durand de premorel apa pdf - Le Journal International de Victimologie
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Journal International De Victimologie International Journal Of Victimology Tome 2, numéro 1 (Octobre 2003) Réflexions autour de l’aide psychologique en urgence au CENTRE D'ACCUEIL EN URGENCE DE VICTIMES D'AGRESSION du CHU de BORDEAUX DURAND DE PREMOREL, B.(1) ET PROFESSEUR GROMB, S. (2) [FRANCE] INSTITUTION Auteurs (1) (2) Psychologue au CAUVA, CHU de Bordeaux Site Pellegrin 33076 BORDEAUX cedex Professeur de Médecine légale et droit de la santé, chef de service Résumé Les auteurs présentent ici le fonctionnement du Centre d’Accueil en Urgence de Victimes d’Agression (CAUVA), mis en place au CHU de Bordeaux, France. Cet article constitue le résultat d’une réflexion sur le rôle de l’aide psychologique en Urgence. La prise en charge rapide des victimes sur le plan psychologique est de nature à atténuer sensiblement, et à résorber, au moins partiellement, des symptomatologies de stress post-traumatique avérées. Mots-clés Accueil – urgence – prise en charge psychologique – médico-judiciaire La Création au CHU de Bordeaux du CENTRE D'ACCUEIL EN URGENCE DE VICTIMES D'AGRESSION[1]* (CAUVA) en novembre 1999, à l'initiative du Professeur Sophie GROMB, a permis la mise en place de consultations psychologiques dans un contexte et selon des modalités de fonctionnement qui engagent une réflexion, tant sur la notion "d'urgence" en psychologie, que sur le rôle assuré par les intervenants psychologues dans ce service, qui sont au nombre de quatre. Le CENTRE D'ACCUEIL EN URGENCE DE VICTIMES D'AGRESSION est intégré à l'Unité Fonctionnelle de Médecine Légale du Vivant (U.F.M.L.V) qui constistue un des pôles du service de Médecine Journal International De Victimologie 2003; 2(1) : 40 REFLEXIONS AUTOUR DE L’AIDE PSYCHOLOGIQUE EN URGENCE Légale du CHU de Bordeaux. En son sein, interviennent huit médecins légistes qui assurent par tour de garde les examens médico-légaux demandés sur Réquisition du Parquet ou des OPJ de Police et de Gendarmerie. Ces médecins légistes assurent parallèlement l'activité de Médecine Légale en unité de Thanatologie (autopsies). Dans la situation qui nous occupe, s'agissant de l'activité du CAUVA, les psychologues sont sollicités le plus souvent à la demande du médecin légiste pour rencontrer une personne atteinte dans son intégrité physique et/ou psychique à la suite d'une agression. Rencontre à chaque fois singulière, ne laissant que peu ou pas de place à l'élaboration d'une demande par le patient[2], sur laquelle s'appuie habituellement le psychologue clinicien, et ne laissant à ce dernier que peu d'espace pour élaborer lui-même, par anticipation, quelque chose de cette rencontre.Ce type d'intervention nécessite également de savoir se situer dans des consultations ou la charge émotionnelle peut s'avérer intense. Confrontation par ailleurs à des situations très diverses, même si certaines agressions sont plus récurrentes que d'autres, et dont quelques unes, par leur caractère particulièrement violent, ou à cause d'un statut des victimes qui rend plus évident le jeu des identifications, vont entamer davantage l'éprouvé psychique du clinicien. Disponibilité nécessaire à l'écoute de la souffrance de la victime, accueil de l'angoisse souvent exprimée massivement, parfois résurgence d'une angoisse de mort vécue intensément lors de l'agression : Quelle gestion pour ces interventions très diversifiées, ne pouvant pas toujours s'inscrire dans une continuité qui leur donnerait sens, et permettrait un prolongement du travail d’élaboration psychique engagé avec le patient.La notion de traumatisme psychique renvoie à une "expérience de débordement des défenses psychiques de l'individu par afflux d'excitations violentes et urgentes qu'il ne peur maîtriser"[3]. La conception freudienne selon laquelle le psycho-traumatisme se ramène à un rapport de force entre les excitations produites par un événement (inattendu et exceptionnellement éprouvant) et les défenses du sujet qui le subit, se vérifie régulièrement dans le constat que la vulnérabilité d'un sujet à ce type d'événement ne dépend pas du seul facteur de violence, mais elle est tributaire aussi de facteurs personnels (prédispositions, antécédents, etc.) Dans la prise en charge des victimes d'agression se retrouvent par conséquent les paramètres habituels de tout travail psychologique, relevant à la fois de l'histoire individuelle de chaque sujet, de ses capacités de réflexion introspective et de son désir souvent peu élaboré dans la période de sidération succédant à l'événement traumatique -, à s'engager dans une réflexion sur les avatars de son histoire concernant ses aspects récents, mais aussi ses aspects plus anciens. Journal International De Victimologie 2003; 2(1) : 41 DURAND DE PREMOREL, B & GROMB, S. L'expérience clinique amène à repérer que souvent, une agression récente ayant abouti à un dépôt de plainte fait écho à un, voire à plusieurs autres événements traumatiques survenus au cours de la vie du sujet, que ces événements aient été fortuits, ou intentionnels de la part d'un auteur, connu ou non de la victime. C. DAMIANI parle de ce constat en termes de "réveil de plaies non cicatrisées, de deuils non faits". Sans revenir sur les conduites de répétition de mise en situation à risques - notion fréquemment évoquée en victimologie - on retrouve assez régulièrement, dans la déstabilisation induite par une agression, des effets de majoration dus à des événements traumatiques antérieurs.On ne peut cependant faire état de constats généraux à partir de situations d'agressions très différentes, incluant tous types de violences intra-familiales, depuis les violences conjugales jusqu'aux abus sexuels, ou encore les multiples formes d'agressions anti-sociales, avec ou sans circonstance aggravante (en réunion, avec arme, etc.), en passant par les agressions psychiques (harcèlement moral ou sexuel, "dioxis"). Quel rôle pour le psychologue au CAUVA On peut distinguer deux aspects à la mission dévolue au psychologue du CENTRE D'ACCUEIL EN URGENCE DE VICTIMES D'AGRESSION : • Celui de contribuer à une évaluation des perturbations présentée par une victime sur le plan psychologique, notamment la présence éventuelle d'un état du stress post-traumatique consécutif à une agression, évaluation qui peut participer le cas échéant de l'attribution par le Médecin légiste des jours d'ITT pénales (Interruption Temporaire Totale), et qui vont déterminer la juridiction compétente : Moins de 8 jours d' ITT pénale, les faits relèvent du Tribunal de Police, plus de 8 jours d' ITT pénale, les faits relèvent du Tribunal correctionnel. • Celui de favoriser, par une aide et un soutien sur le plan psychologique au plus près de l'agression, un travail d'élaboration psychique autour de l'événement, et une réflexion sur la place et le sens qu'il va prendre dans la vie du sujet. Ce travail ne peut s'envisager sans une empathie, parfois qualifiée de "fraternelle", du thérapeute pour en souligner le caractère contenant. J-L VIAUX rappelle à ce propos la notion de "bain de paroles", particulièrement importante dans la prise en charge psychologique d'une victime. Il convient cependant de rester attentif aux mouvements contretranférentiels inappropriés, qu'il s'agisse d'une résonance trop accentuée à une détresse "contaminante", ou à l'inverse, de la mise en place de stratégies Journal International De Victimologie 2003; 2(1) : 42 REFLEXIONS AUTOUR DE L’AIDE PSYCHOLOGIQUE EN URGENCE défensives pour se protéger de ce risque d'envahissement.La formation analytique personnelle de la majorité des psychologues impliqués dans ce travail contribue à ce nécessaire et permanent ajustement contretranférentiel.A l'expérience, ce travail relève souvent de l'engagement dans une relation thérapeutique de plusieurs entretiens si l'on veut dépasser le stade de la simple "abréaction", consistant dans un premier temps à permettre la prévention de syndromes séquellaires par une verbalisation précoce des événements traumatiques, et dont l'objectif est de permettre à la victime d'élaborer mentalement et de maîtriser les affects liés à l'expérience traumatique, selon les conceptions du "débriefing" psychologique élaborées par L. CROCQ et Fr. LEBIGOT. Les interventions des psychologues du CAUVA peuvent aussi prendre l'orientation de "débriefings" collectifs, s'agissant de victimes d'un même groupe d'appartenance, confrontées ensemble à une ou plusieurs agressions. Un travail de prise en charge de cette nature a par exemple été mené avec trois employés municipaux travaillant de nuit, dont l'un d'entre eux avait été brutalement agressé et blessé par arme blanche. Les deux autres s'étaient ensuite portés à son secours et avaient fait l'objet de coups ainsi que de menaces avec une arme de poing. Les manifestations de stress posttraumatique massives présentées par ces trois hommes étaient de nature à justifier l'indication d'une prise en charge, qui s'est prolongée ensuite sur plusieurs semaines. Les expertises établies ultérieurement par le médecin légiste ont attesté d'une résolution notoire des troubles post-traumatiques qui avaient été initialement constatés. L'organisation du CAUVA a été prévue pour permettre l'intervention d'un(e) psychologue 24/24 h, week-ends compris (par système d'astreinte), pour les situations d'agressions les plus graves, et plus particulièrement pour les viols, survenant plus souvent de nuit ou lors des week-ends. Outre l'aspect contenant des entretiens psychologiques en situation d'urgence, contribuant à une réassurance auprès de victimes confrontées à un sentiment d'abandon (indépendant des secours effectivement portés), cette prise de contact rapide peut faciliter l'accès à des consultations ultérieures avec la/le psychologue rencontré(e) initialement. Les médecins légistes examinent les victimes sur réquisition (Parquet ou OPJ), ce qui suppose un dépôt de plainte préalable par la victime auprès des instances de Police ou de Gendarmerie. Ces examens médico-légaux sont habituellement très proches de l'événement, et des procédures innovantes et spécifiques au CENTRE D'ACCUEIL EN URGENCE DE VICTIMES D'AGRESSION permettent au médecin légiste de procéder à un tel examen - qui pourra par conséquent être pris en compte dans la procédure judiciaire -, en anticipant sur une réquisition à venir. Ces procédures ont pour but d'éviter aux victimes, Journal International De Victimologie 2003; 2(1) : 43 DURAND DE PREMOREL, B & GROMB, S. plus particulièrement les victimes de viols, les contraintes de déplacements successifs entre hôpital et commissariat, soit par l'envoi d’une réquisition par fax au médecin légiste qui en a adressé péalablement la demande aux OPJ concernés, soit par le recours (plus exceptionnel) à une prise de plainte sur place (à l'hôpital) par les OPJ. Selon la nature des agressions et l'importance du traumatisme subi sur le plan psychologique, le médecin légiste va adresser au psychologue la victime dont il vient de procéder à l'examen médico-légal. Un "recrutement" quotidien est ainsi assuré, auquel s'ajoutent les victimes n'ayant pas encore porté plainte - voire n'envisageant pas de le faire -, et qui sont admises au service des urgences (adultes et pédiatriques) du CHU, ou encore qui sont hospitalisées dans les services de soins et de chirurgie, notamment après une intervention consécutive à une agression. S'agissant des situations de violences intrafamiliales, la prise en compte des doléances et de la souffrance psychologique exprimées dans ces contextes nécessite de prendre du temps. Ces situations sont ressenties le plus souvent très douloureusement par les victimes, et présentées par conséquent de façon très dramatisée. L'évaluation s'effectue en collaboration avec les deux assistantes socio-éducatives du service, dont les interventions sont sollicitées assez systématiquement dans ce type de situations, ainsi que lors de révélations ou d'allégations d'abus sexuels sur mineurs de 15 ans. Le discernement nécessaire vis-à-vis de ce type de révélations paraît tributaire en effet de la qualité du travail en équipe pluridisciplinaire, comportant également des échanges fréquents et une concertation régulière avec les médecins légistes, ainsi que des relations de confiance établies avec le Parquet des mineurs et les OPJ de Police et de Gendarmerie. Une autre procédure spécifique au CAUVA permet l'examen par un médecin légiste de victimes de violences conjugales qui ne sont pas déterminées à porter plainte, et pour lesquelles les constatations établies seront conservées dans un dossier dit "conservatoire" pendant trois années. Ces éléments peuvent être réactualisés en cas de nouvelles violences, et prises en compte dans une procédure de dépôt de plainte ultérieure. Parviennent enfin au CAUVA des personnes ayant été victime d'agression, qui se présentent spontanément dans ce service parce qu'elles ont eu connaissance de son existence, ou qui sont adressées par des partenaires médicaux et/ou sociaux. On retrouve notamment dans cette catégorie des personnes faisant état de suspicions d'abus sexuels sur mineurs, avec la demande d'obtenir de la part des psychologues du service une confirmation ou une infirmation du bien fondé de leur démarche, ou des conseils sur la conduite à tenir. La réponse des professionnels (psychologues ou assistantes socio-éducatives) au regard de ce type de demandes Journal International De Victimologie 2003; 2(1) : 44 REFLEXIONS AUTOUR DE L’AIDE PSYCHOLOGIQUE EN URGENCE consiste en général à évaluer, soit dès l'appel téléphonique initial, soit à partir d'une consultation pouvant être proposée le jour même, l'urgence d'une orientation vers un dépôt de plainte pour une audition de l'enfant dans un cadre procédural, sachant que l’enfant sera ensuite réorienté vers le CAUVA pour l'examen médico-légal, et pourra être rencontré à cette occasion par un(e) psychologue. Dans des cas plus ponctuels, un(e) psychologue peut être requis(e) pour recevoir en consultation un(e) mineur(e), et adresser ensuite par fax un avis psychologique concernant cet enfant. Cet avis psychologique permet (ou non) de faire état de constatations pouvant étayer les dires d'un enfant, ou les inquiétudes de son entourage au regard d'un comportement inhabituel. Quelle(s) urgence(s) psychologie ? en Longtemps les psychologues sont restés sur la position de principe (confortable ?) selon laquelle il ne saurait y avoir "d'urgence" en psychologie. Confrontés depuis quelque temps à des sollicitations diverses à la suite d'événements violents, notamment en matière de catastrophes collectives (attentats, accidents de transport impliquant nombre de victimes, catastrophes naturelles, etc.) et mis parfois au premier plan de l'actualité à la faveur de ces événements, des psychologues ont répondu à ces attentes, et sont désormais engagés comme partenaires dans les "CUMP" (Cellules d'Urgences Médico- Psychologiques), qui sont activées par les Préfets lors de tels événements. Doit-il en être autrement lorsqu'il s'agit d'événements violents et/ou d'agressions concernant une personne et non plus un groupe, ou ayant un caractère privé (familial) ? Des initiatives diverses ont démontré l'intérêt pour les victimes d'une prise en charge rapide sur le plan psychologique à la suite d'un événement particulièrement violent. Fr. LEBIGOT a expliqué comment le psycho-traumatisme est à l'origine d'une effraction du "pareexcitation", sorte d'enveloppe protectrice de l'appareil psychique, effraction qui va atteindre jusqu'au "lieu du refoulement originaire", suscitant par là même une angoisse de néantisation assortie d'un cortège de manifestations post-traumatiques connues et répertoriées, susceptibles d'entraîner des perturbations graves, voire comportant des risques de décompensation psychique. L'idée - ainsi que le constat selon lequel un étayage apporté rapidement permet d'atténuer les effets dévastateurs du traumatisme psychique semble de nature à légitimer les interventions psychologiques en urgence, ne serait-ce qu'en travaillant sur la question de la perte de sens associée à la majorité des agressions, en favorisant d'autre part la réinscription dans le langage, qui est la condition même de l'humain : "Quitter, fut-ce pour une fraction de seconde, la demeure du langage, équivaut à déserter l'humain, à n'être Journal International De Victimologie 2003; 2(1) : 45 DURAND DE PREMOREL, B & GROMB, S. plus que chose ou animal ", précise encore Fr. LEBIGOT[4]. C. DAMIANI mentionne aussi à ce propos la dimension "d'étayage symbolique" exprimée par une certaine forme de solidarité sociale. Il est manifeste par ailleurs que l'abord des répercussions psychologiques d'une agression est fréquemment accompagné d'émergences émotionnelles fortes, dont l'expression a une fonction cathartique qui a été soulignée comme essentielle dans le travail de "débriefing" psychologique. S'agissant des prises en charge psychologiques effectuées au CAUVA, ce travail n'est pas déconnecté par ailleurs de la dimension du réel, puisqu'une aide est aussi proposée sur le plan juridique par l'intermédiaire de juristes d'associations d'Aide aux Victimes intervenant au sein même du service (Associations du Prado, et Vict'Aid, ayant toutes deux un agrément Ministère de la Justice). Les facilités mises à disposition des victimes (prise de contact initiale, gratuité des consultations, unité de lieu au CHU) favorisent une prise en charge immédiate. En cas d'indication de prise en charge psychothérapique sur du plus long terme, une orientation est proposée au patient. La disponibilité requise pour le maintien de l'accueil en urgence restreint les possibilités pour les psychologues du CAUVA d'engager de ce type de suivis, qui restent par conséquent assez ponctuels. Il convient d'ajouter à la description de ce dispositif la mise en place d'une supervision assurée par une psychiatre-psychanalyste extérieure à l'équipe, dont la formation et la compétence garantissent la pertinence du travail de réflexion mené autour des pratiques professionnelles, permettant à la fois une élaboration pour les intervenants confrontés aux situations les plus éprouvantes, et une aide pour une meilleure gestion des attitudes contre-transférentielles. La présentation des modalités de fonctionnement du CENTRE D'ACCUEIL EN URGENCE DE VICTIMES D'AGRESSION ne saurait prétendre à l'exhaustivité, et les réflexions abordées appellent évidemment à bien d'autres développements. On peut conclure momentanément en indiquant qu'il nous est donné de constater assez régulièrement dans ce service, que la prise en charge rapide des victimes sur le plan psychologique est de nature à atténuer sensiblement, et à résorber, au moins partiellement, des symptomatologies de stress posttraumatique avérées. Ce constat donne sens à l'activité professionnelle engagée, et valide la pertinence des critères de réflexion et des postulats ayant présidé à la création de ce service. [1] * = Victimes d'infraction pénale, selon les termes de la convention régissant ce service hospitalier. [2] Le médecin légiste en a fait préalablement la proposition aux victimes examinées. Dans le cas d'un événement traumatisant, la demande est rarement explicite; la victime ne pense pas à recourir Journal International De Victimologie 2003; 2(1) : 46 REFLEXIONS AUTOUR DE L’AIDE PSYCHOLOGIQUE EN URGENCE à l'aide d'un psychologue parce que ce n'est pas une demande habituelle pour elle. Parfois cependant, elle sollicite cette rencontre avec un(e) psychologue. [3] L. CROCQ, M. SAILHAN, C. BARROIS Névroses traumatiques. Névroses d'effroi, névroses de guerre. [4] La clinique de la névrose traumatique dans son rapport à l'événement. F. Lebigot, in "Revue Francophone du Stress et du Trauma" Nov 2000 - Tome 1 - N°1 pp 21-24 Journal International De Victimologie 2003; 2(1) : 47