Retard de croissance intra

2015-05-21
RETARD DE CROISSANCE INTRAUTÉRIN
Lisa Marie Chartrand, MD, FRCSC
20 mai 2015
Plan







Croissance normale
Définition
Dépistage
Diagnostic
Prise en charge
Prévention
Pronostic
Croissance normale

Première phase




Deuxième phase






32 semaines-terme
Hypertrophie
Prise 30-35g/jour à 32-34 semaines et ↓ ensuite
Définitions


16-32 semaines
Hyperplasie et hypertrophie
Prise 10g/jour à 20 semaines
Troisième phase

Définition
Ad 16 semaines
Hyperplasie
Prise 5g/jour à 14-15 semaines
Types

Fœtus qui, en raison d’un processus pathologique,
n’a pas atteint son potentiel de croissance
biologiquement déterminé

RCIU symétrique

20-30%

HC/AC N

Habituellement insulte précoce
RCIU asymétrique

70-80%

HC/AC ↑
Habituellement insulte plus tardive


Distinction académique

N’influence pas la prise en charge
1
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Dépistage

Facteurs de risque / causes
Anamnèse

Facteurs fœtaux

Rechercher facteurs de risque
 Détermination de l’âge gestationnel





Mesure de la hauteur utérine
Débuter > 24-26 semaines
 Anormale si








Seulement chez patientes avec FR
Détermination de l’âge
gestationnel


Échographie T3
Critères de datation clinique fiable




DDM certaine
Cycles réguliers
Arrêt de prise de COC de plusieurs mois
Concordance de l’examen physique

Même lorsque l’anamnèse menstruelle est correcte, la chronologie
exacte de l’ovulation, de la fécondation et de l’implantation ne peut
être connue







Anomalies congénitales
Infections congénitales
Grossesse multiples
Âge maternel
Faible poids pré-grossesse et
faible gain de poids en grossesse
HDV

Malformations utérines
Maladies avec atteinte vasculaire

Hypoxémie

DPPNI chronique, thromboses,
infarctus
Placenta circumvallate,
hémangiome
Cordon: AOU, insertion
vélamenteuse/marginale
Cigarette, alcool, drogues






HTA/PES, collagénoses, DB
MPOC, maladies cardiaques
cyanogènes, anémie sévère
Médication
Radiation
TRA
Détermination de l’âge
gestationnel
SOGC N°135, 2003

Facteurs maternels
Sexe
RCIU constitutionnel
Anomalies chromosomiques
Facteurs placentaires

Différence de > 3cm entre AG et HU
 Plateau


Génétique
45% incertitude quant à la DDM
Manque d’homogénéité ovulatoire
Date de conception non fiable
Variabilité ad 11 jours du processus entre ovulation et implantation
Le recours isolé à l’échographie, lorsque celle-ci est
menée avec précision et dans le respect des normes
de qualité, est plus précis que l’utilisation d’une date
menstruelle « certaine » pour la détermination de
l’âge gestationnel au cours des premier et deuxième
trimestres (≤ 23 semaines) dans les cas de grossesses
spontanées; il s’agit de la meilleure méthode pour ce
qui est de l’estimation de la date d’accouchement. (ΙΙ)
SOGC N°303, 2014
SOGC N°303, 2014
Détermination de l’âge
gestationnel

En présence de plus d’une échographie (menée
au 1er trimestre) ayant permis la mesure du
diamètre moyen du sac ou de la distance vertexcoccyx, la première ayant permis de mesurer une
distance vertex-coccyx équivalant à au moins 7
semaines (ou 10mm) devrait être utilisée pour
déterminer l’âge gestationnel. (III-B)
SOGC N°303, 2014
Détermination de l’âge
gestationnel

Grossesses attribuables à TPA


La DPA devrait être calculée en fonction de la date de
fécondation
Fin T2 et T3
Supériorité de l’échographie non démontrée par
rapport à l’anamnèse clinique
 Faire preuve de discernement clinique

SOGC N°303, 2014
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Relation poids fœtal et
morbidité/mortalité
Diagnostic

Échographie
 Poids
fœtal estimé < 10e percentile
 RCIU
sévère < 3e percentile
 Périmètre
abdominal < 10e percentile
SOGC N°303, 2014
Prise en charge





Taille parents
Encourager l’arrêt tabagique
Suivi TA
TORCH
Si indiqué:
Prise en charge

Échographie


Évaluation détaillée l’anatomie fœtale

Échographie NII
Évaluer l’anatomie placentaire
 Doppler artère utérine


Amniocentèse
 Anticorps SAP


Initiale
Suivi BEF ≤ 1 semaine
Profil biophysique
Évaluation LA
 Doppler artère ombilicale


Décompte mouvements fœtaux

Croissance q 2 semaines
Amniocentèse

Discuter si RCIU et
Malformation
Marqueurs faibles
 Absence de données soutenant l’insuffisance plancentaire
 RCIU sévère et précoce
 Polyhydramnios



Alternative

Dépistage non effractif au moyen d’ADN acellulaire dans le
plasma maternel

T21, T18 et T13
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SAP


Critères Sapporo révisés ou Sydney (2006)
Critères cliniques obstétricaux

≥ 1 mort fœtale inexpliquée ≥ 10 semaines

≥ 1 accouchement pré-terme < 34 semaines d’un enfant
morphologiquement normal dû à



Morphologie normale écho ou examen post-natal
Pré-éclampsie, éclampsie
Conditions associées à insuffisance placentaire





Surveillance fœtale anormale ou non-rassurante (TRF)
Doppler anormal (DAO absent)
Oligohydramnios
Poids fœtal < 10e percentile
≥ 3 pertes fœtales spontanées, consécutives et inexpliquées <
10 semaines

Après exclusion des facteurs maternels anatomiques et hormonaux, et
des facteurs chromosomiques parentaux
Décompte mouvements
foetaux
Profil biophysique

Évaluation échographique sur 30 minutes
SOGC N°197, 2007
Profil biophysique
Liquide amniotique
Score
Interprétation
MPN < 1 semaine sans
intervention
Prise en charge
10/10
8/10 (liquide normal)
8/8 (ERF non effectué)
Risque d’asphyxie fœtale
extrêmement rare
1/1000
Intervention en raison de facteurs obstétricaux et
maternels
8/10 (liquide anormal)
Danger grave et chronique pour le
fœtus probable
89/1000
Déterminer présence membranes intactes et de
signes de fonctionnement de l’appareil rénal. Dans
l’affirmative, l’accouchement d’un fœtus à terme est
indiqué. Chez le fœtus préterme < 34 semaines, le
recours à une surveillance intensive peut être
privilégiée, en vue de maximiser la maturité fœtale
6/10 (liquide normal)
Test équivoque , asphyxie fetale
possible
Variable
Reprendre le test dans les 24h
6/10 (liquide anormal)
Asphyxie foetale probable
89/1000
Accouchement du fœtus à terme. Chez le fœtus
préterme < 34 semaines, le recours à une
surveillance intensive peut être privilégiée, en vue de
maximiser la maturité fœtale
4/10
Probabilité élevée d’asphyxie fœtale
91/1000
Accouchement en raison d’indications fœtales
2/10
Asphyxie fœtale pratiquement assurée
125/1000
Accouchement en raison d’indications fœtales
0/10
Asphyxie fœtale assurée
600/1000
Accouchement en raison d’indications fœtales
SOGC N°197, 2007
Volume moyen de liquide amniotique par âge gestationnel pour une grossesse
normale
UpToDate®
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Liquide amniotique

Méthodes d’évaluation



Oligohydramnios: < 2 cm
Normal: 2 - 8 cm
Polyhydramnios: > 8 cm





Oligohydramnios: < 5 cm
Normal: 5 – 24/25 cm
Polyhydramnios: > 24/25 cm
Équivalents pour prédiction d’issues adverses
Outil de surveillance de choix
pour surveillance des
grossesses avec RCIU

Index liquide amniotique



Poche verticale maximale


Doppler artère ombilicale


Lorsque DAO anormal

Plus de dx l’oligo et d’interventions avec ILA sans
amélioration des issues périnatales
> 24 semaines
↓ mortalité périnatale
↓ déclenchements médicaux lors
RCIU pré-terme
Surtout utile lors d’insuffisance
placentaire

DACM
DV
Circulation fœtale
Séquence de détérioration
fœtale
Séquence de détérioration
foetale
Accouchement

< 34 semaines


Si DAO absent ou inversé mais PBP/TRF N: surveillance
Accouchement




DACM ou dopplers veineux aN
PBP ou DAO se détériorent
Stéroïdes +/- MgSO4
≥ 34 semaines


Oligohydramnios
Toute anomalie Doppler ou au PBP

≥ 37 semaines

38-40 semaines



RCIU avec BEF normal
Croissance se poursuit selon la courbe
Indices BEF normaux
SOGC N°295, 2013
5
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Accouchement

Prévention secondaire
Maturation

Moyens mécaniques préférés
 Cervidil contre indiqué « lorsqu’une contraction utérine
prolongée pourrait être nuisible à la sécurité fœtale »



Accouchement vaginal

Césarienne d’emblée


Risque récidive: ~ 20%
Intervalle entre grossesses


Temps entre accouchement et début de la grossesse suivante
OMS: >2 ans et < 5 ans


TFR continu


DAO absent ou inversé
Arrêt tabagisme/alcool/drogues
Traiter conditions médicales sous-jacentes ne semble pas
prévenir le retard de croissance

Doppler artère utérine
Probablement > 18 mois
Interventions médicales
HTA, SAP…
Doppler artère utérine



19-23e semaines
Femmes avec facteurs de
risque de RCIU
Si anormal


Répéter 24-26e semaine
Si anomalie persiste


Référer MFM
Surveillance

ASA
ASA

ATCD syndromes
d’insuffisance
placentaires


PES
RCIU
Façon optimale inconnue

≥ 2 Facteurs risques




ou








HTA pré-gestationnelle
Diabète type I ou II
Obésité
≥ 40 ans
TPA
Grossesse multiple
ATCD DPPNI
ATCD infarctus placentaire
Anomalies marqueurs biochimiques
Maladie rénale pré-existante
ATCD mortinaissance
Doppler artère utérine aN?
ASA 80-81mg HS, 12-16 semaines ad 36 semaines
SOGC N°303, 2014
SOCG N°307, 2014
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Pronostic

Complications

Court terme
Hypothermie
 Hypoglycémie
 Polycythémie et
hyperviscosité
 Immunité altérée
 Prématurité
 Mortalité

Long terme
Petite taille
Neurodéveloppement altéré
 Syndrome métabolique






MCAS, HTA
Maladie rénale chronique
Chez la mère

MERCI!
MCAS
Références











Assessment of amniotif fluid volume, UpToDate®, février 2014.
Détermination de l’âge gestationnel par échographie, Directive clinique de la SOGC N°303,
février 2014.
État actuel du dépistage prénatal non effractif du syndrome de Down, de la trisomie 18 et
de la trisomie 13 au moyen d’ADN acellulaire se trouvant dans le plasma maternel,
Opinion de comité de la SOGC N° 287, février 2013.
Fetal growth restriction, ACOG practice bulletin N°134, mai 2013.
Fetal growth restriction: causes and risk factors, UpToDate®, janvier 2014.
Fetal growth restriction: diagnosis, UpToDate®, avril 2015.
Fetal growth restriction: evaluation and management, UpToDate®, avril 2015.
Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus guideline, SOGC
practice clinical guidelines N°197, 2007.
Interpregnancy interval and obstetrical complications, UpToDate®, avril 2015.
Retard croissance intra-uterin: Dépistage, diagnostic et prise en charge, Directive clinique
de la SOGC N°295, août 2013.
The use of first trimester ultrasound, Directive clinique de la SOGC N°135, octobre 2003.
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