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asthme et grossesse - Service d`immunologie et d`allergie
Dr J. Ducommun Unité d’Immunologie et Allergologie JRA 2006 ASTHME ET GROSSESSE ASTHME ET GROSSESSE Introduction 5 cas cliniques Un peu de théorie Conclusion INTRODUCTION Asthme = problème médical qui survient le plus fréquemment au cours de la grossesse Prévalence : 3.7 – 8.4% (USA, 1997 – 2001) En augmentation (prévalence doublée depuis années 80) Asthme Grossesse INTRODUCTION Asthme Grossesse Sévérité de l’asthme peut changer lors de la grossesse ~ 1/3 amélioration ~ 1/3 pas de changement ~ 1/3 aggravation Mécanismes inconnus Mécanique, inflammation, hormones… INTRODUCTION Règle des 1/3-1/3-1/3 sous-estime le risque réel d’exacerbation 8% des asthmes qui « s’améliorent » ont au moins une consultation dans un service d’urgences pour exacerbation Asthme sévère : risque aggravation Asthme léger : chances amélioration / inchangé INTRODUCTION On peut lire que l’asthme favorise Asthme ? Malformations congénitales Mortalité périnatale Accouchements prématurés (< 37e sem.) Pré éclampsie Diminution du poids de naissance (< 2.5 kg) Accouchements par césariennes Diabète gestationnel … Grossesse INTRODUCTION Différentes méta-analyses : Risque augmenté de Petit poids de naissance (~ x2) Pré éclampsie Mortalité périnatale Accouchements prématurés Pas d’augmentation du risque si asthme bien traité Mécanismes inconnus Hypoxie Traitement Inflammation Enzymes INTRODUCTION L’oxygénation du fœtus dépend principalement de Intégrité du placenta Flux sanguin maternel (débit card. augmente de 30-60% par augmentation de la FC) Oxygénation artérielle maternelle (consommation d’O2 augmente de 20% par hyperventilation maternelle avec alcalose respiratoire compensée) Donc une hypoxie maternelle (dont la capacité pulmonaire baisse de 4-6% durant la grossesse) est rapidement catastrophique pour le fœtus INTRODUCTION La femme enceinte est souvent insuffisamment traitée ! Etude du TTT chez 551 femmes dont 51 enceintes Enceintes Non enceintes : 44% sous CCSI : 66% sous CCSI Lors d’hospitalisation (asthme aigu sévère) Enceintes Non enceintes : 38% sous CCS systémiques : 64% sous CCS systémiques INTRODUCTION Facteur de risque majeur d’exacerbation est l’absence de traitement adéquat Médecin : Peur des effets secondaires Patiente : Non compliance Etude sur la compliance > 40% ne prennent pas leur CCSI > 50% ont technique d’inhalation incorrecte 3% suivi Peak-Flow 42% : mauvaise compréhension de leur TTT EDUCATION !!! CAS CLINIQUE No 1 Patiente de 27 ans Enceinte depuis ~ 4 mois (17e SA) Rhino-conjonctivite saisonnière Aulne, Bouleau, Noisetier, Frêne Traitement symptomatique (refusé immunothérapie) Asthme saisonnier « léger » et à l’effort Salbutamol 2 – 3x/mois Consulte actuellement Augmentation de sa dyspnée d’effort Péjoration de sa rhinite saisonnière « Quel traitement je peux prendre, docteur ? » CAS CLINIQUE No 1 Qu’osez-vous faire comme examen complémentaire ? CAS CLINIQUE No 1 Peak-Flow : 95% de la valeur prédite Spirométrie ? CAS CLINIQUE No 1 Peak-Flow : 95% de la valeur prédite Spirométrie : Absence de syndrome obstructif (VEMS/CVF > 86% du prédit) VEMS = 83% de la valeur prédite Absence d’amélioration après β2-agoniste FENO ? CAS CLINIQUE No 1 Peak-Flow : 95% de la valeur prédite Spirométrie : Absence de syndrome obstructif VEMS = 83% de la valeur prédite Absence d’amélioration après β2-agoniste FENO : Pas fait, mais pas contre indiqué CAS CLINIQUE No 1 Qu’osez-vous faire comme examen complémentaire ? A quel moment de la grossesse est le risque maximal d’exacerbation de l’asthme ? CAS CLINIQUE No 1 Exacerbations peuvent survenir à tout moment mais +++ fin du 2e trimestre (20 – 25 SA) tendance à s’améliorer 3e trimestre rare problème lors de l’accouchement Retour à la normale ~ 3 mois après accouchement CAS CLINIQUE No 1 Qu’osez-vous faire comme examen complémentaire ? A quel moment de la grossesse est le risque maximal d’exacerbation de l’asthme ? Faut-il traiter la rhinite associée ? CAS CLINIQUE No 1 Asthme Rhinite Facteur prédictif d’exacerbation de l’asthme ? ~ 70% rhinite c/o femmes enceintes asthmatiques Amélioration de la rhinite amélioration asthme Donc rechercher rhinite associée et la traiter : Corticostéroïde topique intranasal - Budésonide - Beclométhasone CAS CLINIQUE No 1 Qu’osez-vous faire comme examen complémentaire ? A quel moment de la grossesse est le risque maximal d’exacerbation de l’asthme ? Faut-il traiter la rhinite associée ? Quel suivi, quel traitement pour l’asthme ? CAS CLINIQUE No 1 Une bonne prise en charge de l’asthme lors de la grossesse commence déjà AVANT la grossesse Connaître la sévérité de l’asthme Asthme bien contrôlé CAS CLINIQUE No 1 Classification de sévérité idem c/o femme enceinte CAS CLINIQUE No 1 Classification de sévérité idem c/o femme enceinte Traitement s’effectue selon la sévérité de l’asthme (guidelines idem c/o femme enceinte) CAS CLINIQUE No 1 β2-agonistes de courte durée d’action Catégorie de grossesse C (FDA) CAS CLINIQUE No 1 β2-agonistes de courte durée d’action Revue systématique de le littérature médicale – Sécurité des TTT anti-asthmatiques chez la femme enceinte – 226 articles de janvier 1990 à mai 2003 – Finalement 44 retenus pertinents CAS CLINIQUE No 1 β2-agonistes de courte durée d’action 1 étude expérimentale animale 6 études sur l’être humain 1’599 femmes enceintes asthmatiques traitées par β2-agoniste CDA CAS CLINIQUE No 1 β2-agonistes de courte durée d’action Absence d’outcome défavorable pour le foetus Les études prouvent la sûreté de l’utilisation des β2-agonistes CDA c/o la femme enceinte et son fœtus Salbulamol est le plus étudié CAS CLINIQUE No 1 EN RESUME Asthme intermittent (GINA I) Utiliser sans crainte les β2-agonistes CDA Rechercher et traiter la rhinite associée CAS CLINIQUE No 2 Patiente de 32 ans 8e SA 1 chat Tabac (1/2 ppj) Rhinite et conjonctivite expositionnelle à son animal Toux chronique (~ 2 ans) exacerbée en présence de son chat TTT habituel : faibles doses CCSI avant la grossesse (stoppé) cromoglycate, pris irrégulièrement, pas efficace salbutamol 3 - 4x/sem. Bilan asthme en raison de sa grossesse CAS CLINIQUE No 2 Relevé PEF : Variabilité 25% Spirométrie : Syndrome obstructif léger (VEMS/CVF à 82% du prédit) VEMS = 85% de la valeur prédite Amélioration VEMS de 12% après β2-agoniste FENO : 78 ppM (tabagisme) CAS CLINIQUE No 2 Prick-Tests positifs pour : ++++ chat +++ D. pteronyssinus ++ D. farinae CAS CLINIQUE No 2 Diagnostic ? CAS CLINIQUE No 2 Asthme léger persistant (GINA II) + rhinoconjonctivite allergique perannuel aux acariens expositionnel aux phanères de chat CAS CLINIQUE No 2 Diagnostic ? Traitement ? CAS CLINIQUE No 2 Corticostéroïdes inhaés (CCSI) Mise en garde pour la femme enceinte 3 études animales de 1950 – 1978 Effets tératogènes ( fentes palatines) Beaucoup d’études et de méta-analyses Très rassurantes CAS CLINIQUE No 2 Corticostéroïdes inhaés (CCSI) 3 études animales 8 études sur la femme enceinte 6’113 avec CCSI CAS CLINIQUE No 2 Corticostéroïdes inhaés (CCSI) Aucune étude ne montre d’augmentation de malformation ni d’outcome périnataux défavorable CAS CLINIQUE No 2 Corticostéroïdes inhaés (CCSI) Ann Allergy Asthma Immunol. Décembre 2005 Etude randomisée, double aveugle Budesonide 400 µg/j (196 GINA II-III) vs Placebo (117) Pas d’augmentation de malformation ni d’outcome périnataux défavorable par rapport au placebo CAS CLINIQUE No 2 Corticostéroïdes inhaés (CCSI) Catégorie de grossesse B (FDA) Budesonide (le plus étudié) Catégorie de grossesse C (FDA) Beclomethasone Fluticasone Flunisolide Triamcinolone Mometasone CAS CLINIQUE No 2 Diagnostic ? Traitement ? Cromones et grossesse ? CAS CLINIQUE No 2 Cromones Cromoglycate (plus étudié) Nedocromil 2 études prospectives sur l’être humain 318 femmes enceintes avec cromones CAS CLINIQUE No 2 Cromones Absence d’outcome défavorable c/o l’animal et humain Peu recommandé car peu efficace sauf si amélioration significative avant la grossesse (GINA II) Catégorie de grossesse B (FDA) CAS CLINIQUE No 2 Diagnostic ? Traitement ? Cromones et grossesse ? Autres mesures ? CAS CLINIQUE No 2 Facteurs favorisants : Eviction (si possible) allergènes Immunothérapie peut être poursuivie lors de grossesse Eviter montée de doses + initiation IT STOP tabagisme Mais ne semble pas le risque d’exacerbation sévère CAS CLINIQUE No 2 4’089 grossesse puis suivi Janvier 2006 2 ans (questionnaire) Tabagisme pendant et/ou après grossesse Tabagisme pendant la grossesse risque d’épisodes de wheezing récurrents + asthme poids de naissance ( – 150-200g) Effet similaire si STOP tabac après accouchement Pas d’influence si tabagisme QUE après accouchement CAS CLINIQUE No 2 EN RESUME Asthme léger persistant (GINA II) Utiliser CCSI ( 75% risque d’exacerbation) Cromones sans risque mais moins efficaces Eviction allergènes et facteurs favorisants CAS CLINIQUE No 3 Patiente de 31 ans 31e SA Connue pour asthme léger persistant non allergique TTT habituellement par fluticasone 125 µg 2x/j (bon contrôle) Exacerbation de l’asthme depuis 3 semaines Absence d’amélioration après doublement des doses CCSI Réveil nocturne occasionnel Symptômes 2 – 3 jours/sem. CAS CLINIQUE No 3 Relevé PEF : Variabilité 28% Spirométrie : Syndrome obstructif léger (VEMS/CVF 84% du prédit) VEMS = 87% de la valeur prédite Amélioration VEMS de 10% après β2-agoniste FENO : 65 ppM CAS CLINIQUE No 3 Quelle sévérité de l’asthme ? CAS CLINIQUE No 3 Quelle sévérité de l’asthme ? Que faites-vous ? Augmentation des CCSI Anti-leucotriènes β2-agonistes de courte durée d’action Théophilline CAS CLINIQUE No 3 Quelle sévérité de l’asthme ? Que faites-vous ? Augmentation des CCSI Anti-leucotriènes β2-agonistes de longue durée d’action Théophylline CAS CLINIQUE No 3 β2-agonistes de longue durée d’action Salmeterol (plus étudié) Formoterol Etudes animales pas rassurantes (cf β2-agonistes CDA) Très peu d’études sur leur utilisation chez la femme enceinte (1 étude sur >15’000 patients dont 65 femmes enceintes : absence d’outcome défavorable) (mais pas spécifié pour le groupe « femmes enceintes »…) CAS CLINIQUE No 3 β2-agonistes de longue durée d’action Mais leur profile pharmacologique et toxicologique est le même que pour les β2-agonistes CDA Profil de sécurité probablement similaire aux β2agonistes CDA Rapport bénéfice/risque dans asthme GINA III et IV non contrôlé par CCSI nettement en faveur de β2-LDA Catégorie de grossesse C (FDA) CAS CLINIQUE No 3 Anti-leucotriènes Montelukast Zafirlukast Zileuton 1 seule étude sur l’être humain (lequel ?) – 2’205 femmes enceintes – 873 avec asthme – 9 (!!!) avec anti-leucotriènes CAS CLINIQUE No 3 Anti-leucotriènes Autres études animales rassurantes pour Montelukast Zafirlukast Augmentation fentes palatines c/o lapin avec Zileuton pas suffisamment de data c/o l’être humain Malgré tout… Montelukast Zafirlukast Zileuton : : : catégorie de grossesse B catégorie de grossesse B catégorie de grossesse C CAS CLINIQUE No 3 Théophylline 7 études expérimentales animales 8 études sur l’être humain 660 femmes enceintes sous théophylline CAS CLINIQUE No 3 Théophylline Embryotoxique à haute doses c/o l’animal Etudes sur l’être humain : sécurité de son utilisation à doses recommandées (5 – 12 µg/ml) lors de grossesse CAVE : clearance hépatique diminue lors du 3e trimestre concentration sérique ~10% Risque d’accouchement prématuré avec des plus hautes doses (malformations congénitales ?) Catégorie de grossesse C (FDA) CAS CLINIQUE No 3 EN RESUME Asthme modéré persistant (GINA III) CCSI supérieur à Théophylline Préférer association CCSI + β2-agonistes de longue durée d’action plutôt que anti-lkt ou théophylline CAS CLINIQUE No 4 Patiente de 24 ans 22e SA Asthme perannuel allergique modéré (GINA III) + rhinite acariens mesures d’éviction faites immunothérapie inefficace chat 1 chat dont elle ne veut pas se séparer Traitement habituel : budésonide/formotérol 200/6 µg 2- 0- 2 + en R Anti-leucotriènes CCS nasal CAS CLINIQUE No 4 Patiente de 24 ans « Dr. ça ne va plus ! » Symptômes diurnes et nocturnes quotidiens Donné chat à une copine budésonide / formotérol 200/6 µg 2- 0- 2 + au coup par coup : 4 – 5x / jours ne suffit plus CAS CLINIQUE No 4 Peak-Flow : 60% des valeurs habituelles (mais ça va « assez bien » en ce moment…) Spirométrie : Syndrome obstructif modéré VEMS = 65% de la valeur prédite FENO : 147 ppM CAS CLINIQUE No 4 Que faites-vous ? CAS CLINIQUE No 4 Corticostéroïdes systémiques 5 études animales 8 études sur l’homme (2 méta-analyses) 773 femmes enceintes sous CCS systémiques malformations congénitales (fentes labiales et palatines) (risque 0.1% 0.3%, principalement lors du 1er trimestre) risque de prématurité (risque ~ x 1.5) risque de pré-éclampsie risque de petit poids de naissance (risque ~ x 1.8) CAS CLINIQUE No 4 Corticostéroïdes systémiques MAIS… La durée et la dose de CCS n’est pas précisée Les études ne permettent pas de différencier entre les effets indésirables d’un asthme sévère vs CCS Lorsque l’indication est posée, le bénéfice des CCS systémiques est largement supérieur aux risques des effets 2° CAS CLINIQUE No 4 EN RESUME Asthme sévère persistant (GINA IV) Lorsque l’indication est posée, le bénéfice des CCS systémiques est largement supérieur aux risques des effets 2° CAS CLINIQUE No 5 Patiente de 33 ans 32 SA Asthme léger intermittent non allergique Pas de traitement Consultation « en urgence » IVRS la semaine dernière Dyspnée progressive sur 4 – 5 jours Toux sèche constante Sibilences diffuses expiratoires Peak-Flow 40% de la valeur prédite CAS CLINIQUE No 5 Comment prenez-vous en charge cette crise d’asthme ? CAS CLINIQUE No 5 ~ comme c/o femme non enceinte Examen clinique PEF, VEMS Oxygène β2-agonistes de courte durée d’action CCS systémiques Mais aussi évaluation souffrance du fœtus ( coups ?) Peak-Flow Cardiotocogramme CAS CLINIQUE No 5 Comment prenez-vous en charge cette crise d’asthme ? Bromure d’ipratropium ? CAS CLINIQUE No 5 Bromure d’ipratropium Pas d’étude chez la femme enceinte Etudes animales rassurantes A considérer si exacerbation ne répond pas à β2-CDA Léger effet broncho-dilatateur supplémentaire en association avec β2-agonistes de courte durée d’action uniquement en cas d’exacerbation aiguë CAS CLINIQUE No 5 EN RESUME Prise en charge de la crise d’asthme c/o la femme enceinte similaire que c/o autres patients Rechercher les signes de souffrance fœtale CONCLUSION Toutes les femmes enceintes asthmatiques (même léger ou bien contrôlé) doivent être suivies très attentivement (~1x/mois) au cours de leur grossesse Le management de l’asthme chez la femme enceinte suit ~ les mêmes guidelines que pour les autres patients (CF. GINA guidelines) CONCLUSION Utiliser en 1e intention : Corticostéroïdes inhalés β2-agonistes de courte durée d’action β2-agonistes de longue durée d’action (Cromones) Utiliser avec plus de prudence : Théophylline Anti-leucotriènes Utiliser si indiqué : Corticostéroïdes systémiques Adrénaline CONCLUSION Un asthme insuffisamment traité est toujours plus dangereux qu’un asthme bien traité, quelque soit son traitement !!! ASTHME GROSSESSE Merci de votre attention…
