. Changements alimentaires
-Une diète alimentaire riche (en gras et en goût)
Cela augmente la marge supérieure du poids naturel qui reviendra à la normale lorsque
l’alimentation sera plus équilibrée
-Une restriction alimentaire associée aux diètes amaigrissantes :
Cela ne diminue pas le set-point, mais au lieu enclenche une série de mécanisme pour
défendre le set-point.
• Une diminution du taux métabolique
• Une augmentation de la faim
• Une augmentation des pensées concernant la nourriture (particulièrement les
aliments riches en énergie)
Plus le poids augmente, plus le corps semble développer une résistance à la perte de poids.
Est-ce que le gain de poids peut éventuellement augmenter le poids naturel?
3. L’activité physique
Une pratique régulière d’exercices diminue le poids naturel.
Naturellement, lorsque l’exercice physique cesse, le poids revient toutefois à ce qu’il était
avant.
4. L’âge
Le poids naturel a tendance à augmenter avec l’âge.
Cette augmentation semble être plus prononcée si elle est accompagnée d’une diète riche en
gras et que la personne est sédentaire
Enjeux reliés au poids, la pesée
• -Les critères d’évaluation du poids en lien avec les différents types de T.A.
• -Les objectifs de poids selon le type de T.A.
• -Les marges de poids (sans tenir compte des fluctuations naturelles du poids dues aux
fluides corporels.).
• -La fréquence recommandée des pesées.
Les critères pour évaluer
évaluer le poids
On utilise de plus en plus l’indice de masse corporelle (IMC) plutôt que le poids idéal.
IMC = poids en kg / taille en m2
IMC
Classification pour adultes
adulte
< 17.5
<19.0
<18.5
18.5 -24.9
25.0-28.9
≥ 30.0
Poids diagnostique de l’anorexie chez la femme*
Poids diagnostique de l’anorexie chez l’homme**
Sous poids***
Poids « santé »***
Sur poids***
Obésité***
*
: Selon l’Organisation mondiale de la Santé
**
: correspond approximativement au 5ième percentile du poids corporel
moyen chez les hommes/adultes
***
: Selon l’Institut Nationale de la Santé
Anorexie :
Adultes
• Femmes :
• Hommes :
≤ 17.5 kg/ m2
≤ 19 kg/ m2
Adolescents (moins de 20ans)
• Filles et garçons : moins du 5ième percentile de l’IMC pour l’âge
Les objectifs de poids selon le T.A
Anorexie
Adultes
Femmes et hommes : 19-20 kg/m2
Adolescents (moins de 20ans)
~ 25ieme percentile de l’IMC correspondant à l’âge de l’adolescent.
Le retour des menstruations peut prendre de 3 à 6mois.
L’établissement de conséquences peut aider si l’objectif de poids n’est pas atteint.
Boulimie
• Viser un poids santé (IMC entre 18.5 et 25)
• Poids santé équivaut ± au poids naturel.
• Habituellement viser un maintient du poids actuel surtout lors
des débuts du travail nutritionnel.
Les marges de poids, fréquence et méthode de la pesée
Anorexie
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•
Un objectif de gain de poids progressif
Habituellement une marge entre 2-3kg ou 5.7lbs
Fréquence de la pesée : 1 fois par semaine ou plus
Effectuer la pesée de dos (pas toujours possible)
Boulimie
• Marge de maintien habituellement : ± 1.5 kg ou ± 3lbs
• Fréquence de la pesée : 1 fois par semaine ou2 semaines
• Effectuer la pesée de dos (pas toujours possible)
•
L’étude de Keys (1950) sur la restriction alimentaire.
La biologie de la restriction alimentaire (Keys, université de Minneapolis, 1950 )
• Contexte juste avant la fin de la deuxième Guerre mondiale (climat de famine
internationale)
• Étude réalisée dans l’État du Minnesota (États-Unis), avec 32 hommes bénévoles en
parfaite santé physique, psychologique et mentale.
• Durée de 12 mois
• 3 phases :
1.
2.
3.
-3 mois de comportements alimentaires normaux
-6 mois de restriction alimentaire/ semi famine (jusqu’à 50% des
besoins alimentaires de la phase 1)
-3 mois de réalimentation
Effets du jeûne :
Attitudes et comportement face à la nourriture
-Préoccupation constante de la nourriture
-Collecte de recettes, de livres de cuisines et de menus
-Habitudes alimentaires inhabituelles
-Augmentation de la consommation de café, thé et épices
-Compulsions alimentaires
Changements sociaux et émotionnels
-Dépression
-Anxiété
-Irritabilité
-Humeur changeante
-Épisodes psychotiques
-Changements de personnalité aux tests psychologiques
-Retrait social
Changements cognitifs
-Diminution du niveau de concentration
-Jugement affaibli
-Apathie
-Idée suicidaires
Changements physiques
-Troubles du sommeil
-Faiblesse
-Troubles du système digestif
-Hypersensibilité à la lumière et au bruit
-Œdème
-Hypothermie
-Paresthésie
-Diminution du métabolisme de repos
-Diminution de la libido
Pourquoi parler de l’étude de Keys
• Plusieurs symptômes psychologiques et physiologiques des gens qui souffrent de
troubles alimentaires sont liés à la restriction alimentaire
• Pour conscientiser le client à l’ampleur de la restriction
• La restriction alimentaire peut engendrer des crises.
Phase de réhabilitation
• Après 8 mois les hommes avaient regagné leur poids + ~10%
• Durant les 6 mois suivants le poids diminua pour se stabiliser
• Pourcentage de masse adipeuse plus importante lors de la prise de poids mais se
normalise après 1 an.
• Le corps ne va pas continuer à prendre du poids indéfiniment.
• Conclusions : le corps se débat pour retrouver son poids naturel
Conséquences médicales
Restrictions énergétiques (Ajouts à celles mentionnées dans l’étude de Keys)
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Déshydratation/Hypotension
Bradycardie
Anomalies endocriniennes
Leucopénie
Hypercholestérolémie
Ostéopénie/Ostéoporose
Retard de croissante/puberté
Abus de laxatifs
Il est important d’expliquer que les laxatifs ont très peu d’effets sur l’absorption des
aliments puisqu’ils agissent au niveau du gros intestin seulement en l’empêchant de
réabsorber l’eau et les minéraux.
La perte de poids associée à l’abus des laxatifs s’explique uniquement par une perte d’eau
que le poids reprendra aussi par la rétention d’eau.
-Diarrhée (à court terme)
-Constipation (à long terme)
-Déshydratation
-Déséquilibre électrolytique
-Rétention d’eau (œdème)
-Irritation et saignement de la muqueuse intestinale
-Côlon cathartique
-Incontinence
Abus des diurétiques
La perte de poids associée à l’abus de diurétiques s’explique pour les mêmes raisons que la
perte de poids associées à l’abus de laxatifs.
-Déshydratation
-Déséquilibre électrolytique
-Hypotension artérielle
-Rétention d’eau (œdème)
-Soif extrême
-Dysfonction rénale si la soif n’est pas suffisamment respectée (Bon nombre de patientes
refusent de boire beaucoup d’eau pour ne pas avoir la sensation d’être pleine)
Vomissements provoqués
-Déshydratation
-Hypokaliémie
-Bradycardie
-Hypochlorhydrie
-Érosion dentaire
-Lésions sur les mains, dans la bouche
-Éclatements des vaisseaux sanguins dans les yeux
-Hypertrophie des glandes parotides
-Constipation
-Crampes abdominales
Sirop d’Ipéca
(Agit comme irritant sur la muqueuse de l’estomac et stimule aussi le cerveau pour
provoquer des vomissements. Il prend 20 minutes pour agir et agit de 20 à 25 minutes.
-Toxique pour le cœur
-Affaibli les muscles du cœur
-Battement de cœur irrégulier
-Douleur à la poitrine
-Battement de cœur rapide
-Difficulté à respirer
-Arrêt cardiaque
Ostéoporose : conséquence de l’anorexie mentale
La plupart des femmes qui souffrent d’anorexie démontre des signes de perte de densité
osseuse. Au moins 50% des patientes démontrent des signes d’ostéoporose.
Ostéoporose = Os plus fragiles = risques de fractures
Une femme dans la vingtaine peut avoir des os d’une femme de 60 ans.
Traitement de l’ostéoporose
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Réalimentation
Viser une IMC minimal entre 19-20 (90% du poids idéal)
Poids qui permet le retour des menstruations
Supplément de calcium (1500mg)
Supplément de vitamine D (400 à 600 mg)
Exercice
Autres traitements à l’étude
Interventions /approches nutritionnelles générales pour
1. Anorexie
2. Boulimie
3. Compulsions alimentaires
Anorexie :
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Arrêt de la perte de poids
Prise de poids graduelle
Métabolisme de repos (BEE) + 200-300 kcal au 2-3 jours
Besoin d’un plan alimentaire la plupart du temps
Commencer par des aliments que la patiente est capable de tolérer
Parler des changements dans le métabolisme avec réalimentation
Parler des changements du corps
Explorer les réactions aux changements de leur corps
Parler de leur peur de prendre du poids (devenir obèse)
Faire parler la voix du trouble alimentaire
Aider à diminuer la comparaison aux étiquettes
Décider à l’avance avec elle les aliments à acheter à l’épicerie
Les changements peuvent être tr`se lents,…il faut être patient et empathique
Boulimie
• Structure alimentaire (ex : 3 repas et 2 à 3 collation)
• Expliquer les changements avec la réalimentation (lecture)
• Réintroduire les aliments de crise/interdits graduellement (parfois il faut attendre
un peu)
• ++travailler la neutralisation des aliments (explorer le discours négatif qui peut
déclencher une crise)
• Aider à comprendre les crises (émotions, restrictions)
• Aliments pré prortionnés
• Donner la permission de faire des crises à mettant toutefois des limites
• Essayer des repousser une crise au lieu de l’éviter complètement
• Important de parler des détails des crises (où, quand, comment, quoi, dans quel état,
etc.)
L’information des détails des crises peut être aidante
Le partage aide à enlever la honte associée aux crises
Ouvre la porte pour ensuite explorer ce qu’il y a autour des crises
Trucs pour diminuer les crises d’hyperphagie
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Éviter d’avoir trop d’aliments qui ont tendance à déclencher des crises
Acheter des aliments qui ont besoin de préparation
Manger dans les restaurants ou non
Manger avec d’autres personnes
Planifier le menu à l’avance (avec le thérapeute)
Liste d’activités (plaisantes ou relaxantes) qui pourrait être fait au lieu
Écrire avec ou après les crises (différence?)
Travailler à changer le discours après les crises
Compulsions alimentaires
• Parler des conséquences aux régimes restrictifs
• Guider à éliminer la restriction énergétique et cognitives
• +++Travailler à neutraliser les aliments (enlever l’étiquette des bons et des mauvais
aliments)
• Manger en identifiant et en répondant aux signes internes du corps
• Faire la distinction entre un besoin émotionnel et physique (journal alimentaire)
• Redécouvrir la joie de manger pour se nourrir
• Redécouvrir la joie du mouvement (exercice physique)
• Explorer la honte d’acheter des « mauvais aliments »
• Changements à faire peut affecter toute la famille
• Viser l’arrêt du gain de poids
• Viser à très long terme une perte de poids modeste et naturelle
Impliquer ou exclure les proches du traitement ?
Contexte pour impliquer :
• Plus la clientèle est jeune, plus l’implication est importante
• Prendre en considération si la patiente demeure avec les proches en question
• Évaluer la pertinence de l’approche Maudsley
Contexte pour exclure :
• Les patientes plus âgées
• Résistance de la part de la famille
• Proches qui ne demeurent pas avec la patiente
Conséquences à imposer lorsque la sévérité de la maladie devient
trop importante
À l’interne :
Beaucoup plus de possibilités
À l’externe :
Dépend beaucoup plus de la motivation de la patiente
Avoir des limites en tant qu’équipe
Les repas supervisés
À l’intérieur de la consultation En groupe
individuelle
+
-
• Endroit sécurisant pour affronter les
aliments interdits
• Cadre professionnel qui diminue
l’influence du trouble alimentaire
• Peut sembler moins confrontant car
moins de personnes
• Simule un repas en groupe
• Endroit sécurisant pour affronter
les aliments interdits
• Cadre professionnel qui diminue
l’influence du trouble alimentaire
• Retour en groupe
• Empiète sur le temps de consultation • Engage davantage à la comparaison
individuelle
• Peut sembler plus confrontant car
• Contrainte dans la liberté des sujets
plus de personnes
à aborder
• Demande beaucoup d’organisation de
la part des professionnels
Les distorsions cognitives concernant la nourriture
Rôles des distorsions cognitives :
Impression d’avoir du contrôle
Si la patiente croit que les desserts sont « mauvais » et qu’elle s’en prive, son
comportement lui apporte un sentiment de contrôle
Deviennent une partie de leur identité
« Les gens savent que je ne mange pas de desserts »
« Je suis connue comme la grande mince »
Permet de motiver leurs comportements
Les comportements sont essentiels pour maintenir leur poids et jouent aussi un rôle dans
la gestion de leurs émotions et leurs peurs
Permet de justifier leur comportement
« Je n’aime pas les desserts »
« J’ai des maux digestifs quand je mange du gras »
Peut-être qu’au début elles savent que ce n’est pas vrai, mais, avec le temps, elle finissent
par y croire vraiment.
Bon et mauvais aliments
-Exercice cognitif écrit
-Démontrer compréhension (médias, +++ messages)
-Essayer de remettre dans un contexte plus réaliste
Des aliments font prendre du poids
-Tableau d’énergie
-Donner des équivalences avec d’autres aliments
L’appétit, la faim et les troubles alimentaires
Problème d’appétit
Notre système de régulation de faim et de satiété est normal lorsqu’on mange des
quantités suffisantes de nourriture et ce, régulièrement.
Anorexie
• Disent souvent ne pas ressentir la faim (cétose métabolique, déconnecté de leur
corps, dénie)
• Faim extrême – fait très peur (besoin fréquent d’être rassuré)
• Manger de façon à toujours rester dans l’état de supporter « de rester sur sa
faim » (boire de l’eau, gomme, horaire de repas rigide, rythme ++ lent, petites
bouchées)
• Capacité de combattre sa faim donne un sentiment de réussite (sinon sentiment
d’inefficacité et d’impuissante)
Boulimie
• Certains vont avoir toujours faim, d’autre n’avoir jamais faim
• Comportement d’hyperphagie et de purge – signes internes perturbés
• Intolérance à se sentir pleine après un repas
Compulsions alimentaires
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Déconnecté de leur corps
Doivent apprendre à distinguer entre la faim émotionnel et la faim physique
Intolérance à la sensation de faim
Il est important d’évaluer si la personne sait identifier les signes de faim et de satiété
(Outils : journal alimentaire, exercices sensoriels, lecture)
• Sauter un repas ou retarder un repas peut être aidant pour retrouver le sentiment de
faim
Obstacles vers la normalisation des comportements alimentaires
Intolérance au lactose
(Données datant de l’an 2000)
• 90% des Américains d’origine asiatique
• 80% des Américains d’origine africaine et des peuples natifs (Amérindiens)
• 70% des descendants méditerranéens
• 50% des Américains hispaniques
• 20% Caucasiens
• La plupart sont capable de consommer 1-2 tasse de lait sans symptôme
• Rare que quelqu’un ne tolère aucune quantité de lactose
• Produits laitiers sont une bonne source de calcium, de protéine et d’autres vitamines
et minéraux. On devrait donc les encourager à expérimenter avec différents aliments
et quantités pour trouver leur niveau de tolérance
• Intolérant au lactose temporaire avec diarrhée et malnutrition
• Il faut être prudent avant de suggérer que la personne recommence à consommer des
produits laitiers
Allergies alimentaires
Affecte la peau le plus souvent :
• Boursoufflements
• Irritations cutanées
Peut aussi causer :
• Asthme
• Nez coulant
• Irritation des yeux
Symptômes gastriques
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Crampe
Constipation
Ballonnement
Nausées
Diarrhée
Vomissements
Autres informations
• Allergies alimentaires sont rares
• Se manifeste habituellement chez les bébés et les enfants, disparaisse souvent lorsqu’ils
deviennent adultes
• 8% enfants
• 2% adultes (Sizer et Whitney 2000)
• Allergies plus communes : œufs, arachides, lait
• Les tests sont souvent subjectifs
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Végétarisme
Communs chez les personnes souffrant de T.A
Aller voir si le végétarisme était présent avant le T.A
Explorer les raisons et les motivations
Contre-thérapeutique d’insister qu’ils abandonnent ce mode d’alimentation
Important de travailler les quantités et la qualité des aliments pour éviter une
déficience
• Explorer avantages et désavantages (social et santé)
• Avec le temps, les patients vont souvent s’ouvrir à vouloir se défaire de ces
restrictions
Types de régimes
Aliments inclus
Aliments exclus
Semi-végétarien (modéré)
Tous les aliments d’origine
végétale, produits de la
chasse et la pêche en qtées
modérées, produits laitiers
et œufs
Tous les aliments d’origine
végétale, produits laitiers et
œufs
Tous les aliments d’origine
végétale, produits laitiers
Tous les aliments d’origine
végétale, oeufs
Tous les aliments d’origine
végétale
Viande rouge et charcuteries,
poisson et volaille d’élevage
Lacto-ovo-végétarien
Lacto-végétarien
Ovo-végétarien
Végétarien
Tous les autres aliments
d’origine animale
Tous les autres aliments
d’origine animale
Tous les autres aliments
d’origine animale
Tous les autres aliments
d’origine animale (y
compris parfois le miel et
la gélatine
Syndrome de réalimentation (refeeding syndrome)
Les patients très malnutris devraient être suivis de proche médicalement pour évaluer leur
état physique lorsqu’ils recommencent à manger.
Les personnes les plus à risque :
Qui n’ont rien mangé depuis 7 à 10jours
Pèsent moins de 70% de leur poids idéal
Alimentées par tube gastrique ou alimentation parentérale
Les suppléments alimentaires
Suppléments et substituts alimentaires
• Supplément liquide (Ensure, Boost) : 250 calories/canette
• Bar énergétique/protéinique
• Peut être utile temporairement pour la prise de poids
• Contexte résidentiel ou hospitalier souvent utilisé comme 2ieme option ou pour
collation pour augmenter l’apport énergétique
L’exercice physique … et les troubles alimentaires
alimentaires
L’activité
L’activité physique
Anorexie
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Fixer des limites du niveau d’exercice en fonction du poids
Diminuer ou enlever les limites lorsque les objectifs de poids sont rencontrés
Médecin peut enlever la permission de participer à certaines activités à l’école
Parents peuvent ne pas payer pour des activités
Vérifier à chaque rencontre le niveau d’activité physique en place
Expliquer :
-Si limites non-respectées, il faut augmenter plan de repas
-La quantité ou l’intensité de l’exercice physique ne modifie pas la composition du gain
de poids durant la phase de réalimentation
Boulimie
• Parfois ce n’est pas excessif mais les motifs sont malsains
• Brûler les calories est souvent le motif
• Lorsqu’elles ont confiance dans la stabilité de leur poids, elles sont davantage
capables d’arrêter l’exercice excessif
• Habituellement pas besoin d’imposer des limites (exceptions)
• Guider à faire de l’exercice pour les bonnes raisons
Compulsions alimentaires
• Souvent associé à une résistance au mouvement
• Explorer les expériences du passé (souvent associées aux diètes)
• La résistance peut être associé au fait d’avoir été continuellement poussé dans le passé
à faire de l’exercice physique – se rebelle inconsciemment contre le message subtil « Tu
n’es pas correcte comme tu es. ».
• Elles se sont souvent fixée des objectifs trop hauts pour irréalistes
• Inconfort face à la sueur plus abondante
• Inconforts physiques et psychologiques à faire de l’exercice
L’activité physique
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Parfois thérapeutique de fixer un objectif : aucun exercice pour une période de temps
Prendre compte des contraintes des corps plus gros
Linge confortable (coton, coton +lycra)
Qu’elles se sentent en sécurité
Explorer vos propres concepts d’exercices physiques
Pensez-vous qu’on peut être en surplus de poids et en bonne santé
Amener à essayer des activités physiques pour le plaisir