Formation Arbitrage Reg 2014-15 bis
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Formation Arbitrage Reg 2014-15 bis
LIGUE D’ESCRIME DE L’ACADEMIE DE LYON FEDERATION FRANÇAISE D’ESCRIME FICHE D’INSCRIPTION FORMATION REGIONALE ARBITRAGE 2014-15 DATES : Mercredi 11 mars de 18h à 20h Facultative : mercredi 18 mars 18h00 à 20h30 Mercredi 25 mars de 18h à 20h Mercredi 8 avril de 18h à 20h LIEU : Salle Barbas 1 rue Louis Chapuy 69008 Lyon COÛT : 50 € (chèque de à l’ordre de la Ligue du Lyonnais) Coût réel de la formation et des 3 évaluations : 155 € L’inscription sera définitive à la réception de la fiche d’inscription dûment remplie accompagnée du chèque A compléter NOM :……………………………………………………… Prénom :…………………………………………………………………... Date de naissance :…………………………………… N° de licence :……………………………………………………………. Arme :……………………………………………………… Club :…………………………………………………………………………. Adresse :……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………. N° de téléphone domicile :…………………………… travail ou portable : ………………………… Email des parents :………………………………………………………………………… AUTORISATION PARENTALE (pour les mineurs): Je soussigné(e) …………………………………, parent ou tuteur de l’enfant :…………….…, autorise ma fille, mon fils, à participer au stage d’arbitrage organisé par la ligue d’escrime de l’académie de Lyon qui aura lieu à Lyon le 11,18,25 mars 2015 et 8 avril 2015. J’autorise également le responsable du stage, à faire pratiquer tous soins et interventions chirurgicales nécessaires. A …………………………………………….., le……………………………………………….. Signature : (Précédée de « lu et approuvé ») 1, rue Louis Chapuy - 69008 LYON Téléphone : 04 78 75 36 37-Télécopie : 04 78 01 78 48 Mél : [email protected] - http://www.escrime-ligue-lyon.asso.fr N° SIRET 403059009 00015 N° Déclaration en Préfecture W691056963