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MEDIZINFORUM Prévention du cancer du col de l'utérus en Suisse Quel dépistage proposer à l’ère vvaccinale ccinale ? En Suisse, le succès du dépistage cytologique du cancer du col utérin a permis de transformer cette affection fréquente et mortelle en maladie rare. Toutefois, ce cancer n’a pas été éradiqué. Les raisons principales sont le manque de couverture d’une partie de la population éligible pour le dépistage et la faible sensibilité du frottis cytologique pour la détection des lésions précancéreuses et cancéreuses. La généralisation de la vaccination contre les HPV 16 et 18 chez les on de la prévalence jeunes femmes suisses va entraîner une diminution ra enco des frottis anormaux et par conséquent réduira encore la perforPV apparaît app mance du diagnostic cytologique. Ainsi, le test HPV comme n vacl'alternative adaptée au dépistage des femmes vaccinées et non cinées étant donné son objectivité et sa grande sensibilité. B In der Schweiz hat die Zervixkarzinom-Vorsorge erfolgreich h dazu geführt, dass diese bislang häufig vorkommende und schwerwiegende Erkrankung inzwischen selten auftritt. Dennoch existiert auptsächlichen Urder Gebärmutterhalskrebs nach wie vor. Die hauptsächlichen orge-Teilnahme eines sachen hierfür sind die mangelnde Vorsorge-Teilnahme Teils der Bevölkerung sowie die begrenztee Sensitivität des zytologischen Abstriches für die Entdeckungg von Kr Krebs und Krebsvorass die Impfung Imp stufen. Derzeit ist abzusehen, dass junger pe 16 und 18 zu einer eine AbnahSchweizerinnen gegen die HPV-Typen n Abstr d somit zu einem me der Prävalenz von auffälligen Abstrichen und tes der zytologischen zytologis ntersuchung Absinken des Vorhersagewertes Untersuchung führen wird. Als alternativee Vorsorgemethode bie bietet sich sowohl HPVfür geimpfte als auch für nicht geimpfte Frauen der HPV-Test an, h seine Objektivität und seine h der sich nicht zuletzt durch hohe Sensitivität auszeichnet. e dépistage du cancer du col utéri utérin par frottis ottis cytolo cytologique (Pap duit dans les années 60 en Suisse Su erm de réduire test) introduit a permis l'incidence dee ce cancer d’environ 50% (Officce Fédéral de la San). Malgré ce succès considérable, le frot té, Suisse). frottis cytologique est une méthode peu sensible générant des résult résultats faux négatifs car ellee est dépendante du cli clinicien-préleveur et du lecteur des lames au laboratoire. Etant donné q que les lésions cervicales précancéuses évoluent très lentement, une répétition fréquente de la cyreuses tologie permet de limiter les « faux négatifs », en identifiant une lésion passée inaperçue lors du pré précédent dépistage (1). Toutefois, on estime que près d'un quart des cancers du col utérin survient chezz des femmes p participant au dépistage avec une cytologie jumale (2). gée normale L 24 Sonja Schaefer Genève PD Dr méd. Pierre Vass Vassilakos Prof. Dr méd. Patrick Petignat Genève nève Genève Il est maintenant nant acquis que qu le cancer du col utérin a pour origin une infection persistan gine persistante par des papillomavirus humains V). IIls sont la cause de la quasi-totalité des à haut rrisque (HR-HPV). s précurseurs immédiats appelés néoplasies cancers invasifs et de ses rvicales intraépithél cervicales intraépithéliales de grade 2 et 3 (CIN2-3). Ce constat a avancé importantes dans le domaine de la prévenpermis deux avancées ancer la vaccination contre le HPV (prévention prition de ce cancer: maire) et le dépi dépistage HPV (prévention secondaire). i Les vaccins contre le HPV introduits en 2008 en Suisse pro protègent uniquement contre les génotypes à haut risque 16 et 18 resp responsables d’environ 70 % des cancers du col utérin. Par conséquen le dépistage doit être maintenu pour les femmes vaccinées quent, n vaccinées au rythme habituel et dans les conditions définies et non pa les recommandations nationales. par Les jeunes fi lles vaccinées arriveront progressivement à l’âge de leur premier dépistage et le défi de ces prochaines années consistera à harmoniser la prévention primaire et secondaire de ce cancer. Le but de cet article est d’évaluer les options de dépistage du cancer du col utérin à l’ère vaccinale. La vaccination contre le HPV va-t-elle modifier le dépistage ? La généralisation de la vaccination contre le HPV va inévitablement entraîner une diminution de la prévalence des lésions précancéreuses et cancéreuses. En Suisse, on estime que la vaccination permettra une réduction de 40% des CIN2-3 (Office Fédéral de la Santé, Suisse). La fréquence des frottis anormaux va diminuer, à un taux estimé à 3%, ce qui entraînera une réduction de la valeur prédictive positive et de la spécificité du frottis. De plus, la subjectivité de la cytologie étant étroitement liée à la prévalence des anomalies cervicales, on peut présumer qu’il y aura une perte progressive d’expertise des cytologistes qui diagnostiqueront de moins en moins de frottis anormaux (3). Il sera alors nécessaire d’introduire un outil de dépistage objectif et sensible, qui ne souffrira pas de la baisse de prévalence de la maladie. 02 _ 2013 _ info@gynäkologie MEDIZIN FORUM Le test HPV peut-il remplacer le frottis de dépistage à l’ère vaccinale ? Les méta-analyses des essais cliniques randomisés ont démontré que le test HPV est plus sensible et plus performant que le frottis cytologique. De plus, un test HPV négatif confère une valeur prédictive négative plus élevée que la cytologie permettant un espacement de la fréquence des tests (4, 5). L’utilisation du test HPV pour les femmes de moins de 30 ans n’est probablement pas indiquée étant donné la forte prévalence des infections HPV dans ce groupe d’âge. Par contre, après 30 ans, la prévalence de l’infection est plus faible. Ainsi, on considère, qu’un test HPV positif est plus prédictif de la présence d’une CIN3 ou d’un cancer qu'une cytologie anormale (ASC-US ou plus) (6). La spécificité du test HPV est inférieure à celle de la cytologie. Cependant, cette dernière pourrait être améliorée par un triage des femmes HPV positives par une cytologie ou un génotypage HPV 16 et 18 ou encore la combinaison des deux tests (7–10). Récemment, l’utilité du génotypage HPV 16 et 18 a été démontré en pratique clinique chez les femmes de plus de 30 ans (7–9). Une femme sur dix ayant un test HPV 16 ou 18 positif est atteinte ormal. Ce risque d’une CIN2+ alors que le frottis s’était avéré normal. 6% de 40 4 à 49 ans passe à 13,5% pour les femmes de 30 à 39 ans, 6,6% ent justifi ju n et à 4,4% de 50 à 59 ans (9). Ces résultats pourraient er l’introduction du génotypage comme test de triage. Pour le dépistage primaire, le test HPV pourrait être utilisé seul (fig. 1) ou couplé à la cytologie (8). L’algorithme proposé est unee option pour les femmes de plus de 30 ans basé sur le test HPV avec un triage combiné (génotypage + cytologie). Seules les patientes positives au HPV 16 / 18 ou les patientes positives aux autres HR-HPV et oscopie. Une telle ayant un frottis anormal, seraient adressées en colposcopie. re deux dépistages à stratégie permettrait d’espacer les intervalles entre 5 ans (11). L’introduction du test HPV offrirait également la possibilimmes qu té d’auto-prélèvement à domicile pour les femmes qui ne participent nécologique (12). Ce prélèpas au dépistage ou refusent l’examen gynécologique vement serait ensuite envoyé par la poste au laboratoire. En cas de écolo sera recomman résultat positif une consultation gynécologique recommandée. Quels sont les pays ayant déjà éjà adopté le d dépistage ge HPV ? Certains pays recourent déjà au test HPV en prem première intention. ntion. Aux Etats-Unis, la plupart des associations professio professionnelles ont adur l’utilisation d’un double test en prepr mis des recommandations pour provin mière intention (test HPV et Pap test) (8). Au Canada la province ogramme de dépistage basé d’Ontario a introduitt cette ann année un programme uivi de triage cytologique cyto pour les femme sur le test HPV suivi femmes HPV es ont int positives (5). Auxx Pays-Bas, les autorités sanitaires introduit en mme basé sur le test HPV primaire prim 2013 un programme avec ttriage cytoloalie et en Espagne, le test HPV a éga gique (13). En Italie également été intropay de l’Europe du duit dans certaines provinces (14, 15). Plusieurs pays omme la Suède ont développé des program nord comme programmes pilotes basés introduction du test HPV HP comme dépistage primaire. D’autre sur l’introduction déve part, certains pays en voie de développement ont adopté l’auto-préèvement HPV comme mesure de prévention préve lèvement secondaire (12). En conclusion, la généralisation de la vaccination contre les HPV 16 et 18 va progressivement entraîner une diminution de la prévance des frottis an lence anormaux et le dépistage actuel basé sur le frottis cyue va être progressivement progre tologique remis en cause. La littérature nous apporte des arguments valid valides nous permettant de considérer le test info@gynäkologie _ 02 _ 2013 FIG. 1 Dépistage primaire du cancer du col utérin par test HPV HPV 16 et/ou t/ou HPV 18 positif itif LSIL + HPV PV 16 eet 18 négatifs (autre HR-HPV positif) négative négative, ASC-US Test HPV PV et Cytologie à partir du même échant échantillon Utilisation ilisation du test HPV en première intention ave avec génotypage 16/18 simultané multané (PCR en temps réel). La cytologie es est utilisée selon le résultat at du génotypage. génotyp undetermined significance ASC-US: atypical squamous cells of undete LSIL: low-grade squamous intraepithelial lesion HSIL: high-grade intraepithelial lesion h-grade squamous intraepithe LSIL+: includes es LSIL, HSIL, cancer HPV comme c méthode effi fficace pour optimiser le dépistage du cancer du col à l’ère vaccinale. e. A terme, le couplage du dépistage et de laa vaccination HPV assur assurera aux femmes une protection maximale. Sonja Schaefer aefer Prof. Dr méd. Patrick P Petignat Hôpitaux Universitaires itair de Genève Service de gynécologie, Boulevard de la Cluse 30, 1211 Genève Ser colo [email protected] sonja PD Dr méd. Pierre Vassilakos Geneva Foundation for Medical Education and Research Remerc Remerciements : Les au auteurs remercient Isabelle Royannez-Drevard et Sara Castillo Ortiz pour leur participa ticipation à la rédaction de ce texte. B Literatur am Online-Beitrag unter: www.medinfo-verlag.ch Message à retenir ◆ Malgré le succès considérable du dépistage cytologique, il est confronté à de nouveaux défis ◆ A l’ère vaccinale, la cytologie sera moins performante en raison de la baisse de la prévalence des cytologies anormales ◆ Le test HPV est une alternative adéquate grâce à sa haute sensibilité Take-Home Message ◆ Trotz ihres beachtlichen Erfolgs ist die zytologische Vorsorgeuntersuchung mit neuen Herausforderungen konfrontiert ◆ Im Zeitalter der HPV-Impfung wird sich der Vorhersagewert der zytologischen Untersuchung durch ein Absinken der Prävalenz von auffälligen zytologischen Befunden verschlechtern ◆ Der HPV-Test stellt aufgrund seiner hohen Sensitivität eine angemessene Alternative dar 25 Références : 1. Fahey, M.T., L. Irwig, and P. Macaskill, Meta-analysis of Pap test accuracy. Am J Epidemiol, 1995. 141(7): p. 680-9 2. 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