du 28 mai au 5 juin 2016 Montpellier / Strasbourg

Fédération Française de Cyclotourisme
COMITE DEPARTEMENTAL DE L'HERAULT
Maison Départementale des Sports ZAC Pierresvives
907 rue du professeur Blayac – 34196 MONTPELLIER cedex 5
Site du CODEP34 : http://herault.ffct.org/
du 28 mai au 5 juin 2016
Montpellier / Strasbourg
FICHE D' INSCRIPTION
NOM : ………………………………..Prénom : …...............................
N° de licence 2015 : ….............................. (la licence 2016 sera demandée)
Nom du club : ……………………………… ou Membre individuel : OUI
NON
Acompte par participante ….......................................150,00 €uros
Maillot « toutes à vélo – Strasbourg 2016 ».................. 30,00 €uros *
Taille du maillot ….......... (attention ils taillent petit)
Total : 180,00 €uros
chèque libellé à l'ordre du CODEP34 à envoyer avant le 30 octobre 2015 à :
Marylène Clamouse 1, impasse des Oliviers 34480 MAGALAS
Tableau de versement acomptes et solde
1er acompte
à l’inscription
au plus tard le
30 octobre 2015
180 €
2ème acompte
3ème acompte
Solde
31 décembre 2015
30 mars 2016
30 avril 2016
150 €
150 €
100 €
Conditions d’admission
• Etre affiliée à la FFCT
• Fournir un certificat médical et compléter la fiche sanitaire.
• Participer aux sorties d’entraînement et aux différents ateliers organisés par le Codep34.
• Respect du calendrier de versement des acomptes.
Fait à ……………………………………….. le ……………………………………………..
Signature
* Obligatoire, non compris dans le prix du séjour.