Formulaire

Formulaire d’inscription
Merci de bien vouloir compléter ce formulaire et
l’envoyer accompagné du règlement à l’attention de
Edith Blin-Guyot
Bureau des cours/colloques
INRIA Rennes
Campus de Beaulieu
35042 Rennes Cedex
Fax : 02 99 84 71 71
Ecole thématique
« Architectures des systèmes matériels enfouis
et méthodes de conception associées »
Station biologique de Roscoff
31 mars – 4 avril 2003
1- IDENTITÉ
Mme
Mlle
M.
Nom : _____________________________________ Prénom : ___________________________________________
Organisme : ____________________________________________________________________________________
Adresse : _______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Code Postal : _________________Ville : ____________________________ Pays :___________________________
Tél. : ____________________ Fax : ___________________ Email : _______________________________________
2- INSCRIPTION (TVA 19,6 % incluse)
Tarif par personne
Agent CNRS
Numéro d’agent (obligatoire) :
Séjour résidentiel
gratuit
Participant non CNRS
280 €
Cette inscription couvre l’hébergement en pension complète du lundi 31 mars au vendredi 4 avril après le déjeuner, l’excursion et le
banquet.
3 - MODE DE RÈGLEMENT
Par bon de commande (à libeller au nom de l’INRIA, Campus de Beaulieu, 35042 Rennes Cedex –
n° de SIRET INRIA 180089047 00013 - APE 731Z). Le bon de commande devra être joint au bulletin d'inscription
Par virement bancaire à la Trésorerie Générale des Yvelines. Adresse : 16 avenue de Saint-Cloud, 78018 Versailles Cedex,
France (Compte n° : 10071 - 78000 - 00003003958 – 80). Bien mentionner votre nom et la référence de la manifestation :
ARCHI’03
Par chèque. Les chèques devront être joints au bulletin d'inscription et établis à l'ordre de l'Agent Comptable de l'INRIA.
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Par carte de crédit. Pour ce mode de paiement, le formulaire original est obligatoire et doit être envoyé à l’adresse indiquée cidessus.
Nom et Prénom du titulaire de la carte : _________________________________
N° de la carte : |___|___|___|___| / |___|___|___|___| / |___|___|___|___| / |___|___|___|___|
Date d’expiration : _____ / _______
J'autorise l'INRIA à débiter ma carte de crédit :
Club ne sont pas acceptées)
Visa
Mastercard
Eurocard (les cartes American Express et Diner’s
Prix : ________________
Signature du titulaire
4 - ANNULATION
Le remboursement des frais d'inscription sera possible pour toute demande écrite parvenant au secrétariat avant
le 20 mars 2003 (le cachet de la poste faisant foi). Aucun remboursement ne sera effectué au-delà de cette date.
5 - SOUHAITS PARTICULIERS
Merci de bien vouloir indiquer ci-dessous les restrictions alimentaires et les requêtes particulières :
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6 - TRANSPORT : Navette spéciale ARCHI’03
Arrivée le lundi 31 mars 2003 :
de l’aéroport Guipavas Brest: 10 h 20 – Station Biologique Roscoff : 11 h 20
de la gare Morlaix : 11 h 00 - Station Biologique Roscoff : 11 h 30
par mes propres moyens - Date et heure approximatives d’arrivée : __________________________
Départ le vendredi 4 avril 2003 :
départ station biologique Roscoff : 15 h 30 à destination de l’aéroport Guipavas Brest
départ station biologique Roscoff : 15 h 30 à destination de la gare de Morlaix
7 - SEJOUR
Afin de nous aider dans l’organisation de ces journées, merci de bien vouloir compléter les rubriques ci-dessous
Date d’arrivée prévue : /___/___/___/
Date de départ prévue : /___/___/___/
nombre de nuits : /___/
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