fiche inscription stage

KID DECOUVERTE MOTO
ECOLE E.F.M. DE COMPETITION
FICHE D’INSCRIPTION AU STAGE DE PILOTAGE
COORDONNEES DU STAGIAIRE
 Madame
 Mademoiselle
NOM :
Prénom :
Né(e) le :
à:
Tél mobile :
Dom :
Fax :
 Monsieur
Prof. :
Email :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Licence FFM :  NON
 OUI numéro :
NIVEAU DE PRATIQUE
Moto actuelle :
Marque :
Type :
Niveau actuel :
 France
Discipline :
 Super-cross
Cylindrée :
 Ligue
 Moto-cross
 Loisir
 Enduro
 Educatif TT
RESERVATION DU STAGE
Type de stage:
Lieu :
 Compétition
 Technique et position
du
 Découverte technique
au
Toute de demande d’inscription doit être accompagnée de la totalité du règlement du stage. Ce dernier ne sera
encaissé que lors du démarrage du stage.
Tout stage commencé est dû dans son intégralité (penser à se munir de pièces de rechange – liste des
équipements sur fiche annexe)
Remboursement possible du stage si annulation au plus tard 72h avant le début du stage, par courrier ou email.
Pièces à joindre à la présente fiche d’inscription :
Règlement en chèque libellé à l’ordre de Kid Découverte Moto, mandat ou espèces.
Photocopies de : carte vitale, attestation de la carte vitale, licence FFM, attestation de mutuelle
complémentaire, copie vaccins à jour, autorisation de prise en charge signée.
Tarif :
KID DECOUVERTE MOTO
96, des marronniers 33700 Mérignac -Tel : 06 85 70 44 85
Siret : 487 779 191 00021