ECN N° 329 A. Introduction et principes B. Examen clinique

Collegium GALILEO – Paris 6 / Paris 12 Département d’Enseignement Ostéo-­‐Articulaire -­‐ Université Pierre et Marie Curie, Paris 6
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TRAUMATISMES DU BASSIN Question ECN n° 329 Dr Raphaël BONNACORSI Service de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique Hôpital de la Pitié Salpétrière -­‐ Paris NB : Ne seront traitées que les lésions du bassin survenant dans un contexte d’accident à cinétique moyenne ou élevée. A. Introduction et principes Les traumatismes du bassin, du fait du contexte de cinétique élevée (AVP 80% des cas), s’intègrent le plus souvent dans le cadre d’un polytraumatisme et doivent faire suspecter d’autres atteintes pouvant engager le pronostic vital. Inversement tout patient polytraumatisé a une lésion du bassin jusqu’à preuve du contraire. Les règles mobilisation rachidienne restent les mêmes. Ils répondent aux 3 mécanismes suivants : rotation externe forcée, compression antéro-­‐
postérieure ou latérale, ou bien encore cisaillement. Le risque de décès oscille de 8% à 40% pour les fractures les plus graves (associations lésionnelles, infections secondaires en cas d’ouverture cutanée). Les séquelles à long terme sont majeures en cas de sous-­‐estimation initiale du degré d’instabilité : ascension d’un hémibassin avec cals vicieux douloureux, boiterie, dsytocie, inégalité des membres inférieurs. Les atteintes neurologiques se font par neurapraxie ou neurotmésis et laissent 15% de séquelles. B. Examen clinique 1. Patient conscient Mise en condition à premier examen de débrouillage sur les lieux de l’accident : choc hémorragique, syndrome de la queue de cheval, atteinte du tronc lombo-­‐ sacré, luxation coxo-­‐fémorale à transfert en milieu spécialisé DEOA Paris 6
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Interrogatoire ATCD, âge, sexe Circonstances et heure de l’accident Heure du dernier repas Statut vaccinal antitétanique Examen physique spécifique Mobilité anormale ou asymétrie d’une aile iliaque Raccourcissement et trouble de rotation Hématome en regard de la symphyse pubienne Hématome des organes génitaux externes Recherche des complications -­‐ vasculaire : choc hémorragique, dissection artérielle avec asymétrie des pouls -­‐ urinaire (15%) : traumatisme urétral, lésions des voies urinaires -­‐ neurologique : syndrome de la queue de cheval, atteinte du tronc lombo-­‐sacré, paralysie sciatique -­‐ lésions cutanéo-­‐muqueuses (10%) : toucher rectal Examen général Recherche de lésions associées : traumatisme crânien, choc hémorragique, traumatisme thoracique, traumatisme abdominal (cf polytraumatisé) et lésions orthopédiques associées : luxation du genou, fractures des calcanéums. 2. Patient inconscient : recherche d’arguments indirects pour une fracture du bassin La recherche d’une mobilité anormale des ailes iliaques doit faire suspecter une lésion grave de l’anneau pelvien. La mise en place d’une ceinture selon Routt peut permettre d’aider à la stabilisation hémodynamique en « refermant » l’anneau pelvien, et ce avant même la radiographie systématique du bassin de face à l’arrivée à l’hôpital. DEOA Paris 6
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Un raccourcissement d’un des membres inférieurs associé à des troubles de rotation coxo-­‐fémorale doit faire suspecter aussi une luxation coxo-­‐fémorale. Un choc hémorragique sans saignement extériorisé peut être le seul point d’appel. C. Examens complémentaires 1. Radiographies standard Le bassin de face faisant partie des examens de débrouillage du patient polytraumatisé, le diagnostic sera donc fait précocement. Hors contexte de polytraumatisme, il faudra compléter l’incidence de face par des vues inlet et outlet (vue crâniale et face vraie du sacrum). 2. Scanner (avec injection) Complément indispensable, il peut mettre en évidence un hématome rétropéritonéal avec saignement actif. L’analyse morphologique (fractures, disjonction symphysaire pubienne ou sacro-­‐iliaque) sera à la base de la stratégie thérapeutique (cf classification de Tile : Figure 1). Figure 1 : Classification de Tile DEOA Paris 6
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D. Traitement 1. Ramassage et transport Mise en condition et mesures réanimatoires immédiates au ramassage Remplissage voire amines vasopressives Transport avec combinaison pressurisée ou ceinture pelvienne si forte suspicion clinique 2. A l’arrivée à l’hôpital Hémodynamique instable : -­‐ clamp pelvien type clamp de Ganz (Figure 2) ou ceinture Figure 2 : Mise en place d’un Clamp de Ganz pour fermeture de l’anneau pelvien DEOA Paris 6
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-­‐ artério-­‐embolisation en urgence -­‐ contention par fixateur externe utilisée par certaines équipes (risque infectieux ++), ou par vissage sacro-­‐iliaque percutané en urgence (le patient étant un minimum stabilisé) -­‐ les laparotomies d’hémostase par tamponnement sont exceptionnelles puis bodyscanner Hémodynamique stable : -­‐ body scanner -­‐ évaluation de l’instabilité lésionnelle et chirurgie secondaire -­‐ une ceinture pelvienne peut être mise en place en attente du bloc à j4 (délai permettant de diminuer le risque hémorragique peropératoire en cas de nécessité d’aborder le bassin en endopelvien). 3. Moyens En urgence Parage et suture de lésions périnéales Antibiprophylaxie Cathéter sus-­‐pubien sous échographie puis sondage sous urétro-­‐ cystoscopie dans un second temps. Clamp de Ganz, au lit, dans les meilleures conditions d’asepsie Traitement des lésions associées En urgence différée Le traitement chirurgical orthopédique définitif est hyperspécialisé et est aussi affaire d’ « Ecoles ». Le principe pour les lésions instables de type Tile C3 est d’associer une réduction de la charnière postérieure par ostéosynthèse à une fermeture antérieure par plaque symphysaire. Le traitement orthopédique trouve aussi toute sa place pour les lésions non déplacées et trans-­‐osseuses, comprenant 3 à 6 semaines de repos au lit, selon le niveau de risque de déplacement secondaire. DEOA Paris 6