Fiche d`inscription CPA BEDFORD SAISON 2016-2017

Photo du patineur
Fiche d’inscription
CPA BEDFORD
SAISON 2016-2017
Photo #_____
INFORMATIONS DU PATINEUR / PATINEUSE
(SVP ÉCRIRE EN LETTRES CARRÉES DE FAÇON LISIBLE)
PRÉNOM : ___________________________________________
Dernier niveau complété
NOM : ___________________________________________
AAAA / MM / JJ
DDN :_______________________________
ÂGE AU 20 AOÛT : __________
NO SKATE CAN : ______________________
ADRESSE : _______________________________________________________________________________________________
VILLE : ___________________________________________________________________
CODE POSTAL : _____________
PREUVE DE RÉSIDENCE FOURNIE : □ NON □ OUI : laquelle : ____________________________________________________
Quel est le niveau de connaissance du patinage de votre enfant :
Est-ce que votre enfant a déjà participé à un programme de patinage ?
Oui
Non
Selon vous, votre enfant est-il (elle) capable de demeurer au minimum
30 minutes seul(e), sans votre présence, et ce, sans s’inquiéter ou pleurer ?
Oui
Non
Votre enfant souhaite perfectionner ses habilités de patinage pour :
Hockey
Patinage
Autre
CONTACT (PARENT) :
PRÉNOM : _____________________________________
NOM : _______________________________________________
TÉL. (MAISON) : ________________________________
CEL. : ________________________________________________
TÉL. (TRAVAIL) : ________________________________
COURRIEL ; __________________________________________
□ J’accepte que mon courriel soit rajouté à la liste d’envoi des bulletins d’information du CPA de Bedford.
□ J’accepte que des photos de mon enfant soient publiées sur notre page facebook.
AUTRE PERSONNE CONTACT (En cas d’urgence) :
LIEN AVEC LE PATINEUR : _________________________________________________________________________________
PRÉNOM : _____________________________________
NOM : _______________________________________________
TÉL. (MAISON) : ________________________________
CEL. : ________________________________________________
TÉL. (TRAVAIL) : ________________________________
COURRIEL ; __________________________________________
Fiche d’inscription
CPA BEDFORD
SAISON 2016-2017
COÛTS D’INSCRIPTION
DATE : _____________________________________________
PRÉNOM : _____________________________________
NOM : _______________________________________________
CHOIX
COURS
RÉSIDENT
NON-RÉSIDENT
BEDFORD
DE BEDFORD
Encercler selon la preuve
de résidence présentée
Pré-patinage plus
(de septembre à avril)
Patinage plus
(de septembre à avril)
Récréatif adulte
(15 sessions de sept à déc.)
Synchro
200 $
250 $
320 $
370 $
390 $
390 $
650 $
650 $
TOTAL
Temps de glace seulement pour les choix ci-dessous (frais d’entraîneur en sus) :
Semi-privé
(incluant le cours de patinage plus)
380 $
430 $
Privé 1 jour
320 $
370 $
Privé 2 jours
395 $
445 $
Privé 3 jours
470 $
520 $
Privé 4 jours
550 $
660 $
Autres :
DVD du spectacle
Qté :
x 40 $
Coton ouaté
Qté :
x 20 $
Surplus pour retard (après 20 août) **
Choix de financement :
+ 50 $
□ Poulets
□ Chocolats
Tous les prix incluent la carte de membre (65 $),
les frais de financement (60$) et le coût du costume du gala
(10 $)
□ Ne participe pas
Total à payer :
□ Reçu comptant :
Réservé à l’administration :
□ Chèque*
Daté
#
#
20 août
#
20 sept
#
20 oct
20 nov
** Frais de 25 $ pour des chèques sans fonds.
** Si vous ne pouvez pas vous déplacer le 20 août et pour éviter les frais supplémentaires de 50$, vous devez envoyer votre
fiche d’inscription scannée et signée par courriel à [email protected] au plus tard le 20 août et votre paiement à
l’attention de : Angeline Tanguay, 150 rue de l’Église à Bedford Qc J0J 1A0 ou passer tout remettre à la réception de la Caisse
de Bedford à son attention.
Fiche d’inscription
CPA BEDFORD
SAISON 2016-2017
INFORMATIONS SUR LA SANTÉ DU PATINEUR(SE)
Skate Canada nous oblige à recueillir les informations reliées à la santé de votre enfant (qui demeureront strictement
confidentielles) en cas d’urgence ou de situation où il ou elle nécessite une assistance particulière sur la glace.
NUMÉRO D’ASSURANCE-MALADIE : _______________________________
EXP. : ________________________________
MÉDECIN DE FAMILLE : __________________________________________
VILLE : _______________________________
Veuillez encercler la réponse appropriée :
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Non
Oui
Épisodes de commotion
cérébrale
Épisodes d’évanouissement
pendant exercice
Oui
Non
Problème cardiaque
Oui
Non
A eu une maladie qui a duré plus d’une
semaine au cours de la dernière année
Épileptique
Oui
Non
Porte un bracelet « medic alert »
Non
Porte des lunettes
Oui
Non
Prend des médicaments
Oui
Non
Les verres sont-ils incassables
Oui
Non
Allergies, lesquelles :
□ Épipen
Oui
Non
Porte des verres de contact
Oui
Non
Diabétique
Oui
Non
Problèmes d’ouïe
Oui
Non
Est présentement blessé
Oui
Non
Asthme
Oui
Non
Déficit de l’attention (TDA-TDAH)
Oui
Non
Problème de respiration
pendant l’exercice
Oui
Non
Est allé à l’hôpital au cours de la dernière
année
Veuillez donner des détails si vous avez répondu « oui » à une des questions précédentes : ______________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Toute information non mentionnée ci-haut : __________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Je comprends qu’il relève de ma responsabilité d’aviser la direction du CPA de Bedford de tout changement en ce qui a trait à
l’information ci-dessus aussitôt que possible et que, dans l’éventualité où il est impossible de rejoindre une personne
responsable, la direction de l’équipe amènera mon enfant à l’hôpital ou chez un médecin, si cela s’avère nécessaire. Par la
présente, j’autorise le médecin et le personnel infirmier à examiner et procéder aux traitements nécessaires pour mon enfant.
J’autorise également que l’information pertinente soit distribuée aux personnes appropriées (entraîneur, médecine) lorsque
jugé nécessaire.
Date : __________________________________________
Signature du parent ou tuteur : ___________________________
Règlements
CPA BEDFORD
SAISON 2016-2017
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Le chandail du CPA (en vente au coût de 20 $ au bureau du CPA) ainsi que la jupe (avec bas collants beiges) ou pantalon
bleu marin pour garçons (en vente chez Vélo Évasion) sont obligatoires pour le pré-patinage plus et le patinage plus.
Tous les patineurs doivent se présenter le 1er octobre entre 9h et 12h pour la prise de photos pour le babillard avec le
coton ouaté bleu (pré-patinage plus et patinage plus) ou un haut noir (patinage star).
Les parents qui quittent l’aréna (pré-patinage plus et patinage plus) doivent aviser un membre du comité.
À noter que les casques de vélo ne sont pas acceptés. Les patineurs des étapes 1 à 5 doivent porter un casque protecteur de
hockey homologué CSA.
Le port de patins adéquats et sécuritaires est recommandé.
Les gants et/ou mitaines sont obligatoires pour tous les patineurs.
Les cheveux doivent être attachés.
Tous les nouveaux patineurs doivent passer par le programme « pré-patinage plus » pour être évalués et que la différence
de coût entre les 2 niveaux soit payée au prorata des cours restants dans la saison.
Les patineurs autres que le pré-patinage plus et le patinage plus doivent porter une tenue de patinage artistique.
Les patineurs doivent respecter les heures de glace.
Les portes de la bande doivent être fermées en tout temps, même durant les activités spéciales.
Les parents ne doivent pas se tenir sur le bord de la bande pendant les cours, mais dans les estrades.
Pour la sécurité de tous, il est obligatoire d’utiliser les chambres pour s’habiller et mettre les patins.
Il est défendu de manger ou de boire sur la glace.
Il est important de remettre vos fiches d’inscription de compétition à vos entraîneurs dans une enveloppe identifiée à
votre nom au moins 7 jours avant la date inscrite sur la fiche.
Il faut remettre une photocopie de toutes les fiches de résultats de compétitions à Roxanne Roy, car vous avez un point
de participation qui compte pour les lauréats, et ce, peu importe le résultat obtenu. De cette façon, il sera plus facile
d’identifier les patineurs qui seront dans la photo des médaillés du journal.
Pour être éligible à faire un solo/duo/trio/quatuor ou sortie au gala de fin d’année, les patineurs de niveau STAR âgés de
11 ans et plus doivent faire du bénévolat le samedi matin (Pré et Patinage Plus de 10h20 à 11h50) et participer dans le
programme souvenir du spectacle de fin d’année.
Veuillez vous référer à notre vitrine de bureau, à notre babillard, à notre liste d’envoi ([email protected]), ou à
notre page facebook (www.facebook.com/cpabedford) pour être informé des événements ou des renseignements du Club.
Le conseil d’administration peut, par résolution, suspendre ou expulser un membre qui enfreint les règlements
applicables ou qui a une conduite jugée préjudiciable ou inacceptable.
Frais d’administration de 95 $ seront retenus en cas d’abandon ou de suspension au cours des 3 premières semaines de
cours (frais pour la carte de membres, les assurances et frais de gestion)
Si, au courant de l’année, vous avez des questions, des inquiétudes ou des suggestions, nous vous encourageons fortement
à le faire part à un des membres du comité. Il nous fera plaisir de vous écouter.
Le RESPECT des patineurs(ses), des entraîneurs et des membres du comité est un élément primordial et indispensable à
l’harmonie et le succès du CLUB. Bonne saison 2016-2017 et merci de faire parti de notre club.
J’accepte le mandat d’administration du CLUB de PATINAGE ARTISTIQUE de BEDFORD (CPA Bedford) et de
respecter les règlements ;
Signature du patineur(se) : _______________________________________
Date : ________________________
Signature du parent : ___________________________________________
Date : ________________________