Arras Béthune Lens

NOTE DE CADRAGE STRATEGIQUE
DU PROJET DE PREFIGURATION DE CHT
FINANCE DANS LE CADRE DU FMESPP 2009
La présente note est établie conformément au cadre proposé par le courrier de la Direction
de l’hospitalisation et de l’organisation des soins en date du 24 février 2010. Elle présente la
démarche de préfiguration de CHT entre les les Centres Hospitaliers d’Arras, de Béthune et
de Lens dont le projet a été retenu par la DHOS pour faire l’objet d’une subvention
d’accompagnement du FMESPP à hauteur de 70 000 €.
Avril 2010
1
Phase de diagnostic et d’élaboration du plan d’actions
1. Pourquoi avez-vous souhaité faire émerger une démarche de coopération ?
A partir d’une analyse commune de l’environnement, les centres hospitaliers d’Arras, de
Béthune et de Lens ont perçu l’intérêt de mettre en place ensemble une démarche de
coopération susceptible d’améliorer les indicateurs de santé des populations de l’Artois et de
pérenniser les équipes médicales autour d’un projet de santé publique.
Une démarche
l’environnement
de
coopération
fondée
sur
une
vision
partagée
de
La dynamique de coopération entre les CH d’Arras, de Béthune et de Lens est née du
constat que les 3 établissements présentaient de nombreuses caractéristiques communes.
La matrice présentée ci-dessous montre que les 3 établissements rencontrent des difficultés
comparables mais qu’ils disposent d’atouts importants pour adapter l’offre de soins dans un
contexte en pleine mutation. Le rapprochement des 3 établissements est ainsi apparu
comme le moyen de renforcer leur capacité à répondre aux problématiques complexes
auxquelles ils doivent faire face.
FORCES
Des parts de marché majoritaires pour la
médecine (60%) et pour l’obstétrique
(61%)
Une position dominante sur les soins
critiques : des équipes médicales de haut
niveau, des activités parfois très
spécialisées.
Des
complémentarités
entre
établissements en médecine et en
chirurgie
Des expériences de coopération réussies
par le passé (exemple : la cardiologie
interventionnelle)
Une volonté de travailler ensemble
FAIBLESSES
OPPORTUNITES
Un bassin de population dense (1,1
2
million d’habitants ; 320 habitants / km )
Des besoins de santé importants
(cancérologie,
maladies
cardiovasculaires, maladies chroniques…)
Des
bassins
de
recrutement
complémentaires
Des évolutions réglementaires (PDS,
seuils d’activité…) qui poussent au
regroupement des plateaux techniques
Un cadre législatif, assorti d’incitations
financières, propice au développement
des coopérations
Des taux de fuite importants (21,7%),
supérieurs au taux d’attractivité (6,5%)
Des parts de marché minoritaires dans le
domaine de la chirurgie (45%), avec un
faible développement de l’ambulatoire
Des équipes médicales incomplètes
dans différentes spécialités
Une offre publique parfois dispersée, des
logiques de filière et de réseau à
consolider
Des situations budgétaires et financières
fragilisées
MENACES
Une concurrence forte du secteur privé
Une évolution encore préoccupante de la
démographie médicale
Un
cadre
réglementaire
instable,
notamment sur les règles de financement
Une ouverture des missions de service
public à d’autres acteurs de santé
Une incertitude sur le maintien des
activités dont le faible volume ne permet
pas
de
répondre
aux
seuils
réglementaires, aux exigences de
sécurité et aux objectifs d’efficience
économique
2
A mesure que les échanges se sont développés, la réunion des CH d’Arras, de Béthune et
de Lens au sein d’une Communauté hospitalière de territoire a trouvé sa légitimité grâce à
l’affirmation, par les directions et les équipes médicales de valeurs partagées :
Une volonté de se mettre au service de la population : l’Artois reste en effet
marqué par des indicateurs de santé très défavorables. La CHT doit permettre
d’améliorer la réponse aux besoins de santé de la population de ce territoire en lui
garantissant une offre de soins de proximité et de qualité.
L’attachement aux valeurs du service public hospitalier : la CHT vise à maintenir
une offre de soins publique forte, garante de la permanence des soins, de
l’accessibilité aux services de santé et de l’égalité de traitement des patients.
Le respect de l’histoire et de l’identité de chacun : le renforcement du lien entre
les 3 établissements passe par la création d’une culture commune au sein de la
CHT. Celle-ci, loin d’effacer les identités propres à chacun des centres
hospitaliers, se nourrira de leur histoire, de leurs expériences et leurs
compétences respectives.
Les enjeux de la coopération
La région Nord Pas-de-Calais et le territoire de l’Artois présentent des indicateurs de santé
très défavorables, en particulier dans le secteur de Lens où la question de l’accès aux soins
des populations est une véritable préoccupation de santé publique. Ces mauvais indicateurs
sont liés à l'environnement, à l'histoire culturelle de la région, à insuffisance des habitudes de
prévention et à la précarité, avec un impact sur les préoccupations et comportements de
santé. Par rapport à la moyenne nationale, la surmortalité1 est ainsi supérieure de :
36% au niveau régional
21,3% pour la zone Artois-Ternois
45,4% pour la zone Béthune-Bruay
63,9% pour la zone Lens-Hénin
La surmortalité concerne majoritairement les cancers, les maladies cardiovasculaires, les
affections psychiatriques (suicide) et l'alcoolisme. Le bassin de vie de l’Artois arrive en tête
au niveau national pour la prévalence des cancers (voies aéro-digestive, sein…) avec une
surmortalité prématurée très élevée. Concernant les maladies cardiovasculaires, la
surmortalité, déjà supérieure de + 39% pour la région Nord Pas-de-Calais par rapport à la
moyenne nationale, peut atteindre jusqu’à + 60% dans l’ancien bassin minier. La prévalence
de l'obésité (et de l'obésité sévère) et la prévalence de la maladie diabétique y sont plus
élevées que dans les autres régions. L'espérance de vie moyenne d'un diabétique est de
deux à quatre ans plus basse dans le département du Pas-de-Calais. Il s'agit
essentiellement d’une mortalité précoce dont on sait qu'elle est accessible à une prévention
par le biais de la modification des comportements de santé.
Le secteur d’activité de la santé représentait, en 2006, 6,3% des actifs occupés dans l’Artois
(contre 7,3% en moyenne pour la France métropolitaine). Les perspectives de la
démographie médicale constituent une menace pour la pérennité des équipes hospitalières
(insuffisance de couverture en neurologie à Arras [et Douai], en diabétologie à Lens…), mais
aussi un facteur inquiétant de désertification de la médecine de ville spécialisée dans les
zones socialement défavorisées, notamment pour certaines spécialités telles que
l'ophtalmologie ou la gynécologie médicale.
1
Source : Observatoire Régional de Santé Nord Pas-de-Calais
3
Effectifs pour 100 000 habitants
Professionnels en exercice au 1/01/2008,
tous statuts confondus
Artois
Nord Pas-de-Calais
Cardiologues
Gynécologues
Pneumologues
Radiologues
Ophtalmologues
Oto-rhino-laryngologues
4,9
3,5
2,6
5
3,4
2
9,2
7,7
4,4
11,1
6
3,2
Source : ORS Nord Pas-de-Calais
Ces indicateurs confèrent aux établissements publics de santé du bassin un rôle majeur
dans le développement d’une offre de soins adaptée pour répondre à l’importance des
besoins de santé. Le principal résultat attendu de la démarche engagée par les CH d’Arras,
de Béthune et de Lens est une amélioration de l’accès aux soins pour la population. Pour
atteindre cet objectif, les 3 établissements ont défini un projet de coopération qui vise :
A affirmer la place du secteur public dans le bassin de l’Artois, alors que la plupart
des établissements privés sont déjà organisés dans le cadre d’une stratégie de
groupe,
A proposer une approche globale de santé publique (et pas seulement hospitalière) :
d’où l’importance de la prise en charge et de l’éducation en amont en lien avec la
médecine de ville et les centres de santé (prévention, accès aux soins) et en aval
(soins de suite),
A conforter et renforcer les activités de proximité pour bien couvrir les besoins de la
population du bassin,
A proposer une offre de soins coordonnée permettant de répartir au mieux les
compétences et de dégager des ressources pour les besoins émergents ou peu
exprimés,
A réunir les équipes, notamment autour de plateaux techniques optimisés, pour
permettre le développement de techniques de soins de référence dans le bassin,
A créer un environnement favorisant la formation, la recherche et les conditions de
travail des professionnels de santé,
A faire de la CHT l’interlocuteur public dans l’Artois vis-à-vis des populations du
bassin mais aussi vis-à-vis du niveau régional (CHRU, Agence régionale de santé,
Région…)
2. A l’issue de la démarche de préfiguration, quels objectifs de coopération ont
été identifiés ?
Bien avant la démarche de préfiguration de la CHT, les hôpitaux publics de l’Artois avaient
déjà instauré des coopérations : à titre d’exemple, les activités de coronarographieangioplastie sont réalisées en commun sur le site de Lens par les équipes de cardiologie
depuis le début des années 1990, en partenariat avec celle du CH de Douai. Autre
illustration, l’implantation réussie de la dialyse en 2008 sur le site de Lens avec le concours
des praticiens de Béthune.
Pour approfondir la démarche de coopération, les CH d’Arras, de Béthune et de Lens ont fait
le choix, dans un premier temps, d’engager leur démarche de coopération sur un nombre
limité de filières de prise en charge. La volonté des 3 établissements était en effet d’obtenir
des résultats concrets sur des projets ciblés et de s’approprier des méthodes de travail
communes afin de créer une dynamique susceptible d’élargir par la suite le champ des
coopérations.
4
Les domaines de coopération prioritaires ont été identifiés par les directeurs et présidents de
CME début 2008 grâce à un premier travail d’analyse stratégique réalisé avec l’appui de la
délégation régionale de la Fédération hospitalière de France (FHF). Une stratégie médicale
commune a ainsi été définie autour des 5 axes suivants :
Les maladies endocriniennes, la diabétologie, les maladies du métabolisme et de la
nutrition
La cardiologie interventionnelle
La biologie
La prise en charge des urgences
La prise en charge des Accidents vasculaires cérébraux (AVC)
Chacun des 5 axes de coopération retenu présente, d’une part, des enjeux fort en termes de
santé publique et, d’autre part, une expérience et / ou des opportunités en matière de
coopération inter-hospitalière. Chaque thème est en outre porté par des médecins prêts et
volontaires pour travailler ensemble. Pour chaque projet de coopération, des orientations ont
été fixées à partir des réflexions menées par les équipes médicales réunies au sein de
groupes de travail. Ces orientations sont développées dans le 2e volet de la présente note
(pages 11 et suivantes).
L’élargissement progressif des coopérations a justifié la mise en place d’une nouvelle
approche impliquant davantage les communautés médicales des 3 établissements. Il était en
effet nécessaire de réfléchir à une mise en cohérence des actions de coopération dans le
cadre d’un projet partagé préfigurant la mise en place de la CHT. C’est dans cette
perspective qu’un séminaire stratégique, réunissant les conseils exécutifs des CH d’Arras,
de Béthune et de Lens, s’est tenu le 17 novembre 2009. Le séminaire a permis de confirmer
la poursuite des 5 projets de coopération médicale engagés et d’identifier 4 nouveaux
domaines de coopération possibles :
La pneumologie
La chirurgie
Les soins de suite
L’imagerie
Au-delà des projets médicaux, l’harmonisation des méthodes et les mutualisations dans le
domaine des activités administratives et logistiques sont apparues comme des leviers
d’action indispensables pour permettre le déploiement complet des coopérations. Les outils
ainsi identifiés comme nécessaires à la mise en œuvre de la coopération sont présentés cidessous au paragraphe n°5.
3. Quel est l’outil qui a été retenu (CHT ou GCS), quels sont les déterminants de
ce choix ?
Pour les CH d’Arras, de Béthune et de Lens, la coopération constitue l’un des principaux
moyens pour garantir aux populations de l’Artois un égal accès aux soins et une même
qualité de soins, conformément à l’esprit de la Loi Hôpital, patients, santé, territoires (HPST).
L’idée était d’utiliser la loi HPST et les outils qu’elle promeut (CHT, Groupement de
coopération sanitaire…) de manière pragmatique pour structurer et accélérer une démarche
en gestation.
L’article 22 de la loi HPST fait de la CHT la structure de coopération privilégiée pour les
établissements publics de santé qui souhaitent définir un projet médical commun. La CHT
est ainsi apparue comme la formule la plus adaptée pour définir le cadrage stratégique
d’ensemble de la démarche de coopération engagée par les CH d’Arras, de Béthune et de
5
Lens. Reposant en outre sur une base conventionnelle, sans création d’une nouvelle
personne morale, la CHT permet aux 3 établissements de marquer leur engagement dans
une coopération à la fois ambitieuse et respectueuse de l’identité et de la contribution de
chacun.
Support de la stratégie globale de coopération entre les 3 partenaires, la CHT ne peut être
un cadre définissant avec précision les objectifs et les moyens à mobiliser pour chacun des
projets de rapprochement. C’est pourquoi la mise en place de la CHT s’accompagne de
modalités de coopération spécifiques pour certains projets. En fonction de la nature et du
volume des ressources mises en commun, le choix du cadre juridique de la coopération
s’oriente vers une formule souple de type conventionnel2 ou vers la mise en place de
structures de coopération de type GCS de moyens3.
4. Quels sont les étapes-clé et les points de passages obligatoires ?
Le projet mené depuis 2008 par les CH d’Arras, de Béthune et de Lens montre que certaines
étapes sont indispensables pour créer et pour maintenir la dynamique de coopération :
Une analyse partagée de la situation
Forts des projets de coopération liant d’ores et déjà leurs établissements, les directeurs et
les présidents de CME des CH d’Arras, de Béthune et de Lens ont pris l’initiative de se réunir
en mai 2008 afin de réaliser, avec le soutien de la délégation régionale de la FHF, une
analyse stratégique permettant d’identifier les enjeux de la coopération hospitalière dans
l’Artois. Cette réflexion a débouché sur l’élaboration d’échiquiers stratégiques confirmant
l’intérêt d’approfondir la coopération entre les 3 établissements. C’est également sur la base
de ce travail que les 5 premiers projets de coopération ont été retenus.
Un accord des partenaires sur les valeurs et les objectifs du projet
Pour les 3 partenaires, l’enjeu de la coopération était avant tout d’améliorer les indicateurs
de santé des populations de l’Artois et de pérenniser des équipes médicales autour d’un
projet de santé publique. Les partenaires se sont également entendus sur les objectifs
secondaires de la coopération (cf. supra, point n°1). Les 3 établissements se sont engagés
dans la démarche de coopération avec la volonté de se mettre au service des populations de
l’Artois, d’affirmer la place du service public et dans le respect de l’identité et l’histoire de
chacun.
La définition d’une méthodologie de travail commune
La conduite du projet repose sur quelques principes simples :
Une implication forte des directions médico-administratives dans le suivi des projets
Les directeurs et présidents de CME se réunissent mensuellement afin d’assurer le
suivi des projets de coopération en cours et la cohérence d’ensemble de la
démarche.
2
La prise en charge des maladies endocriniennes, du diabète, maladies du métabolisme et de la
nutrition a par exemple donné lieu à la signature d’une convention cadre le 23 septembre 2009.
3
Un GCS de moyens a été créé par les CH d’Arras, de Béthune, de Douai et de Lens pour permettre
la réalisation commune des activités de cardiologie interventionnelle.
6
Une approche pragmatique
La démarche de coopération a porté dans un premier temps sur un nombre limité de
filières de prise en charge. L’objectif était en effet d’obtenir des résultats concrets sur
des projets ciblés et de s’approprier des méthodes de travail communes afin de créer
une dynamique susceptible d’élargir par la suite le champ des coopérations. La
démarche s’est ainsi construite autour de thèmes présentant des enjeux forts en
termes de santé publique et portés par des équipes médicales volontaires pour
développer des projets communs. Par ailleurs, en fonction des thématiques, la
démarche est restée ouverte à d’autres partenaires : CH de Douai pour les activités
de cardiologie interventionnelle, CH d’Hénin-Beaumont pour la prise en charge des
maladies endocriniennes et du diabète. A noter que la coopération entre les
établissements publics de l’Artois n’exclut pas pour ces derniers la possibilité de
mettre en place des partenariats avec d’autres structures. Autre élément de
souplesse qui a déjà été évoqué : le choix du cadre juridique a été défini en fonction
des caractéristiques propres à chaque projet.
Une démarche participative
La volonté des équipes médicales de travailler ensemble à constituer l’un des critères
lors du choix des premiers projets de coopération. Ces derniers ont été élaborés par
les professionnels réunis au sein de groupes de travail. La réflexion s’est ensuite
élargie aux membres des conseils exécutifs des 3 établissements réunis le 17
novembre 2009 à l’occasion d’un séminaire stratégique. La démarche doit trouver un
juste équilibre pour permettre aux professionnels d’apporter une réelle contribution
sans créer de démotivation. Il ne s’agit ni de limiter les échanges à une simple
information auprès des équipes, ni de solliciter ces dernières de manière excessive
au risque de pénaliser leurs activités de soins. A cet égard, le format du séminaire du
17 novembre 20094 est apparu assez exemplaire : en une demi-journée, le séminaire,
qui a réuni près de 40 personnes, a permis de renforcer l’esprit de la communauté,
de conforter les orientations stratégiques et ainsi de franchir une nouvelle étape dans
le projet de coopération.
Des temps de communication ciblés
Le projet de CHT a été porté dans un premier temps par les directions médicoadministratives des 3 établissements et par les équipes médicales impliquées dans les
premiers projets de coopération retenus. Afin d’asseoir la dynamique de coopération, il était
nécessaire de faire connaître le projet et d’en faire partager les objectifs et le contenu par le
plus grand nombre. Des temps de communication ont été organisés dans cette perspective,
en direction des professionnels et du grand public. Ce sont d’abord les professionnels des 3
établissements partenaires qui ont été informés et associés au projet de CHT, par différents
moyens : information des conseils exécutifs et des conseils d’administration, information des
instances représentatives du personnel médical et non médical (CME et CTE), information
de l’ensemble des personnels à l’aide des supports de communication internes. A titre
d’exemple, un extrait du bulletin d’information mensuel du CH de Lens est présenté en
annexe n°2.
Plusieurs manifestations ont en outre permis des retours d’expérience et des échanges avec
les professionnels de la région Nord Pas-de-Calais : conventions régionales de la FHF du 2
octobre 2009 et du 5 février 2010, colloque organisé à Lille par Décision Santé le 2 février
4
Le séminaire stratégique du 17 novembre 2010 a été préparé et animé par Capgemini Consulting
selon la méthode ASE (Accelerated Solutions Environment). Une synthèse du séminaire est
présentée en annexe n°1.
7
2010 notamment (communications présentées en annexe n°3). Le projet de CHT de l’Artois
a également fait l’objet d’une communication récente dans la presse professionnelle grâce à
un article paru dans le numéro de mars-avril 2010 de la Revue hospitalière de France
L’article est présenté en annexe n°4.
La presse locale a par ailleurs relayé le projet auprès de la population. Les travaux issus du
séminaire stratégique du 17 novembre 2009 ont ainsi présentés lors d’une conférence de
presse qui a été suivie de plusieurs articles en décembre 2009 (annexes n°5).
Une adaptation permanente de la conduite de projet
A partir de la réflexion stratégique menée par les 3 partenaires en 2008, plusieurs projets de
coopération ont été retenus et ont donné lieu à des plans d’actions et à des mises en œuvre
concrètes dès l’année 2009. En fin d’année 2009, il est apparu indispensable d’impliquer
davantage les communautés médicales des 3 établissements et de réfléchir à une mise en
cohérence des actions de coopération dans le cadre d’un projet partagé. Cette vision
commune a été travaillée par les 3 conseils exécutifs lors du séminaire du 17 novembre
2009. Le séminaire a permis d’identifier plusieurs leviers d’actions pour progresser dans la
coopération :
-
Une harmonisation des outils et des règles de gestion (cf. infra, point n°6)
La mise en place de modalités de gouvernance et de structures de pilotage
adaptées
La définition d’un cadre juridique fonctionnel
Dès lors que le projet de coopération avait atteint une certaine ampleur, il devenait important
d’y consacrer des ressources spécifiques. La demande de subvention par les crédits
FMESPP a été formulée dans cette optique. L’objectif est de permettre aux partenaires
d’approfondir la démarche de coopération et de passer en « mode gestion de projet » pour
piloter le changement.
5. Quelles sont les difficultés à surmonter ?
Comme la plupart des projets de préfiguration de CHT, le projet des CH d’Arras, de Béthune
et de Lens devra tenir compte de la disponibilité des professionnels qui seront sollicités et
des contraintes liées à l’évolution du cadre légal et réglementaire. Au-delà de ces difficultés
d’ordre général, les membres des conseils exécutifs ont évoqué ouvertement, lors du
séminaire du 17 novembre 2009, les écueils qu’il conviendra d’éviter pour mener à bien le
projet commun. Plusieurs risques ont été identifiés dans ce cadre :
-
Le risque du repli identitaire
La prévalence d’intérêts particuliers au détriment des intérêts de la CHT
L’émergence possible de nouvelles formes de pouvoirs au sein de la CHT
Des logiques concurrentielles entre les partenaires sur certaines activités
Une tendance qui pourrait pousser à la spécialisation des établissements
La primauté des objectifs financiers dans le choix des projets
Une mauvaise articulation entre la CHT et les autres partenariats mis en place par
ses membres
La mise en place de modes de fonctionnement trop complexes au sein de la CHT
Une dimension sociale mal prise en compte
8
Trois facteurs clés ont été mis en avant pour pallier ces difficultés et devront être pris en
compte dans la conduite du projet :
Créer un sentiment d’appartenance à la CHT
Beaucoup d’idées ont été évoquées pour cultiver ce sentiment d’appartenance : des
temps de rencontre entre les équipes des 3 établissements, le développement d’une
culture de travail en commun, la création d’un « label qualité » qui pourrait se traduire
par l’élaboration d’une charte des engagements de la CHT, la mise en place d’une
politique de communication commune, etc.
Définir « les règles du jeu » de la coopération
Plusieurs dimensions doivent être systématiquement instruites pour appuyer les
projets de coopération sur des bases solides et éviter toute remise en cause
ultérieure : l’évaluation des besoins, la définition des compétences médicales et
paramédicales nécessaires, le recours aux plateaux techniques, la structuration des
filières de prise en charge, le nombre de sites, les éventuels établissements
référents, les objectifs de qualité et l’impact médico-économique.
Harmoniser les processus de pilotage
La coopération sera facilitée dès lors que les membres de la CHT travailleront selon
des référentiels communs et pourront utiliser des outils partagés ou compatibles entre
eux. A cet égard, des attentes très fortes ont été exprimées sur l’harmonisation des
systèmes d’information, des règles de contrôle de gestion et des processus qualité.
6. A ce stade, quels sont les outils identifiés comme indispensables à la mise en
œuvre de la coopération ?
5 types d’outils ont été identifiés parmi les leviers d’actions indispensables pour progresser
dans la coopération :
Des processus de pilotage économique et de contrôle de gestion harmonisés
L’harmonisation des processus de pilotage économique et de contrôle de gestion constitue
une étape essentielle pour permettre davantage de transparence au sein de la CHT et
faciliter les comparaisons entre ses membres. L’objectif à terme est d’améliorer la
connaissance des coûts ainsi que le suivi des recettes et des dépenses. Ce travail
d’harmonisation permettra en outre à la CHT de gagner en crédibilité auprès de ses
interlocuteurs. Un état des lieux préalable est à mener au sein de chaque établissement.
Une organisation reposant sur une structure de type stratégique (comité de pilotage) et sur
une structure plus opérationnelle (cellule médico-financière) sera ensuite de nature à faire
avancer rapidement la réflexion.
Les démarches qualité concertées
L’harmonisation des processus liés à la qualité des soins comporte des enjeux importants en
termes d’amélioration de la continuité des soins et de réduction des délais de prise en
charge. L’élaboration de référentiels communs facilitera la collaboration des professionnels
au sein de la CHT. Elle pourra également aider les établissements à respecter les normes
réglementaires. Des démarches communes pourraient être mises en œuvre sur différents
chantiers à court terme (évaluation des pratiques professionnelles, cartographie des risques,
accréditation des laboratoires, etc.) et à moyen terme, les établissements devant s’engager
dans la démarche de certification V2010.
9
Une gestion des ressources humaines coordonnée
Le développement de la gestion prévisionnelle des emplois et des compétences présente un
intérêt particulier au sein de la CHT. C’est dans ce cadre que les membres de la CHT
pourront définir les ressources médicales et non médicales nécessaires à la production de
l’offre de soins, envisager ensemble des recrutements pour la constitution d’équipes
communes et bâtir des plans de formation favorisant le déploiement de pratiques
professionnelles communes.
Une gouvernance institutionnelle souple
La réussite du projet de CHT est conditionnée par la mise en place à court terme d’une
structure de pilotage de la CHT. Celle-ci est indispensable pour maintenir la dynamique de
coopération, prendre les arbitrages qui permettront de faire avancer le projet, et permettre à
la CHT de communiquer avec ses interlocuteurs. Cet organe de pilotage qui pourrait prendre
la forme d’un Comité de coordination sera notamment en charge de la communication autour
de la CHT. Le mode de gouvernance de la CHT s’appuiera sur des règles de fonctionnement
claires et partagées, sur des structures de pilotage qui ne créent pas de nouvelles formes de
pouvoirs et sur des procédures internes peu complexes.
Un système d’information partagé, commun à la CHT
L’harmonisation des systèmes d’information apparaît comme un élément fondamental du
rapprochement des 3 établissements. Un système d’information partagé contribuera à
améliorer la continuité des soins par la constitution d’un dossier patient unique. Il s’agit en
outre d’un outil indispensable pour faciliter l’accès à l’expertise médicale. Toutefois, les 3
établissements disposent actuellement de peu d’outils communs. La démarche
d’harmonisation nécessitera par conséquent des efforts et des investissements importants
pour rendre les systèmes d’information interopérables et, le cas échéant, envisager la mise
en place d’une solution unique pour la CHT.
Préparation de la phase opérationnelle
1. Quel est le plan d’actions identifié pour mettre en œuvre la coopération ?
Le plan d’actions proposé s’articule autour de 3 volets :
Consolider la dynamique médicale autour des projets
Cadrer la méthodologie de conduite des projets communs à partir des équipes
médicales
Soutenir la dynamique des projets de coopération engagés et, pour chacun
d’entre aux, élaborer un plan d’actions détaillé précisant :
-
Les objectifs
Les porteurs de projet
La feuille de route et l’échéancier
Les indicateurs de suivi et les modalités d’évaluation
10
Evaluer les opportunités de coopération dans les 4 nouveaux domaines identifiés
lors du séminaire du 17 novembre 2009 (pneumologie, chirurgie, imagerie, soins
de suite et de réadaptation)
Définir le cadre juridique et institutionnel de la CHT
Analyser l’impact des évolutions réglementaires récentes et rédiger la convention
constitutive de la CHT telle que prévue par l’article L. 6132-2 du Code de la santé
publique
Examiner l’opportunité de compléter le cadre de la CHT par une structure de type
GCS pour la réalisation en commun de certaines activités
Définir les modalités de gouvernance et les structures de pilotage de la CHT
(préciser la composition des instances de pilotage, les processus de décision et
d’arbitrage…)
Construire une démarche d’harmonisation des processus et des outils pour
chacun des domaines suivants :
Les processus de pilotage économique et de contrôle de gestion
Les systèmes d’information
Les processus qualité
La gestion des ressources humaines
2. Quels rapprochements, complémentarités, mises en commun, vont être mis en
œuvre ?
Le travail réalisé par les équipes médicales au cours de l’année 2009 a permis de dégager
les principales orientations des 5 projets de coopération prioritaires.
Les maladies endocriniennes, la diabétologie, les maladies du métabolisme et
la nutrition
Les diabétologues des CH d’Arras, de Béthune, d’Hénin-Beaumont et de Lens ont identifié
plusieurs axes de collaboration à approfondir. Leurs travaux ont débouché sur la signature,
en septembre 2009, d’une convention de partenariat5 entre les 4 établissements fixant les
objectifs suivants :
5
Etablir le projet médical du territoire de l’Artois, dans le champ de la diabétologie, de
l’endocrinologie, de la prise en charge des personnes obèses et de l’éducation
thérapeutique du patient.
Ecrire, filière par filière, le parcours du patient, du dépistage aux prises en charge sur
chaque site et, pour les activités de recours, formaliser dans chaque discipline les
liens avec les services de recours du bassin de l’Artois et avec le CHRU.
La convention est présentée en annexe n°6.
11
Optimiser les ressources médicales et renforcer l’équipe médicale sur le secteur de
Lens.
Utiliser l’expérience du réseau ville-hôpital de Béthune, dans le domaine de la
prévention et de l’éducation thérapeutique du patient en l’étendant progressivement
aux secteurs de Lens, Hénin-Beaumont et Arras, en optimisant les ressources
existantes et en les coordonnant au sein de chaque secteur et au niveau du bassin.
Assurer une couverture de l’ensemble du bassin pour le traitement par pompe à
insuline.
Coordonner les besoins de permanence et de continuité des soins en lien avec les
disciplines partenaires telles la cardiologie, la neurologie vasculaire, la chirurgie
vasculaire, la chirurgie urgente et réglée des amputations, et l’ophtalmologie, en
décrivant les filières d’amont et d’aval.
La cardiologie
Les cardiologues des CH d’Arras, de Béthune, de Douai et de Lens ont défini un projet de
coopération reposant sur les 6 orientations suivantes :
Conforter l’organisation et le fonctionnement en commun des activités d’angiographie
Compléter et enrichir la coopération médicale dans le domaine de la rythmologie
interventionnelle
Repenser l’organisation de la permanence des soins
Structurer l’activité de soins de suite de cardiologie autour d’un ou plusieurs sites
publics
Mettre en place une filière de prise en charge de l’insuffisance cardiaque
Identifier sur le territoire de l’Artois le ou les sites de référence pour l’imagerie
cardiaque en coupe
Le premier chantier mis en œuvre par les 4 établissements partenaires consiste à
développer ensemble une activité de pose de défibrillateurs cardiaques implantables. Ce
projet repose sur la constitution d’un Groupement de Coopération Sanitaire (GCS)6 qui, à
terme, pourra intégrer d’autres activités de cardiologie interventionnelle.
La biologie
L’état des lieux et l’analyse des opportunités réalisés par les biologistes des CH d’Arras, de
Béthune et de Lens ont permis de dégager 4 orientations fondant le projet de coopération :
Créer les conditions pour préserver le niveau de performance et d’efficience des
laboratoires des centres hospitaliers publics
Mettre en place une démarche qualité commune dans la perspective de la
certification des laboratoires (norme 15 189)
Développer des pôles de compétences susceptibles de répondre aux besoins du
territoire et de constituer des éléments d’attractivité pour les jeunes biologistes
Conforter le management médical des activités de biologie
La neurologie
Le CH de Lens participe au projet « Télé-AVC » qui a vocation à couvrir les territoires de
l’Artois et du Hainaut.
6
La convention constitutive du GCS est présentée en annexe 7.
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Motivation du projet
Les 4 unités neuro-vasculaires existantes dans l’Artois et le Hainaut (Béthune, Lens,
Maubeuge et Valenciennes) ne permettent pas une couverture optimale de ces 2
territoires. Il en résulte pour les patients, en fonction de leur localisation sur ces
territoires, une perte de chances accrue et un risque de handicap aggravé.
Les objectifs du projet
Les équipes de neurologie des CH de Lens et de Valenciennes ont proposé de
réorganiser la prise en charge des AVC grâce aux moyens de la télémédecine. Le projet
consiste dans un premier temps à mutualiser la permanence médicale. La permanence
pourrait ainsi être assurée par l’une des 4 Unités neuro-vasculaires (UNV) qui disposerait
alors d’un neurologue de garde sur place. Le patient victime d’un AVC serait orienté vers
l’Unité de soins intensifs neuro-vasculaires la plus proche. L’équipe présente sur place
aurait recours à l’infrastructure régionale de télé imagerie pour transmettre au neurologue
de garde les examens cliniques et neuroradiologiques nécessaires à la décision de
déclenchement de la thrombolyse. Par la suite, des transferts de compétences pourraient
être organisés pour permettre aux établissements ne disposant pas d’une UNV de
pratiquer la thrombolyse. A terme, ces établissements pourraient obtenir la
reconnaissance d’une UNV.
Mise en œuvre opérationnelle
Le projet médical et les solutions techniques sont en cours d’élaboration par 2 groupes
de travail. Un comité de pilotage, associant l’ARH Nord Pas-de-Calais, suit l’avancement
global du projet.
Outre la prise en charge des AVC, la coopération des CH d’Arras, de Béthune et de Lens
dans le domaine de la neurologie pourra s’étendre à d’autres thématiques.
Les urgences
La réflexion des établissements de l’Artois visant à améliorer la prise en charge des
urgences s’articule autour des axes suivants :
Améliorer le fonctionnement du SAMU et la coordination entre le Centre 15 et les
SMUR en :
- Renforçant la régulation par la création d’une ligne de garde supplémentaire grâce à
la participation des urgentistes des établissements du bassin
- Mettant en place un fonctionnement mutualisé des équipes SMUR sur le territoire
- Développant le recours aux Transports Infirmiers Inter Hospitaliers (TIIH)
Harmoniser l’organisation des services d’urgences au sein de chaque établissement
Dans un second temps, participer à la mise en place du réseau des urgences
Le séminaire du 17 novembre 2009 a confirmé la poursuite de ces 5 projets de coopération
médicale et a identifié 4 nouveaux domaines de coopération possibles :
La pneumologie
Il existe des besoins de prise en charge importants qui appellent un renforcement des prises
en charge de proximité et une organisation des filières entre les établissements de la CHT.
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La chirurgie
La concurrence est très forte sur le territoire dans le domaine de la chirurgie et, pour
certaines spécialités, le maintien d’une offre de soins publique n’est pas assuré dans le
temps. Dans ce contexte, comment maintenir une offre de qualité ? Comment évoluer vers
des équipes communes en lien avec le CHRU de Lille ?
Les soins de suite et de réadaptation (SSR)
Les établissements de la CHT ne sont pas autonomes en matière de SSR et les solutions
proposées ne permettent pas toujours une prise en charge de proximité pour les patients.
Les évolutions réglementaires récentes conduisent vers une spécialisation des services de
soins de suite et offrent une opportunité aux établissements publics pour se positionner sur
des filières spécifiques (hématologie, obésité, endocrinologie notamment).
L’imagerie
Le contexte de raréfaction des compétences médicales invitent les établissements de la CHT
à repenser l’organisation de la permanence des soins, notamment au moyen de la
télémédecine.
3. Pour certains projets, la phase de préfiguration a-t-elle permis de rédiger la
convention constitutive, de préparer un plan de communication… ? quels sont
les outils identifiés et mis en œuvre ? Quelles sont les limites rencontrées,
notamment sur le plan juridique ?
2 projets de coopération ont débouché sur des mises en œuvre concrètes au cours de la
phase de préfiguration.
Les maladies endocriniennes, la diabétologie, les maladies du métabolisme et
la nutrition
Les diabétologues des CH d’Arras, de Béthune, d’Hénin-Beaumont et de Lens ont mené un
travail qui a permis de cibler les enjeux, de repérer les coopérations existantes et d’identifier
les axes de collaboration à approfondir. Ce travail a débouché sur des propositions d’actions
de coopération. Celles-ci répondent à une logique de réseau et portent principalement sur la
définition de niveaux de prise en charge, la création de filières ainsi que la mise en commun
d’expertises et de ressources médicales et paramédicales. Le projet médical de territoire
ainsi défini a été formalisé dans le cadre d’une convention de partenariat signée par les
directeurs, les présidents de CME et les diabétologues des 4 établissements partenaires le
23 septembre 2009. La signature de la convention a fait l’objet d’actions de communication
au sein des établissements et également dans la presse (illustrations en annexe n°8).
2 orientations contenues dans la convention vont faire l’objet d’une mise en œuvre
prioritaire :
L’extension du réseau de prévention
Il existe depuis 1999 un solide réseau ville-hôpital de prévention des maladies cardiovasculaires et du diabète sur le secteur de Béthune (association PREVART). La
logique de réseau est en revanche peu développée sur les secteurs de Lens, d’Arras
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et d’Hénin-Beaumont. L’objectif consiste non seulement à mettre en place des
réseaux sur ces 3 secteurs avec des professionnels des établissements publics, des
généralistes et des spécialistes mais aussi à établir une coordination des projets à
venir pour développer l’articulation ville/ hôpital et ainsi garantir une harmonisation
des politiques. Le contexte de mise en place des ARS apparaît favorable au montage
de dossiers de financement pour permettre d’étendre sur le bassin la dynamique
créée par PREVART. L’association PrevaLens a été constituée début 2010 pour
porter le projet sur le secteur de Lens.
La structuration de la filière de prise en charge de l’obésité
Le CH d’Arras et le CH de Béthune, en lien avec le secteur privé pour la prise en
charge chirurgicale, proposent une offre de soins complète. En revanche, il existe
une carence importante d’offre de premier recours sur le secteur de Lens. L’un des
enjeux de la construction de la filière de prise en charge de l’obésité est donc
d’améliorer l’accès aux soins des patients du secteur de Lens. Avec le concours des
équipes médicales d’Arras et de Béthune, il est proposé d’organiser, sur le site de
Lens, la prise en charge médicale de l’obésité et le repérage des patients éligibles au
traitement chirurgicale. Les patients pourraient ainsi bénéficier à Lens de la
préparation à l’intervention chirurgicale qui serait réalisée au CH d’Arras.
La cardiologie interventionnelle
Les besoins croissants et l’extension des indications de pose de défibrillateurs cardiaques
implantables (DCI) ont justifié en 2009 une révision du SROS et la mise en place d’un appel
à candidatures afin d’identifier 3 centres supplémentaires de pose de DCI dans la région
Nord Pas-de-Calais, dont un sur le territoire de l’Artois. Le projet conçu par les équipes des
CH d’Arras, de Béthune, de Douai et de Lens a débouché sur l’inscription du CH de Lens,
pour le compte du GCS constitué entre les 4 établissements, sur la liste des établissements
pour lequel l’Assurance maladie prend en charge les DCI.
Le projet a rencontré des difficultés liées à l’évolution du cadre réglementaire relatif, d’une
part, aux activités de cardiologie interventionnelle et, d’autre part, aux GCS. L’appel à
candidatures pour l’inscription sur la liste de l’Assurance maladie constituait en effet un
dispositif transitoire dans l’attente de l’application des dispositions des décrets du 14 avril
20097. Le nouveau cadre réglementaire va entraîner une nouvelle révision du SROS et un
renouvellement des autorisations avant la fin de l’année 2010. Par ailleurs, la création du
GCS entre les 4 établissements intervenait après la promulgation de la loi HPST mais avant
la publication du décret d’application relatif aux GCS.
L’organisation souhaitée au départ
Le cadre juridique a fait obstacle à l’organisation des soins définie initialement. Celle-ci
prévoyait un recours au plateau technique du CH de Lens pour la pose des DCI et la
surveillance post-interventionnelle immédiate des patients. Après 72 heures d’hospitalisation
et sous réserve que la situation hémodynamique du patient soit stabilisée, il était proposé de
transférer ce dernier sur le site de l’établissement ayant réalisé la consultation préopératoire. Il était ainsi envisagé de constituer 4 filières distinctes de prise en charge des
patients, permettant à chacun des établissements d’assumer la responsabilité des patients
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Décret n°2009-409 du 14 avril 2009 relatif aux con ditions d’implantation et décret n°2009-410 relatif
aux conditions techniques de fonctionnement applicables aux activités interventionnelles sous
imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie.
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qu’il suit habituellement et de facturer directement les séjours correspondant à son activité.
Parallèlement, il était proposé que les charges de fonctionnement du GCS soient couvertes
par des contributions en nature et/ou financières des établissements membres, réparties au
prorata de l’utilisation des services du groupement par chacun d’eux.
Les obstacles réglementaires
Il est apparu que cette organisation, bien que cohérente du point de vue de la prise en
charge du patient, entrait en contradiction avec la réglementation sur les aspects relatifs aux
Pharmacies à Usage Intérieur (PUI) et au PMSI. L’organisation décrite précédemment
impliquait en effet la prise en charge au sein des installations du CH de Lens, mises à la
disposition du GCS, de patients relevant juridiquement des CH d’Arras, de Béthune et de
Douai. Or, l’article L 5126-1 du Code de la Santé Publique prévoit que l’activité des PUI est
limitée à l’usage particulier des malades des établissements pour lesquels elles ont été
constituées. Cette disposition légale s’opposait par conséquent à la possibilité pour la
pharmacie du CH de Lens de délivrer des médicaments et des dispositifs médicaux aux
patients relevant des 3 autres établissements partenaires du GCS. Par ailleurs, il était
nécessaire que chaque établissement dispose de lits identifiés au sein du GCS pour être en
mesure d’assurer une facturation directe des séjours. Or, la seule activité de pose de DCI ne
permettra pas à court terme d’identifier un lit pour chaque établissement. En outre,
l’hypothèse de séjours « multi-sites » pour les patients nécessitant une hospitalisation
prolongée allait à l’encontre du principe de rattachement de chaque séjour à un numéro
FINESS unique.
Les options possibles
La possibilité de recourir au mécanisme des prestations inter-établissements a été
examinée. Si ce dispositif semblait de nature à répondre aux difficultés observées sur le plan
juridique, il ne permettait cependant pas de garantir la sécurité de la prise en charge des
patients. Le transfert du patient dans l’établissement d’origine dans les 24 heures suivant la
pose du DCI aurait en effet présenté de nombreux risques (risque de déplacement de sonde,
risque d’hématome, etc.) susceptibles de mettre en jeu le pronostic vital du patient et
d’entraîner des surcoûts importants liés à la nécessaire médicalisation des transports. En
l’absence de validation médicale, les prestations inter-établissements ne pouvaient être
utilisées dans le cadre du projet de coopération des CH publics de l’Artois.
Dans ce contexte, la réalisation des séjours au CH de Lens et le rattachement de l’ensemble
des patients à cet établissement sont apparus comme les seules solutions compatibles avec
la réglementation relative aux PUI et avec les règles de facturation. Pour préserver l’esprit
dans lequel le projet de coopération a été conçu initialement, la facturation directe des
séjours par le CH de Lens devait pouvoir s’accompagner de modalités de compensation
pour les 3 autres membres du GCS qui contribuent aux charges de fonctionnement. Il
importait en effet que l’ensemble des établissements partenaires du GCS puisse bénéficier
du développement de l’activité. Or, le GCS de moyens se présente aujourd’hui uniquement
comme un outil de répartition de charges. Aucune disposition légale ou réglementaire ne
prévoit explicitement la possibilité d’un partage de recettes dans le cadre d’un GCS.
La solution consistant pour le CH de Lens à assurer directement la facturation et à reverser
une partie des recettes d’activité aux établissements partenaires du GCS a été proposée à
l’ARH Nord Pas-de-Calais qui en a accepté le principe. Les statuts du groupement ont ainsi
été approuvés par arrêté du directeur de l’ARH en mars 2010. La pérennité du montage
devra toutefois être confirmée au regard du décret relatif aux GCS issu de la loi HPST. Les
modalités de gestion de cette activité, voire des autres activités de cardiologie
interventionnelle, et notamment le titulaire des autorisations, devront en effet être décrites
dans le cadre du dossier de renouvellement des autorisations établi en 2010. La poursuite
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de l’organisation actuelle (autorisation détenue par le CH de Lens et mutualisée au profit de
l’ensemble des partenaires dans le cadre du GCS) est souhaitable pour éviter le transfert de
l’autorisation au GCS qui, de fait, érigerait ce dernier en établissement de santé. La
possibilité de mutualiser, au sein d’un GCS, une autorisation détenue par l’un des membres
n’est cependant plus explicitement prévue par la loi HPST.
4. Indicateurs d’évaluation proposés
Des modalités d’évaluation et des indicateurs ont été proposés dans le cadre des 2 projets
présentés précédemment.
La convention relative à la prise en charge des maladies endocriniennes, du diabète, des
maladies du métabolisme et de la nutrition prévoit la mise en place d’un Comité de pilotage
associant diabétologues, directeurs et présidents de CME des 4 établissements partenaires.
Le Comité de pilotage assure le suivi de la convention et en ajuste le contenu le cas
échéant. A ce titre, il préciser les plans d’actions nécessaires à la mise en place des actions
les plus complexes et évalue les mesures mises en place.
En ce qui concerne les activités de cardiologie interventionnelle, la convention constitutive du
GCS inclut les dispositifs permettant une évaluation régulière de l’activité et de son équilibre
médico-économique. Le règlement intérieur du GCS comporte en outre un volet décrivant le
suivi et l’évaluation de la qualité de la prise en charge. A ce titre, les dossiers des patients
relevant d’une potentielle indication de DCI, avec ou sans resynchronisation, seront discutés
lors de réunions collégiales bimensuelles. Les praticiens intervenant dans le cadre du
Groupement participent à des actions d’évaluation de leur activité, notamment en constituant
un fichier des patients accessible 24 heures sur 24, en remplissant systématiquement une
carte européenne à chaque implantation et en participant au protocole commun d’étude de
suivi des DCI. Le groupement mène ainsi une démarche constante d’amélioration de la
qualité. Dans le cadre de cette dynamique d’amélioration, des évaluations périodiques seront
effectuées et porteront notamment sur l’activité du GCS, la satisfaction des patients, les
délais de prise en charge et les événements significatifs.
Pour les autres projets, les indicateurs d’évaluation feront partie des plans d’actions qui
seront définis dans le cadre de la mission d’accompagnement.
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