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Group Benefits Vision Care Claim Form PLAN MEMBER INFORMATION FRANÇAIS AU VERSO 3036 PLAN CONTRACT NUMBER PATIENT INFORMATION PLAN MEMBER CERTIFICATE NUMBER L.I.U.N.A. Local 527 PLAN SPONSOR NAME SURNAME PLAN MEMBER’S LAST NAME FIRST NAME ADDRESS RELATIONSHIP TO PLAN MEMBER APT. SEX DATE OF BIRTH (D/M/Y) ( CITY GIVEN NAME PROVINCE POSTAL CODE ) TELEPHONE No Do you have another plan that provides Health or Dental benefits for you or your dependents? Health only Dental only Both If Yes, is the other coverage provided through: Manulife Another insurer If claim is for a dependent child, please indicate spouse's Date of Birth If claim is for child, indicate Full time Student Date enrolled Date completed Is treatment a result of an occupational injury, or otherwise related to employment? No Yes Yes Disabled To Be Completed by Dispenser Prescribed by Prescription Details Ophthalmologist SPHERE CYLINDER Optometrist AXIS PRISM BASE Is this a change in prescription P.D. FAR SEG. HEIGHT R TINT (SPECIFY) COLOUR R L 1 Plastic NEAR TYPE OF TRIFOCAL TYPE OF BIFOCAL 2 Heat Hardened Chemically Hardened For additional information re complications etc. Yes FRAME AND COLOUR EYE SIZE L A D D No DBL TEMPLE MANUFACTURER OR SUPPLIER: BREAKDOWN OF EXTRA CHARGES: (e.g. oversize, photogrey, case etc.) ITEM Transfer items to Misc. below. 1 $ 2 $ 3 $ 4 $ AMOUNT TOTAL $ IDENTIFICATION - DISPENSARY REGISTRATION NO. DISPENSARY CHARGES DATE OF ORDER (D/M/Y) FRAME LENSES NAME FEE ADDRESS CONTACTS CITY/TOWN OPTICIAN/OPTOMETRIST PROV. SIGNATURE POSTAL CODE LICENCE NO. MISC. TOTAL The original receipt of payment must be submitted with the fully completed claim form. I certify that I, my spouse and/or my dependants of minor or major age ("Dependants"), have received all goods or services claimed and that the information provided for this claim is true and complete. I authorize Manulife Financial ("Manulife") to collect, use, maintain and disclose personal information relevant to this claim ("Information") for the purposes of Group Benefits plan administration, audit and the assessment, investigation and management of this claim ("Purposes"). I am authorized by my Dependants to disclose and receive their Information, for the Purposes. I authorize any person or organization with Information, including any medical and health professionals, facilities or providers, professional regulatory bodies, any employer, group plan administrator, insurer, investigative agency, and any administrators of other benefits programs to collect, use, maintain and exchange this information with each other and with Manulife, its reinsurers and/or its service providers, for the Purposes. I authorize the use of my Social Insurance Number ("SIN") for the purposes of identification and administration, if my SIN is used as my plan member certificate number. I agree a photocopy or electronic version of this authorization is valid. I understand that Manulife's Privacy Policy and Privacy Information Package are available at www.manulife.ca/groupbenefits, or from my Plan Sponsor. Plan Member Signature: Date (D/M/Y): Any Information provided to or collected by Manulife in accordance with this authorization, will be kept in a Group Benefits health file. Access to your Information will be limited to: • Manulife employees, representatives, reinsurers, and service providers in the performance of their jobs; • Persons to whom you have granted access; and • Persons authorized by law. You have the right to request access to the personal information in your file, and, where appropriate, to have any inaccurate information corrected. Mail all claim forms to: L.I.U.N.A. Local 527 Members' Benefit Plan 6 Corvus Court Ottawa ON K2E 7Z4 (613) 521-6314 The Manufacturers Life Insurance Company GT0077B(3036) (02/2011) Demande de règlement pour soins de la vue Assurance collective ENGLISH ON REVERSE SIDE RENSEIGNEMENTS SUR LE PARTICIPANT 3036 NUMÉRO DE CONTRAT RENSEIGNEMENTS SUR LE PATIENT NUMÉRO DE CERTIFICAT DU PARTICIPANT Section locale 527 de l'UIJAN NOM DU PROMOTEUR DE RÉGIME NOM NOM DU PARTICIPANT PRÉNOM ADRESSE LIEN AVEC LE PARTICIPANT APP. SEXE DATE DE NAISSANCE (J/M/A) ( VILLE PRÉNOM PROVINCE CODE POSTAL ) TÉLÉPHONE Avez-vous une autre garantie qui procure une couverture de soins dentaires ou de soins médicaux pour vous ou vos personnes à charge? Soins médicaux seulement Soins dentaires seulement Les deux Dans l'affirmative, l'autre couverture est-elle fournie par l'entremise de : Manuvie Un autre assureur Si la demande de règlement concerne un enfant à charge, veuillez indiquer la date de naissance du conjoint Si la demande est faite au nom d'un enfant : étudiant à temps plein Date d'inscription Études terminées le Les soins sont-ils fournis à la suite d'un accident professionnel ou liés d'une manière ou d'une autre au travail? Non Oui Non Oui Handicapé À remplir par le fournisseur : Prescrit par Ophtalmologiste Détails de l'ordonnance Sphère Cylindre Optométriste Axe Prisme Base S'agit-il d'un changement d'ordonnance? D.P. De loin Hauteur du segment D S U P P L. Teinte (couleur et n°) D G 1 De près Type de trifocaux Type de bifocaux Durci à chaud Écart interpupillaire Durci chimiquement Renseignements supplémentaires : complications, etc. Branches Fabricant ou fournisseur Frais reportés à « Divers » ci-dessous : Montant : Frais supplémentaires (pléthorique, photogrey, étui, etc.) Article : 2 Plastique Oui Monture et couleur Dimension (lentille) G Non 1 $ 3 $ $ 4 TOTAL IDENTIFICATION DU FOURNISSEUR NUMÉRO D'ENREGISTREMENT $ 2 $ FRAIS D'EXÉCUTION D'ORDONNANCE DATE DE COMMANDE (J/M/A) Monture Lentilles NOM Honoraires ADRESSE Verres de contact VILLE PROVINCE SIGNATURE DE L'OPTICIEN/DE L'OPTOMÉTRISTE CODE POSTAL N° DE PERMIS Divers Total Le reçu de paiement original doit être soumis avec le formulaire de réclamation complété entièrement. Je certifie que tous les biens et services faisant l'objet de la présente demande de règlement ont été reçus par moi-même, mon conjoint ou les personnes à ma charge mineures ou majeures (personnes à ma charge) et que les renseignements fournis sont exacts et complets. J'autorise la Financière Manuvie (Manuvie) à recueillir, utiliser, conserver et divulguer les renseignements personnels relatifs à ma demande (renseignements) aux fins de la gestion du régime d'assurance collective, de vérifications et du traitement de ma demande. Les personnes à ma charge m'autorisent à divulguer et à recevoir des renseignements à leur sujet lorsqu'ils sont nécessaires aux fins ci-dessus. J'autorise toute personne ou organisation détenant des renseignements pertinents, notamment tout professionnel de la santé ou établissement de soins de santé, autorité professionnelle, employeur, administrateur de régime ou d'autres programmes d'avantages sociaux, assureur et service d'enquête, à recueillir, utiliser, conserver – et échanger entre eux et avec Manuvie, ses réassureurs et ses prestataires de services – les renseignements nécessaires aux fins ci-dessus. Si mon numéro d'assurance sociale correspond à mon numéro de certificat, j'autorise son utilisation à des fins d'identification et d'administration. Je reconnais qu'une photocopie ou une version électronique de la présente autorisation est valide. Je comprends que je peux obtenir de l'information sur la politique de Manuvie en matière de protection des renseignements personnels en consultant le site www.manuvie.ca/assurancecollective ou en m'adressant au promoteur du régime. Signature du participant : Date (J/M/A) : Tous les renseignements recueillis par Manuvie conformément à la présente autorisation seront conservés dans un dossier d'assurance maladie collective. Seules les personnes suivantes auront accès à ces renseignements : • les employés, représentants, réassureurs et prestataires de services de Manuvie dans l'accomplissement de leurs tâches; • les personnes que vous avez autorisées; et • les personnes autorisées par la loi. Vous avez le droit de demander l'accès aux renseignements personnels versés à votre dossier et, au besoin, de demander la correction de tout renseignement inexact. Poster toutes les demandes de règlement à : La Compagnie d'Assurance-Vie Manufacturers Régime d'avantages sociaux des membres de la section locale 527 de l'UIJAN 6 Corvus Court Ottawa (Ontario) K2E 7Z4 (613) 521-6314 GT0077B(3036) (02/2011)