Indications, interprétation du test HPV et des marqueurs moléculaires

Indications, interprétation du test HPV
et des marqueurs moléculaires
Comprendre et interpréter les résultats
L’infection par certains types de papillomavirus à risque (HPVHR) est une condition
requise pour le développement des pré-cancers et du cancer du col utérin. Ce fait a
été établi par les études épidémiologies sur de larges séries qui ont évalué les facteurs
de risque de cancer du col chez les sujets pressentant des néoplasies intraépithéliales
cervicales (CIN) ou dysplasies. Les mécanismes moléculaires allant de la réplication
à l’intégration virale dans l’ADN du noyau jusqu’à la transformation cellulaire sont
bien connus.
Les HPVHR, en particulier les 16 et 18, transmis par contact sexuel, sont très prévalents dans la population générale en particulier chez les jeunes femmes de 15 à
25 ans, période privilégiée d’exposition aux virus. La clearance de ces virus est élevée
témoignant de la capacité immunitaire naturelle à éradiquer spontanément ces virus
dont l’infection sera passée inaperçue pour la majorité des sujets exposés. Seules les
femmes qui auront gardé les virus persistants témoins de l’échappement immunitaire sont à risque de développer des CIN actuelles ou futures.
L’histoire naturelle de la maladie est un processus long qui témoigne de l’échappement immunitaire à éradiquer spontanément l’ADN viral chez un nombre limité
de sujets exposés.
Cette inégalité immunologique, face aux HPVHR, légitimise le développement de
candidats vaccins HPV 16 et 18 prophylactiques.
170 Infections à papillomavirus
Le lien entre HPVHR et cancer du col a suscité le développement de méthodes sensibles de détection de l’ADN viral en pratique clinique. Ces méthodes sont actuellement disponibles pour une utilisation clinique.
Le test HPV est considéré aujourd’hui comme l’approche préférentielle de prise
en charge des femmes ayant un frottis ambigu (ASC-US) sur le liquide de cytologie
ou sur un prélèvement séparé. Des recommandations récentes indiquent la possibilité de proposer ce test dans d’autres utilisations cliniques.
Face à la perspective d’utiliser le test HPV en dépistage primaire en complément
du frottis, il est important que les cliniciens, pathologistes et biologistes sachent quand
proposer et comment interpréter les résultats de ce test.
Apports du test HPV en pratique clinique
Les indications du test HPV sont les suivantes :
– frottis anormal ;
– dépistage primaire ;
– suivi des patientes ;
– situations discordantes ou ambiguës.
Test HPV en première intention
Couplé au frottis de dépistage après l’âge de 30 ans, le test HPV permet de palier aux
difficultés et aux écueils du frottis conventionnel et de moduler le rythme du dépistage selon le risque. Les études menées à large échelle ont permis d’aboutir à deux
notions fondamentales :
– La valeur prédictive négative du test pour les lésions de haut grade ou précancéreuses, c’est-à-dire la capacité qu’a le test lorsqu’il est négatif à indiquer qu’il
n’y a pas de lésion sous-jacente est supérieure à 99 %. En d’autres termes, l’absence
de papillomavirus sur un frottis exclut presque toujours et en toute sécurité la présence d’une lésion précancéreuse ce qui ne peut être affirmé par la réalisation du
seul frottis conventionnel.
– La sensibilité du test pour les lésions de haut grade ou précancéreuses, c’est-à-dire
la capacité qu’a le test lorsqu’il est positif à ne pas méconnaître une lésion précancéreuse est supérieure à 95 %, ce que le seul frottis de dépistage ne permet pas toujours d’affirmer puisque sa sensibilité est inférieure à 66 %.
S’appuyant sur l’étude ALTS, large essai randomisé, le test HPV est actuellement
recommandé en triage primaire pour les femmes ayant un frottis équivoque (ASCUS). Le seul test HPV dans cette indication permet instantanément de reconnaître la
majorité des CIN de haut grade sous-jacentes aux ASC-US ; il est plus sensible qu’une
colposcopie ou deux frottis successifs. C’est la seule indication remboursée actuellement.
– Face aux frottis L.SIL, H.SIL et AGC, la colposcopie est recommandée en première
intention.
Indications, interprétation du test HPV et des marqueurs moléculaires 171
(1)
HPVHR+ Persistant : au-delà de 9 à 18 mois.
ASC-US : Atypies des cellules malpighiennes de nature mal définie. (Atypical Squamous Cells of Undetermined
Significance)
(3)
L.SIL : Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade. (Low Grade Squamous Intraepithelial lesion)
(4)
H.SIL : Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut grade. (High Grade Squamous Intraepithelial lesion)
(5)
AGC : Atypie des cellules glandulaires. (Atypical Glandular Cells)
(2)
Après conisation, la sensibilité du frottis à reconnaître les lésions résiduelles ou
récidivantes peut être majorée par la pratique du test HPV. Dans le suivi des CIN 1
ou des femmes traitées pour CIN, le test HPV est plus sensible que la cytologie pour
détecter une persistance ou une récidive.
172 Infections à papillomavirus
Test HPV de deuxième intention
L’évaluation en cytopathologie a une part de variabilité diagnostique.
Face à un résultat histologique ambigu (métaplasie malpighienne immature, ou
une CIN 1 discordante avec la colposcopie ou la cytologie), le test HPV de deuxième
intention permet de faire le contrôle qualité en histopathologie.
La reproductibilité de la colposcopie n’est pas optimum. Le test HPV peut améliorer les pratiques. Il est prouvé que le test HPV de deuxième intention améliore
la spécificité de la colposcopie et la prédiction des anomalies significatives en particulier dans les situations où les modifications de zone de transformation ne sont
pas marquées.
Indications, interprétation du test HPV et des marqueurs moléculaires 173
(6)
(7)
TA1 : Transformation atypique de grade 1.
JSC : Jonction squamo-cylindrique.
174 Infections à papillomavirus
Prise en charge après ASC-US / ASC-H
Indications, interprétation du test HPV et des marqueurs moléculaires 175
Prise en charge après frottis L-SIL
176 Infections à papillomavirus
Frottis et test HPV en dépistage primaire
Indications, interprétation du test HPV et des marqueurs moléculaires 177
Sept points clés pour une bonne utilisation clinique
du test HPV
– Comprendre l’histoire naturelle de l’infection à HPV pour être en mesure d’informer clairement les patientes avant la réalisation du test.
– Rassurer les patientes HPV positives pour lesquelles il n’est pas possible de
dater précisément l’exposition.
– Ne rechercher que les HPV à risque.
– Préciser que la présence d’HPV à risque ne signifie pas une lésion ou un cancer.
– Savoir que le génotypage permettra d’évaluer avec précision la persistance virale
au-delà de 12 à 18 mois.
– Ne pas utiliser le test HPV en dépistage primaire avant 30 ans, et après frottis
H.SIL, AGC, ASC-H ou cancer.
– Ne pas entreprendre de traitement sur le seul critère de la présence d’HPV à risque.
Six informations pour les patientes
– Les HPV se transmettent par contact sexuel. Le préservatif ne protège pas d’une
exposition aux HPV.
– L’infection est très fréquente chez les jeunes. Elle est le plus souvent silencieuse.
Soixante-dix pour cent des femmes ont été exposées au moins une fois aux HPV.
Sur cinq femmes exposées aux HPV à risque, une seulement gardera le virus persistant et les autres (80 %) vont spontanément l’éliminer (clearance) dans un délai de 7 à 12 mois par la réponse de leur système immunitaire.
– La prévalence des HPV est plus faible chez les femmes de plus de 30 ans comparée aux jeunes femmes (5 à 15 % contre 25 à 35 %).
– La majorité des patientes HPV à risque positif ne développe pas de CIN de haut
grade ou de cancer.
– Les femmes HPV haut risque positif persistant sont à risque de lésions précancéreuses même en l’absence d’anomalies cytologiques.
– Dans les pays développés, pour les femmes qui se soumettent au dépistage et à la
detection précoce régulière, la présence d’HPV à risque n’est pas le facteur prépondérant à développer un cancer du col. C’est l’absence de dépistage qui est le
facteur de risque principal de cancer du col.
Dans les pays en développement où la grande majorité des femmes n’ont pas accès au dépistage précoce, les HPV à risque sont des facteurs de risque puissants
du cancer.
Dans cette situation seulement, le rapport HPV haut risque positif/cancer du col
est de 5/1.
178 Infections à papillomavirus
Méthodes de diagnostic
Indications, interprétation du test HPV et des marqueurs moléculaires 179
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