fiche d`inscription - Sakura club Salses

SAISON 20__ / 20__
NOM : ............................................................ PRENOM :...................................................................................
Pour les mineurs NOM du responsable légal : .............................................................................................
ADRESSE : ..........................................................................................................................................................
CP : .................................
VILLE : .......................................................................................
TELEPHONE Domicile : ...... / ...... / ...... / ...... / ......
Travail : ...... / ...... / ...... / ...... / ......
E-mail : ........................................................... @ ...........................................................
DATE DE NAISSANCE : ...... / ...... / ..................
Né(e)A : ...................................................................
PROFESSION : ..................................................................................................................................................
GRADE AIKIDO : .................................................... ANCIENNETE : ..........................................................
COMMMENT AVEZ-VOUS CONNU L’AIKIDO SAKURA CLUB ?
Affiches ou Prospectus
Presse (Journaux, revues, ...)
Manifestations
Internet
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Fédération/Ligue/Comité Départemental
Démonstrations, stands
Relations
Autres ...................................
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Nom et coordonnées de la personne à prévenir en cas d’accident :
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Autoriser-vous le club à vous diriger (vous et/ou votre enfant) vers l’hôpital le plus proche en
cas d’accident ? ……………………
A fournir :
- Fiche d’inscription complète et signé.
- Cotisation au club pour la saison + montant de la licence.
- Un certificat médical de mois de 2 mois.
- Licence FFAAA dûment remplie et signée.
- 2 enveloppes timbrés avec vos noms et adresses
Droit à l'image : Pour les besoins de la promotion de l'association et de ses activités telles que définies
dans ses statuts, l'adhérent autorise expressément la fixation, la reproduction et la diffusion sur tous
supports de son image dans les limites fixées par l'article 9 du code civil.
Pour les mineurs, l'autorisation est donnée par ses représentants légaux.
Date : ...... / ...... / 20.......
Signature :
Site Internet : http://www.aikido-sakura.com