jeux europeens jeux europeens du sport d`entreprise d

JEUX EUROPEENS
DU SPORT D’ENTREPRISE
Octobre 2010
HAMBOURG
du 22 au 26 Juin 2011
Ouvert à tous les agents et ayants droits de la Banque de France, adhérents de la FASBF.
La participation des membres cooptés est possible pour les sports collectifs uniquement
(Basket, Football, Volley) dans la limite des places disponibles et de 25% par équipe.
La participation au Rassemblement Sportif de la FASBF à Biarritz est indispensable pour s’inscrire
à ces jeux (cette condition ne concerne que les sports pratiqués à Biarritz).
BULLETIN DE CANDIDATURE
A retourner avant le 3 décembre 2010 à :
FASBF 81-1657 – 4 rue Marsollier – 75002 PARIS
Tel : 01 42 92 50 92 – Fax 01 42 92 50 06
Email : [email protected]
NOM : ..........................................................................................................PRENOM : ..........................................................
N° MATRICULE
COMPTOIR/SERVICE :.................................................................. Code Courrier et N° UA : ...............................................
Tel bureau : ............................................... Tel domicile : ......................................... Tel portable : .....................................
Email : ......................................................
SPORT CHOISI (mettre une croix dans la case souhaitée – 1 seul sport possible)
En cas de nombre insuffisant de participants dans une discipline, elle sera retirée du programme
SPORT
SPORT
ATHLETISME (1)
PETANQUE (Triplette) (3)
BADMINTON
PETANQUE (Doublette) (3)
BAKET BALL
NATATION (2)
BOWLING (Equipe de 4 joueurs) (3)
TENNIS (Equipe de 2 à 4 joueurs) (3)
CYCLISME
TENNIS DE TABLE (Equipe de 2 à 4 joueurs) (3)
FOOT A 11
TIR
FOOT A 7
VOILE (Dinghy) (2 personnes par bateau) (3)
GOLF n° licence
Index
VOLLEY-BALL
carabine
ou
pistolet
(entourer l’arme choisie)
PRIX Sans transport
INSCRIPTION
Assurance Annulation (facultative)
Licence FFSE 2011 (obligatoire)
TOTAL
Hotel **
345 €
8€
15 €
388 €
Sans hébergement
105 €
2€
15 €
122 €
A titre indicatif, possibilité d’un voyage en avion au départ de Paris au prix d’environ 170,00 €.
FASBF-11-M1
4 rue Marsollier 75002 Paris -81-1657 Tél : 01.42.92.50.92 – Fax 01.42.92.50.06 Mail : [email protected]
T.SVP
JEUX EUROPEENS
DU SPORT D’ENTREPRISE
Octobre 2010
HAMBOURG
du 22 au 26 Juin 2011
Pour l’athlétisme et la natation, merci de compléter les tableaux suivants :
(1) ATHLETISME
100 m
200 m
400 m
800 m
1 500 m
5 000 m
Relais 4 x 400 m
Hauteur
Longueur
Poids
Semi marathon
(2) NATATION
50 m Nage Libre
100 m Nage Libre
200 m Nage Libre
50 m Brasse
100 m Brasse
50 m Dos
100 m Dos
50 m Papillons
Relais 4 x 50 m 4 Nages
Relais 4 x 50 m Nage Libre
(3) Pour le bowling, tennis, tennis de table, pétanque et voile, merci de donner le nom de vos partenaires éventuels :
1er partenaire : …………………………………………………………………………………
2ème partenaire : ………………………………………………………………………………..
3ème partenaire : ………………………………………………………………………………..
Votre Taille
S
M
L
XL
XXL
XXXL
(Cocher la case correspondante)
Le prix comprend :
l’inscription aux compétitions,
les 4 repas du soir,
les transports urbain
l’hébergement en chambre double le cas échéant
Le prix ne comprend pas : les repas du midi.
Remboursement de transport : 0,05 € par kilomètres au départ de votre unité administrative à Hambourg, limité à 120 €,
conformément aux règles de financement de la FASBF.
Frais d’annulation (en cas de non prise ne charge par l’assurance) :
30 % en cas d’annulation entre le 11 février et le 14 avril 2011, la totalité à partir du 15 avril 2011.
J’opte pour l’option :
sans hébergement
Je souscris à l’assurance annulation :
OUI
avec hébergement
NON
entourer l’option choisie
entourer l’option choisie
Le règlement s’effectuera par prélèvement sur votre compte bancaire fin mars 2011
Je m'engage à participer aux différentes compétitions organisées dans la discipline pour laquelle j'ai été sélectionné(e) et, s'il y a
lieu, dans les épreuves de consolation.
Date ..............................................
Avis et signature du Président de l'ASBF Régionale,
Signature du candidat
TRES IMPORTANT
Pour être pris en considération, ce bulletin devra être accompagné :
- de la photocopie de la licence de l’année dûment validée par un médecin, ou d’un certificat médical de moins d’un an
avec la mention obligatoire « de non contre indication du sport considéré en compétition »
- de l’avis et de la signature du Président de l'ASBF concernée