Guide à l`intention des tuteurs et des maîtres de stage

Transcription

Guide
Illustration : Olivier Lasser
à l’intention des tuteurs
et des maîtres de stage
Direction de l’amélioration de l’exercice
GUIDE À L’INTENTION DES TUTEURS ET DES MAÎTRES DE STAGE
Table des matières
INTRODUCTION ................................................................................................................................................................. 1
I.
VOS QUESTIONS .................................................................................................................................................. 2
II.
LA PROVENANCE DES DEMANDES ............................................................................................................ 2
III.
À LA RECHERCHE DE LA MEILLEURE SOLUTION .................................................................................. 3
IV.
LES BESOINS ET OBJECTIFS ÉDUCATIFS ................................................................................................. 3
V.
LA PRESCRIPTION PÉDAGOGIQUE............................................................................................................... 3
VI.
L’ORGANISATION DE L’INTERVENTION ÉDUCATIVE ............................................................................ 5
VII.
LES ACTIVITÉS DURANT L’INTERVENTION ÉDUCATIVE ..................................................................... 7
VIII.
LE RAPPORT .......................................................................................................................................................... 7
IX.
LES RECOMMANDATIONS .............................................................................................................................. 8
X.
LE SUIVI POST-INTERVENTION ...................................................................................................................... 8
XI.
L’ÉVALUATION DU STAGE/TUTORAT ET DU TUTEUR/MAÎTRE DE STAGE ............................... 8
XII.
CONCLUSION ........................................................................................................................................................ 8
Annexe 1
Code de déontologie des médecins
Règlement sur le comité d'inspection professionnelle du Collège des médecins du Québec
Règlement sur les stages et les cours de perfectionnement pouvant être imposés aux médecins
Annexe 2
Processus d'évaluation et d'amélioration de l'exercice
Article « An Innovative Approach to Remedial Continuing Medical Education, 1992-2002 »
Article « Influence of Remedial Professional Development Programs for Poorly Performing
Physicians »
Annexe 3
Exemple de rapport d'un stage de perfectionnement réussi en chirurgie
Exemple de rapport d'un tutorat de perfectionnement réussi en gastroentérologie
Exemple de rapport d'un tutorat de perfectionnement réussi en médecine de famille
Exemple de rapport de stage de perfectionnement échoué en médecine de famille
Annexe 4
Article « Structured oral interview »
Article « Performance assessment – Family physicians in Montreal meet the mark! »
INTRODUCTION
La Direction de l'amélioration de l'exercice (DAE) du Collège des médecins du Québec organise depuis
plusieurs années des interventions individualisées d'évaluation et de perfectionnement auprès de médecins
détenant ou ayant détenu un permis d'exercice au Québec.
La DAE vous a contacté et vous avez accepté de venir en aide à un collègue médecin afin d'évaluer ou
d'améliorer sa compétence.
Cette activité individualisée peut prendre diverses avenues et être d'une durée variable.
Le principal objectif de ce guide est de vous fournir les explications requises à la bonne marche de
l'intervention éducative et vous aider à mener à bien votre tâche de tuteur ou de maître de stage tant dans
son déroulement que dans la rédaction du rapport.
Il vise également à vous informer des règlements qui sous-tendent la mise en œuvre d'interventions
individualisées du système de surveillance et d'amélioration de l'exercice des médecins du Québec.
Finalement, certains articles de référence vous sont présentés afin de vous fournir des informations
additionnelles.
Nous vous remercions de votre collaboration et de votre aide précieuse.
Bonne lecture.
André Jacques, M.D.
Directeur, DAE
Marguerite Dupré, M.D.
Responsable du suivi des médecins, DAE
François Goulet, M.D.
Directeur adjoint, DAE
Roger Ladouceur, M.D.
Responsable du plan de DPC, DAE
1
I.
VOS QUESTIONS
Le Collège des médecins du Québec (CMQ) vous
demande de venir en aide à un collègue qui désire
ou qui doit remettre à jour ses compétences. Vous
êtes bien disposé(e) à lui rendre service, mais
plusieurs questions vous viennent à l'esprit! Qu'estce que ce médecin a bien pu faire pour que le CMQ
me fasse cette demande? Quel genre d'activités de
perfectionnement devrais-je organiser? Puis-je
soumettre le candidat à un examen ou une
évaluation? Est-ce que je peux demander l’aide de
mes collègues? La durée du stage peut-elle être
modifiée?
Quelles
sont
les
démarches
administratives à faire auprès de mon hôpital ou de
mon CLSC? Est-ce que je serai rémunéré(e)?
Devrais-je rédiger un rapport au Collège et quel doit
en être le contenu? Si mon rapport n'est pas positif,
puis-je être poursuivi par le candidat?
le conseil de discipline qui, comme le comité
d'inspection professionnelle, a le pouvoir de recommander l'imposition d'activités de perfectionnement.
1
Le comité exécutif décide s'il y a lieu de donner
suite aux recommandations du comité d'inspection
professionnelle ou du conseil de discipline.
Il voit également à l'application du Règlement sur les
stages et les cours de perfectionnement pouvant
être imposés aux médecins (Annexe 1) et peut, de
sa propre autorité, imposer des activités de
perfection-nement avec ou sans limitation
d'exercice.
Ce règlement s'applique principalement au médecin
qui :

Voilà des exemples de questions fréquemment
posées auxquelles ce guide tente de répondre. Il a
donc pour objectif de décrire le système de
perfectionnement professionnel continu individualisé
mis en place par le CMQ, en collaboration avec les
facultés de médecine ou d'autres partenaires.

II.

LA PROVENANCE DES DEMANDES
Les demandes de perfectionnement et d’évaluation
à la Direction de l'amélioration de l'exercice (DAE)
proviennent principalement de quatre sources : le
comité d'inspection professionnelle, la Direction des
enquêtes (syndic), le comité exécutif du Collège des
médecins du Québec ou il peut s’agir d’une
démarche personnelle des candidats.
A.
Par exemple, le CMQ considère comme un
changement d'activités médicales :

Demandes originant du CMQ
Le comité d'inspection professionnelle évalue
systématiquement la qualité de l'exercice des
médecins lors des visites d'établissements (environ
3000 médecins visités dans les établissements
annuellement) et par des visites individuelles (150 à
200 médecins visités par année). Il a le pouvoir de
recommander l'imposition d'activités de perfectionnement, avec ou sans limitation de l'exercice
durant ces activités (voir Annexe 1).
La Direction des enquêtes (syndic) fait enquête à la
suite de demandes spécifiques provenant de
diverses sources. Au terme d'une enquête, elle peut
recommander à un médecin de s'engager à
effectuer des activités de perfectionnement. La
Direction des enquêtes peut aussi le traduire devant
a cessé d'exercer la médecine pendant une
période de quatre ans ou plus;
ayant exercé dans un champ d'activités
médicales pendant quatre ans ou plus, désire
exercer la médecine dans un nouveau champ
d'activités médicales.
un médecin spécialiste qui commence à
œuvrer hors spécialité ou dans une autre
spécialité (p. ex. un chirurgien général qui
exerce la médecine générale, un spécialiste en
santé communautaire qui exerce la médecine
générale);
un médecin généraliste qui modifie son champ
d'activités (p. ex. un médecin oeuvrant en
cabinet qui revient à l'exercice des soins
d'urgence ou auprès du malade admis en
établissement de soins aigus).
La DAE recommande et organise des activités de
perfectionnement individualisées pour ces médecins. Ces activités doivent répondre à des
objectifs éducatifs précis avec des modalités
établies de façon à tenir compte de leurs
disponibilités. Il peut s'agir d'activités à temps
complet (cinq jours/semaine) ou à temps partiel
(deux à trois jours/semaine) et entrecoupées de
périodes d'arrêt ou en continu.
1
Le Collège est gouverné par un conseil d'administration
de 28 membres. Il élit un comité exécutif, qui a le pouvoir
du conseil d'administration entre ses séances.
2
Une fois l'activité terminée et les objectifs éducatifs
atteints, la DAE soumet le rapport de stage ou de
tutorat au comité exécutif du CMQ qui autorise le
médecin à reprendre son exercice ou à exercer
dans un nouveau champ d'activités. Lorsqu'il le juge
nécessaire, le comité exécutif peut imposer une
nouvelle activité éducative.
informations ne sont pas disponibles ou
incomplètes, un stage d'évaluation peut être requis.
Les besoins éducatifs sont traduits et rédigés sous
forme d'objectifs d'apprentissage par la DAE en
collaboration avec le milieu de formation. Les
besoins des candidats peuvent être regroupés
ainsi :

B.
Demandes initiées par des démarches
personnelles
Certaines demandes proviennent de médecins
désireux de se perfectionner qui s'adressent au
CMQ pour de l'aide. Le Programme d'aide aux
médecins du Québec (PAMQ) peut également
diriger des médecins à la DAE.



Toutes ces demandes sont transmises à la DAE
pour étude. Les arrangements nécessaires sont
ensuite faits avec les directeurs de programmes de
résidence universitaires ou les milieux de formation,
le cas échéant.
III.
À LA RECHERCHE DE LA MEILLEURE
SOLUTION
Le perfectionnement individualisé n'est pas une
panacée et le CMQ n'y a recours qu'après une
analyse approfondie des besoins et des difficultés du
médecin ainsi que des solutions possibles. Parmi
ces solutions, il y a notamment l'incitation à la
retraite, le recours au PAMQ, la limitation volontaire
de l'exercice, la réorientation de l'exercice et le
dépôt d'une plainte disciplinaire. Il est parfois indiqué
de faire un essai, un stage de courte durée par
exemple, pour évaluer le potentiel de réhabilitation
du médecin.
Vous trouverez, à l'Annexe 2, un algorithme
décrivant le processus d'évaluation et d'amélioration
de l'exercice des médecins ainsi que deux articles
présentant les résultats de ce processus.
IV. LES BESOINS ET OBJECTIFS ÉDUCATIFS
Règle générale, les besoins éducatifs sont identifiés
à partir des rapports de l'inspection professionnelle,
de la Direction des enquêtes ou encore d'une
2
entrevue orale structurée (EOS) . Lorsque les
2
EOS : entrevue orale structurée d'une durée d'une
journée, par deux médecins spécifiquement formés, à
partir de 15 à 20 situations cliniques courantes (voir
Annexe 4).
V.
la correction des lacunes de la compétence
d'un médecin en exercice;
la remise à jour de la compétence d'un
médecin qui a cessé d'exercer depuis un
certain temps;
l'acquisition d'une compétence nouvelle pour un
médecin qui se réoriente dans un nouveau
champ d'activités;
l'évaluation de la compétence d'un médecin qui
a exercé hors du Canada ou des États-Unis.
LA PRESCRIPTION PÉDAGOGIQUE
Selon son lieu d'exercice et la langue qu’il utilise en
pratique, le médecin est généralement dirigé vers
l'une ou l'autre des quatre facultés de médecine du
Québec ou auprès d’un milieu de stage désigné par
le CMQ. Dans certains cas, plus d'une intervention
éducative est proposée au médecin.
Il y a cinq types de prescription pédagogique :





A.
participation à des activités formelles de
développement professionnel continu (DPC);
programme de lectures dirigées;
tutorat de perfectionnement;
stage de perfectionnement à temps partiel ou
à temps complet, volontaire ou imposé par le
comité exécutif du CMQ sans limitation de
l'exercice;
stage imposé par le comité exécutif assujetti
d’une limitation de l'exercice.
Participation à des activités formelles de DPC
Le CMQ, en collaboration avec divers organismes
agréés de développement professionnel continu tels
que les bureaux de DPC des facultés de médecine,
le Collège québécois des médecins de famille
(CQMF) et la Fédération des médecins omnipraticiens du Québec (FMOQ), a développé des
cours et des ateliers pour répondre à des
problèmes plus systémiques. Ces activités de
groupe portent notamment sur :


la communication médecin-patient : le programme « question d'attentes, question
d'entente »,
la médecine clinique préventive,
3


la tenue des dossiers en cabinet ou en
établissement,
le parcours du médecin de famille.
programme de lectures dirigées se situe entre
100,00 $ et 200,00 $.
C.
Le médecin qui est dirigé vers ces activités
formelles se joint à un groupe de médecins ayant
choisi d'y assister de façon volontaire; ceci facilite
l'intégration de leur apprentissage.
Pour la majorité des médecins participant à ces
activités, les lacunes observées se situent
principalement au niveau des connaissances
cliniques, de la rédaction des dossiers médicaux ou
des habiletés de communication.
Le médecin peut également être orienté vers des
activités formelles de DPC organisées et diffusées
par des organismes agréés de formation continue
tels que les bureaux de DPC des facultés de
médecine, le Collège royal des médecins et
chirurgiens du Canada, le CQMF et l'Association des
médecins de langue française du Canada. Il y a
également nombre de cours reconnus tels que
l'« Advanced Cardiac Life Support » (ACLS),
l'« Advanced Trauma Life Support » (ATLS),
l'« Advanced Pediatric Life Support » (APLS), le
cours GESTA de l'Association des obstétriciensgynécologues du Canada, etc.
B.
Lectures dirigées
Le programme de lectures dirigées permet à un
médecin d'être guidé dans ses lectures par un
collègue selon ses besoins spécifiques. Cette
intervention est indiquée pour un médecin
présentant des lacunes dans ses connaissances
théoriques, cliniques ou pour celui qui requiert une
mise à jour principalement au niveau des plans
d'investigation ou de traitement.
À partir des besoins spécifiques d’un candidat, le
responsable de l'intervention éducative est à même
de sélectionner et de lui proposer des lectures. À
intervalle de deux ou trois semaines, des rencontres
d'une durée d'une à deux heures sont prévues entre
le candidat et le responsable afin de vérifier
l'acquisition des connaissances et de permettre à
ce dernier de nuancer et de valider les sujets traités
par des exemples.
Cette intervention offre une certaine flexibilité et une
souplesse dans l'apprentissage, car la planification
des rencontres et des lectures est laissée au
candidat. L'instructeur agit comme guide dans le
choix des articles et dans l'application des
connaissances en clinique. Le coût horaire d'un
Tutorat de perfectionnement
Le tutorat de perfectionnement permet au médecin
d'être guidé et aidé tant dans la rédaction des
dossiers de ses patients que dans la démarche
clinique, le traitement et le suivi de ses patients. En
préparation d’une rencontre avec son tuteur, le
médecin choisit quelques-uns de ses dossierspatients (4 ou 5) présentant une affection ciblée
afin de recevoir un « feedback » tant au niveau de la
tenue des dossiers que de la qualité de son exercice
pour ce sujet déterminé. Ainsi, pour une rencontre
où il est prévu d'aborder l'HTA, le candidat apporte
quelques dossiers de patients présentant ce
problème. Le tuteur peut proposer des articles de
référence au besoin.
Les rencontres, d'une durée de deux à trois heures,
sont organisées au rythme d'une rencontre par
semaine ou aux deux semaines sur une période de
deux à six mois.
C’est habituellement le tuteur qui décide du lieu des
rencontres. Il peut opter pour que quelques unes ou
toutes les rencontres se fassent dans le milieu
d’exercice du candidat (généralement son cabinet).
Ceci permet au tuteur d’évaluer l’organisation
générale du cabinet du médecin et de lui faire des
recommandations afin d’améliorer son exercice
professionnel.
Le tutorat de perfectionnement est recommandé
pour le médecin qui présente des lacunes au niveau
des connaissances cliniques, de ses plans
d'investigation ou de traitement et de la tenue des
dossiers médicaux.
Le tutorat a l'avantage d'offrir un apprentissage
portant sur la pratique actuelle du médecin. Il ne
permet pas, cependant, d'observer directement le
médecin en situation clinique.
D.
Stage de perfectionnement volontaire ou
imposé par le comité exécutif du CMQ sans
limitation de l'exercice
Lors d'un stage de perfectionnement, le médecin
est jumelé avec un ou des collègues superviseurs
exerçant dans un champ similaire au sien ou dans
un champ d’activités répondant aux besoins du
candidat.
4
Le candidat est considéré comme un résident et
doit effectuer des tâches cliniques sous la
supervision directe ou indirecte (discussion de cas)
du médecin superviseur. Les activités cliniques
doivent être en lien direct avec les objectifs
d'apprentissage. Ainsi, un chirurgien pourrait avoir à
effectuer des chirurgies en salle d'opération si les
objectifs le requièrent.
Le stage de perfectionnement peut se dérouler à
temps partiel, à raison de deux à trois jours par
semaine ou à temps complet (cinq jours/semaine).
Ce type d’intervention éducative facilite l'acquisition
de connaissances, d'habiletés et de nouvelles
attitudes. Il permet l'observation directe des
performances cliniques du candidat et même la
correction de certaines habiletés cliniques
erronées.
Le stage de perfectionnement sans limitation de
l'exercice est indiqué pour le médecin dont les
lacunes ne menacent pas la sécurité du public et
sont du domaine principalement des habiletés
cliniques, de communication ou chirurgicales.
E.
Stage de perfectionnement imposé par le
comité exécutif du CMQ avec limitation de
l'exercice
Dans le cas du stage de perfectionnement imposé
avec limitation de l'exercice, les mêmes modalités
s'appliquent à la différence que, le médecin voit son
exercice limité aux seuls actes requis à la poursuite
de cette activité. En conséquence, il ne peut exercer
hors du cadre du stage, ni facturer des honoraires
à la Régie de l'assurance maladie du Québec
(RAMQ).
Le stage avec limitation est indiqué dans le cas d'un
médecin présentant des lacunes si importantes que
la sécurité du public en est menacée. Son « insight »
et sa motivation sont souvent variables.
Pour cette intervention éducative, le comité exécutif
du CMQ fixe la date de début du stage et sa durée.
À la fin du stage, le maître de stage doit absolument
contacter la DAE afin d'informer le CMQ de l'atteinte
des objectifs de stage ou encore, de l'échec.
En cas d'une atteinte complète des objectifs de
stage, la DAE peut immédiatement lever la limitation
afin de permettre au candidat de reprendre son
exercice de façon autonome.
VI. L'ORGANISATION DE L'INTERVENTION
ÉDUCATIVE
A.
Partage de la responsabilité
La tâche de tuteur ou de maître de stage pouvant
s’avérer lourde et accaparante, iI est important de
la partager avec des collègues. Leur avis sera fort
précieux lors de la rédaction du rapport de l'activité
lorsque le responsable de l'intervention devra se
prononcer sur l'atteinte des objectifs. Ceci permet
également d'élargir la responsabilité et d’assurer
une plus grande objectivité. Dans le cas d'un tutorat
de perfectionnement, nous recommandons
toutefois de limiter le nombre de collègues à un ou
deux.
B.
Statut du stagiaire
Comme le stagiaire aura à poser des actes
médicaux, il doit avoir un statut dans
l'établissement. Les Règlements sur l'organisation
et l'administration des établissements3 permettent
au conseil d'administration d'un établissement
d'accorder un statut de « résident hors cadre non
rémunéré » sur recommandation, s'il y a lieu,du
directeur de l'enseignement. Entre les réunions de
ces instances, le directeur des services
professionnels (DSP) ou le directeur général (pour
un CLSC) peut accorder ce statut. La DAE s’occupe
de faire les démarches nécessaires. Le responsable
de l'intervention recevra copie de cette demande de
statut au DSP ou au directeur général.
C.
Assurance-responsabilité
Tout stagiaire doit détenir une assuranceresponsabilité valide. La DAE s'assurera que le
candidat peut fournir cette preuve à l'établissement
où il effectue son stage.
D.
Rémunération
Les coûts de toute intervention éducative sont
assumés par le médecin-stagiaire; ils sont fixés par
le maître de stage ou le tuteur et varient en
conséquence. Des coûts administratifs sont
également exigés au candidat par le CMQ.
Le tarif horaire du tutorat varie de 100 $ à 200 $
alors que les honoraires exigibles pour un stage de
perfectionnement se situent entre 200 $ et
1 000 $ par jour.
3
Article 93.
5
Ces montants peuvent être versés au maître de
stage, au département clinique, à la fondation
hospitalière, au centre de recherche ou à toute
autre organisation désignée par le superviseur.
Le CMQ accepte volontiers de jouer le rôle
d'intermédiaire pour le paiement des honoraires.
Ceci se fait au moyen d’une convention entre le
maître de stage/tuteur, le candidat et un
représentant de la DAE. Par la suite, le CMQ
acquitte les honoraires encourus sur présentation,
par le superviseur, d'un état de compte des heures
ou des journées d'activités éducatives effectuées.
Une facture est alors acheminée au candidat qui
rembourse le CMQ.
E.
Confidentialité, empathie et support
Toute information relative à un stagiaire est
strictement confidentielle et ne doit être divulguée
qu'aux fins de la réalisation des activités de
perfectionnement. Certains médecins qui vous sont
dirigés ont été accablés par des problèmes
personnels souvent pénibles. Il est parfois difficile,
voire humiliant pour un médecin avec plusieurs
années d'exercice autonome de se retrouver en
situation de stage ou de tutorat avec un statut de
résident. Lors des premiers contacts, ils
souhaiteront peut-être vous exposer les aléas de
leur exercice professionnel et relater leur
expérience avec le CMQ. Il faut les écouter! Dans la
majorité des cas, après quelques heures, les
candidats finissent par accepter leur situation et,
par la suite, se montrent motivés et intéressés par
leur apprentissage.
Vous devez offrir au candidat toutes les activités
requises permettant l'atteinte des objectifs. Vous
n'êtes toutefois pas responsable du degré d'atteinte
des objectifs par le candidat non plus que de l'échec
du stage ou du tutorat. De nombreux facteurs
personnels tels que la capacité d'apprentissage, la
motivation et les habiletés du candidat interviennent
dans le processus d'apprentissage.
Ainsi, si pendant le stage, vous jugez que le candidat
met la protection du public en péril ou est inapte à
exercer la médecine, vous devez communiquer
immédiatement avec le représentant de la DAE.
De même, compte tenu des impacts financiers et
émotifs reliés aux activités de stage, si vous
estimez, après une période suffisante d'observation,
que le candidat n'arrivera jamais à atteindre les
objectifs fixés dans le délai prévu, vous devriez
communiquer avec la DAE afin de discuter de
l'interruption du stage/tutorat.
Le candidat a un statut de résident pour toute la
durée du stage. Vous demeurez donc responsable,
à titre de médecin traitant, des patients qui le
consultent et devrez contresigner les notes au
dossier rédigées par le candidat.
Vous devez également évaluer le candidat sur
l'atteinte des objectifs en décrivant des incidents
critiques qui viennent étayer votre décision.
En plus d'une expertise pédagogique, ces médecins
ont besoin d'empathie et de support de la part du
milieu qui les accueille.
Malgré toute la sympathie que peut vous inspirer le
candidat, ses patients demeurent les premiers
bénéficiaires de vos interventions éducatives. En
conséquence, lors de l'évaluation de l'atteinte des
objectifs d'un stage/tutorat, le bien-être des
patients du médecin-stagiaire doit être considéré
avant tout.
Pour être positive, la relation médecin stagiaire –
médecin superviseur doit être harmonieuse. Si
cette relation n'est pas agréable pour vous,
n'hésitez pas à communiquer avec la DAE.
Dans le cas d'un rapport faisant état d'un échec, la
décision finale et le suivi relèvent uniquement du
CMQ. Vous ne pouvez donc être poursuivi par le
candidat.
F.
G.
Rôle et responsabilité légale
De par votre compétence et votre expertise
pédagogique, vous avez été désigné(e) par le CMQ
pour venir en aide à un collègue médecin. Vous
n'êtes cependant pas un employé du CMQ. Nous
souhaitons que vous vous perceviez comme un
collègue, un aidant, mais également comme un
évaluateur honnête et objectif.
Début de l'intervention éducative
Le responsable de la DAE vous indiquera la date
possible du début de l'intervention éducative. Dans
le cas d'un tutorat ou d'un stage à temps partiel ou
complet sans limitation de l'exercice, la date de
début de l’activité peut être fixée en tenant compte
de vos disponibilités et de celles de votre milieu.
Dans la mesure du possible, il est souhaitable de
laisser au candidat un délai minimum de 30 jours,
6
lui permettant ainsi de prendre les arrangements
nécessaires pour se libérer.
Dans le cas d'un stage avec limitation de l'exercice,
le stage doit débuter 60 jours après que la décision
du comité exécutif ait été transmise au candidat. En
conséquence, ni le responsable du dossier à la DAE,
ni le candidat n'ont le choix quant au début du stage.
à des périodes de discussion de cas. Il est important
d'adapter le type de supervision en fonction des
objectifs à atteindre et des capacités du candidat.
La supervision du dossier médical est un élément
important du perfectionnement et une attention
particulière devrait être portée à celle-ci.
2.
H. Durée de l'intervention éducative
Le CMQ détermine habituellement la durée de
l'intervention éducative. Cette durée est cependant
nuancée par la mention « ou jusqu'à l'atteinte des
objectifs ». Dans le cas où le candidat atteint les
objectifs avant le terme établi par le CMQ, le tuteur
ou le maître de stage peut, avec l'autorisation du
CMQ, mettre fin à l'activité éducative.
Par ailleurs, si à la date prévue de fin de
l'intervention éducative, le maître de stage ou le
tuteur considère que les objectifs ne sont pas
totalement atteints et qu'une courte prolongation de
l'activité le permettrait, il peut, avec le
consentement du candidat et l'autorisation du CMQ,
poursuivre l'intervention éducative.
À la date déterminée par le CMQ pour la fin du
stage ou du tutorat, le tuteur/maître de stage met
fin à l’intervention éducative quelle que soit l’atteinte
des objectifs.
VII. LES ACTIVITÉS DURANT L'INTERVENTION
ÉDUCATIVE
Le programme des activités de perfectionnement
est déterminé par le maître de stage ou le tuteur
selon les objectifs à atteindre. Différentes méthodes
pédagogiques peuvent être utilisées.
Dans le cadre d'un stage ou d'un tutorat, les
activités pédagogiques peuvent être de plusieurs
ordres, notamment :




1.
la supervision directe ou par discussion de cas;
l'assistance à des cours, la participation à un
club de lectures, etc.
un programme de lectures dirigées;
autres : jeux de rôle, ateliers, etc.
Supervision
Des activités de plusieurs types peuvent être
offertes au stagiaire au cours du stage. Des
périodes d'observation directe sont nécessaires,
particulièrement en début de stage, cédant la place
Cours, conférences, ateliers, etc.
Selon les objectifs du stage, toutes sortes d'activités
pédagogiques formelles peuvent être suggérées
durant l'intervention éducative : club de lecture,
réunions scientifiques départementales, réunions
disciplinaires, comité de morbidité, etc. Le candidat
peut participer aux activités académiques offertes
aux résidents. Il est aussi possible de lui
recommander d'assister à un congrès ou un
colloque à l'extérieur du milieu de perfectionnement,
toujours en lien avec les objectifs à atteindre. Vous
pouvez également lui recommander d'effectuer une
présentation sur une thématique ou un stage en
lien avec les objectifs fixés.
3.
Lectures dirigées
Afin d'appuyer les activités cliniques, le stagiaire doit
être encouragé à compléter ses connaissances par
des lectures suggérées par le tuteur ou le maître
de stage qui s'assurera de l'intégration et de leur
mise en application.
La DAE a par ailleurs colligé divers articles
scientifiques, guides d’exercice et articles de
référence destinés aux médecins de famille et
disponibles sous forme de cartables ou dans un
format électronique. Cette banque de lectures est
accessible sur demande auprès du responsable de
la DAE.
4.
Autres activités pédagogiques
Selon les objectifs prédéterminés, le maître de
stage, le tuteur ou les autres personnes-ressources
impliquées dans le perfectionnement peuvent
suggérer d'autres activités pédagogiques (jeux de
rôle, séminaires, ateliers techniques, etc.)
VIII. LE RAPPORT
À la fin du programme de lectures dirigées, du
stage ou du tutorat, un rapport détaillé sur
l'évolution de l'intervention éducative et l'atteinte des
objectifs doit être acheminé au Collège au plus tard
dans les 30 jours suivants. Ce rapport doit être
signé par le responsable de l'intervention éducative.
7
Son contenu sera communiqué au médecinstagiaire. Des exemples de rapports d'intervention
sont présentés à l'annexe 3.
Le responsable doit être très clair quant à l'atteinte
ou la non-atteinte des objectifs. Chaque objectif doit
être évalué. Le signalement d'incidents critiques
permettra d'étayer la décision.
Lorsque la supervision d'un stage ou d'un tutorat a
été réalisée en collaboration avec des médecins
collègues, ceci doit être précisé de façon explicite
en inscrivant leur nom et numéro de permis
d'exercice dans le rapport. Le maître de stage ou le
tuteur doit également indiquer que le rapport
constitue une opinion consensuelle des collègues
ayant collaboré à l'activité de perfectionnement.
Dans le cas d'un rapport témoignant d'un échec de
tutorat ou de stage, la décision finale et la suite des
événements ne sont pas du ressort du maître de
stage ou du responsable de l'intervention éducative.
Le CMQ, par son comité exécutif, prend les
décisions en s'appuyant sur le rapport émis, mais
en considérant également le dossier professionnel
du candidat.
Plusieurs maîtres de stage ou tuteurs
souhaiteraient qu'au terme de l'intervention
éducative, le candidat soit soumis à un examen ou à
un test standardisé. Le CMQ ne recommande pas
une telle procédure. Elle est acceptable en autant
que le candidat ait donné son accord, que le test ou
l'examen évalue spécifiquement et uniquement les
objectifs fixés, qu'il ne soit pas sanctionnel et qu'il
s'agisse d'une activité contribuant soit à
l'apprentissage ou à l'évaluation de l'atteinte des
objectifs.
IX. LES RECOMMANDATIONS
Le tuteur/maître de stage est un expert du contenu
spécifique de sa discipline; il est en mesure, à la fin
d'une intervention éducative dont les objectifs n'ont
pas tous été atteints, de recommander ou de
suggérer au médecin stagiaire des activités
additionnelles telles que :




élaboration d'un plan d'autogestion de DPC,
cours, colloques, congrès, etc.
logiciels de DPC ou sites internet d'aide à la
décision clinique,
lectures dirigées,



limitation ou une restriction du champ
d'activités cliniques,
supervision sous forme de tutorat,
autres suggestions de perfectionnement.
Afin de conserver les connaissances acquises au
cours du stage, des activités de DPC adaptées au
profil et aux objectifs de perfectionnement peuvent
être suggérées.
X.
LE SUIVI POST-INTERVENTION
À la fin du stage, le candidat devrait être rencontré
par le superviseur de l'intervention. Au besoin, un
membre de la DAE pourra être présent. Le but de
cette rencontre est d'informer le candidat du degré
d’atteinte des objectifs prédéterminés au début de
l'intervention et des recommandations suggérées.
Un suivi sera assuré par la DAE, soit par des
rencontres périodiques ou par une visite
d'inspection professionnelle de contrôle.
XI. L'ÉVALUATION DU STAGE/TUTORAT ET DU
TUTEUR/MAÎTRE DE STAGE
La DAE demande au médecin stagiaire d'évaluer
l'activité et le maître de stage ou le tuteur au terme
de l'intervention éducative.
Cette évaluation a pour unique objectif de donner au
maître de stage/tuteur un « feedback » sur sa
performance d'enseignement.
XII. CONCLUSION
Vous retrouverez à l'annexe 4 un article rédigé par
la DAE sur l'entrevue orale structurée de même
qu'une étude de la performance clinique des
médecins de famille.
Le Collège des médecins du Québec remercie tous
les tuteurs, les maîtres de stage et leurs associés
qui acceptent d'aider des collègues dans leur
perfectionnement. Il ne pourrait remplir adéquatement son rôle sans la collaboration des
universités et des milieux de formation et sans la
précieuse aide des médecins qui acceptent cette
responsabilité.
8
Annexe 1
Trois règlements découlant de la Loi médicale :
 Code de déontologie des médecins
 Règlement sur le comité d’inspection professionnelle du
Collège des médecins du Québec
 Règlement sur les stages et les cours de perfectionnement pouvant être imposés aux médecins
Code de déontologie des médecins
Code des professions
(L.R.Q., c. C-26, a. 87)
CHAPITRE I
DISPOSITIONS GÉNÉRALES
1. Le présent code détermine, en application de l'article 87 du Code des professions (L.R.Q., c. C-26),
les devoirs et obligations dont doit s'acquitter tout membre du Collège des médecins du Québec.
CHAPITRE II
DEVOIRS GÉNÉRAUX DU MÉDECIN
…
5.
Le médecin doit s'acquitter de ses obligations professionnelles avec compétence, intégrité et loyauté.
6.
Le médecin doit exercer sa profession selon des principes scientifiques.
…
14.
Le médecin doit favoriser les mesures d'éducation et d'information dans le domaine où il exerce.
15.
Le médecin doit, dans la mesure de ses possibilités, aider au développement de la profession par
le partage de ses connaissances et de son expérience, notamment avec ses confrères, les résidents et
les étudiants en médecine, ainsi que par sa participation aux activités, cours et stages de formation
continue et d'évaluation.
...
SECTION V
QUALITÉ D'EXERCICE
...
44.
Le médecin doit exercer sa profession selon les normes médicales actuelles les plus élevées
possibles; à cette fin, il doit notamment développer, parfaire et tenir à jour ses connaissances et
habiletés.
...
Règlement sur le comité d'inspection professionnelle du Collège des médecins du Québec
Loi médicale
(L.R.Q., c. C-26, a. 90)
SECTION I
COMITÉ D'INSPECTION PROFESSIONNELLE
1. Le Bureau nomme 9 médecins pour agir à titre de membres du comité d'inspection professionnelle du
Collège des médecins du Québec.
Le Bureau peut nommer des médecins à titre de membres substituts.
2. Le Bureau désigne le président du comité parmi les administrateurs élus ne siégeant pas au comité
administratif.
Le Bureau peut nommer un président substitut pouvant agir lorsque le président est absent ou empêché
d'agir. Le président substitut est choisi parmi les membres du comité.
3. Parmi les membres du comité, le Bureau désigne le secrétaire du comité qui en coordonne les activités.
4. Le mandat du président du comité est de 2 ans.
Le mandat des autres membres du comité est de 2 ans. Toutefois, parmi les membres qui seront nommés au
cours de l'année 2004, 4 le seront pour un mandat d'un an et les autres pour un mandat de 2 ans.
Ces mandats sont renouvelables.
Toute décision administrative ou disciplinaire prise à l'égard d'un membre du comité et ayant pour effet de
porter atteinte à son droit d'exercice, telle la révocation de permis, la radiation du tableau de l'ordre, la
limitation ou la suspension de son droit d'exercice, met fin à son mandat. Il en est de même lorsque le
membre se voit imposer un stage ou un cours de perfectionnement ou est déclaré coupable d'une infraction
par le comité de discipline du Collège ou le Tribunal des professions.
5. Le comité tient ses séances à la date, à l'heure et au lieu qu'il détermine.
6. Une réunion extraordinaire du comité est tenue à la demande du président, du secrétaire ou de 3
membres du comité.
7. Le quorum du comité est de 5 membres.
8. Le secrétariat du comité est situé au siège du Collège. Y sont conservés tous les documents, procèsverbaux, rapports et autres documents relatifs aux vérifications et enquêtes sur la compétence
professionnelle.
9. Le président ou le secrétaire du comité informe périodiquement le Bureau des vérifications et enquêtes
effectuées par le comité, les membres du comité, les inspecteurs et les enquêteurs.
SECTION II
CONSTITUTION DU DOSSIER D'INSPECTION PROFESSIONNELLE
10. Le comité constitue et tient à jour un dossier pour chaque médecin qui fait l'objet d'une vérification ou
d'une enquête.
11. Le dossier ainsi constitué contient le rapport de vérification, le rapport d'enquête, les recommandations
du comité, le cas échéant, et tout autre document ou renseignement relatif à une vérification ou à une
enquête.
12. Un médecin a le droit de consulter son dossier et d'en obtenir copie. La consultation se fait au secrétariat
du comité en présence de l'un des membres de son personnel. Des frais raisonnables de copie sont à la
charge du médecin.
Tout dossier constitué dans le cadre d'une inspection professionnelle ne contient aucune indication pouvant
permettre d'identifier la personne qui a suscité cette inspection.
SECTION III
INSPECTION PROFESSIONNELLE
13. Le comité réalise son mandat d'inspection professionnelle suivant les programmes qu'il détermine,
lesquels doivent être préalablement approuvés par le Bureau.
14. Le comité, le membre du comité, l'inspecteur ou l'enquêteur expédie au médecin sous pli recommandé
ou certifié, un avis écrit au moins 7 jours avant la date fixée pour une vérification ou une enquête.
Dans les cas où la transmission de cet avis pourrait compromettre les fins poursuivies par la vérification ou
l'enquête, celle-ci peut être tenue sans avis.
15. Dans le cas où une vérification ou une enquête est effectuée dans un établissement au sens de la Loi sur
les services de santé et les services sociaux (L.R.Q., c. S-4.2) ou de la Loi sur les services de santé et les services
sociaux pour les autochtones cris (L.R.Q., c. S-5), le comité, le membre du comité, l'inspecteur ou l'enquêteur
donne un avis écrit au moins 7 jours avant la date fixée pour une visite au président du conseil des médecins,
dentistes et pharmaciens et il tient lieu d'avis à chacun des médecins qui y exercent. S'il n'y a pas de conseil
des médecins, dentistes et pharmaciens, l'avis est donné au médecin chef du service médical ou au médecin
responsable.
16. Si le médecin, pour des motifs sérieux, ne peut rencontrer un membre du comité, un inspecteur ou un
enquêteur à la date ou à l'heure prévue, il doit, sur réception de l'avis, en prévenir dans les plus brefs délais
cette personne ou à défaut le secrétaire du comité et convenir avec lui d'une nouvelle date ou heure de
rencontre.
17. Un membre du comité, un inspecteur, un enquêteur ou un expert doit, s'il est requis de le faire, produire
un certificat signé par le secrétaire du comité attestant sa qualité.
18. Le médecin qui fait l'objet d'une vérification ou d'une enquête doit être présent lorsqu'un membre du
comité, un inspecteur ou un enquêteur le requiert.
Dans le respect des règles relatives au secret professionnel, le médecin peut être assisté d'une seule
personne de son choix qui agit à titre d'observateur. Cette personne ne peut être présente lors de l'étude
d'un dossier médical.
19. Le comité, l'un de ses membres, un inspecteur ou un enquêteur peut, dans le cadre d'une vérification ou
d'une enquête, procéder à la révision de dossiers, à une entrevue orale structurée, à une entrevue dirigée ou
à de l'observation directe ou soumettre le médecin à des questionnaires de profils de pratique et
d'évaluation des compétences ou à des tests psychométriques.
20. Lorsqu'un dossier, registre, médicament, substance, appareil ou équipement relatif à une vérification ou
à une enquête est détenu par un tiers, le médecin doit, sur demande du comité, d'un membre du comité,
d'un enquêteur ou d'un inspecteur, autoriser celui-ci à en prendre connaissance et, le cas échéant, à en
prendre copie.
21. Lorsqu'une vérification ou une enquête est complétée, le membre du comité, l'inspecteur ou
l'enquêteur rédige un rapport qu'il présente dans les plus brefs délais au comité pour étude.
22. Après avoir pris connaissance du rapport, le comité doit, le cas échéant, transmettre au médecin visé les
commentaires appropriés relatifs à la qualité de son exercice professionnel. À cette fin, le comité peut :
1° demander au médecin visé, dans le délai qu'il indique, une preuve de correction des défauts identifiés
dans le rapport ;
2° effectuer une visite de contrôle chez le médecin visé ayant pour objet de vérifier la correction des
défauts identifiés dans le rapport et ce, après avoir donné un avis conforme à celui prévu à l'article 14.
Le comité verse au rapport les commentaires transmis au médecin ainsi que, le cas échéant, les résultats des
actions entreprises conformément aux paragraphes 1 et 2 du premier alinéa.
SECTION IV
RECOMMANDATIONS DU COMITÉ
23. Le comité avise, dans les meilleurs délais, le médecin et le Bureau, si après étude du rapport de
vérification ou d'enquête, il estime qu'il n'y a pas lieu de recommander au Bureau de prendre l'une des
mesures prévues à l'article 113 du Code des professions (L.R.Q., c. C-26).
24. Lorsque le comité, après étude du rapport de vérification ou d'enquête, entend recommander au
Bureau de prendre l'une ou l'autre des mesures prévues à l'article 113 du Code des professions, il en avise le
médecin et doit lui permettre de faire ses représentations. Cet avis doit, entre autres, préciser les faits et
motifs justifiant son intention.
25. Pour l'application de l'article 24, le secrétaire du comité informe le médecin, par courrier recommandé
ou certifié, de la possibilité de faire ses représentations par écrit à l'intérieur d'un délai de 15 jours de la
réception de l'avis. Le comité peut décider de rencontrer le médecin en l'avisant au moins 15 jours avant la
date de la rencontre.
26. Le comité peut procéder si le médecin ne fait pas de représentations par écrit ou ne se présente pas à la
rencontre.
27. Un médecin a droit à l'assistance d'un avocat devant le comité.
28. Les recommandations du comité sont adoptées à la majorité des membres présents ; en cas d'égalité
des voix, le président donne un vote prépondérant.
Ces recommandations motivées sont transmises au médecin sous pli recommandé ou certifié dans les plus
brefs délais.
SECTION V
DISPOSITIONS FINALES
29. Le présent règlement remplace le Règlement sur le comité d'inspection professionnelle de l'Ordre
professionnel des médecins du Québec (c. M-9, r.13).
30. Le présent règlement entre en vigueur le 29 janvier 2004.
RÈGLEMENT SUR LES STAGES ET LES COURS DE PERFECTIONNEMENT POUVANT ÊTRE IMPOSÉS AUX
MÉDECINS
Loi médicale
(L.R.Q., c. M-9, a. 3)
(L.R.Q., c. C-26, a. 94, par. j)
1. Le nombre d’années donnant ouverture à l’application du premier alinéa de l’article 45.3 du Code des
professions (L.R.Q., c. C-26) est de 3 ans.
Le nombre d’années donnant ouverture à l’application du deuxième alinéa de l’article 45.3 du Code est de 2 ans
lorsque le titulaire du permis a été radié et de 3 ans dans les autres cas.
Décision 12-04-27, a. 1
2. Donnent ouverture à l’application de l’article 55 du Code des professions les cas suivants :
1° le médecin qui a repris son droit d’exercer la médecine 2 ans ou plus après que ce droit a été limité ou
suspendu;
2° le médecin qui a cessé l’exercice de la médecine auprès de patients pendant une période de 3 ans ou plus,
à moins d’avoir exercé la médecine pendant une période équivalant à plus de 12 mois au cours des 5 dernières
années;
3° le médecin qui a commencé à exercer la médecine dans un domaine où il n’a jamais exercé ou après avoir
exercé dans un autre domaine pendant 3 ans ou plus; ce changement doit être notifié par le médecin au
secrétaire du Collège des médecins du Québec;
4° le médecin qui a exercé la médecine pendant une période équivalant à moins de 12 mois au cours des 5
dernières années;
5° le médecin qui a échoué un stage volontaire supervisé par un médecin visant à perfectionner son exercice
professionnel ou à mettre à jour ses compétences.
Décision 12-04-27, a. 2
3. Le présent règlement remplace le Règlement sur le stage et le cours de perfectionnement pouvant être
imposés aux médecins (c. M-9, r. 27).
Décision 12-04-27, a. 3.
4. Le présent règlement entre en vigueur le 3 septembre 2012.
Décision 12-04-27, a. 4.
Décision 02-12-12, 2002 G.O. 2, 8741
D. 938-2008, 2008 G.O. 2, 5493
Décision 12-04-27, 2012 G.O. 2, 2415
c. M-9, r. 27
page 1/1
Annexe 2
- Processus d'évaluation et d'amélioration de l'exercice
- Article « An Innovative Approach to Remedial Continuing
Medical Education, 1992-2002 »
- Article « Influence of Remedial Professional Development
Programs for Poorly Performing Physicians »
PROCESSUS D'ÉVALUATION ET D'AMÉLIORATION DE L'EXERCICE
MÉDECINS
EN EXERCICE
COMITÉ
D'INSPECTION
PROFESSIONNELLE
PROBLÈMES
IDENTIFIÉS
RETRAITE
LIMITATION
VOLONTAIRE
DIRECTION DES
ENQUÊTES
MÉDECINS AYANT CESSÉ
L'EXERCICE
DÉMARCHE
PERSONNELLE
RÈGLEMENT
RÉORIENTATION
RETOUR À
L'EXERCICE
ENTREVUE ORALE STRUCTURÉE
DÉPISTAGE/TRIAGE
STAGE D'ÉVALUATION
INTERVENTION
ÉDUCATIVE

ACTIVITÉS DE DPC
Conférences
Ateliers
Cours
FACULTÉS DE MÉDECINE OU
AUTRES MILIEUX DE FORMATION
INTERVENTION ÉDUCATIVE PERSONNALISÉE
LECTURES
DIRIGÉES
STAGE DE
PERFECTIONNEMENT
PROCESSUS
D'ÉVALUATION
RAPPORT
D'ACTIVITÉ
COMITÉ EXÉCUTIF
TUTORAT
Article
An Innovative Approach to Remedial
Continuing Medical Education, 1992–2002
François Goulet, MD, MA, FCMFC, André Jacques, MD, FCMFC, and
Robert Gagnon, MSc
Abstract
The authors describe the process of
remedial retraining programs organized
and planned for Quebec physicians by
the Collège des médecins du Québec
(CMQ) and report the outcomes of these
efforts from April 1992 to March 2002.
The CMQ (the Quebec medical licensing
authority) developed a process to identify
physicians who had shortcomings in their
clinical performance, determine their
educational needs, propose, in
collaboration with the four medical
schools in the province, personalized
retraining programs (clinical training
programs, tutorials, focused readings,
In this article, we describe the remedial
continuing medical education programs
developed by the Collège des médecins
du Québec (CMQ) in collaboration with
Quebec’s four medical schools, and draw
a portrait of what has been accomplished
during the ten-year period from 1992 to
2002.
Background
As part of their mission to protect the
public, professional medical licensing
authorities have the duty to ensure the
professional competence of their
members and the quality of the services
they deliver. In Canada, many provincial
medical licensing authorities have
introduced programs in which the
competence and clinical performance of
Dr. Goulet is assistant director, Practice
Enhancement Division, Collège des médecins du
Québec, Québec, Canada.
Dr. Jacques is director, Practice Enhancement
Division, Collège des médecins du Québec, Québec,
Canada.
Mr. Gagnon is research assistant, Practice
Enhancement Division, Collège des médecins du
Québec, Québec, Canada.
Correspondence should be addressed to Dr. Goulet,
Collège des médecins du Québec, 2170 RenéLévesque W., Montreal, QC H3H 2T8; telephone:
(514) 933-4441, ext. 5237; fax: (514) 933-4668;
e-mail: 具[email protected]典.
Academic Medicine, Vol. 80, No. 6 / June 2005
workshops, and refresher courses), and
subsequently evaluate the impact of
these retraining programs.
During the ten-year period reported, 305
physicians (216 family physicians and 89
specialists) were referred to the Practice
Enhancement Division of the CMQ for
personalized remedial retraining. The
vast majority of these physicians were
men (81%). The following difficulties
were identified: therapeutic knowledge
(37%), diagnostic knowledge (32%),
record-keeping (14%), technical skills
(10%), clinical judgment (5%), and
physicians is assessed by their peers to
identify physicians presenting
problems.1– 4 Following this screening
process, it is sometimes useful to have an
evaluation procedure that allows for
greater detailing of the needs and
problems in the practice of these
physicians. Some organizations have a
highly developed structure allowing for
clear identification of physicians’ needs
and specific shortcomings.5,6 In various
parts of the world and some U.S. states,
licensing boards have developed similar
programs—sometimes systematized or
upon referral—to assess physicians’
competence and performance.7–10
The goal of such efforts is to identify and
improve the performance of a limited
number of physicians who practice with
major shortcomings. This problem is
significant: In 1985, a U.S. study
estimated that 6.5% of physicians had
been sanctioned by their liability
insurance for a problem of competency.11
Within the framework of the Physician
Review Program, Norman and his
colleagues5 showed in 1993 that 10% of
Ontario physicians were experiencing
performance difficulties and 1.5%
required a remedial education program
or retirement from practice.
In 1994, Rosner et al12 presented a review
of remedial retraining programs carried
communication skills (2%). A total of
329 personalized retraining programs
were completed: 273 clinical training
programs, 41 tutorials, and 15 focused
readings. A reevaluation of all these
physicians showed that 70% of the
retraining programs had succeeded,
15% were partially successful and only
13% had failed. The remaining 2%
involved missing data or withdrawal of
physicians. The authors conclude that the
collaborative CME process described has
important and effective original features.
Acad Med. 2005; 80:533–540.
out in Ontario and in the United States.
They concluded that continuing medical
education (CME) plays an essential role
in the improvement of physicians’
clinical performance, but that this
continuing education has to be
personalized and tailored to meet the
specific needs of each physician. In 1995,
Page et al.,1 followed by Dauphinee in
1999,13 presented the Canadian overview
of the involvement of the medical
licensing authorities in this process.
Some studies have shown the
effectiveness of an individualized CME
program to correct clinical performance
deficiencies.7,14,15 For example, Hanna et
al.16 presented the results of a CME
remedial program for Ontarian
physicians facing major performance
problems. The results reported were not
encouraging, given that of the five
physicians who agreed to participate in
this program, one improved his
performance, one made no progress at
all, and three saw their performance
deteriorate.
The CMQ, like the other licensing
authorities in Canada, faces a
considerable challenge, given that its
function is to evaluate the quality of care
offered by its members, maintain or
improve their clinical performance and
develop a remedial process for those who
533
Article
so require. Therefore, in 1974, the CMQ
developed a process to help physicians
who had shortcomings. In 1990, the
process was revised and enhanced, and
the CMQ joined forces with the four
medical schools in Quebec (Université
Laval, McGill University, Université de
Montréal, and Université de Sherbrooke)
to develop a remedial CME process that
would help close the circle of the
educational process by
䡲
䡲
䡲
䡲
detecting physicians in trouble
(screening),
identifying their specific needs
(diagnosis),
proposing quality retraining programs
(treatment), and
assessing the impact of the retraining
(evaluation).
In addition to explaining the process, we
present the results of this joint effort over
the course of ten years, from April 1992
to March 2002.
The Process
The CMQ developed an innovative
process that makes it possible not only to
screen and assess competence, but also, in
collaboration with the medical schools in
Quebec, to propose retraining activities
to physicians presenting clinical
performance problems, and evaluate this
retraining (Figure 1).
Currently in the CMQ, physicians with
physical or psychiatric problems that are
incompatible with the practice of
medicine are not referred for retraining.
In addition, physicians who are
struggling with addiction (drugs or
alcohol) are referred to a physician
assistance program and are not subjected
to the remedial process until they are
treated and fit to practice. Those with
major learning disabilities are excluded
from the remedial process.
Some physicians, because of their age or
problems with mental or physical health,
are no longer able to learn new
information or content. Retraining is not
the solution for them, and they too are
excluded from the remedial process.
Screening
The CMQ identifies physicians with
clinical performance problems primarily
through the professional inspection
committee, complaints forwarded to the
534
Figure 1 The assessment and enhancement process used by the Collège des médecins du Québec (CMQ). This figure shows how the CMQ detects and assesses physicians with clinical difficulties. It describes how, with the collaboration of Quebec’s four medical schools, the CMQ provides
remedial retraining programs for Quebec physicians.
inquiry division, or processes initiated by
physicians who would like to reorient
their careers or come back to practice
after a period of inactivity of over four
years.
The Professional Inspection Committee
(PIC) is made up of physicians practicing
in different fields. This committee’s
members are changed every two years.
The main fields of medicine are usually
represented, such as internal medicine,
surgery, psychiatry, obstetrics–
gynecology, family medicine, and
psychiatry. The PIC studies the data
drawn from professional inspection visits
conducted by physicians working
exclusively for the CMQ. These
physicians must complete a six-month
training program in peer review; they
hold an average of seven years of
experience (between one and 17 years) in
full-time performance assessment. To
assess a specialist’s practice, they are
accompanied by a specialist practicing in
the same field as the assessed physician.4
Every assessment process is conducted
using a standard grid listing the criteria of
quality of care (investigation plan,
accuracy of diagnosis, treatment plan and
relevance of care), chart keeping, and
office practices. For each physician, a
global score is attributed to each criterion
on the basis of all information obtained
from chart reviews and a chartstimulated recall interview.4
Physicians who receive unsatisfactory
scores for two or more criteria are
referred to the practice enhancement
division at the CMQ for an educational
process.
To improve a physician’s practice, the
PIC may recommend
䡲
䡲
䡲
䡲
that the physician participate in specific
CME activities;
that the CMQ’s administrative
committee impose a retraining
program with or without practice
limits (clinical training programs,
tutorials, focused readings,
workshops);
that the inquiry division proceed with
an inquiry into certain cases deemed to
potentially contravene the Quebec
Physicians’ Code of Ethics; or
that the physician retire or limit his or
her practice to fields of medical
activities in which the physician’s
clinical performance is not in question.
When examining complaints, the CMQ’s
inquiry division may decide to forward
some of them to the disciplinary
committee for possible sanction. When it
is deemed useful and necessary for these
physicians, the disciplinary committee
Article
can recommend to the CMQ’s board of
directors that it impose a retraining
program or a personalized refresher
course adapted to the problems
identified. The retraining programs or
refresher courses are of variable length
and may be accompanied by limits on the
physician’s practice.17 In some cases, the
review of a complaint does not enable the
inquiry division to bring charges to the
discipline committee, but the physician
in question may acknowledge certain
clinical performance difficulties and
agree, on a voluntary basis, to submit to a
personalized remedial program.
Here again, the inquiry division assesses
complaints based on criteria and
expertise provided by peers who practice
in the same field as the physician in
question.
Finally, in conformity with a CMQ bylaw,
the Board of Directors of the CMQ may
require any physician who has stopped
practicing medicine for more than four
years to take a course or undergo
refresher training.17 Consequently, some
physicians who have stopped practicing
medicine for a variety of reasons
(pregnancy, illness, career reorientation)
and would like to resume practicing after
a period of time has elapsed are required
to follow a remedial program adapted to
their needs and their future practices.
Diagnosis
After identifying physicians who present
performance difficulties, it is sometimes
useful to do a more in-depth evaluation
of their learning needs. Like the College
of Physicians and Surgeons of Ontario,
the CMQ has developed two evaluation
tools for that purpose.5 The first is an
evaluation of specialists’ clinical
performance by a peer. For family
physicians, the CMQ has developed the
structured oral interview (SOI). The SOI
is composed of 20 clinical vignettes
designed to evaluate knowledge, clinical
procedures, interpretation of
complementary tests, pharmacological
treatment, and patient follow-up. In
1997, six objective structured clinical
examination (OSCE) stations were added
to the SOI. These stations, involving
simulated patients, mainly evaluate
knowledge, the physical examination,
interpretation of complementary tests,
and the doctor–patient relationship. The
validity of the SOI is well recognized, and
agreement among the evaluators is high
(91%).6,18 The SOI-OSCE evaluation
report makes it possible to determine the
field of performance in which the
difficulties lie, be it clinical procedure,
drug treatment, or patient care and
follow-up.
Educational prescription and
personalized retraining
Some physicians’ learning needs are in
history taking, while others are in
diagnostic skills or treatment. Some
physicians’ learning needs are
knowledge-related, while others involve
skills or clinical judgment. The needs are
extremely varied, and the remedial
retraining must necessarily reflect that.
For a CME remedial program to be
effective, the process must be
personalized and adapted to the
particular problems that the physician is
experiencing. Thus, it is essential that it
be flexible and use more than one
retraining method in order to increase
the chances for success.
Depending on the physician’s main place
of practice and the language used in the
workplace, a physician with learning
needs will be directed to one of the four
medical schools in Quebec. One or more
remedial possibilities will then be
proposed to the physician. The types of
intervention that could be used include
clinical training programs, tutorials,
focused readings, and various courses or
workshops developed and organized by
the CMQ in association with the medical
schools in Quebec or the Quebec College
of Family Physicians. Other courses are
also offered, such as Advanced Cardiac
Life Support and Advanced Trauma Life
Support.
In some cases, various types of retraining
will be used sequentially so that the
physician may benefit from the
advantages of each. Thus, a physician
may be asked to follow a focused readings
program, clinical training program, or
tutorial. Appendix 1 describes an
example of a sequential retraining
program.
Clinical training program
The physician will be assigned to a
supervisor who works in a medical
practice similar to the physician’s. Like a
resident at the end of postgraduate
training, the physician will perform
clinical tasks under the direct or indirect
supervision of the supervisor. The clinical
tasks required must be in line with the set
objectives. For example, a surgical trainee
will practice surgery in the operating
room if the educational objectives so
require.
The physician doing a clinical training
program may also practice under the
supervision of different clinicians
(usually a maximum of five) with the
approval of the supervisor. The clinical
training program can be carried out on a
part-time (one or two days per week) or
full-time (five days a week) basis. This
retraining has the advantage of
simultaneously fostering the acquisition
of knowledge, skills, and new behavior. It
also allows for direct observation of the
performance of the physician while
targeting his or her needs and correcting
shortcomings identified over the course
of the clinical training program.
For clinical activities in hospitals, the
CMQ requests authorization from the
university hospitals concerned to grant
the trainee temporary privileges to
practice. The trainee is then given the
status of program resident. The physician
may then practice in the hospital in the
same capacity as a resident.
As for the physician’s authorization to
practice medicine with his or her
patients, the physician’s medical licence is
valid, but he or she will be practicing not
as an attending physician but as a
resident physician.
Tutorial
During the tutorial, the physician
presents a few of his or her patients’
medical records to a tutor; the records are
chosen in relation to specific
predetermined objectives. For example,
the tutor will choose a clinical problem or
a subject in advance. The physician will
then have to select some of his or her
patients’ records that present the clinical
problem chosen. For the most part,
tutorials consist of weekly meetings
lasting two to three hours each. A single
tutor is assigned to the trainee. These
meetings are conducive to learning about
various aspects of the quality of the
practice and record-keeping of the
physician in question. The duration of
the tutorial may vary (three to six
months). The tutorial offers an excellent
opportunity to support teaching based on
the physician’s actual practice. It does
not, however, allow for observation of the
physician in clinical situations.
535
Article
Focused readings
The focused readings program allows a
physician to be guided in this process by
an instructor according to the physician’s
specific needs. Later on, the instructor
verifies that a particular topic has been
covered and that the physician has
retained what was taught. This method is
indicated for a physician who has a major
gap in medical knowledge that requires
“updating.” The meetings, of one to two
hours’ duration, take place every two or
three weeks. The advantage of this
method is that it offers flexibility and
freedom in organizing and planning the
reading hours and the help provided by
the instructor in the choice of topics and
articles. The instructor can also make a
summary report about what the
physician has learned during the
discussion sessions.
Workshops and courses
Courses and workshops planned jointly
by the CMQ and the CME offices of the
medical schools were developed because
of the large number of physicians
presenting problems in specific fields of
medicine. The following topics are
presented: the doctor–patient
relationship, the periodic medical
examination, pharmacotherapy, and
patient record-keeping. Physicians who
are referred to these formal CME
activities join a group of physicians who
are participating in the workshop
voluntarily; this facilitates the integration
of their learning.
Selection of training supervisors, tutors,
and instructors
The training supervisors, tutors, and
instructors are chosen by the CMQ on
the basis of specific criteria. They must
have a minimum of five years experience
in their respective fields with no
disciplinary record, and their practice
must be deemed satisfactory by the PIC.
A university appointment by a faculty of
medicine is an asset (95% of supervisors
are professors working for a faculty of
medicine). They all receive a minimum of
instruction (one hour) on the terms,
conditions, and requirements demanded
by the CMQ for this type of retraining.
An explanatory guide is also provided to
help them complete the retraining report.
Evaluation of the retrained physician
All the clinical retraining programs and
tutorials are followed by a process of
evaluation by the supervisor or tutor.
536
Thus, at the end of the program, the
latter must write a standardized report
describing the physician’s attitude, the
level of attainment of the objectives set,
the progression of the physician’s clinical
performance during interviews with
patients, and the use of medication. Some
specific recommendations may be made
to the physician, such as the need for
additional retraining. To enhance the
objectivity and validity of the assessment,
most reports are written and often signed
by other colleagues who took part in the
personalized retraining.
Each objective for the clinical process
must therefore be assessed in terms of
how well it is achieved in relation to a
physician’s practice deemed to be on
average and safe for the public. Appendix
2 presents an example of the report form,
which is designed to record the trainee’s
achievement of each objective and lists
the assessment criteria.
For all the physicians referred by the PIC,
the inquiry division, or the disciplinary
committee, the process includes a control
visit in addition to the report written by
the supervisor or the tutor to complete
the evaluation process. Finally, in a few
cases where a control visit cannot be
conducted, the educational retraining
may be evaluated using the structured
oral interview.
Outcomes of the Process,
1992–2002
In the period from April 1992 to March
2002, 305 physicians were referred to the
Practice Enhancement Division at the
CMQ for personalized remedial retraining
programs. Of this number, 216 (72%) were
family physicians and 89 (28%) were
specialists. The vast majority of these
physicians were men (81%). The situation
reflected by these statistics is typical and
has remained stable since 2002.
In cases where the physician’s chartkeeping skills are very poor, the PIC
cannot assess his or her competence or
clinical performance with accuracy. The
inquiry division may also have doubts
about the competence of a physician. For
the period in question, a number of these
physicians (53) were subjected to a more
refined needs assessment process. Fifty
physicians took an SOI and three were
evaluated by clinical observation.
A majority of the physicians (68%) were
referred for problems relating to practice
quality; 20% were returning to practice,
11% were in a reorientation process, and
2% had their medical licence revoked.
About 610 problems were identified
among the 305 physicians. In the case of
physicians referred for problems in the
quality of practice, the main difficulties
noted were therapeutic (37%) and
diagnostic (32%) knowledge, recordkeeping (14%), technical or surgical skills
(10%), clinical judgment (5%), and
communication skills (2%). A total of
329 personalized and individualized
activities were organized for these
physicians (shown in Table 1 by the
physicians’ areas of practice). Of the 329
individualized retraining activities, 273
involved clinical training programs, 41
involved tutorials, and 15 involved
programs of focused readings.
Some physicians underwent more than
one retraining activity, such as a training
program and CME workshops. Others
took part in more than one training
program, or had their training program
followed by a tutorial.
Some specialists (17%) did a clinical
training program in family medicine
either because they were practicing in
family medicine or because their learning
needs were better met by a clinical
training program in family medicine (for
example, the doctor–patient relationship
or the physical examination of patients).
Conversely, some family physicians also
performed clinical training programs in
specialties such as obstetrics and
psychiatry.
Every physician who completed a clinical
training program or tutorial underwent
an evaluation process based on a written
report (mentioned earlier), a professional
inspection visit, or both. Seventy percent
of the retraining activities led to
attainment of the training objectives;
15% led to partly attained objectives,
13% failed to lead to attainment of
objectives, and 2% involved missing data
or withdrawal.
All the physicians who achieved their
learning objectives did resume their
practices, either by returning to their
previous practices or starting practices
within a new scope. Unfortunately, no
data are available about their clinical
performance one year or more after the
completion of the process.
Article
Table 1
Personalized Retraining for 329 Physicians, by Their Areas of Practice,
1992–2002*
Area of practice
Anesthesiology
No. physicians
% physicians
7
2.1
19
5.8
Family practice
125
38.0
General surgery
17
5.2
Geriatrics
32
9.7
Medical specialties
39
11.9
Obstetrics–gynecology
.........................................................................................................................................................................................................
Emergency medicine
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
“licensing authority” with the powers
conferred upon it by the Quebec
Professional Code has a positive effect on
the physician’s motivation and
cooperation.23
Retraining activities are personalized in
order to replicate, as far as possible, the
usual framework of the practice of the
physician who requires remediation.
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
21
6.4
Pathology
3
0.9
Pediatrics
3
0.9
Psychiatry
27
8.2
Patient–doctor communication
3
0.9
Public health
1
0.3
Radiology
13
4.0
Surgical specialties
17
5.2
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Technical skills
2
0.6
329
100
.........................................................................................................................................................................................................
Total
* These physicians were referred to the Practice Enhancement Division at the Collège des médecins du Québec,
Montreal, Québec, Canada.
Discussion
family physicians is their professional
isolation. Whereas most specialists
practice in a hospital, and thus can
communicate and interact with
colleagues, family physicians, particularly
older physicians practicing in rural areas
or in solo practices, have very little
contact with other colleagues.
The medical schools are ideal settings
that can offer high-quality education and
training resources. In fact, within the
medical schools, one can find clinicians
in all the specialties, experts in their field
of practice, experienced teachers who can
adapt their teaching to specific needs, and
seasoned evaluators able to identify a
physician’s strong and weak points as
well as the degree to which the prescribed
objectives have been achieved. Moreover,
the residency programs have
infrastructures that allow for formal
teaching in addition to clinical contact.
Learning is also possible from contact
with the other residents and students.
Personalized remedial retraining
programs are, however, very expensive.
Each physician must pay $50 to $150 per
day for a clinical training program, and
between $80 and $100 per hour of
tutorial or focused readings (for sessions
of three hours on average). Registration
fees for a workshop or course range from
$75 to $400. To these costs, one must also
add the loss of income during the
educational activity. The money paid by
the physician covers the administrative
costs of the medical schools, the
supervisor, and the tutor or instructor.
In this article, we have described the
process of the remedial CME programs
developed by the CMQ and reported
what has been accomplished over a tenyear period within a medical licensing
authority that has 17,000 members,
14,500 of whom have clinical practices.
Of these 14,000 clinicians, 4,930 (34%)
are women, 9,570 (66%) are men, and
the numbers of family physicians and
specialists are almost equal. During the
period reported, 329 personalized
retraining were offered to 305 physicians.
The prevalence of shortcomings in the
entire physician population can thus be
calculated at approximately 1.9%, which
corresponds to the data in the literature,
after excluding candidates incapable of
receiving retraining.2,4,5 Very few
activities were evaluated as unsuccessful
(13%); the main outcomes were fully and
partly successful retraining activities
(85%). Clearly, the remedial system
developed by the CMQ is accomplishing
its goal, given that most of the physicians
resumed their clinical practices
autonomously, and their practices was
deemed satisfactory by the PIC in a
professional inspection control visit
conducted six months after the retraining
activity.
The screening process, through both the
inquiry division and the PIC, constitutes
an efficient and reliable filter.21,22 The
needs assessment tools used by the CMQ
have been recognized for their validity
and reliability.6,18 In fact, they are well
accepted by peers as a reasonable
evaluation of the physician’s clinical
performance.
Our data do not reflect the results shown
by Hanna et al’s study.16 That study did
not draw a distinction between
physicians with learning needs and those
with learning difficulties. Their study
included both physicians with learning
difficulties and those with problems
related more to inadequate behavior.
Also, our data are based on a much larger
sample of physicians.
A major factor explaining the high rate of
clinical performance problems found in
The trainee’s motivation may be low at
the beginning, but the involvement of the
Our experience demonstrates that failures
resulted mainly from the physicians’ lack of
The essential elements of any educational
process in CME are needs identification
and evaluation of what has been learned.
The process employed by the CMQ and
the medical schools respects these
principles.19,20 The results presented in
this article emphasize the importance of
screening for genuine shortcomings in
performance, of clearly identifying
learning needs with the help of valid and
reliable tools, and of using retraining
programs that are personalized to meet
the needs of each physician.
The process associates the CMQ and the
medical schools in the province of
Quebec. It was inspired partly by a
similar process in Manitoba. It differs
from the one in Ontario in that the
medical schools choose the teachers.14,16
537
Article
motivation and/or their having more
significant shortcomings than were seen
when they were first evaluated and that
could not be overcome within a reasonable
amount of time.
The physicians who were trained by our
program do not represent all physicians
struggling with performance issues. The
retraining activities reported here were
accepted by physicians who did not have
any physical or mental limitations that
were incompatible with the practice of
medicine and who were not drug addicts
or alcoholics. Some physicians had
learning difficulties that indicated from
the very outset that the retraining was
doomed to failure. Eva24,25 recently
presented evidence suggesting that age
has an extensive impact on clinical and
educational performance. Older
physicians and those with learning
difficulties were therefore excluded from
the process. They were given the choice
of limiting their practice to a field in
which their performance was not in
doubt; others retired; and finally, some
had their medical license revoked by the
CMQ. As a result, physicians who
completed the remedial process had a
greater potential for success.
This report describes a process in which
the majority of physicians completed
their program satisfactorily. It does not
allow us to conclude that this retraining
had a significant impact on patient care,
since we have no data indicating any
significant change in patient care.
We did not assess the interevaluator
reliability of the various people in
charge—training supervisors, tutors, or
focused readings instructors. However,
the evaluation done by the various
individuals responsible for the remedial
educational activities is no different from
the evaluation done for residents who are
registered in a residency program. A grid
of educational objectives is used to try to
evaluate trainees as residents are
evaluated, with the same objectivity and
the same biases.
Since 2002, the process has kept running
with an increase in physician’s referral for
remediation. We can still depend on the
excellent collaboration of the medical
schools despite the rise in the number of
medical students reducing the time
available to the medical school teachers
to play a part in helping their colleagues.
In 2004, 88 physicians were referred to
538
the practice enhancement division for
remedial CME.
Conclusion
The evaluation, maintenance and
improvement of physicians’ clinical
performance are increasingly becoming a
field of public interest. Everyone
recognizes the importance of developing
a valid and reliable process whose
emphasis is not solely on evaluation and
disciplinary measures, but also on
improvement. The model proposed by
the CMQ and the medical schools in
Quebec is well structured and integrates
some original features. It allows physicians
in Quebec to prolong their professional
practices or to relaunch them, while
ensuring an acceptable standard of medical
services to the public.
The authors wish to thank Mrs. Chantale
Lévesque for her tireless efforts in correcting and
revising the manuscript of this article.
References
1 Page GG, Bates J, Dyer SM, et al. Physicianassessment and physician-enhancement
programs in Canada. CMAJ. 1995;153:1723– 8.
2 McAuley RG, Henderson HW. Results of the
peer assessment program of the College of
Physicians and Surgeons of Ontario. CMAJ.
1984;131:557– 61.
3 Violato C, Marini A, Toews J, Lockyer J,
Fidler H. Feasibility and psychometric
properties of using peers, consulting physicians
workers, and patients to assess physicians. Acad
Med. 1997;72(10 suppl):S82– 4.
4 Goulet F, Jacques A, Gagnon R, et al.
Performance assessment: family physicians in
Montreal meet the mark! Can Fam Physician.
2002;48:1338 – 42.
5 Norman GR, Davis DA, Lamb S, Hanna E,
Caulford P, Kaigas T. Competency assessment
of primary care physicians as part of a peer
review program. JAMA. 1993;270:1046 –51.
6 Jacques A, Sindon A, Bourque A, Bordage G,
Ferland JJ. Structured oral interview. One
way to identify family physicians’ educational
needs. Can Fam Physician. 1995;41:1346 –52.
7 Finucane PM, Bourgeois-Law GA, Ineson SL,
Kaigas TM. A comparison of performance
assessment programs for medical
practitioners in Canada, Australia, New
Zealand and the United Kingdom. Acad
Med. 2003;78:837– 43.
8 Cerda JJ, Van Susteren TJ, Hatch R, Herkov
M. Remedial education: can this doctor be
saved? Trans Am Clin Climatol Assoc. 2000;
111:188 –97.
9 Southgate L, Cox J, David T, et al. The
assessment of poorly performing doctors: the
development of the assessment programmes
for the General Medical Council’s
Performance Procedures. Med Educ. 2001;
35(suppl 1):2– 8.
10 Southgate L, Cox J, David T, et al. The
General Medical Council’s Performance
Procedures: peer review of performance in
the workplace. Med Educ. 2001;35(suppl
1):9 –19.
11 Schwartz WB, Mendelson DN. The role of
physician-owned insurance companies in the
detection and deterrence of negligence.
JAMA. 1989;262:1342– 6.
12 Rosner F, Balint JA, Stein RM. Remedial
medical education. Arch Intern Med. 1994;
154:274 –9.
13 Dauphinee WD. Revalidation of doctors in
Canada. BMJ. 1999;319:1188 –90.
14 Moran JA, Kirk P, Kopelow M. Measuring
the effectiveness of a pilot continuing
medical education program. Can Fam
Physician. 1996;42:272– 6.
15 Grant WD. An individualized educational
model for the remediation of physicians.
Arch Fam Med. 1995;4:767–73.
16 Hanna E, Premi J, Turnbull J. Results of
remedial continuing medical education in
dyscompetent physicians. Acad Med. 2000;
75:174 – 6.
17 Québec (Province). Regulation Respecting
Periods of Refresher Training and Refresher
Courses that May Be Imposed on Physicians,
Chapter M-9, Regulation 18.1. Québec:
Éditeur officiel du Québec, 1992.
18 Miller F, Jacques A, Brailovsky C, Sindon A,
Bordage G. When to recommend
compulsory versus optional CME programs?
A study to establish criteria. Acad Med. 1997;
72:760 – 4.
19 Conseil de l’éducation médicale continue du
Québec. Handbook of Continuing Medical
Education: a Reference for Providers. 2nd ed.
Montréal: Conseil de l’éducation médicale
continue du Québec, 2000.
20 Fox RD, Mazmanian PE, Putnam RW (eds).
Changing and Learning in the Lives of
Physicians. New York: Praeger Publishers,
1989.
21 Lecours R. Rapport du Comité d’inspection
professionnelle. In: Collège des médecins du
Québec. Rapport annuel 2000 –2001.
Montréal: Collège des médecins du Québec,
2001:11–3.
22 L’Abbé R. Rapport du Comité d’inspection
professionnelle. In: Collège des médecins du
Québec. Rapport annuel 1999 –2000.
Montréal: Collège des médecins du Québec,
2000:9 –10.
23 Québec (Province). Professional Code,
Chapter C-26, Section 114-130. Québec:
Éditeur officiel du Québec, updated 1
February 2005.
24 Eva KW. The aging physician: changes in
cognitive processing and their impact on
medical practice. Acad Med. 2002;77(suppl
Oct):S1– 6.
25 Eva KW. Stemming the tide: Cognitive aging
theories and their implications for
continuing education in the health
professions. J Contin Educ Health Prof. 2003;
23(03):133–7.
Article
Appendix 1
Example of a Sequential Retraining Program
Dr. C.A.L., aged 70, is a GP who stopped practicing for ten years. He wants to reopen his medical office.
1. Training program planned
y Two months of full-time clinical training in family medicine
y Training done in a university family medicine clinic
y Consultation with appointments and a walk-in clinic
y Participation in the weekly journal club
y Participation once a week in the academic half-day.
Clinical training report
Summary: Dr. C.A.L. did not meet all the objectives ensuring that he is autonomous in his practice. We recommend that he continues his remedial
training via a tutorial one half-day every two weeks for a period of three months.
2. Tutorial
y Half a day every two weeks in family medicine for three months
y Tutor: Associate professor in family medicine
y Topics revisited: Chronic heart failure, HBP, anemia, asthma and COPD, diabetes, minor orthopaedic traumas, common gynecologic problems,
respiratory infections.
Tutorial report
y All the objectives have been reached.
y In my estimate, Dr. C.A.L. can resume his practice autonomously.
3. Professional inspection visit six months after the tutorial ended. Practice deemed adequate.
Appendix 2
Evaluation Report Form for Clinical Training
1. Identification of the trainee
2. Terms and objectives of the clinical training
A. Objectives
B. Terms and conditions
- Site of training
- Starting date
- End date
- Type of training
3 Full-time
3 Part-time
- Total number of days
3. Identification of the supervisor
y Name
y Address
y Training associates
4. Description of the program
y Give details of the retraining activities, timetable, length of each activity, assessment tools used, etc.
5. Attitude
y Describe the trainee’s attitude towards patients, clerical staff, supervisors, and residents.
y Comment on his or her motivation and participation in recommended activities.
6. Achievement of each objective
For each of the following objectives, describe the level of achievement:
A. gather the necessary information for medical observation
B. conduct the appropriate physical examination
C. make the appropriate diagnosis and differential diagnosis
D. prescribe the labs and radiologies and interpret their results
E. determine the appropriate management
F. prescribe the appropriate drugs
G. plan the follow-up
H. write the relevant information in the medical record
I. assure the appropriate behaviour with patients
(Appendix continues)
539
Article
Appendix 2
(Continued)
7. Assumption of responsibility
y Detail the level of responsibility that the physician was prepared to accept (cases referred needlessly or appropriately, treatment of cases at his/
her level of care).
8. Clinical approach
y Comment on the quality of the reasoning used to justify his/her diagnosis or treatment.
y State whether there was a common thread running through the questions asked when establishing a differential diagnosis or whether they
were disconnected.
y Was a certain level of clinical intuition evident when faced with problems or ambiguous and complex cases?
9. Recognition of limitation
y Does the trainee express his/her limitations clearly enough when cases exceed his/her knowledge?
10. Inappropriate or harmful conduct
y Detail any inappropriate or harmful conduct, such as ordering tests that were not justified or making poor choices with respect to treatment.
11. Knowledge of recent management approaches
y Does the trainee appear to know about current modern medical approaches in fields other than his/her own?
y Does the trainee have a certain degree of general medical knowledge?
12. Drug therapy
y Describe the trainee’s use of medication.
y Is the trainee familiar with drugs usually used in his/her field of practice?
y Does the trainee know common drug interactions?
y Does the trainee choose the appropriate medication, indications, contra-indications, etc.?
13. Summary
y Summarize the main points in your report.
y State whether the trainee concluded his/her training successfully.
y Can the trainee’s clinical performance be considered safe for the public?
14. Recommendations
y Give your recommendations on further training suggested (reading, courses, tutorials), if applicable.
540
Annexe 3
Exemples de rapports :
- Rapport d'un stage de perfectionnement réussi en
chirurgie
- Rapport d'un tutorat de perfectionnement réussi en
gastroentérologie
- Rapport d'un tutorat de perfectionnement réussi en
médecine de famille
- Rapport d'un stage de perfectionnement échoué en
médecine de famille
EXEMPLE DE RAPPORT D'UN STAGE DE PERFECTIONNEMENT RÉUSSI EN CHIRURGIE
1. OBJECTIFS DU STAGE
Au terme de son stage, le docteur X sera en mesure de démontrer qu'il peut prendre soin, avec
compétence et de façon sécuritaire pour le public, des affections et des problèmes abdominaux
(particulièrement les maladies inflammatoires) rencontrées dans l'exercice de la chirurgie, plus
spécifiquement:
1. Recueillir les données cliniques par un questionnaire et un examen physique adéquats;
2. Poser les diagnostics appropriés;
3 Prescrire les examens complémentaires pré-opératoires requis et interpréter leurs résultats
dans le but de confirmer ou infirmer les diagnostics;
4. Reconnaître les urgences chirurgicales, notamment l'état de choc et l'abdomen aigu;
5. Identifier les facteurs de risque opératoires;
6. Connaître les indications et les contre-indications des chirurgies digestives;
7. Choisir, si nécessaire, le traitement médical approprié des affections digestives;
8. Élaborer un plan de traitement adapté à la condition du patient;
9. Rédiger selon les normes un dossier médical;
2. CONTENU ET MODALITÉS DU STAGE
Le stage intègrera des activités cliniques en chirurgie digestive et en gastroentérologie.
Milieu de stage :
Milieu d'enseignement d'un centre hospitalier affilié à une faculté de médecine
du Québec,
Date de début du stage : Lundi 7 juin 1999
Date de fin du stage :
Mercredi 23 juin 1999
Stage plein temps :
5 jours par semaine
Responsables associés
au stage :
Chirurgiens généraux et gastro-entérologue
3. DESCRIPTION DU PROGRAMME
Le Dr X s'est intégré aux activités du service de chirurgie générale vasculaire de notre service de 8.00 le
matin à 18.00 :

du lundi 7 juin au vendredi 11 juin
du lundi 14 juin au vendredi 18 juin
du lundi 21 juin au mercredi 23 juin
Durant cette période, le Dr X s'est intégré aux activités du service et son travail a consisté de façon un peu
plus détaillée :
1- à suivre et à collaborer avec le chirurgien de garde durant toutes ses activités régulières incluant les
réponses de consultation à l'urgence, aux soins intensifs, et sur les unités de soins;
2- participer avec le résident en stage en médecine familiale dans notre service et souvent également en
première ligne à l'évaluation des bénificiaires et à la rédaction des consultations;
3- participer à la discussion avec le chirurgien responsable sur les diagnostics principaux ou les diagnostics
différentiels, la conduite à tenir, la médication analgésique, l'antibiothérapie, l'antibioprophylaxie,
l'anticoaguloprophylaxie, les solutés, l'alimentation parentérale, les préparations intestinales pour
chirurgie digestive;
4- il a également cotoyé pendant une journée complète le Dr U, gastroentérolgoque durant sa priorité
d'endoscopie digestive haute et basse;
5- il a également participé à la visite quotidienne des bénificiaires avec le chirurgien responsable durant sa
journée de garde;
6- procéder à la réévaluation et au suivi des pathologies en cours d'investigation;
Page 2
7- il a participé en temps qu'assistant en salle d'opération à tous les cas évalués qui ont nécessité une
sanction chirurgicale durant la journée;
8- il a été présent en salle d'opération pour améliorer ses connaissances sur certains aspects techniques
de la chirurgie générale;
9- durant son stage il a procédé à la lecture d'un livre sur la maladie de Crohn et la colite ulcéreuse dont le
titre est le suivant: Canadian Medical Association " Crohn disease and ulcerative colitis" auteur Dr Fred
Sabil édité en 1996 et comportant 216 pages. Nous avons par la suite procédé à la discussion de
certains aspects de ce livre;
10- il a assisté le 3ième jeudi du mois à la réunion scientifique du département de chirurgie;
11- il a participé à des discussions sur la possibilité d'intensifier le travail en équipe dans son milieu en
particulier en ce qui concerne les réunions de service à caractère scientifique, les évaluations par
critères explicites, les comptes rendus de congrès ou la mise sur pied d'un journal club, etc.
Les pathologies rencontrées durant sa période de stage incluent les suivantes:
Chirurgie digestive:
appendicite
douleur abdominale vague
diverticulite
occlusion et sub-occlusion
maladie de Crohn
néoplasie gastrique, colite ulcéreuse
néoplasie du colon et du rectum
hémorragie haute et basse
reflux gastro-oesophagien
Pathologie bilio-pancréatique:
pathologie lithiasique vésiculaire et cholédocienne
pancréatite
Pathologie endocrinienne:
pathologie de la thyroïde, goitre et nodule
pathologie de la parathyroïde
Vasculaire:
insuffisance vasculaire cérébrale et des membres inférieurs
accès vasculaire
accès pour dialyse péritonéale
Divers:
alimentation entérale et parentérale
chirurgie de l'hernie inguinale
4. ATTITUDE DU STAGIAIRE
Expliquer le comportement du stagiaire durant son stage envers les patients, le personnel clérical, les
tuteurs et les autres stagiaires. Discuter de son assiduité aux activités recommandées, son intérêt, son
dynamisme, son initiative et rapporter tous les incidents marquants à son sujet.
Pendant toute la durée de son stage le docteur X a manifesté un désir intense d'approfondir ses
connaissances sur les pathologies auxquelles il est moins exposé par la nature de son milieu de travail
sachant que dans le milieu où il travaille sur une base régulière, il n'y a pas d'endocrinologue pouvant
l'exposer aux pathologies de la thyroïde et de la para-thyroïde, qu'il n'y a pas de gastro-entérologue pour
augmenter son exposition aux maladies inflammatoires du système digestif (Crohn et colite ulcéreuse) et
qu'il n'y a pas non plus d'ERCP, ni d'hématologiste-oncologiste pour le traitement de chimiothérapie adjuvant
et palliatif, ces traitements étant souvent pris en charge par les internistes généraux.
Son contact avec les bénificiaires a toujours été très humain, très empathique et très discret et il a toujours
été très courtois envers le personnel clérical. Ses contacts avec les tuteurs ont toujours été marqués par le
respect, la réceptivité et une ouverture au changement et à la discussion. Avec les résidents en médecine de
Page 3
famille, il a aimé travailler au contact de ces résidents et s'est montré particulièrement enclin à faire
partager sa large expérience clinique avec ces derniers.
Son assiduité est sans reproche étant présent dès 7 h 15 le matin pour participer aux discussions au
cours du petit déjeuner sur les cas de la journée précédente, pour assister aux transferts de cas du
chirurgien de la journée avec celui de la précédente, pour assister au rapport des visites de fin de semaine
et avoir également un " feed back " des cas opérés en soirée ou durant la nuit précédente. Même si l'horaire
du stage devait théoriquement se terminer vers 17 h, il a été fréquent de constater que le docteur X était
demeuré sur place jusqu'à 19 h et parfois même plus tard afin de poursuivre ses activités en salle
d'opération par intérêt personnel.
Il est évident que le docteur X possède un excellent sens de l'organisation, il est très
méthodique ayant démontré un intérêt marqué pour parfaire ses connaissances.
Sa présence en salle d'opération à titre d'assistant a permis de démontrer qu'il est techniquement habile et
confortable avec la chirurgie.
5. OBJECTIFS GÉNÉRAUX
1. Recueillir les données cliniques par un questionnaire et un examen physique adéquats;
-
Le docteur X ne possède aucune lacune à cet item et cet objectif est atteint à 100%
2. Poser les diagnostics appropriés;
-
Le docteur X possède une excellente expérience clinique, est capable de nuancer son diagnostic
principal et de discuter adéquatement des diagnostics différentiels des différentes pathologies
rencontrées et je considère cet objectif atteint à 100% également.
3. Prescrire les examens complémentaires pré-opératoires requis et interpréter leurs résultats dans le
but de confirmer ou d'infirmer les diagnostics;
-
A cet item le docteur X possède une démarche intéllectuelle très structurée, très méthodique
concernant la prescription de ses analyses complémentaires. Il sait également mettre en priorité
ses analyses en fonction de celles qui sont disponibles sur place par rapport à celles qui nécessitent
un transfert dans un milieu secondaire ou tertiaire et ce, sans difficulté majeure. Cet objectif est
donc également rencontré à environ 95%.
4. Reconnaître les urgences chirurgicales, notamment l'état de choc et l'abdomen aigu;
-
Le docteur X possède les connaissances nécessaires pour l'évaluation de ces pathologies et sait
reconnaître les urgences chirurgicales du moins dans les cas rencontrés pendant son stage et
également sur une base théorique. Cependant, le traitement par une réanimation liquidienne pré et
post-opératoire est assumé dans son milieu principalement par les urgentistes et par des
intensivistes. Cet objectif est rencontré à environ 80%.
5. Identifier les facteurs de risque opératoires;
-
Pas de lacune significative à cet item et cet objectif est rencontré à 90%.
6. Connaître les indications et les contre-indications des chirurgies digestives;
-
Après plusieurs discussions théoriques et pratiques, il ne semble pas y exister de problème à ce
niveau. Je considère cet objectif également comme rencontré à 90% environ.
7. Choisir, si nécessaire, le traitement médical approprié des affections digestives;
-
Le docteur X sait reconnaître cliniquement les affections digestives qui ne nécessitent pas d'emblée
de traitement chirurgical. Il sait également référer ces pathologies aux gens de la médecine interne
de son milieu puisque plusieurs spécialités telle la gastro-entérologie en particulier ne sont pas
présentes sur place. Cet objectif est tout de même rencontré à 90%.
8. Élaborer un plan de traitement adapté à la condition du patient;
-
Nous n'avons pu reconnaître de lacunes à cet item et nous considérons cet objectif rencontré à
90%.
Page 4
9. Rédiger selon les normes un dossier médical;
-
Aucune lacune à cet item et cet objectif est rencontré à 100%.
En ce qui concerne les objectifs plus pointus particulièrement les maladies inflammatoires, il faut noter que
docteur X est peu exposé aux maladies inflammatoires du système digestif (Crohn et colite ulcéreuse)
puisqu'il n'y a pas de gastroentérologues dans son milieu. Toutes ces pathologies digestives électives sont
donc référées pour prise en charge et traitement. Par la suite, lorsque ces maladies aboutissent à la
chirurgie elles sont évidemment opérées. Le docteur X n'est donc pas confronté régulièrement a ce type de
pathologie. Ses lectures orientées pendant son stage de même que les discussions théoriques avec les
chirurgiens généraux et avec le gastro-entérologue lui ont sûrement été très bénéfiques.
Cependant, je crois que ces pathologies continueront d'être référées, à moins de la venue éventuelle d'un ou
plusieurs gastro-entérologues sur place. Le docteur X n'est donc confronté à ces maladies qu'en urgence et
je crois que ce stage a amélioré ses connaissances théoriques sur ces pathologies.
En ce qui concerne les abdomens aigus, le docteur X en a rencontré plusieurs cas au cours de son stage
et il n'a pas présenté de problèmes évidents à reconnaître les signes nécessitant un traitement aggressif
médical ou chirurgical.
6. NIVEAU DE RESPONSABILITÉ PRÊT À ACCEPTER
À ce chapitre, expliquer le niveau de responsabilité prêt à accepter par le stagiaire dans son stage par
rapport aux cas référés inutilement ou aux références pertinentes, la prise en charge des cas pour son
niveau de soins...
Le docteur X s'est très bien conformé aux directives qu'il a reçu en début de stage. Il faut noter qu'il n'a
jamais été responsable d'aucun patient, agissant à titre d'observateur sous la supervision directe d'un
chirurgien responsable. Lors des discussions théoriques sur sa façon de faire dans son milieu de travail,
nous croyons reconnaître que le docteur X connaît très bien les limites de ses compétences personnelles
et il accepte sans difficulté le transfert de cas spécialisés et surspécialisés vers un milieu secondaire ou
tertiaire. Il reconnaît également ses limites en matière de soins intensifs qui sont assumés dans son milieu
de travail par une équipe d'internistes et d'omnipraticiens.
Pour les pathologies à son niveau de compétence, la prise en charge est complète autant au niveau de
l'investigation que du traitement et du suivi pré et post-opératoire.
7. DÉMARCHE CLINIQUE
Décrire la qualité de son argumentation justifiant son diagnostic ou son traitement. Expliquer s'il existe un fil
conducteur lors de son questionnaire à la recherche d'un diagnostic différentiel ou si ces questions sont
décousues et au hasard. Existe-t-il une certaine intuition clinique face à une problématique ou des cas
ambigus et complexes.
Sa démarche clinique est excellente autant au niveau du recueil des données que du diagnostic différentiel,
du plan d'investigation et du plan de traitement. Il possède de bonnes connaissances théoriques et une bonne
expérience clinique. Il est méthodique et rationnel dans son approche d'un cas complexe, il organise bien
son investigation et sa démarche est tout à fait logique.
8. CONNAISSANCE DE SES LIMITES
Le stagiaire exprime-t-il ses limites assez clairement face à des cas dépassant ses connaissances; réfère-t-il
les cas adéquatement ou est-ce qu'il s'embarque à tort dans certains cas sans reconnaître ses limites.
Ce point a déjà été discuté antérieurement.
Page 5
9. CONDUITE(S) INAPPROPRIÉ(S) MAIS NON DANGEREUSE(S)
Expliquer des conduites inappropriées mais non dangereuses comme par exemple la prescription d'une
investigation injustifiée. Illustrer les commentaires avec des cas rencontrés ou des incidents critiques.
Tout au cours de son stage autant de façon pratique que théorique, nous n'avons relevé aucun exemple de
conduite inappropriée.
10 CONDUITE(S) NUISIBLE(S) OU DANGEREUSE(S)
Décrire des conduites nuisibles ou dangereuses, s'il y a lieu, par omission ou par mauvais choix au niveau de
l'investigation, du traitement ou de la médication par exemple; illustrer vos remarques avec des cas
rencontrés ou des incidents critiques.
Cette situation ne s'est pas présentée au cours de son stage.
11. AU COURANT DES CONDUITES RÉCENTES
Le stagiaire semble-t-il connaître les approches médicales courantes modernes au-delà de son propre
champ de pratique; possède-t-il une certaine culture médicale générale excédant son propre domaine.
Il est évident que le docteur X poursuit ses activités d'éducation médicale continue de façon quasiexclusive dans ses champs d'activité professionnelle. Nous perçevons tout de même des notions moins
approfondies dans d'autres champs d'activités.
12.
PHARMACOTHÉRAPIE
Décrire l'utilisation de la médication faite par le stagiaire, connaît-il les médicaments habituellement utilisés
dans son champ de pratique ? Connaît-il les interactions médicamenteuses courantes. Fait-il un bon choix de
médicaments, connaît-il leurs indications et contre-indications,...
Au cours de son stage, nous avons exploré ses connaissances dans le domaine de l'antibiothérapie, de
l'antibioprophylaxie, de l'anticoagulothérapie, de l'alimentation parentale et entérale et de l'analgésie. Le
docteur X connaît tout de même assez bien ces groupes de médicaments et lorsqu'il est incertain face à la
posologie des médicaments, il n'hésite pas à consulter les gens du département de pharmacie.
13.
COMMENTAIRES ADDITIONNELS
Mentionnons en premier lieu que le centre hospitalier du docteur X est un milieu qui comporte certaines
limites en ce qui concerne les consultants médicaux. A cet effet, mentionnons l'absence de gastroentérologue, d'endocrinologue et d'oncologue, ce qui nuit à l'exposition à certains groupes de pathologie. Le
docteur X reconnaît ses limites.
Notons qu'après plusieurs discussions avec le docteur X, on reconnaît que malgré la présence de quatre
chirurgiens généraux, ces derniers fonctionnent beaucoup plus sur un mode individuel qu'en entraide
mutuelle et il serait souhaitable qu'il y ait plus d'activités de collaboration entre eux.
Dans le même ordre d'idée, notons qu'il n'y a peu ou pas d'activités scientifiques au sein du service de
chirurgie générale et il serait très avantageux pour les membres du service d'intensifier ce type d'activité.
En ce sens, la mise en place par exemple d'un journal club, de compte rendu de congrès, d'études par
critères explicites, d'assistance chirurgicale entre chirurgiens pourrait servir d'acitivités de maintien de la
compétence et le docteur X a été mis au courant de cette position. Il nous avoue vouloir travailler d'avantage
en équipe et fera à son retour certaines démarches en ce sens.
Page 6
14.
SOMMAIRE
Expliquer et justifier, en résumant les grandes lignes de votre rapport, si le candidat a réussi son stage et a
atteint tous les objectifs pré-établis.
En résumé, mentionnons que le docteur X a manifesté beaucoup de réceptivité et un grand désir de parfaire
ses connaissances tout au cours de son stage. De l'avis des chirurgiens qui l'ont cotoyé, il ne possède pas de
lacunes importantes au niveau des connaissances; il fait preuve d'un excellent jugement clinique, il a un
excellent contact avec les patients et nous apparaît sécuritaire pour continuer d'oeuvrer dans son milieu. Il
serait cependant souhaitable d'intensifier le travail en équipe à l'intérieur de son service. Il reconnaît sans
difficulté les limites de sa compétence personnelle et les limites des ressources de son milieu et fonctionne
bien à l'intérieur de ces limites.
Nous croyons finalement qu'il a atteint sans difficulté les objectifs pré-établis au cours de son stage.
15.
RECOMMANDATIONS
Donner vos recommandations en termes de stages additionnels (choix, durée, forme), de lectures
suggérées ou autres modes éducatifs pour compléter le stage s'il y a lieu.
1- Continuer d'assister au moins à un congrès provincial, canadien ou américain sur une base annuelle.
2- Mettre en place dans son milieu des comptes rendus de congrès, un journal club, des études par critères
explicites pour augmenter le niveau du maintien de la compétence dans son milieu.
3- Intensifier le niveau de collaboration dans son service.
EXEMPLE DE RAPPORT D'UN TUTORAT DE PERFECTIONNEMENT RÉUSSI
EN GASTROENTÉROLOGIE
1.
OBJECTIFS DU STAGE
Au terme de son stage, le docteur N sera en mesure de démontrer qu'il peut exercer la
gastroentérologie avec compétence et de façon sécuritaire pour le public.
2.
CONTENU ET MODALITÉS DU TUTORAT
Date de début du tutorat : 18 septembre
Date de fin du tutorat : 16 janvier
Lieu :
CH
Tuteur : Docteur Tuteur
Type de tutorat : 12 rencontres sur 4 mois (+2 réunions de développement professionnel continu (DPC)
accréditées par l’Université
3.
DESCRIPTION DU PROGRAMME
¾ Révision de dossiers et discussion de lectures ciblées :
• lignes directrices sur le dépistage du CCR (cancer colorectal)
• lignes directrices sur le suivi des patients ayant eu un polype ou CCR
• lignes directrices sur l’investigation et le traitement de l’hépatite B
• lignes directrices sur l’investigation et le traitement de l’hépatite C
• lignes directrices sur l’investigation et le traitement de la maladie de Crohn et la colite
ulcéreuse
• document sur la rédaction du dossier médical (Collège des médecins du Québec)
¾ Révision de dossiers médicaux du docteur N;
¾ Révision de protocoles endoscopiques du docteur N;
¾ Présentation de cas cliniques;
¾ Participation à deux réunions de formation médicale continue organisées par l'AGEQ
(consensus canadien sur l’investigation et le traitement des hépatites B/V, réunion sur le
cancer colorectal (CCR) et les néoplasies digestives).
4.
ATTITUDE DU STAGIAIRE
Expliquer le comportement du stagiaire durant son stage envers les patients, le personnel clérical, les
tuteurs et les autres stagiaires. Discuter de son assiduité aux activités recommandées, son intérêt, son
dynamisme, son initiative et rapporter tous les incidents marquants à son sujet.
Le docteur N a été assidu à toutes les réunions. Il a apporté, à chacune des réunions, ses dossiers de
bureau et ses protocoles endoscopiques en relation avec les sujets cliniques discutés.
Il a préparé avec soin les lectures suggérées et a toujours préparé des questions pertinentes en
relation avec ses lectures.
5.
ANALYSE DU TUTORAT
Le docteur N a reconnu qu’il devait améliorer la tenue de ses dossiers, en particulier ses
diagnostics, ses diagnostics différentiels et la description de son investigation et de son
traitement.
Il ne s’agissait pas d’un manque de connaissances. Le docteur N est capable de faire un
diagnostic différentiel et de le discuter, d’élaborer un traitement et de le justifier. Le
Page 2
questionnaire qu’il fait tient compte de cette capacité mais n’était pas transcrit dans ses
dossiers médicaux.
Lors de rencontres ultérieures, le docteur N a présenté des dossiers médicaux récents et
un changement a été constaté.
6. ATTEINTE DES OBJECTIFS GÉNÉRAUX
Identifier les facteurs de risques et les complications de l’endoscopie
Le docteur N a reconnu qu’il ne documentait pas sa démarche d’informer les patients sur les risques
et complications des techniques endoscopiques.
Le docteur N reconnaît l’importance de le faire.
Connaître les indications et contre-indications de l’endoscopie
Le docteur N connaît les indications des techniques endoscopiques mais ne suivait pas
nécessairement les lignes de conduites publiées dans le domaine du reflux gastro-oesophagien (RGO),
de la maladie ulcéreuse, du dépistage du CCR ou du suivi des patients ayant eu un polype ou un CCR.
Le docteur N péchait par excès et non par omission.
Après avoir fait les lectures suggérées et après discussions avec le tuteur, le docteur N a reconnu qu’il
ne respectait pas ces lignes directrices.
Choisir les techniques endoscopiques requises
Identifier et corriger les complications post-endoscopies
Assurer le suivi du malade
Docteur N connaît les indications des différentes techniques et la conduite à tenir lorsque survient une
complication.
Utiliser adéquatement les autres professionnels de la santé
Docteur N utilise adéquatement les ressources de son milieu, en particulier ses collègues chirurgiens
et microbiologistes.
Le docteur N ne traite pas les patients avec hépatite chronique B ou C et les réfère à ses collègues
microbiologistes. Le docteur N ne devrait pas traiter les patients avec hépatite C car il n’a pas la
structure et les ressources hospitalières pour le faire.
En résumé, les objectifs préétablis sont atteints.
7. NIVEAU DE RESPONSABILITÉ PRÊT À ACCEPTER
À ce chapitre, expliquer le niveau de responsabilité prêt à accepter par le stagiaire dans son stage par
rapport aux cas référés inutilement ou aux références pertinentes, la prise en charge des cas pour son
niveau de soins,...
Le docteur N a reconnu qu’il devait modifier, améliorer et corriger ses déficiences dans les domaines
de :
• la tenue de dossiers;
• la transmission à ses patients de l’information sur les risques et les complications possibles des
techniques endoscopiques;
• la documentation de ces risques et complications;
Page 3
•
le respect des lignes directrices, en particulier pour les indications des endoscopies.
8. DÉMARCHE CLINIQUE
Décrire la qualité de son argumentation justifiant son diagnostic ou son traitement. Expliquer s'il existe un
fil conducteur lors de son questionnaire à la recherche d'un diagnostic différentiel ou si ces questions sont
décousues et au hasard. Existe-t-il une certaine intuition clinique face à une problématique ou des cas
ambigus et complexes.
La démarche clinique du docteur N est adéquate et il a une connaissance acceptable de la
gastroentérologie.
9. CONNAISSANCE DE SES LIMITES
Le stagiaire exprime-t-il ses limites assez clairement face à des cas dépassant ses connaissances; réfèret-il les cas adéquatement ou est-ce qu'il s'embarque à tort dans certains cas sans reconnaître ses
limites.
Le docteur N connaît ses limites et les accepte.
10. CONDUITE(S) INAPPROPRIÉ(S) MAIS NON DANGEREUSE(S)
Expliquer des conduites inappropriées mais non dangereuses comme par exemple la prescription d'une
investigation injustifiée, ... illustrer les commentaires avec des cas rencontrés ou des incidents
critiques.
Deux conduites inappropriées ont été notées lors de la révision des dossiers et des discussions :
• utilisation inappropriée de l’endoscopie digestive en particulier dans le domaine du reflux
gastro-oesophagien et du suivi des patients ayant eu une polypectomie ou un cancer
colorectal. Dans ces deux domaines, le docteur N pêche par excès.
• Manque de rigueur dans la transmission de l’information des risques et complications de
l’endoscopie.
11 CONDUITE(S) NUISIBLE(S) OU DANGEREUSE(S)
Décrire des conduites nuisibles ou dangereuses, s'il y a lieu, par omission ou par mauvais choix au niveau
de l'investigation, du traitement ou de la médication par exemple, illustrer vos remarques avec des cas
rencontrés ou des incidents critiques.
L’utilisation inappropriée de l’endoscopie digestive et, en particulier de la coloscopie totale peut, dans
certains cas, s'avérer nuisible et dangereuse.
Le docteur N a reconnu qu’il devait suivre les recommandations des lignes directrices publiées.
12. AU COURANT DES CONDUITES RÉCENTES
Le stagiaire semble-t-il connaître les approches médicales courantes modernes au-delà de son propre
champ de pratique: possède-t-il une certaine culture médicale générale excédant son propre domaine.
Le docteur N n’a pas de programme personnel structuré de maintien de sa compétence. Il reconnaît
que, ces dernières années, il n’a pas participé sur une base régulière à des réunions de DPC et
reconnaît qu’il doit le faire. Le Collège doit faire le suivi de cette situation.
Page 4
13.
PHARMACOTHÉRAPIE
Décrire l'utilisation de la médication faite par le stagiaire, connaît-il les médicaments habituellement utilisés
dans son champ de pratique ? Connaît-il les interactions médicamenteuses courantes. Utilise-t-il un bon
choix de médicaments, est-il informé sur leurs indications et contre-indications,...
Une lacune dans le domaine du traitement de l’hépatite B et C a été identifiée. Toutefois, le docteur N dit
qu’il référait tous ses patients avec une hépatite B ou C à un microbiologiste.
Le docteur N ne semble pas familier avec les données récentes reliées à l’utilisation des différents antiTNF. Le tuteur a donc révisé avec lui les dernières lignes directrices sur ce sujet.
14.
SOMMAIRE
Expliquer et justifier, en résumant les grandes lignes de votre rapport, si le candidat a réussi son stage
et a atteint tous les objectifs pré-établis.
À la fin des rencontres, les dossiers médicaux et les protocoles endoscopiques récents du docteur
N ont été revus et les lacunes identifiées semblaient avoir été corrigées.
Le Collège doit s’assurer qu’il participe à des réunions de DPC sur une base régulière.
16.
RECOMMANDATIONS
Donner vos recommandations en termes de stages additionnels (choix, durée, forme), de lectures
suggérées ou autres modes éducatifs pour compléter le stage s'il y a lieu.
Le docteur N doit participer à des réunions de formation médicale continue sur une base régulière.
Le Collège devra vérifier le maintien de la compétence du docteur N via le responsable du DPC.
EXEMPLE DE RAPPORT D'UN TUTORAT DE PERFECTIONNEMENT RÉUSSI EN
MÉDECINE DE FAMILLE
I.
OBJECTIFS, CONTENU ET MODALITÉS DU TUTORAT
A. Mo da lit és
Milieu de tutorat : UMF
Date de début : 18 février
Date de fin : 14 avril
Responsable : Tuteur
Nombre total de rencontres : 6
B. Object if s
Au terme de son tutorat, le docteur L sera en mesure de démontrer qu'elle peut prendre soin, avec
compétence et de façon sécuritaire pour le public, des affections et des maladies rencontrées lors de
l'exercice de la médecine de famille ambulatoire, et plus spécifiquement :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
recueillir les données nécessaires à l'observation médicale;
prescrire les analyses de laboratoire et de radiologie requises et interpréter leurs résultats;
poser le diagnostic principal et les diagnostics différentiels appropriés;
prescrire le traitement requis;
planifier le suivi du malade;
rédiger un dossier médical;
décider des malades qui nécessitent une référence en spécialité.
C. Contenu
Les affections et maladies rencontrées lors de l'exercice de la médecine de famille en cabinet de
consultation, notamment :

l’insuffisance cardiaque;
l’HTA;
les MCAS ;
les infections des voies respiratoires supérieures et inférieures;
les anémies;
l’asthme et les MPOC;
l’ICT/AVC;
les troubles anxieux et de l’humeur;
les affections digestives;
les traumatismes mineurs du système locomoteur;
l’examen médical périodique;
les problèmes thyroïdiens;
le diabète;
les problèmes urologiques courants;
les problèmes gynécologiques courants, dont la ménopause.
Les analyses de laboratoire et de radiologie requises et l'interprétation de leurs résultats.
Les indications, la posologie et les modes d'administration des médicaments prescrits, notamment :

l'hormonothérapie (ménopause);
la thérapie martiale et de l’anémie pernicieuse;
l'antibiothérapie;
les médicaments en gastro-entérologie;
les AINS;
les médicaments antihypertenseurs;
les médicaments dans l’asthme et la MPOC;
le traitement de l’angine;
Page 2

II.
les hypoglycémiants oraux;
les benzodiazépines et les antidépresseurs;
les antimigraineux.
Décrire les activités éducatives faites par le stagiaire, l'horaire, la durée de chacune des
activités, les outils d'évaluation utilisés, et en détail le programme complet du stagiaire.
Durant la période de tutorat, il y a eu six rencontres, dont la date de chacune était déterminée à
l’avance. Chacune des rencontres était d’une durée moyenne d'une heure à 75 minutes.
Préalablement à la première rencontre, le Dr L avait lu les cartables de lectures dirigées, Tome 1 et 2,
qui lui avaient été remis par le Collège des Médecins. Le Dr L avait aussi lu plusieurs des derniers
consensus tels ceux sur le diabète, l’hypertension, l’hyperlipidémie et autres.
Lors de chacune des rencontres, il y avait un retour sur les lectures ainsi qu’une discussion de cas,
dont le nombre pouvait varier de 5 à 8, à partir de patients que le Dr L avait rencontré au cours de la
semaine. Celle-ci avait en main les dossiers des patients discutés. Il y avait ainsi discussion au sujet de
techniques d’entrevue, de l'examen physique, du diagnostic différentiel, de l’investigation et du
traitement. On y discutait de la référence en spécialité et de la tenue de dossier.
Des outils d’aide à la décision, des manuels de référence, des copies d’articles, des sites médicaux
informatiques et d’autres outils ont été suggérés au Dr L suite à la discussion de certains cas.
III.
ATTITUDE DU MÉDECIN
Décrire le comportement du médecin durant son tutorat envers les patients, le personnel
clérical, les tuteurs et les autres stagiaires. Discuter de son assiduité aux activités
recommandées, son intérêt, son dynamisme, son initiative et rapporter tous les incidents
marquants à son sujet.
Le Dr L fut un exemple d’assiduité et de ponctualité. Elle fut présente à toutes les périodes
déterminées.
D’humeur toujours très agréable, très respectueuse, elle a réussi à initier des échanges très
enrichissants.
Aucun incident ne fut rapporté.
IV.
ANALYSE DU TUTORAT
Démontrer le degré d'atteinte de chacun des objectifs préétablis : par exemple, pour l'objectif
numéro 1, le degré d'atteinte...
La supervision de cas à partir des dossiers a permis de constater que le questionnaire du Dr L est
orienté, que l’examen physique est ciblé et que les techniques d’examen sont adéquates.
L’investigation est pertinente, justifiée et le Dr L peut facilement en interpréter les résultats. Le
diagnostic est juste et le diagnostic différentiel est élaboré.
Le traitement médical est d’actualité, fondé sur des références, de même que les traitements non
médicamenteux. Le suivi est bien planifié et répond à des règles généralement acceptées.
Le Dr L parle de ses patients avec beaucoup d’enthousiasme, nous laissant deviner d’excellentes
relations médecin-patient. Elle semble s’assurer d’être bien comprise par ses patients et témoigner de
beaucoup d’empathie.
La tenue de dossier est exceptionnelle. Les notes sont lisibles, ordonnées et claires. On y trouve de
façon ordonnée, la ou les raisons de consultation, la revue des systèmes, l’examen clinique, les
impressions diagnostiques, le plan de traitement et de suivi.
Page 3
La référence en spécialité, lorsqu’elle a lieu, est pertinente.
Les différentes lectures et les discussions s’y rapportant ont permis de revoir les principales affections
et maladies rencontrées lors de l’exercice de la médecine de famille en cabinet de consultation.
Lors de discussion de cas, l’investigation comprenant les analyses de laboratoire et de radiologie était
révisée, de même que l’interprétation de leurs résultats.
En pharmacothérapie, certaines classes de médicaments (antibiothérapie, antihypertenseurs,
antiangineux, hypoglycémiants oraux, antimigraineux, médication utilisée dans l’asthme et la MPOC,
etc.) ont été discutées incluant leurs indications, la posologie et les modes d’administration.
V.
NIVEAU DE RESPONSABILITÉ PRÊT À ACCEPTER
À ce chapitre, expliquer le niveau de responsabilité prêt à accepter par le médecin dans son
tutorat par rapport aux cas référés inutilement ou aux références pertinentes, la prise en
charge des cas pour son niveau de soins, ...
Le Dr L accepte un niveau de responsabilité raisonnable et très approprié. La prise en charge des
patients est excellente.
La référence en spécialité est pertinente et faite dans les règles après en avoir bien informé le patient.
VI.
DÉMARCHE CLINIQUE
Décrire la qualité de l'argumentation justifiant son diagnostic ou son traitement. Expliquer
s'il existe un fil conducteur lors de son questionnaire à la recherche d'un diagnostic
différentiel ou si ces questions sont décousues et au hasard. Existe-t-il une certaine intuition
clinique face à une problématique ou des cas ambigus et complexes?
La démarche clinique est bien structurée.
Le questionnaire est ciblé et bien organisé. L’examen physique est bien structuré et fait avec une
chronologie logique et constante.
Les connaissances en mémoire sont excellentes et organisées de façon structurée de même que
l’organisation de la pensée.
Le Dr L est confiante en elle. Son vocabulaire comporte des termes justes. L’intuition est documentée.
Il y a présence d’un fil conducteur et l’argumentation est pertinente pour justifier les réponses.
Le diagnostic différentiel est présent et habituellement plusieurs hypothèses sont retenues.
L’investigation est à jour et appropriée.
Le choix de la médication est judicieux, basé sur une très bonne connaissance des différentes classes
de médicaments et sur leurs actions, indications et contre-indications.
VII.
CONNAISSANCE DE SES LIMITES
Le médecin exprime-t-il ses limites assez clairement face à des cas dépassant ses
connaissances; réfère-t-il les cas adéquatement ou est-ce qu'il s'embarque à tort dans
certains cas sans reconnaître ses limites.
Le Dr L connaît très bien ses limites et les exprime clairement.
Les références sont pertinentes.
Le Dr L ne s’embarque pas à tort.
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VIII. CONDUITES INAPPROPRIÉES MAIS NON DANGEREUSES
Expliquer les conduites inappropriées mais non dangereuses par exemple la prescription
d'une investigation injustifiée... Illustrer les commentaires à l'aide d'incidents critiques.
Aucune conduite inappropriée mais non dangereuse n’a été observée dans les différents cas discutés.
IX.
CONDUITE(S) NUISIBLE(S) OU DANGEREUSE(S)
Décrire des conduites nuisibles ou dangereuses, s'il y a lieu, par omission ou par mauvais
choix au niveau de l'investigation, du traitement ou de la médication par exemple. Illustrer
vos remarques avec des cas rencontrés ou des incidents critiques.
Aucune conduite nuisible ou dangereuse n'a été notée à partir des discussions et des notes cliniques
de ses patients.
X.
AU COURANT DES CONDUITES RÉCENTES
Le médecin semble-t-il connaître les approches médicales courantes modernes au-delà de son
propre champ de pratique : possède-t-il une certaine culture médicale générale excédant son
propre domaine.
Le Dr L possède une culture médicale générale que je qualifierais d’exceptionnelle, qui repose sur
d’excellentes connaissances, et ce, dans presque tous les champs de la médecine. Elle possède de
plus une expertise inhabituelle en santé publique, spécialement en immunisation et en milieu de
garderie. Elle a d’ailleurs, à ce titre, plusieurs publications.
XI.
PHARMACOTHÉRAPIE
Décrire l'utilisation de la médication faite par le médecin, connaît-il les médicaments
habituellement utilisés dans son champ de pratique? Connaît-il les interactions
médicamenteuses courantes. Utilise-t-il un bon choix de médicaments, leurs indications et
contre-indications...
Les grandes classes de médicaments sont bien connues du Dr L. Le choix de la médication est
judicieux et basé sur une très bonne connaissance de leurs actions, indications et contre-indications.
XII.
COMMENTAIRES ADDITIONNELS
Le Dr L s’est révélée un stagiaire modèle par son assiduité, son vif intérêt et son attitude. Elle fut très
attentive durant nos échanges et s’est empressée de colliger toutes les informations qui lui ont été
transmises et d’en faire des outils cliniques.
XIII. SOMMAIRE
Expliquer et justifier, en résumant les grandes lignes de votre rapport, si le candidat a
réussi son tutorat et a atteint tous les objectifs préétablis.
Le Dr L a atteint rapidement les objectifs préétablis.
Le Dr L a démontré qu’elle est en mesure, qu’elle peut prendre soin, avec compétence et de façon
sécuritaire pour le public, des affections et des maladies rencontrées lors de l’exercice de la médecine
de famille ambulatoire.
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XIV. RECOMMANDATIONS
Expliquer et justifier, en résumant les grandes lignes de votre rapport, si le candidat a
réussi son tutorat et a atteint tous les objectifs préétablis.
Le Dr L a démontré qu’elle est capable d’exercer une médecine de très grande qualité en suivant des
règles bien établies qu’elle connaît très bien.
Le Dr L est membre et Fellow du Collège des médecins de famille du Canada et le maintien de cette
certification est garant d’un maintien à jour de ses connaissances.
On ne peut que se réjouir du retour à l'exercice de la médecine de famille du Dr L.
Nous avons avisé le Dr L, que moi-même et tous les membres de l’Unité de médecine familiale,
sommes disponibles à tout moment pour toute information ou pour répondre à toute question de sa
part.
EXEMPLE DE RAPPORT D'UN STAGE DE PERFECTIONNEMENT ÉCHOUÉ EN
MÉDECINE DE FAMILLE
I.
OBJECTIFS DU STAGE
Recueil de données
Investigation
Prescrire
Utilisation des ressources
Relations médecin-patient
II.
Examen physique
Poser le diagnostic
Suivi
Rédaction du dossier
Consultation / transfert
MODALITÉS
Milieu de stage : UMF
Date de début du stage : 9 mai
Date de fin du stage : 8 juin
Stage temps partiel : 8 demi-journées par semaine
Responsable :
Dr T
Responsables associés :
III.
Dr A, no permis 1
Dr B, no permis 2
…
Décrire les activités éducatives faites par le stagiaire, l’horaire, la durée de chacune des
activités, les outils d’évaluation utilisés, et en détail le programme complet du stagiaire.
Dr T a fait surtout une combinaison de consultations avec ou sans rendez-vous. Il a aussi fait
un peu de soins à domicile et quelques cours (relation médecin-patient, l’éthique et l’industrie
pharmaceutique, les travaux d’érudition des résidents, et un cours de McMaster « PSBG »).
Les consultations avec rendez-vous se sont déroulées en mode de supervision directe par
caméra, et les consultations en sans rendez-vous se sont déroulées en mode de supervision
indirecte. Dans tous les cas, sauf rare exception, tous ces patients furent rencontrés par le
superviseur avant leur congé.
Pour l'enseignement des notions de l'examen médical périodique (concept méconnu du Dr T),
nous avons utilisé un modèle d'enseignement clinique plutôt que didactique.
Dr T a été invité à utiliser les ressources disponibles dans notre bibliothèque, soit les livres et
revues périodiques de même que notre site internet. Certains enseignants lui ont fourni des
articles scientifiques pertinents aux cas qu’ils avaient vus avec lui.
IV.
ATTITUDE DU STAGIAIRE
Expliquer le comportement du stagiaire durant son stage envers les patients, le personnel
administratif, les tuteurs et les autres stagiaires. Discuter de son assiduité aux activités
recommandées, son intérêt, son dynamisme, son initiative et rapporter tous les incidents
marquants à son sujet.
Généralement, le Dr T s'est montré réceptif, respectueux et obéissant. Il a été ponctuel, poli, et
aimable. Il a répertorié en un cahier des documents pertinents tels que lignes directrices,
recettes cliniques et notes personnelles. Il semblait habilité à trouver des renseignements sur
Internet (Ex. : modèle américain de l'examen médical périodique).
Certains enseignants l’ont cependant trouvé peu réceptif à l’enseignement. J’avoue que le Dr T
a des traits de personnalité qui pourraient amener les gens à mal interpréter ses intentions et
saisir ses idées.
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V.
ANALYSE DU STAGE
Démontrer le degré d’atteinte de chacun des objectifs de stage préétablis : par exemple, pour
l’objectif #1, le degré d’atteinte...
Le Dr T nous a avoué diriger même les cas de dermite au dermatologue de sa clinique au lieu
de s’en occuper lui-même. Il nous a souvent répété qu’il n'a pas l'habitude de voir à son cabinet
le même genre de patients que ceux qu'il a vus chez nous – les MTS, les adolescents, les
enfants, le VIH/sida, les personnes âgées, les gais, les cas de gynécologie, etc. Nous croyons
qu’il doit souvent passer à côté de certaines problématiques, car il ne reconnaît pas les
besoins spécifiques de ces cas. Par exemple, il a vu une fille de 14 ans qui est venue en
demandant un « Pap test ». Le Dr T a posé peu de questions et il a procédé rapidement pour
faire le Pap test. Il n’a pas exploré les raisons de cette adolescente pour demander un tel test
(dont elle n'avait absolument pas besoin) à savoir ses besoins en contraception, sa vie
personnelle, sa vie sexuelle, etc. Il n’a pas été en mesure non plus de la référer à une
ressource plus appropriée telle une clinique pour les jeunes, s’il jugeait ne pas être capable de
s’en occuper lui-même. Le Dr T a voulu démontrer qu'il pouvait soigner tous les patients qu’il a
vus même si c'était souvent de façon inadéquate.
Dans ce rapport, je ne cite que quelques exemples pour illustrer les lacunes dans l'exercice du
docteur T, mais nos conclusions ont été basées sur un grand nombre d’observations.
Recueil de données
Les connaissances du Dr T sont extrêmement limitées. Ainsi, il ne sait pas quoi rechercher à
partir du questionnaire et de l’examen physique.
Assez souvent, le Dr T regarde par terre pendant de longues périodes au lieu de porter son
regard sur le patient. Son questionnaire est désorganisé. Il emploie beaucoup de jargon : « On
va aller maintenant dans les maladies actuelles », puis plus tard il affirme « On va faire les
antécédents médicaux ». Il annonce à une patiente : « On va faire un examen gynécologique qui
va comporter une partie abdominale ». Pendant un examen des seins, il annonce à la
patiente : « C'est grosso modo symétrique ». Pendant un examen de routine, il demande à un
patient : « Qu'est-ce qu'il y a sur l'histoire psychiatrique ? » en voulant s’informer s'il avait eu des
problèmes d’ordre psychologique. Au même patient, venu pour un examen annuel, il demande :
« Où c'est marqué travail, je marque quoi ? » en référence au type d'emploi qu’il devait inscrire
au dossier.
Dr T prend souvent du retard lors des visites de routine, en raison d’un questionnaire
désorganisé et tortueux, ce qui ne l’empêche pas d’omettre plusieurs informations pertinentes.
Dr T pose beaucoup de questions fermées, et parfois, propose des réponses. Par exemple, en
cherchant à savoir pourquoi une patiente ne voit pas son père, il demande : « Quelle est la
situation entre votre père et votre mère, le divorce ou la séparation ? » et il s'entête fortement
pour obtenir une réponse aux choix proposés manquant ainsi l'essentiel (la patiente a été
abusée par son père). Il a manqué beaucoup de signaux importants de la part des patients
parce qu'il n'était pas capable de les intégrer au questionnaire ou de reconnaître leur
importance.
Il est particulièrement faible dans l’exploration des problématiques psychosociales. Ses
commentaires aux patients sont obscurs ou théoriques, quelquefois bizarres. Il digresse,
s'engage sur de fausses pistes et oublie de revenir à sa pensée initiale.
Examen physique
Le Dr T présente des lacunes importantes au niveau de l’examen physique. Il semble y avoir eu
un certain progrès notamment pour l’examen du dos, mais des faiblesses
importantes subsistent en dermatologie, cardiologie, gynécologie, maladies infectieuses, et
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locomoteur.
Investigation
Au début du stage, le Dr T n’avait pas les connaissances requises pour demander les examens
complémentaires pertinents à l'investigation des maladies courantes. Il s’est amélioré un peu,
mais il demeure vague sur l'interprétation et le suivi des résultats.
Poser le diagnostic
Dr T avait la mauvaise habitude d’omettre le diagnostic dans ses notes ! D'une raison de
consultation découle un traitement (par exemple : toux égale Zithromax). Quand on lui
demandait d’expliquer le lien (en énonçant un diagnostic), il était parfois perplexe. Il s’est
amélioré quelque peu, mais ses diagnostics différentiels sont encore nettement insuffisants.
Parfois, il insiste pour maintenir son diagnostic initial même s'il y a beaucoup d’évidence contre.
À d'autres occasions, il accepte de changer son diagnostic de façon rapide et complaisante,
comme pour faire plaisir au professeur, sans que nous puissions nous assurer qu’il
comprenne le raisonnement sous-jacent.
Dr T est particulièrement faible pour établir un diagnostic. Pour ce faire, il faut avoir les
connaissances, les habiletés relationnelles et maîtriser le questionnaire, l'examen clinique et la
démarche d'investigation. Le Dr T a des faiblesses à tous ces niveaux, ce qui a pour effet de
conduire à des diagnostics erronés.
Dans un cas, il a insisté pour poursuivre avec les antidépresseurs (il a même voulu les
augmenter) contre la volonté du patient qui allait déjà très bien et qui ne démontrait plus aucun
signe de dépression.
Prescrire
Le Dr T possède un éventail de traitements très limité. Par exemple, il prescrit du Zithromax
pour plusieurs types d'infections. Il ne sait pas toujours où chercher les bons médicaments. Il a
de la difficulté à se retrouver dans son cartable de référence pour décider de la médication
appropriée. À plusieurs reprises, il a voulu faire une prescription sans savoir l’identité du
médicament.
Suivi
Je ne sais pas encore si le Dr T a compris qu’il devait revoir les patients qu’il avait vus en sans
rendez-vous. Je crois qu’il a souvent jugé qu'il n'était pas nécessaire de les revoir et j'ai souvent
dû lui rappeler que certains patients auraient intérêt à revenir pour un bilan de santé.
Également, plusieurs d'entre eux ne se sont pas présentés pour le rendez-vous de suivi prévu
avec le Dr T ; peut-être n'avaient-ils pas confiance en lui ou le problème réside-t-il dans le fait
que le Dr T n’avait pas vérifié leur disponibilité avant de leur donner un rendez-vous ? Ces faits
ont eu pour conséquence que les périodes de bureau du Dr T sont demeurées vides ou
presque jusqu’à la fin du stage.
Utilisation des ressources
Dr T démontre de graves lacunes sur ce point.
Rédaction du dossier
Le sens de ses notes au dossier demeure difficile à comprendre même si son écriture est
facilement lisible. Au début du stage, il manquait des sections complètes telles que l’examen
physique, le diagnostic ou le diagnostic différentiel. Le plan de traitement est souvent obscur.
Certains superviseurs ont préféré rédiger une note à part au lieu d'annoter celles du Dr T.
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Relations médecin-patient
Tel que mentionné précédemment, le Dr T a une manière d'agir très excentrique, pour ne pas
dire bizarre. Les patients le regardent les yeux ouverts sans rien dire. Le Dr T prend des
tangentes parfois intéressantes, mais parfois superflues, par exemple les maladies mentales
des parents de patients, ce qui ne contribue pas nécessairement à l’entrevue et qui pourrait
déranger certains patients. En ma présence, il a souvent fait des remarques inappropriées aux
patients. En cours de réunion, il est intervenu fréquemment de façon inacceptable et
inadéquate, perturbant ainsi le cours des discussions.
Nous présentons ici une rencontre particulièrement problématique. Le Dr T a reçu un fumeur
dans la cinquantaine consultant pour une hématurie macroscopique et une toux persistante.
Dr T n'était pas au courant des possibilités diagnostiques et ne savait pas quelle investigation
faire. Après avoir discuté, je décide de retourner voir le patient avec le Dr T et de l'observer
annoncer le plan de traitement au patient. Il a gardé les yeux fixés au sol sans regarder le
patient une seule fois et sans valider la réaction du patient aux nouvelles. Le Dr T a même dit
au patient qu’il avait possiblement un cancer de la vessie avec des métastases pulmonaires (!)
ce qui était à la fois trop direct et pas assez nuancé. L'impact a été terrible. Par ailleurs, sa
structure d'entrevue était tortueuse et compliquée.
Consultation / transfert
Dr T ne connaissant pas beaucoup les ressources disponibles, il ne sait pas comment diriger
ses patients. Je crois qu'à son cabinet, il utilise surtout les quelques consultants de sa clinique
ou à proximité et ceux-ci s’occupent de ses patients ou les dirigent vers les ressources
appropriées dans un deuxième temps.
VI.
NIVEAU DE RESPONSABILITÉ PRÊT À ACCEPTER
À ce chapitre, expliquer le niveau de responsabilité prêt à accepter par le stagiaire dans son
stage par rapport aux cas référés inutilement ou aux références pertinentes, la prise en
charge des cas pour son niveau de soins...
Dr T n’a démontré aucun intérêt pour la prise en charge des patients.
VII.
DÉMARCHE CLINIQUE
Décrire la qualité de son argumentation justifiant son diagnostic ou son traitement. Expliquer
s’il existe un fil conducteur lors de son questionnaire à la recherche d’un diagnostic différentiel
ou si ces questions sont décousues et au hasard. Existe-t-il une certaine intuition clinique face
à une problématique ou des cas ambigus et complexes ?
Comme j’ai déjà décrit précédemment, le Dr T a de graves lacunes dans sa démarche clinique.
Nous sommes plusieurs à penser qu’il doit avoir un trouble cognitif.
VIII. CONNAISSANCE DE SES LIMITES
Le stagiaire exprime-t-il ses limites assez clairement face à des cas dépassant ses
connaissances ; réfère-t-il les cas adéquatement ou est-ce qu’il s’embarque à tort dans
certains cas sans reconnaître ses limites ?
Il est impossible à savoir ce que le Dr T pense de lui-même. Nous pensons qu'il serait
dangereux par manque d’autocritique et de connaissances. Même s’il réfère ses patients
souvent, il ne les réfère pas tous !
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IX.
CONDUITES INAPPROPRIÉES MAIS NON DANGEREUSES
Expliquer des conduites inappropriées mais non dangereuses comme par exemple la
prescription d’une investigation injustifiée, ... illustrer les commentaires à l’aide d’incidents
critiques.
Dans un autre cas symbolique, à la 5e semaine du stage, il a vu une patiente consultant pour
une masse au sein. Il s'est retiré de la salle pendant qu'un médecin féminin faisait l’examen du
sein sous prétexte d’éviter de gêner la patiente : « Pourquoi devrais-je l’examiner quand un
autre médecin le fait aussi ? ». Il a repris cette même explication à quelques reprises au cours
du stage, raisonnant qu'il était plus rentable et moins difficile pour les patients s’il les envoyait à
d’autres médecins au lieu de s’en occuper lui-même.
Il est difficile de connaître l'implication réelle du Dr T. Il semble prendre charge du traitement
psychologique au détriment des aspects purement médicaux.
X.
CONDUITES NUISIBLES OU DANGEREUSES
Décrire des conduites nuisibles ou dangereuses, s’il y a lieu, par omission ou par mauvais choix
au niveau de l’investigation, du traitement ou de la médication par exemple. Illustrer vos
remarques avec des cas rencontrés ou des incidents critiques.
Les pages précédentes sont pleines d’exemples. Plus spécifiquement, je rejette l’argument
qu’un médecin qui se limite au traitement de « petites maladies » en mode sans rendez-vous ne
peut pas être dangereux. Il n'est pas suffisant de prescrire des antibiotiques pour les
bronchites et des crèmes pour la peau ; tous les médecins doivent être sensibles aux
symptômes et pathologies non mentionnées par les patients (les agendas cachés). Il y a
également toute la problématique des pathologies asymptomatiques qu’il ne faut pas négliger
et les patients fréquentant les cliniques de sans rendez-vous ne savent pas toujours qu’ils ont
besoin de soins de dépistage et de prévention. Un médecin comme le Dr T qui ne fait pas de
vaccination, de dépistage des MTS ou de cytologie cervicale et qui ne maîtrise pas l’examen
médical périodique ne peut pas être considéré comme non dangereux pour ses patients.
XI.
AU COURANT DES CONDUITES RÉCENTES
Le stagiaire semble-t-il connaître les approches médicales courantes modernes au-delà de son
propre champ de pratique : possède-t-il une certaine culture médicale générale excédant son
propre domaine ?
Le Dr T était franchement intéressé par les sites internet que nous lui avons proposés, tel que
le site portant sur l’examen médical périodique. Mais a-t-il intégré ses connaissances ? Nous
sommes sceptiques.
XII.
PHARMACOTHÉRAPIE
Décrire l’utilisation de la médication faite par le stagiaire, connaît-il les médicaments
habituellement utilisés dans son champ de pratique ?
Connaît-il les interactions
médicamenteuses courantes? Utilise-t-il un bon choix de médicaments, connaît-il leurs
indications et contre-indications ...
Voir la section précédente « Prescrire ».
XIII. COMMENTAIRES ADDITIONNELS
À quelques reprises, le Dr T a quitté le bureau très rapidement : une fois à 17h00 pile, une fois
à 15h00 quand il ne restait plus de patients au sans rendez-vous, et une autre fois quand il a
eu des problèmes de santé personnels.
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XIV. SOMMAIRE
Expliquer et justifier, en résumant les grandes lignes de votre rapport, si le candidat a réussi
son stage et a atteint tous les objectifs pré-établis.
Le Dr T a des handicaps insurmontables.
Les lacunes dans ses connaissances sont trop vastes; elles pourraient à la limite être
comblées par une résidence en médecine de famille ou par un stage de 6 à 12 mois, mais
elles ne pourraient certainement pas être corrigées en 5 ou 10 semaines.
Nous croyons par ailleurs que le Dr T a un problème cognitif grave, qui touche autant
l’interaction avec les patients (le questionnaire) que la démarche clinique (intégration des
données pour cheminer vers un diagnostic et un plan de traitement). Aucun stage ne pourrait
corriger ces lacunes.
Je note que le Dr T semblait avoir une humeur correcte tout le long du stage. Il n’a jamais été
déprimé et s'est toujours montré collaborant.
XV.
RECOMMANDATIONS
Donner vos recommandations en termes de stages additionnels (choix, durée, forme), de
lectures suggérées ou autres modes éducatifs pour compléter le stage s’il y a lieu.
L’équipe de l'UMF est unanime à recommander que le Dr T ne retourne pas à la pratique, ni en
médecine générale ni en santé mentale.
Annexe 4
- Article « Structured oral interview »
- Article « Performance assessment – Family physicians in
Montreal meet the mark! »