application form - Mariposa Moncton

APPLICATION FORM
Fall Session
September 7th to October 3rd 2016
PRE CANSKATE
Sept 7 - Oct 3, 2016
(4 weeks / 8 classes)
Mondays & Wednesdays (5:55 - 6:25)
CANSKATE
Sept 7 - Oct 3, 2016
(4 weeks / 8 classes)
Mondays & Wednesdays (6:30 - 7:15)
PRE POWER
Sept 7 - Oct 3, 2016
(4 weeks / 8 classes)
Mondays & Wednesdays (5:55 - 6:40)
Ages 3 - 5
ages 6 and up
Available to skaters 4 to 7 years old who have strong
forward and backward skating skills and are able to
stop. Must be capable of stage 3 elements
$115
+ $35 Skate
Canada
$140
+ $35 Skate
Canada
$140
+ $35 Skate
Canada
Schedule subject to change
#
Payment by cash or cheque only.
Mail to: Mariposa Moncton S.C., Box 523, Moncton, N.B. E1C 8L9
Name:Birth Date:
//
day
month
year
Address:Town:Postal Code:
Medicare #:Allergies:
Telephone: (
)
Email:
Have you ever taken skating courses?  Yes  No

PRE CANSKATE

CANSKATE

If yes,,,Club’s name:
PRE POWER
10% discount on second and subsequent child in family:
Child’s Name
MARIPOSA-MONCTON Skating Club and/or its proprietors and coaches will not be held responsible for any accidents or loss, however caused, and applicant
agrees to release the aforementioned from all claims and/ or damages which may arise from any such accident or loss. Registration form must be accompanied by a 50% payment and post dated cheque for balance. No refund or cancellation after session has started.
Date
Signature of parent
FORMULAIRE DE DEMANDE
Session d’automne
du 7 septembre au 3 octobre 2015
115 $
PRÉ PATINAGE PLUS
7 sept - 3 oct, 2016
Lundi et mercredi (17h55 - 18h25)
(4 semaines / 8 classes)
+ 35 $ Skate Canada
PATINAGE PLUS
7 sept - 3 oct, 2016
Lundi et mercredi (18h30 - 19h15)
(4 semaines / 8 classes)
+ 35 $ Skate Canada
PRÉ INTENSIF
7 sept - 3 oct, 2016
Lundi et mercredi (17h55 - 18h40)
(4 semaines / 8 classes)
+ 35 $ Skate Canada
3 à 5 ans
6 ans et plus
Disponible pour les 4 à 7 ans qui patine bien de l’avant, de
l’arrière et sont capable de freiner. Doit maîtriser les éléments
de l’étape 3.
140 $
140 $
Schedule pourrait changer
#
Paiement par chêque ou argent comptant seulement Postez à: C.P. Mariposa Moncton, CP 523, Moncton, (N.-B.) E1C 8L9
Nom:Date de naissance:
//
jour
mois
année
Adresse:Ville:Code Postale:
Assurance maladie:Allergies:
Téléphone: (
)
Courriel:
As-tu déjà suivi des cours de patinage?  Oui  Non
PRÉ PATINAGE PLUS
 PATINAGE PLUS


Si oui,,,nom du club:
PRÉ INTENSIF
10% de rabais pour le 2e enfant et plus dans la même famille:
Nom de l’enfant
Le C.P. MARIPOSA-MONCTON et/ou ses propriétaires et entraîneurs ne sont pas responsables des accidents ou des préjudices subis et le participant ou la participante décharge les susmentionnés de toutes responsabilités découlant de réclamations et/ou demandes de dommages-intérêts reliées à ces accidents
ou préjudices. Joignez à ce formulaire un versement de 50% des frais d’inscription et un chèque posdaté pour le solde. Aucun remboursement pour annulation après le début de la session.
Date
Signature d’un parent