fulton county schools student enrollment form (3)medical/information

FULTON COUNTY SCHOOLS
STUDENT ENROLLMENT FORM
For School Use:
Entry Date: _____/_____/_____
Grade Assigned: _____
Homeroom/Advisement: _______
(1)INFORMATION DE L'ÉTUDIANT
Imprimez clairement toutes les informations
________________________________________________________________________________________
_________________________________________
Étudiant nom de famille
_________________
Nom préféré
SIS-1
Revised 04/14
FORM #113
Prénom
Deuxième prénom
Encerclez un dans ce groupe:
SEXE: M - Mâle
F - Femelle
Génération (ex. JR,III)
_____/_____/_____
____________________
_____________________________
Mois/Jour/Année de naissance
Numéro de sécurité sociale de l'étudiant
Est-ce que l'étudiant hispanique/latino-américaine? (Choisissez un seul)
Non, pas hispanique/latino-américaine
Oui, hispanique/latino-américaine
Adresse du domicile: _______________________________________________________________________
Numéro de la rue et le nom
P.O. Box le cas échéant Apt. # Ville
code postal +4
Qu'est-ce que la race de l'élève? (Choisissez un seul)
1-
Téléphone: (
) _______________________
Indien de l'Américain ou autochtone d'Alaska
Nom de la subdivision/complexe: ______________________
2-
Système scolaire de résidence si autre que Fulton:___________
RESTREINDRE L'INFORMATION? O
N
Comté de résidence si autre que Fulton: ________________
Asiatique
3-
Afro-américain
4-
Hawaïenne ou autres îles du Pacifique
5-
Blanc
Nom de la zone de l'école dans laquelle les élèves vie: _______________
(2)INFORMATION DE LE PARENT/TUTEUR (Remplissez une boîte pour chaque parent, beau-parent ou le tuteur; si nécessaire, ajoutez une page)
Nom:__________________________________________
Nom de famille
Prénom
Nom:__________________________________________
Initiales/Suffixe
Nom de famille
Adresse & téléphone si différent de l'étudiant
Prénom
Nom:__________________________________________
Initiales/Suffixe
Nom de famille
Adresse & téléphone si différent de l'étudiant
Prénom
Initiales/Suffixe
Adresse & téléphone si différent de l'étudiant
Adresse: ________________________________________
Adresse: ________________________________________ Adresse: ______________________________________
Ville/État/Code Postal +4: _________________________________________
Ville/État/Code Postal +4: ___________________________________________
Ville/État/Code Postal +4: ______________________________________
Téléphone: ( ) ____________________________________
Téléphone: ( ) ____________________________________ Téléphone: ( ) ________________________________
Téléphone portable: ______________________________________
Téléphone portable: ______________________________________
Téléphone portable: ____________________________________
Profession: ________________________________________
Profession: _________________________________________ Profession: ______________________________________
Nom de l'entreprise: _____________________________________
Nom de l'entreprise: ______________________________________
Nom de l'entreprise: __________________________________
Adresse de l'entreprise: ___________________________________
Adresse de l'entreprise: _____________________________________
Adresse de l'entreprise: ________________________________
Ville/État/Code Postal +4: _________________________________________
Ville/État/Code Postal +4: ___________________________________________
Ville/État/Code Postal +4: _________________________________
Téléphone professionnel: ( ) _________________________________
Téléphone professionnel: ( ) ____________________________________
Téléphone professionnel: ( ) ______________________________
Encerclez la relation à l'étudiant: Mère, père, belle-mère, Encerclez la relation à l'étudiant: Mère, père, belle-mère,
Encerclez la relation à l'étudiant: Mère, père, belle-mère,
Beau-père, tuteur légal, Autre
Beau-père, tuteur légal, Autre
Beau-père, tuteur légal, Autre
Le contact avec l'étudiant est autorisé? O N
Le contact avec l'étudiant est autorisé? O N
Le contact avec l'étudiant est autorisé? O N
Réside avec ce parent ou tuteur? O N
Réside avec ce parent ou tuteur? O N
Réside avec ce parent ou tuteur? O N
Parent/tuteur est responsable pour l'étudiant? O N
Parent/tuteur est responsable pour l'étudiant? O N Parent/tuteur est responsable pour l'étudiant? O N
Travaille pour le gouvernement fédéral ou sur une propriété fédérale? O
N
Travaille pour le gouvernement fédéral ou sur une propriété fédérale? O
E-mail__________________________________________
E-mail__________________________________________
N
Travaille pour le gouvernement fédéral ou sur une propriété fédérale? O
(3)MEDICAL/INFORMATION D'URGENCE
(4)INFORMATIONS D'INSCRIPTION
Médecin de famille:
L'étudiant a été inscrit à un comté de Fulton école? Oui
Prénom / Nom de famille ____________________________________
Téléphone du médecin:(
)__________ext._____
N
E-mail____________________________________________
Non
Si non, Non-Ful.Co. nom de l'école avant: ______________________
Assurance/la couverture de la santé: _______________________________________________________________________
Ville & État de l'école avant: _________________________
Remarque problèmes médicaux, les médicaments, les allergies constituant un danger de mort, et d'autres instructions spéciales:
Inscrits de ____/____/____ a ____/____/____
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Si oui, donnez le nom de les écoles: _____________________________
Pays de naissance ____________________________________
Date de la première entrée dans une école Etats-Unis (mois/jour/année) _______
Les personnes ci-dessous ont une autorisation pour ramasser mon enfant pendant les heures scolaires et peuvent être contactés aux numéros indiqués.
Prénom / Nom de famille
Téléphone
__________________________ (
__________________________ (
Ext.
) ________________ ____________
) ________________ ____________
Relations
Retirez de l'école?
______________
______________
O
O
N
N
Listez les frères et sœurs dans CETTE école:
Codes d'entrée : (Encerclez une réponse)
C Continuer dans la même école
W Admis sous SB10
U De ce système
X admises sous USCO
T D'un autre GA école publique
A D'une école à la maison
O D'un autre état ​ou pays
N Jamais fréquenté l'école
(5) INFORMATIONS REQUISES
P d'une école privée
Militaire actif:
B Auparavant retiré de cette école et année I ré-entrée après l'incarcération
Oui
Non
S réintégration après une maladie
V Admis sous School Choice
R Re-entry autre
Militaire actif indique si l'élève a un parent ou un tuteur qui est actif dans les forces armées des États-Unis,
(6) OBLIGATOIRE POUR TOUS LES ÉTUDIANTS
y compris la Garde Nationale ou les Forces de Réserve
Pour fournir à votre enfant le meilleur enseignement possible, nous devons déterminer
comment il ou elle parle et comprend l'anglais.. Cette enquête aide du personnel de l'école
(7)FOR SCHOOL USE ONLY
pour décider si votre enfant peut être un candidat pour un supplémentaire
Immunization Code (Circle One)
Student has met the following requirements:
de la langue anglaise. Qualification finale pour le support de la langue est basée
E - Medical Exemption
Ear Exam
sur les résultats d'une évaluation de la langue anglaise.
N - GA Requirements Not Met
Eye Exam
Yes _____
No _____
R - Religious Exemption
Dental Exam
Yes _____
No _____
W - 30-Day, 90-Day, 180-Day Waiver
Emer.Sig.Card
Yes _____
No _____
Follow-up Date: _____/_____/_____
Birth Certificate
Yes _____ No _____
Yes _____
No _____
**Quelle langue est-ce que votre enfant le plus souvent parler à la maison?
(Principal/langue native)? ________________________________
**Quelle langue les adultes dans votre maison utilisent le plus souvent
lorsque vous parlez à votre enfant?
(La langue à la maison)?___________________________________
**Quelle(s) langue(s) votre enfant actuellement comprendre ou de parler?
Y - GA Requirements Met
(Langue de correspondance) ?__________________________
L'étudiant a déjà reçu des services dans les programmes suivants?
High School Course of Study/Graduation Track
Circle One:
* Valid only if student entered 9th grade prior to 2009
**Valid only if student entered 9th grade in 2009 or
B - Both College Prep. And Career Tech*
later
C - College Preparatory
D - College Prep w/Distinction
Doué
Oui
Non
L'éducation Plan d'amélioration
Oui
Non
Title I
Ou
Non
L'anglais comme une langue seconde
Oui
Non
Rattrapage Scolaire Oui
504
Oui
L'éducation spéciale
Date 1st entered 9th grade (mm/dd/yy): ____/___/___
Non
Sans abri
Oui
Oui
Nno
Si oui, comment: __________________
Autres programmes (précisez)____________________________
H - Career Tech Prep.**
M - College Prep & Career Tech Prep w/Distinction
Programme PreK participé:
Encerclez un:
N - College Prep w/Distinction & Career Tech. Prep
1. GA PK-école
5. Privé à but non lucratif PK
Q - College Prep & Career Tech w/Distinction
2. Public parrainé PK (Title1)
S - Special Education
3. Head Start
U - Career Tech Prep w/Distinction
4. Autre école publique
étudiant avec une pauvreté
6. Privé à but lucratif PK
7. Ne pas aller à PK
8. GA PK-école privée
(Encerclez un)
Garde d'enfants, des programmes scolaires, déplacement, employés,
High School Only:
médical, le placement de l'Administration
I have received a student handbook.
Magnet Program Student (Encerclez un)
Student Signature:
Art/Science, Matsh/Sciences, Études Internationales,
Arts visuels et du spectacle, études internationales de scolarité
PARENT SIGNATURE: ________________________________________________
Non
Non