Exploitation du logiciel de traçabilité TDOC® pour le calcul
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Exploitation du logiciel de traçabilité TDOC® pour le calcul
Z e n tr Steril 2010; 18 (F3): 75–85 Mots clés ••stérilisation ••évaluation des coûts ••produit ••traçabilité informatisée STERILISATION 3 Exploitation du logiciel de traçabilité TDOC® pour le calcul des coûts en stérilisation S. Caquas*1, C. Chapirot1, A. Coquard1, B. Dieu1 Summary: Using the traceability software T-DOC® for sterilization cost calculation News strategy of subcontracting, single-use material development and expansion of the new governance make knowledge of sterilization cost essential. At the Universitary Hospital of Rouen a complete sterilization process traceability is implemented and operates with an instrumentation traceability by the software T-DOC®. With its calculation cost functionality, and after essential parameter definition, it is possible to determine specific production costs of each kind of surgical material. Cost is divided into four types: use, cleaning, sterilization, treatment and packaging. The number of surgical instruments per box and sterilizer volume are the main cause of cost variation. For example, the cost of the total sterilization process of the box ”Abdomen“ and ”Paroi“ of the uro-digestive OT has been estimated at 16 E and 8 E exclusive of taxes. Knowledge of costs, both per product and per activity process, is not only a steering tool for sterilization, but also offers a real prospect for optimisation of the customersupplier relationship. Keywords: sterilization, cost calculation, product, computerized traceability Résumé: Nouvelles stratégies de sous-traitance, développement de matériel à usage unique, et déploiement de la nouvelle gouvernance ont rendu indispensable la connaissance du coût des prestations de stérilisation. Le CHU de Rouen assure une traçabilité complète du processus de stérilisation associée à une traçabilité à l’instrument via le logiciel T-DOC®. Par ses fonctionnalités de calcul de coût, il permet, après définition de paramètres essentiels, de déterminer des coûts de production spécifiques de chaque type de matériel chirurgical. Le coût y est décomposé en 4 types : utilisation, lavage, stérilisation, traitement et emballage. Le nombre d’instrument par boites et le volume occupé dans l’autoclave sont les principaux inducteurs de variation du coût. Pour exemple, les coûts du processus total de stérilisation des boites Abdomen et Paroi du bloc urodigestif ont pu être évalué à environ 16 E et 8 E hors taxes. Cette double évaluation des coûts, par produit et par étapes du processus, constitue non seulement un outil de pilotage de l’activité de stérilisation, mais s’inscrit également dans une perspective d’optimisation des relations « client fournisseur ». Introduction Les nouvelles stratégies de sous-traitance, à la fois privée (2) et entre établissements de santé (6), associées au développement de matériel à usage unique, ont rendu indispensable la connaissance du coût des prestations de stérilisation. Parallèlement, l’évolution du système de santé avec le déploiement de la nouvelle gouvernance (8) et l’incitation à la contractualisation entre pôles, a renforcé la nécessité pour chaque établissement de connaître le coût des activités qu’il génère. Pour les pôles à activité chirurgicale, cette contractualisation est d’autant plus importante qu’il faut prendre en compte les coûts de la stérilisation. Face à toutes ces problématiques, la direction hospitalière doit donc étudier en permanence le bien fondé de conserver l’activité de stérilisation in situ., et pour cela disposer d’une connaissance du coût de ses prestations (19, 20). Concernant le CHU de ROUEN, une première analyse des coûts de fonctionnement de la stérilisation, l’a conduit a maintenir cette activité après obligation de mise en conformité. En parallèle, en février 2005 une traçabilité complète du processus de 75 stérilisation associée à une traçabilité à l’instrument via le logiciel T-DOC® ont été mises en place afin de répondre aux exigences réglementaires de sécurité sanitaire (3), mais aussi afin d’être un véritable outil de gestion de l’activité quotidienne. L’objectif principal de cette étude consiste en l’évaluation des coûts de stérilisation et notamment en la détermination de coûts de production spécifique de chaque type de matériel chirurgical, ou « produit », qu’il soit sous forme de boîte d’instrumentation ou sous forme d’instrument en individuel, au moyen des fonctionnalités de calcul de coût proposées par le logiciel T-DOC. Ces coûts spécifiques de chaque produit permettront d’avoir un reflet précis du coût représenté par la stérilisation et de l’activité d’un bloc opératoire pendant une période donnée. Par ailleurs, après analyse de l’origine et de la structure des coûts de production, une méthode de calcul de coût simplifiée pourra en être extrapolée. Presentation de l’activite de sterilisation au CHU de Rouen Le CHU de Rouen comporte 2400 lits dont 25% de chirurgie. Toutes les spécialités y sont réunies en 11 blocs opératoires et 2 salles d’interventions répartis sur 30 salles d’opérations. 24 000 interventions chirurgicales ont * Sophie CAQUAS, (1) Pole Pharmacie – Secteur Stérilisation – CHU de ROUEN – 1 rue de Germont 76000 ROUEN, France 35 rue des trois rois, 68100 Mulhouse, France. E-mail: [email protected] ZENTRALSTERILISATION Année 18 2010 S. Caquas et al. STERILISATION 3 Fig. 1 : Scannage des instruments été pratiquées en 2007. La stérilisation est ouverte 7 jours/7 de 7h à 20h30 en semaine et de 9h à 17h le week-end. La production est assurée par 6 infirmières (Infirmier diplomé d’état [IDE] et Infirmier diplomé d’état de bloc opératoire [IBODE]) et 36 agents pour un volume total stérilisé en 2008 de 4785m3 dont 193 740 unités tracées informatiquement. Le matériel, pré-désinfecté par les blocs opératoires, est réceptionné en zone de lavage, équipée de 9 laveurs désinfecteurs d’instruments de 16 paniers et d’une cabine de lavage d’une capacité de 40 paniers. La stérilisation est assurée grâce à un parc de 6 autoclaves (trois autoclaves respectivement de 10, 6 et 4 paniers et 3 autoclaves de 8 paniers). Une sonde de métrologie est placée dans chacune des charges réalisées. La traçabilité à l’instrument est effective à la recomposition/conditionnement. A cette étape chaque instrument est scanné un à un pour assurer sa traçabilité (Figure 1). L’interfaçage avec le logiciel de gestion du dossier patient permet de relier chaque matériel à un patient pour une intervention définie et ainsi de réaliser une boucle complète de traçabilité des blocs opératoires jusqu’au service de stérilisation. sons. Une des premières en a été la diversité de l’instrumentation, de par un nombre important de types d’individuels, la présence d’instruments de coeliochirurgie ou encore de boîtes de complexité variable. Par ailleurs, l’expérience de la détermination des coûts de production de ce type de matériel pourra être utile en cas de sous-traitance d’établissements de taille moyenne, souvent à forte activité de chirurgie uro-digestive. L’ensemble du matériel du bloc uro-digestif stérilisé à la vapeur d’eau a donc été choisi comme pilote de la méthode de calcul des coûts. Il correspond aux unités d’œuvres suivantes: 104 types de boites en non tissé double, 15 types de boites en conteneurs et 275 types d’instruments en individuels. Par ailleurs ne seront évalués dans cette étude que les couts liés au fonctionnement de l’unité de stérilisation. La pré-désinfection, le transport et le stockage du matériel chirurgical étant assurés par le personnel des blocs opératoires, le coût associé à ces activités pourra faire l’objet d’une étude complémentaire dans une démarche d’évaluation globale des coûts de stérilisation à l’échelle de l’établissement. Enfin, il faut préciser au préalable que tous les aspects concernant le paramétrage et la mise en place informatique dans T-DOC ne seront pas abordés dans cet article car trop complexes. Les données ont été saisies dans T-DOC de mai à août 2009. Calcul de cout de sterilisation a l’aide du logiciel de traçabilite T-DOC La méthode de calcul T-DOC décompose le coût de chaque produit en cinq types, utilisation, stérilisation, lavage, emballage et Methodologie Perimetre de l’etude L’échelle de travail de cette étude a été celle du bloc opératoire afin d’une part, de couvrir une large gamme de produits en terme d’emballage et d’instrumentation et d’autre part de disposer d’une base de test homogène pour la facturation. Parmi les 11 blocs opératoires, le choix du bloc test s’est porté vers le bloc uro-digestif pour diverses raiZENTRALSTERILISATION Année 18 2010 Fig. 2 : Fenêtre produit – onglet prix 76 traitement. Six champs correspondant aux cinq types de coût plus un champ « total » seront renseignés automatiquement à partir de données paramétrées dans le logiciel pour chaque type de coût et de produit (Figure 2). Cout d’utilisation Il s’agit de prendre en compte l’amortissement du coût de l’instrumentation chirurgicale. Au CHU de Rouen, ce coût reste imputé sur les comptes budgétaires des blocs opératoires, rendant ainsi inapplicable en partie à ce jour, le calcul du coût d’utilisation. Les utilisations possibles de cette rubrique du logiciel T-DOC concernent le matériel à usage unique. En effet, il est possible d’imputer à chaque cycle de stérilisation, le prix de tout matériel à usage unique stérilisable entrant dans la composition d’une boîte. Cout de sterilisation Il est caculé en « répartissant » le coût du cycle de stérilisation sur chacun des produits qui en composent la charge. Ce coût est donc spécifique à chaque produit selon le volume que celui ci occupe dans un autoclave. Ce calcul repose sur la détermination de 3 paramètres: –– Coût du cycle de stérilisation –– Capacité en panier des autoclaves –– Volume de chaque produit exprimé en « indice volume stérilisateur » égal à : 1/nombre de paniers occupes par le produit Le coût de stérilisation d’un produit est ensuite calculé par T-DOC selon la formule suivante: C a l cul des coût s en stérilisation STERILISATION 3 [Cout du cycle de sterilisation de l’autoclave / capacite en panier de l’autoclave ] / indice volume sterilisateur du produit Cout de lavage Il est établi selon la même logique que celle pratiquée pour le coût de stérilisation. Cout d’emballage Il est défini à partir du type d’emballage utilisé pour chaque produit, et des consommables associés. Cout de traitement Il reflète le coût en personnel calculé à partir de 2 paramètres : le temps de traitement, soit le temps de prise en charge du matériel par le personnel de stérilisation, et le coût horaire du personnel. Recueil des données Données relatives au coût d’utilisation Elles concernent la facturation des consommables à usage unique entrant dans la composition des boîtes d’instrumentation. Ce mode de facturation a été restreint aux cupules aluminium. Les autres consommables ont été négligés du fait d’un coût moindre par rapport à la quantité de travail nécessaire pour appliquer leur facturation individualisée. Données relatives au coût de stérilisation Détermination du coût moyen d’un cycle de stérilisation : Le coût de fonctionnement d’un cycle d’autoclave a été décomposé en : –– un coût en fluides : électricité, eau osmosée et eau adoucie consommées pour 1 cycle, –– un coût en consommables: feuilles de papier crêpe utilisées pour éviter que la charge ne soit mouillée (forfait de 20 feuilles), –– un coût d’investissement: amortissement annuel des autoclaves rapporté au nombre de cycles annuels, –– un coût en maintenance et qualification rapporté au nombre de cycles annuels (hors coût en main d’œuvre des Services Techniques). Détermination de la capacité des autoclaves : Le volume de chargement total est exprimé en paniers normalisés (30 u 30 u 60 cm, 54 litres). Fig. 3 : Volumes de chargement Détermination des indices volume stérilisateur : Elle s’est faite en deux temps : la détermination du volume « absolu » de la boîte, puis la mesure d’un facteur de correction, tel détaillé et expliqué ci-après. Le volume absolu a été déterminé au bloc uro-digestif par la mesure des 3 dimensions de chaque produit conditionné. Pour les individuels, les mesures tiennent compte de la taille des sachets ou gaines utilisés, majorés d’un cm en hauteur pour tenir compte de l’espace nécessaire au passage de la vapeur. De manière plus générale, le matériel doit être disposé de façon à permettre une bonne pénétration de vapeur. Le volume de chargement « utile » ou réel est donc inférieur au volume de chargement total exprimé en paniers normalisés (Figure 3). L’utilisation du volume absolu des produits pour en calculer les indices volumes entraînera donc une sous-estimation du coût de stérilisation. Pour y remédier, l’encombrement des produits sera donc exprimé en volume « corrigé », à savoir le volume absolu supplémenté d’un volume de « correction ». Ce volume ou facteur de correction a été évalué lors du chargement des autoclaves, par la mesure du volume non occupé par du matériel, rapporté au nombre d’unités de la charge. Cette mesure a été effectuée sur 10 charges pleines. décidé d’imputer à chaque unité stérilisée le coût du lavage sur la base d’un forfait, issu de la formule suivante : [Nombre de cycles de lavage annuels realisés u Coût moyen d’un cycle de lavage] / nombre d’unités stérilisées et tracées informatiquement Le coût moyen d’un cycle de lavage résultera de la moyenne pondéree par le nombre d’équipements des coûts de cycle des laveurs désinfecteurs instruments et de la cabine de lavage. Le coût de fonctionnement d’un cycle de lavage comprend: –– un coût en fluides : électricité, eau osmosée et eau adoucie consommées pour 1 cycle, –– un coût en consommables : détergents et produits de rinçages consommés pour 1 cycle, –– un coût d’investissement : amortissement des laveurs rapportés au nombre de cycles annuels, –– un coût en maintenance et qualification des laveurs et de l’osmoseur rapporté au nombre de cycles annuels. Données relatives a la rubrique emballage Il s’agit d’imputer le coût des consommables associés aux différents type d’emballage. Les étapes de construction en ont été : Données relatives au coût de lavage 1. Identification des types d’emballages et des consommables associés Sa mise en œuvre telle que prévue initialement n’est pas réalisable à ce jour au CHU de Rouen, du fait d’une traçabilité informatisée incomplète du lavage entrainant des problémes informatiques sur T-DOC. Il a donc été 2. Imputation du coût des rubans indicateur de passage et adhésif par un forfait : facturation de l’indicateur de passage sur une base de 15 cm, et de 2 m pour le ruban adhésif. 77 ZENTRALSTERILISATION Année 18 2010 S. Caquas et al. STERILISATION 3 3. Détermination des tailles de papier non tissé utilisés pour chaque boîte : déterminé à partir de la dimension de chaque type de boite (1 type de boite = 1 taille de NT). 4. Concernant le double emballage papierplastique: Au vu du nombre important de références utilisées et de contraintes techniques liées au logiciel, il a été nécessaire de faire certains choix de facturation pour réduire au maximum les types de consommables utilisés. Pour cela il a été pris en compte un mode unique d’emballage, les gaines d’emballage papier-plastique et une taille identique de gaine pour l’emballage intérieur et extérieur, ainsi que la création d’intervalles de longueurs et de largeurs. 5. Détermination du coût d’une thermosoudure décomposé en : •• un coût d’investissement : amortissement annuel rapporté au nombre d’instruments individuels produits sur 1 an •• un coût de maintenance annuelle rapporté au nombre de sachets individuels produits sur 1 an •• un coût en fluides : électricité consommée pour une soudure 6. Concernant l’emballage en conteneur : L’amortissement de l’achat du conteneur ainsi que les coûts en maintenance et en entretien n’ont pas été pris en charge, car imputé sur le budget des blocs opératoires. BOÎTES Non Tissé Double Individuels CONTENEURS Temps de recomposition du produit + Temps d’emballage en NT D Temps de mise en conteneurs Temps d’emballage en double gaine papier plastique Tab. I : Activités et temps spécifiques par catégories Nombre de mesures à réaliser Nombre d’agents minimum à chronométrer Clé de répartition par unités Réception – Lavage 15 5 Nombre de paniers de lavage Validation des paramètres cycle de lavage 20 5 Activités Nombre de paniers de lavage Déchargement d‘une charge de laveur 15 3 Préparation de la charge stérilisateur 15 3 Nombre d’unités présentes dans la charge Validation des paramètres cycle stérilisation et Distribution 15 Emballage des conteneurs 15 3 – Emballage des boîtes 50 5 – Emballage des individuels 50 5 – Données relatives au coût de traitement Définition du coût horaire moyen: Il a été défini comme la moyenne des coûts horaires de chaque catégorie professionnelle, personnel d’entretien et encadrement compris, pondérée par le nombre d’Equivalents Temps Plein (ETP) de chacune de ces catégories. Le coût horaire d’1 ETP a été calculé à partir du coût salarial rapporté aux heures réellement travaillées. Pour cela les données à recueillir ont été : Tab. II : Activités chronométrées et clés de répartition [365 jours – 104 jours (Week-End) – 10 jours (Fériés) – 25 jours (Congés payés) – absentéisme] u base horaire journalière 1. La liste détaillée du personnel : catégorie professionnelle et nombre d’ETP affectés, 3. Le coût salarial annuel de chaque catégorie professionnelle (salaire brut + charges patronales) 2. Les heures réellement travaillées pour 1 ETP personnel soignant (7h30/j, absentéisme moyen au CHU 20 jours) et 1ETP personnel médical (8h/j, absentéisme considéré comme nul) selon le calcul suivant : Concernant le personnel médical, le coût salarial est un coût moyen national. Concernant le personnel soignant, le coût salarial de chaque catégorie professionnelle sera calculé selon son « indice moyen majoré » du mois de janvier. Cet indice permet, à l’inté- ZENTRALSTERILISATION Année 18 2010 78 rieur d’une même catégorie professionnelle, de s’abstenir des différences d’échelon pouvant exister parmi le personnel et évite ainsi l’effet « pyramide des âges ». Détermination du temps de traitement par produit : La seule étape variable dans le processus en fonction des produits est la recomposition des boîtes. Le temps de traitement a donc été scindé en un temps « commun », identique quel que soit le produit et un temps « spécifique » lié à la recomposition des boîtes et au type d’emballage des produits (Tableau I). C a l cul des coût s en stérilisation STERILISATION 3 COUT D’ INVESTISSEMENT Amortissement annuel (autoclaves+ 6 sondes embarquées) 6 autoclaves (durée d’amortissement 10 ans) 6 sondes embarquées Valivacq® (durée d’amortissement 5 ans) Nombre de cycles de stérilisation réalisés en 2008 350 Litres 20 Litres 40kWh u 1h30 3,52 E 21,30 E Données relatives aux coûts transversaux 70 790 E 5166 E 8847 8,58 E COUT DE MAINTENANCE Maintenance (pièces détachées, hors main d’œuvre services techniques) Qualifications opérationnelles annuelles Nombre de cycle de stérilisation réalisés en 2008 COUT DES FLUIDES Eau adoucie Eau osmosée Electricité Le temps commun reflète les activités de réception, lavage, stérilisation, distribution, réalisation du test de Bowie Dick et entretien des locaux. A cela, s’ajoute le temps de traitement spécifique de chaque produit déterminé selon son type, boîte, instrument individuel ou conteneur. Toutes les mesures temporelles seront rapportées à une unité de production. Le temps de recomposition a été calculée à l’aide du logiciel T-DOC (moyenne de 30 unités pour chaque type de boites), tandis que le temps consacré aux autres activités a fait l’objet de chronométrages réalisés par l’interne avec recueil anonymisé et effectués sur l’ensemble de la production tous blocs confondus (Tableau II). 29930 E 6000 E 8847 4,06 E Coût au m3 : 2 E Coût au m3 : 3,5 E Coût kWh : 7,.29 cts E COUT DES CONSOMMABLES Feuilles de papier crêpe (forfait 20 feuilles) COUT TOTAL 0,70 E 0,07 E 4,37 E 5,14 E Tab. III : Coût moyen d’un cycle de stérilisateur Nom du produit (nombre d’instruments) Long (cm) Larg Haut (cm) (cm) Vol. Vol. Volume Coût de Indice vol. abs. corr. (nombre de stérilisation stérilisateur (Litre) (Litre) paniers) (E) Paroi (17) (NT) 24 14 4,5 1,51 3,96 0,07 13,63 0,25 Panier optique coelio (2) (NT) 46 8 6 2,21 4,66 0,09 11,59 0,29 Abdo (78) (conteneur) 60 30 16 28,8 31,25 0,58 1,73 1,97 Cœlio (41) (conteneur) 60 30 13.5 24,3 26,75 0,50 2,02 1,69 Ecarteur à foie (indiv.) 81 16 4,5 5,83 8,28 0,15 6,52 0,52 Ciseaux de Mayo courbe 17 cm (indiv.) 40 12 2,5 1,2 3,65 0,07 14,79 0,23 Tab. IV : Exemples de coûts de stérilisation Activités Temps par unité Temps de traitement commun Réception – Lavage Certains coûts correspondants à des charges indirectes et transversales restent encore à prendre en compte, néanmoins la majorité sont négligeables lorsque rapportés à l’unité. Ainsi, il a été choisi de ne prendre en compte que les charges affectées à l’achat du logiciel T-DOC et celles relatives aux charges communes, sur la base de l’amortissement annuel rapporté au nombre d’unités annuelles, stérilisées et tracées informatiquement. En effet, concernant les frais de logiciel, au vu des sommes mises en jeu et malgré un amortissement achevé de 3 ans entre 2004 et 2006, il a été décidé sur les conseils du contrôle de gestion d’inclure ce coût dans le coût de production. Les charges communes comprennent l’amortissement des locaux, du mobilier ainsi que les coûts des travaux de mise en conformité. 2 min 47s Validation des paramètres du cycle de lavage 3s Resultats Déchargement d‘un rack de laveur 46 s Resultats du recueil de données Préparation de la charge de stérilisateur 38 s Distribution 48 s Entretien 34 s Réalisation du test de Bowie-Dick 3s Il faut préciser au préalable que toutes les données de coûts sont Hors Taxes. Concernant le coût d’utilisation, il correspondra à un multiple de 0,04 E , coût unitaire d’une cupule aluminium. Concernant le coût de stérilisation, son paramètre principal à savoir le coût moyen d’un cycle d’autoclave a pu être estimé à 21,30 E. La décomposition de ce coût est présentée tableau III. Des exemples de coût de stérilisation en fonction des produits sont illustrés tableau IV. Le coût moyen d’un cycle de lavage a pu être estimé à 11,23 E. En sachant que 12 038 cycles de lavages ont été réalisés en Total 5 min 40 s Temps de traitement spécifique Emballage en conteneurs 1 min 30 s Emballage en non tissé double 3 min 23 s Emballage en individuel 1 min 07 s Temps de recomposition de chaque type de boîte cf. Annexe 7 Tab. V : Temps de traitement commun et spécifiques 79 ZENTRALSTERILISATION Année 18 2010 S. Caquas et al. STERILISATION 3 Produit (nombre d’instruments) Temps de traitement Commun Temps d’emballage Temps de recomposition Paroi (NT) (17) 2 min 50 s Panier optique coelio (NT) (2) Coelio (41) (conteneur) Abdo (78) (conteneur) 26 s 14 min 50 s 21 min 05 s 5 min 40s NT double CONT Indiv. 3 min 23 s 1 min 30 s Individuels Temps de traitement total Coût de traitement 11 min 53 s 4,93 E 9 min 30 s 22 min 02 s 30 min 09 s 3,94 E 9,13 E 11,71 E 6 min 47 s 2,81 E 1 min 07 s Tab. VI : Exemples de coûts de traitement Amortissements annuels : (durée d’amortissement 10 ans) Travaux de mise en conformité 31 229 E Mobilier/Bâtiments 93 E/6371 E Dotations IGAAC 71 285 E COUT TOTAL 108 494 E 193 740 0,56 E Nombre d’unités stérilisées et tracées informatiquement en 2008 COUT PAR UNITE Tab. VII : Décomposition des charges communes 11,00 9,00 Coût total du processus de stérilisation Par types de boites Boites Parties molles 12,26€ Boite Coelio 12,67€ Boite Greffe rénale 10,78€ Boite Nephroscope 9,28€ Boite Vasculaire greffe 10,17€ Boite Alène de redon 6,28€ Boite Abdo 1,98€ Boite Cupule poire d'Ellick 1,88€ Boite Coelio 1,69€ 1,50 Boite Greffe rénale 1,27€ 1,00 Boite Complément choledoscope 0,89€ Boite Microchir 1,05€ 0,50 1 point = 1 type de boite (NT et CONT) Fig. 4 : Coût total du processus de stérilisation par types de boites Année 18 2010 2,00 0,00 1 point = 1 type de boite ZENTRALSTERILISATION A la différence des boîtes, le coût total des individuels ne sera véritablement influencé que par leurs volumes, le coût d’emballage restant négligeable. La figure 7 construite sur le même modèle que les précédentes, met cette fois ci en exergue le fait que le coût total du processus de stérilisation pour une grande majorité d’individuels se situe aux alentours de 5 E. Le coût de stérilisation de tous les individuels pourrait ainsi etre fixé in- 2,50 7,00 5,00 Par types d’individuels Le coût total du processus de stérilisation pour chacun des types de boites en non tissé double (104 types) et en conteneurs (15 types de boites) est illustré à l’aide du graphique en nuage de point présenté figure 4. Chaque point sur le graphique correspond à un type de boite, sa position sur le graphique est associé à son coût de stérilisation. Ce graphique met donc en exergue les Boite Abdomen 15,54€ 15,00 13,00 Concernant les coûts transversaux, les frais de logiciel se montent à 0,54 E/unité, les charges communes à 0,56 E/unité (tableau VII). Cout moyen de stérilisation (€) Coût total du processus de stérilisation (€) 2008, le coût du forfait lavage se monte ainsi à 0,69 E par unité. Le coût d’emballage en non tissé double est compris entre 0,48 E et 1,66 E selon la taille de non tissé employé. Concernant l’emballage papier plastique, le coût d’une thermosoudure a été estimé à 0,014 E. Le coût global de ce type d’emballage est compris entre 0,11 E et 0,50 E selon les tailles employées. Enfin, le coût de l’emballage conteneur se monte à 0,02 E. Concernant le coût de traitement, le coût horaire moyen du personnel est de 24,87 E. Les temps de traitement communs et spécifiques sont présentés tableau V. Enfin, le tableau VI présente au regard de ces résultats quelques exemples de coûts de traitement. diversités de coût qui peuvent exister entre les différents types de boites utilisées par le bloc uro-digestif. Les deux paramètres essentiels responsables de la variation du coût total du processus de stérilisation des boîtes sont d’une part, leurs volumes, comme illustré figure 5, et d’autre part leurs temps de traitement, lié au temps de recomposition et à la quantité d’instruments de chaque type de boîte, illustré figure 6. Les figures 5, illustrant ici les variations de coût entre les types de boites selon leur coût de stérilisation uniquement, et 6, illustrant les variations de coût dues au nombre d’instrument de chaque boite, sont construites sur le même principe que le nuage de point de la figure 4. Fig. 5 : Coût de stérilisation par types de boites 80 C a l cul des coût s en stérilisation STERILISATION 3 14,00 Cout total du processus de stérilisation (€) 7,00 Cout de traitement (€) 12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 Valve de richard 6,00 5,50 5,00 4,50 2,00 0,00 Cupule inox 6,50 4,00 0 10 20 30 40 50 Nombre d'instruments par boites 60 70 1 point = 1 type d'individuel 80 Fig. 6 : Coût de traitement des boites selon leur nombre d’instrument Produit (nombre d’instruments) Coût d’utilisation Coût de stérilisation Paroi (NT) (17) 0,04 E Panier optique coelio (NT) (2) Coelio (41) (conteneur) Abdo (78) (conteneur) 0,04 E 1,97 E Ecarteur à foie (individuel) 0 Ciseau de Mayo courbe 17cm (indiv) 0 Fig. 7 : Coût total du processus de stérilisation par types d’individuels Coût de lavage Coût d’emballage Coût de traitement 0,25 E 0,48 E 4,93 E 0 0,29 E 0,96 E 3,94 E 0,04 E 1,69 E 0,02 E 9,13 E 0,02 E 11,71 E 0,52 E 0,29 E 2,81 E 5,41 E 0,23 E 0,12 E 2,81 E 4,95 E 0,69 E Charges communes + Frais de logiciel Coût total 7,49 E 6,98 E 0,56 E + 0,54 E 12,67 E 15,53 E Tab. VIII : Exemples de coût total du processus de stérilisation différemmment à 5 E dans une démarche ultérieure de sous traitance ou de facturation. Des exemples de coût total par type de boîte ou par type d’instrument individuel sont présentés dans le tableau VIII. Exploitation des données Les figures 8 et 9 présentent la répartition du coût du processus de stérilisation par rubriques de coûts. La prestation annuelle de stérilisation réalisée pour le bloc uro-digestif a été estimée à 412 252 E HT. Cette estimation est issue du coût total des unités stérilisées durant une 0,1% 6,8% 8,6% journée rapportée à 261 jours de production. Un exemple de rapport de facturation est illustré en figure 10. Les paramétrages et la définition des données ayant été réalisés pour le bloc urodigestif, le temps approximatif total nécessaire à la prise en charge d’un nouveau bloc peut donc être estimé à 26 h 30. Il comprend 1 h 30 nécessaire à l’élaboration de la liste du matériel, 6 h pour la mesure des 3 dimensions des produits, 7 h nécessaire à la détermination du temps moyen de recomposition des boites, 5 h nécessaire au traitement des données et enfin 7 h de saisie 7,0% 5,3% Au regard des informations recueillies au cours de l’étude, il est possible de dégager une méthode simplifiée de calcul de coût applicable en dehors de toute utilisation du 5% Coût de stérilisation 14% 11% Forfait lavage utilisation stérilisation lavage Frais de logiciel frais de logiciel Charges communes charges communes Coût d'emballage 65,4% Proposition d’une méthode simplifiée de calcul de coût 0% Coût d'utilisation 6,7% des données dans T-DOC. Par ailleurs afin de pouvoir proposer un coût pour un matériel à sous-traiter, il pourra être utilisé pour déterminer le temps de recomposition, une base de 17 secondes par instrument. (moyenne issue des données de l’ensemble du matériel du bloc uro-digestif). 55% Coût de traitement Fig. 8 : Répartition du coût du processus de stérilisation des boites 4% 11% emballage traitement Fig. 9 : Répartition du coût du processus de stérilisation des individuels 81 ZENTRALSTERILISATION Année 18 2010 S. Caquas et al. STERILISATION 3 logiciel T-DOC, ou encore de toute traçabilité informatisée des processus et ce, quelque soit le mode de traçabilité, pour une boîte ou un instrument (Tableau IX). Les principales approximations vont porter sur les coûts d’utilisation et d’emballage, qui pourront être imputés indifféremment à chaque produit sous forme de forfait, les variations induites par ces deux types de coût restant minimes. Le coût de traitement et le volume stérilisateur, inducteurs d’importantes variations de coût, ne font l’objet aucune approximation. La méthodologie à employer sera identique, avec néanmoins la nécessité de déterminer le temps nécessaire à la recomposition d’un instrument. Le temps de recomposition pouvant varier de manière très importante, à la fois pour une même personne, ou entre des personnes différentes, le nombre de mesures à effectuer devra être au moins égal à 30. Discussion Intérêts L’intérêt de cette méthode réside dans la détermination d’un coût de stérilisation propre à chaque produit, en fonction de leur encombrement, du temps nécessaire à leur traitement, mais aussi de leur type d’emballage. Au vu des résultats, la combinaison de ces paramètres influence majoritairement le coût de production des boîtes, variant entre 6,15 E et 14,79 E, celui des individuels restant compris entre 4,82 E et 5,86 E. Pour ces derniers en effet, le temps de traitement est fixe et les variations de coût induites par leurs volumes, de 0,11 E à 1,09 E, et leurs tailles d’emballage, de 0,11 E à 0,39 E restent faibles. La détermination d’un coût par produit prend tout son sens pour les boîtes, les disparités en nombre d’instruments et en volume y étant importantes. Le temps de recomposition s’étale de 11 secondes pour un coût de 0,08 E à 21min05 secondes pour un coût de 8,74 E. L’emballage est également un facteur à considérer, la mise en conteneur abaissant largement le coût à la fois en terme de matériau, 0,02 E par rapport à une fourchette de 0,48 E à 1,66 E selon la taille de NT double employé, et en terme de manipulation (90 secondes pour un coût de 0,62 E, en conteneur, et 203 secondes pour un coût de 1,40 E, en non tissé). Ainsi, au vu de toutes ces données, il apparaît pertinent d’apporter un coût de stérilisation par produit. En effet, le coût du m3 stérilisé issu des 4 groupes de dépenses de la comptabilité analytique comporte de nombreuses limites, tant sur sa construction que sur sa capacité à refléter fidèlement la complexité de l’ensemble du processus de stérilisation (14). Les deux paramètres sur lesquels il repose, sont sujets à de nombreux biais : Le nombre de cycles annuels peut être surestimé par l’inclusion des cycles quotidiens et obligatoires dédiés à la réalisation du test de Bowie-Dick et de cycles de maintenance à vide. Ce nombre de cycles annuels ne signifiera rien sans y associer la capacité des autoclaves, sujette à biais selon son expression, volume total de la cuve en litres, volume de chargement en paniers normalisés, ou volume utile. Enfin, cette capacité ne renseigne en rien sur la constitution de la charge en terme de produits, par exemple de nombreuses boîtes d’ophtalmologie de petits volumes ou quelques boîtes d’orthopédie de très gros volumes, ni sur la façon dont est réalisée cette charge, autoclave plus ou moins rempli. Si l’on s’en tient au coût par m3 il Fig. 10 : Exemple de rapport de facturation d’une journée de production (page 1 et 5) ZENTRALSTERILISATION Année 18 2010 82 C a l cul des coût s en stérilisation STERILISATION 3 Types de coûts Mode d’imputation Coût d’utilisation Forfait · Détermination de la liste des consommables entrant dans la composition des boîtes · Recherche des prix unitaires et des consommations annuelle Coûts annuels/Nombre unités produites annuellement Coût d’emballage Forfait · Détermination de la liste des consommables d‘emballages · Recherche des prix unitaires et des consommations annuelles Coûts annuels/Nombre unités produites annuellement Coût de lavage Forfait · Détermination du coût moyen d‘un cycle de lavage (Nombre de cycles de laveurs annuels u coût de cycle)/ Nombre unités produites Coût de sterilisation Selon le produit Pour l‘ensemble des autoclaves : · Détermination du coût de cycle moyen · Détermination d‘une capacité moyenne en panier normalisé · Détermination du facteur de correction (Coût de cycle moyen/Capacité moyenne en panier normalisé)/ Indice volume stérilisateur Pour chaque produit : · Détermination de l‘indice volume stérilisateur Coût de traitement Selon le produit · Détermination du coût horaire moyen · Détermination du nombre d‘instrument pour chaque type de boîte [(Nombre d‘instrument x temps recomposition) + autres temps de traitement ] u coût horaire Chronométrages : · Détermination d‘un temps de recomposition par instrument · Détermination des temps commun et spécifique Charges transversales Forfait · A déterminer selon les particularités de l‘établissement – Tab. IX : Méthode simplifiée de calcul de coût sera donc impossible pour le coût de stérilisation propre, de déterminer un coût par produit, puisque celui-ci restera variable en fonction des autres produits associés aléatoirement dans la même charge selon l’activité. Pour finir, le coût du m3 ne reflète pas les diversités liées à des activités essentielles et qui peuvent influer significativement sur le coût, à savoir le lavage, le conditionnement mais aussi et surtout la recomposition. Ainsi, cette évaluation des coûts à la fois spécifiques de chaque produit et en prenant en considération les coûts au fur et à mesure de leur genèse, à savoir par activités composant le processus, se rapproche de méthodes récemment développées et tendant à être de plus en plus utilisées au sein des établissements hospitaliers, telle la méthodologie proposée par Steriprocess (12), et la méthode ABC/ ABM « Activity Based Management/Activity Based Costing » (1, 4, 7, 11, 16, 17). Déterminer des coûts par produit paraît donc plus approprié pour toute opération de facturation, soit interne dans le cadre de contractualisation (13), soit externe, dans le cas de sous-traitance. En effet, les dépenses de stérilisation sont à ce jour, imputées sous forme de forfait global apparaissant indirectement dans le tableau de gestion des pôles dans les lignes de prestations médicotechniques. Dans le cas de sous-traitance, fournir des coûts par produit optimiserait la relation client fournisseur. Il serait facturé exactement ce qui a été stérilisé, et non pas un forfait global au volume stérilisé (9). Par ailleurs, il est important d’entrer dans cette démarche d’évaluation des coûts par produit afin de pouvoir répondre de manière satisfaisante aux exigences des appels d’offres de sous traitance, formulés de plus en plus en unités d’œuvre sachet, boîtes et types de conteneurs, et concurrencer les offres de sous-traitants privés dont la tendance est déjà à la facturation unitaire (5). Enfin, l’évaluation des coûts par produits permettra d’affiner les nouvelles stratégies d’achat des 83 dipositifs médicaux usages unique versus restérilisables, dans une perspective de substitution vers l’usage unique économiquement intéressante (15, 18). Par ailleurs, cette double connaissance des coûts, à la fois en terme de coût par produit et en termes de coût par étapes du processus, constitue pour le pharmacien hospitalier un véritable outil de pilotage de l’activité de stérilisation mais aussi des blocs opératoires, en les sensibilisant plus efficacement aux coûts de stérilisation. L’amélioration de la gestion de leur budget constituerait un argument pour certains axes d’optimisation : diminution de l’usage d’instruments en individuels, homogénéisation de la composition des boîtes ou encore meilleure gestion des périmés. Une majoration du coût pourrait également être envisagée pour la prise en charge de matériels en urgence ou encore dans le cas de non-conformités (instruments mal pré-désinfectés, instruments manquants lors de la recomposition…).. Cet outil de piloZENTRALSTERILISATION Année 18 2010 S. Caquas et al. STERILISATION 3 tage des coûts constitue donc également un outil d’amélioration de la qualité et donc du service rendu au patient. Pour finir, il faut préciser que cette détermination des coûts par produit est fortement facilitée par le logiciel T-DOC. Celui-ci apporte de nombreux avantages en termes d’automatisation de calcul, de mise à jour rapide des coûts et de mise à disposition de rapports de facturation détaillés. Limites De manière générale, il faut préciser que le processus de stérilisation regroupe un ensemble d’activités présentant chacune des spécificités plus ou moins complexes et diverses. Leurs quantifications ont donc nécessité certaines approximations, mais qui ne pourront jamais rendre compte totalement de la diversité des pratiques. Celle-ci est en partie liée à la grande variété du matériel chirurgical à traiter et à une activité dépendante des blocs opératoires et donc sujette à fluctuations. De manière plus ciblée, les principales limites de cette étude se situent au niveau de l’imputation des coûts de lavage, de stérilisation et du temps de traitement. Concernant le lavage, le forfait utilisé ne reflète pas la réelle diversité des opérations réalisées. Appliqué indifféremment à tous les produits, il nivelle le coût du lavage sur l’ensemble du matériel. En effet, le coût de lavage d’une boîte est largement supérieur à celui du lavage d’un instrument individuel. Le volume occupé par un instrument individuel dans un laveur est moindre par rapport à celui des instruments d’une boîte qui peuvent selon son type, être répartis dans plusieurs paniers de lavage. Par ailleurs, selon le type d’instrumentation et le type d’emballage de la boîte, d’autres cycles de lavage doivent être réalisés : lavage de la boîte, lavage du conteneur et lavage de l’instrumentation nécessitant une irrigation. Par ailleurs, le lavage manuel ou encore certains compléments de lavage comme les ultra-sons, n’ont pas été pris en compte. Concernant le coût de stérilisation, son principal biais repose sur l’attribution d’un facteur de correction identique pour chaque type de produit (individuels, boîtes en NT et boîtes en conteneur). Le coût de stérilisation des individuels est donc légèrement surestimé, tandis que celui des boîtes est sous-estimé. Néanmoins, l’application de différents facteurs aurait rendu trop complexe la mise en œuvre de l’étude. ZENTRALSTERILISATION Année 18 2010 Concernant le temps de traitement, il ne prend en compte que le temps effectif de prise en charge d’un produit, sans tenir compte des « temps environnants », liés: exprimé par la valeur de l’amortissement annuel, représentant la valeur maximale imputable. –– à la résolution de problèmes divers: instrument à relaver, instrument manquant lors de la recomposition, encadrement de la production, pannes machines, coupures de courant… Difficultés liées à la collecte des données –– à l’interface avec les blocs opératoires. Même s’ils ne sont pas négligeables, ces temps sont difficiles à quantifier. Pour finir, cette méthode, encore peu développée, est à ce jour non appliquée. En effet, le coût du métre cube stérilisé reste l’unité d’œuvre de référence du calcul de coût publié dans des référentiels externes tels que la Base d’Angers et l’ENC. Difficultés rencontrées De la même manière, les difficultés techniques liées au logiciel ne seront pas abordées. Les autres difficultés rencontrées ont été celles classiquement rencontrées dans toutes les études de coût , à savoir celles liées à la définition des données à prendre en compte et aux limites d’intégration de certains types de coûts (10). Difficultés liées à la définition des paramètres Le « temps de traitement » a suscité de nombreuses interrogations quant à sa définition et à sa mesure. Différentes méthodes ont été abordées mais rejetées car fournissant un résultat considérable et incluant des temps « morts » sans réelle prise en charge par du personnel (boîte en attente de recomposition sur une étagère, boîte en attente d’être emballée ou chargée ). Concernant les charges transversales, leur intégration dans l’étude a soulevé certaines questions : lesquelles doivent être prise en compte dans le coût ? Où doit-on s’arrêter dans l’imputation de ces charges ? Comment retrouver des données précises au milieu des comptes budgétaires de la comptabilité analytique, très éloignés de l’activité ? Enfin, la question de l’amortissement complet ou non des équipements s’est posée pour la prise en compte des coûts d’investissements. Il a été choisi d’imputer pour les équipements principaux (autoclaves, logiciels), amortis en totalité et donc n’apparaissant plus dans les retraitements comptables, de tenir compte de la conservation d’une «valeur d’usage». Celle-ci a ici été 84 De manière générale, elle s’est avérée très chronophage. Elle pose certaines questions : qui détient la bonne information ? Où est l’information source ? Quelle est la structure de calcul des chiffres fournis ? Perspectives Il serait intéressant d’appliquer cette méthodologie à d’autres blocs opératoires, dont les résultats permettraient d’apporter des points de comparaison et d’analyse supplémentaires. Un système de facturation inclu dans les contrats de pôles pourrait être mis au point, puis dans un deuxième temps une mise en œuvre de la facturation des prestations de stérilisation par patient et par intervention dans le cadre de la Tarification à l’Activité (T2A). Par ailleurs, une autre des perspectives mais aussi véritable enjeu économique, serait d’utiliser cette méthode pour définir des offres de prix au plus proche du matériel à stériliser dans le cadre de marchés de sous-traitance. Enfin, certains points techniques non détaillés pourront faire l’objet d’évolutions notamment la facturation du lavage, et les rapports de facturation (ajout d’une ligne de TVA, d’une ligne de frais financiers, d’intitulés divers…). Conclusion L’exploitation du logiciel de traçabilité TDOC a rendu possible la détermination de coûts de stérilisation spécifiques de chaque produit. Cette nouvelle approche de la structure des coûts apporte ainsi une image comptable plus juste de l’activité réelle de chaque bloc opératoire, par rapport à celle fournie par la comptabilité analytique. Pour le pharmacien hospitalier, cette connaissance des coûts par produit et des coûts par étapes du processus, constitue non seulement un outil de pilotage des coûts mais aussi un véritable outil d’amélioration de la qualité et par là même du service rendu au patient. De nouvelles possibilités sont également ouvertes, que ce soit dans le cadre de sous-traitance, par la constitution d’un outil d’aide à la décision stratégique pour les directions, dans le cadre de contractualisations internes, voire C a l cul des coût s en stérilisation STERILISATION 3 à échéance plus lointaine, dans le cadre d’une facturation individualisée au patient et à l’intervention. Par ailleurs, l’aspect généralisable de la méthode et son utilisation possible dans d’autres établissements de santé permettrait d’envisager la définition de nouveaux référentiels externes de comparaison des coûts d’activités. En effet, à ce jour, la référence employée dans l’Etude Nationale de Coût et participant à l’élaboration des prix des Groupes Homogènes de Séjour (GHS) reste le coût du mètre cube, issu de la comptabilité analytique et peu représentatif. Pour finir, la connaissance des coûts par produit apportée par cette méthode permettra de valoriser le processus de stérilisation à la fois auprès des blocs opératoires mais aussi auprès des instances de direction des établissements de santé. i Références bibliographiques 1. Rabiller P., Bouillit-Chabert A., Masseyeff R., ABC/ABM, un outil décisionnel moderne. Application au processus de stérilisation. Gestions hospitalières. 2001, 402, 37–44. 2. 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