dossier d`inscription 2014-2015

+ Sections locales : Saint Brice Courcelles, Tinqueux, Witry-Lès-Reims.
DOSSIER D’INSCRIPTION
2014-2015
A vos marques…
Prêts ?... C’est reparti
pour une nouvelle saison sportive, une saison 2014/2015
qui, nous l’espérons sera couronnée de succès à l’instar
de la précédente, qui a vu notre club se hisser au plus
haut niveau des compétitions nationales.
En témoignent les excellentes performances enregistrées
lors des championnats de France Elite à Reims où
l’EFSRA s’est distinguée en décrochant 6 médailles :
4 en Or, 1 en Argent et 1 en Bronze.
Ce rayonnement sportif constitue une réelle source de
motivation pour les graines de champions que sont nos
plus jeunes sportifs, accueillis dès l’âge de 6 ans au sein
de notre école d’athlétisme.
L’EFSRA c’est aussi une section Santé & Bien être,
qui vous propose des activités de marche nordique,
d’accompagnement Running, et de renforcement
musculaire.Tout au long de la saison, nos coachs Athlé
Santé vous accompagnent dans le cadre d’activités dites
douces, qui favorisent la reprise progressive, régulière et
adaptée de l’effort physique.
Sans oublier nos courses et autres activités hors
stade que sont le Trail, l’Ultra trail, le 10km, le
semi-marathon, le marathon, le 100 Km qui
sont également au programme.
A toutes et à tous, nous souhaitons une très
belle saison 2014/2015
.
Un même Club, Une même passion.
L’EFSRA
C’est :
 Plus de 1220









adhérents.
12e club français sur
plus de 1800 classés
en 2014.
Label club FFA 6
étoiles pour l’année
2015.
1er club
champardennais.
depuis 25 ans.
Plus de 130
bénévoles.
Section handisport
ouverte depuis 2005.
10 internationaux.
Ecole d’athlétisme.
Santé & Bien-être.
Running/Trail.
Infos Licence 2014 / 2015
 Rappel des dates de la nouvelle saison : Du 1er septembre 2014 au 31 août 2015.
Pensez à effectuer les formalités afin de pouvoir déposer votre dossier dès septembre (visite médicale et dépôt du
dossier au secrétariat de l’EFSRA).
Catégories d’âge
 Voici les catégories d’âge pour la saison à venir à partir du 1er novembre 2014 :
Eveil Athlétique : 2006/2007/2008
Poussins : 2004/2005
Benjamins : 2002/2003
Minimes : 2000/2001
Cadets : 1998/1999
Juniors : 1996/1997
Espoirs : 1993/1994/1995
Seniors : 1976/1992
Vétérans : 1975 et avant
Secrétariat
 Horaires d’ouverture du secrétariat de l’EFSRA (du 1er septembre au 31 octobre 2014) :
- Le lundi, de 8h00 à 12h00 et de 14h00 à 19h30,
- le mardi, de 8h00 à 13h00 et de 14h00 à 20h00,
- le mercredi, de 8h00 à 12h00 et de 13h00 à 19h30,
- le jeudi, de 8h00 à 12h00 et de 14h00 à 20h00,
- le vendredi, de 8h00 à 12h00 et de 13h00 à 19h30.
Si vous souhaitez passer à un autre moment, appelez-nous avant au 03 26 09 22 41 afin de vous assurer que
quelqu’un sera présent pour bien vous accueillir.
Renseignements
 Les bureaux administratifs de l’EFSRA sont situés au stade Georges Hébert à Reims (quartier Orgeval).
Adresse postale :
EFS Reims Athlétisme
25 rue Raymond Poincaré
BP 21 - 51873 Reims Cedex 03
Section locale de Witry-lès-Reims
Tél : 03 26 09 22 41
Fax : 03 26 06 28 99
ASSBC Athlétisme - 13 place Boris Vian 51370 Saint Brice Courcelles
Tél : 03.26.87.57.76
E-mail : [email protected]
Blog : http://assbcathle.over-blog.fr
E-mail : [email protected]
Site internet : www.efsra.com
Renseignements auprès du secrétariat de
l’EFSRA (cf coordonnées ci-contre)
Section locale de Saint Brice Courcelles
Cotisation 2014-2015
RENOUVELLEMENT
NOUVEL ADHERENT
AVANT LE
30/09/2014
APRES LE
30/09/2014
AVANT LE
30/09/2014
APRES LE
30/09/2014
155 €
165 €
200 €
210 €
55 €
65 €
55 €
65 €
Licence découverte, compétition et running :
Eveil Athlétique (à partir de 2008) à Vétéran
(permet de participer aux championnats et compétitions
diverses)
Donne accès à toutes les séances
Licence Athlé Santé :
(ni championnats ni compétitions)
Donne accès aux séances running, marche
nordique, entretien physique
Licence Dirigeant
Pour les nouveaux adhérents, un t-shirt club vous est offert.
Sont acceptés : les passeports loisirs de la CAF, les coupons sport délivrés par votre C.E., les chèques
vacances, les paiements fractionnés. Les règlements par chèque devront être libellés à l’ordre de l’EFSRA (ou à
l’ordre de l’ASSBC Athlétisme pour les personnes désirant adhérer à la section locale de Saint Brice Courcelles).
TARIF FAMILIAL DEGRESSIF
10% sur la deuxième licence, 20% sur la troisième licence, 50% sur la quatrième licence et au delà. Il s’agit d’une
réduction concernant les personnes d’un même ménage (conjoints, parents + enfants à charge, frères et sœurs à
charge des parents) pour l’année considérée et non pas d’une réduction pour la 2ème ou la 3ème année d’inscription au
club. Ces tarifs s’appliquent de la plus forte cotisation à la moins forte.
Aide au paiement
1. LES PASSEPORTS LOISIRS DE LA CAF : Les personnes pouvant en bénéficier les reçoivent directement de la
CAF sans démarche à effectuer. Ils viennent en déduction du coût de la cotisation. Les déposer au secrétariat avec
votre dossier de licence.
2. LES COUPONS SPORT EVENTUELLEMENT DELIVRES PAR LES C.E.
3. LES CHEQUES VACANCES (attention à la date de validité !)
4. LE PAIEMENT ECHELONNE POSSIBLE : Signaler votre souhait au secrétariat en déposant votre dossier. Joindre
à ce dossier le MONTANT TOTAL DE LA COTISATION au moyen de plusieurs chèques en indiquant pour chaque,
la date de tirage souhaitée.
Pièces justificatives
- 1 photo (pour les nouveaux adhérents).
- 1 certificat médical, annexe 4 ou 5 datant de moins de trois mois (vérifiez qu'il soit bien daté et signé par
votre médecin).
- 4 timbres au tarif "lettre prioritaire" en vigueur (pour convocation).
- une autorisation des parents ou tuteur légal pour les mineurs.
- copie du livret de famille ou d'une pièce d'identité.
- votre cotisation (voir tableau ci-dessus).
Demande de Licence
Saison 2014/2015
Tout dossier incomplet ne sera pas traité
1ère étape :
Choisir la section à laquelle vous souhaitez appartenir (cochez une seule case)

Club maître à Reims
ASSBC Athlétisme

Section locale de l’EFSRA
de Saint Brice Courcelles

Section locale de l’EFSRA
de Witry-lès-Reims
AC Foulées
Aquatinciennes
Section locale de l’EFSRA
de Tinqueux

FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom : ____________________________________ Prénom : ___________________________________________
Date de naissance : _________________________ Sexe : _______ Nationalité : ___________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________
Code postal : ______________________________ Ville : ______________________________________________
N° tél domicile : ____________________________ Portable athlète : _____________________________________
Portable mère : ____________________________ Portable père : _______________________________________
Adresse mail athlète : __________________________________________________________________________
Adresse mail parents : __________________________________________________________________________
Profession de l’athlète : __________________________ Profession des parents : ___________________________
Discipline(s) pratiquée(s) : _______________________________________________________________________
N° de licence : ______________________________ Nom de l’entraîneur : ________________________________
Nom du club de la saison dernière : _______________________________________________________________
Catégorie : _________________________________ Date du certificat médical : ___________________________
Votre quartier si vous résidez à Reims :
- Barbâtre, Saint-Rémi, Verrerie

- Chemin Vert, Clémenceau, Europe

- Bois d’amour, Courlancy, Porte de Paris

- Croix Rouge, Haut de Murigny

-Centre Ville

- La Neuvillette, Trois Fontaines

- Cernay, Epinettes, Jamin, Jaures

- Laon-Zola, Neufchâtel, Orgeval

- Charles Arnould, Clairmarais

- Maison Blanche, Sainte Anne,Wilson

- Châtillons

- Murigny

2ème étape :
Choisir le type de Licence correspondant à votre pratique (cochez une seule case)
 Licence Athlé Compétition
(A partir des benjamins H&F nés en 2003 et avant. Permet de participer
à toutes les compétitions(1) dont les championnats)
(1)
Piste – Cross – Trail – Courses hors stade – Marche
 Licence Athlé Running
(Permet de participer à toutes les compétitions(2) hors championnats)
(2)
Cross – Trail – Courses hors stade – Marche
Faire remplir par votre médecin le Certificat Médical – Annexe 4
Faire remplir par votre médecin le Certificat Médical – Annexe 4
 Licence Athlé Découverte
 Licence Athlé Santé
(Enfants nés entre 2004 et 2008 inclus)
(Ne permet pas de participer aux compétitions(3))
Catégories éveil athlétique et poussin(e)
Faire remplir par votre médecin le Certificat Médical – Annexe 5
Faire remplir par votre médecin le Certificat Médical – Annexe 4
(3)
 Licence Dirigeant
Pas besoin de certificat médical
Activités proposées : Marche nordique, entretien physique,
remise en forme, accompagnement running.
NB : Les marcheurs qui désirent participer à des compétitions
de marche nordique au cours de l’année, faîtes remplir également
par votre médecin le Certificat Médical – Annexe 4
Sollicite une licence à l’EFSRA pour la pratique de l’athlétisme pour la saison 2014/2015.
Je souhaite pratiquer l’athlétisme au sein de l’UFOLEP en cross-country et sur piste  (si oui, cochez la case ci-contre)
Autorise le club à utiliser dans le cadre de son site Internet et de ses publications, des photos me concernant prises
au cours des activités proposées par le club ou lors de compétitions. Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher
la case ci-contre  (l'absence de réponse vaut acceptation)
Loi Informatique et libertés (loi du 6 janvier 1978)
Le soussigné dispose d'un droit d'accès et de rectification aux informations portées sur sa fiche individuelle. Ces informations
sont destinées à la Fédération Française d'Athlétisme et peuvent- êtres cédées à des partenaires commerciaux.
Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre  (l'absence de réponse vaut acceptation)
Fait à _______________________ Le ________________________
Signature
AUTORISATION DES PARENTS OU TUTEUR LEGAL POUR LES MINEURS
Pratique de l'athlétisme
Je soussigné(e) ______________________________, autorise mon fils ou ma fille __________________________
à pratiquer l’athlétisme et faire des compétitions à l’ENTENTE FAMILY STADE DE REIMS ATHLETISME pour la
saison 2014/2015.
Fait à _______________________ Le ________________________
Signature
Prélèvement sanguin pour les athlètes mineurs :
Conformément à l'article R.232-45 du Code du sport, dans le cadre de la lutte contre le dopage, je soussigné(e)
……………………………………………, en ma qualité de ………………………….. (père, mère, représentant légal) de
l'enfant, …...………………………………… autorise la réalisation de prélèvement nécessitant une technique invasive,
notamment, un prélèvement de sang.
Fait à _______________________ Le ________________________
Signature
Maillot de compétition
 Le maillot de compétition de l’EFSRA (débardeur, bustier ou maillot) est obligatoire* sur les championnats (départementaux, régionaux, Pré-France, championnats de France). Soyez fier également de porter les couleurs du club sur
toutes les compétitions auxquelles vous participez tout au long de la saison. Vous pouvez acheter les tenues officielles
de l’EFSRA (cf ci-dessous) directement au secrétariat du club (produits disponible tout au long de l’année).
* Pour les jeunes de l’école d’athlétisme, le club leur donne un t-shirt « Ecole d’athlé » compris dans la Licence.
En partenariat avec Campana Sport, le club a également créé il y a quatre ans une boutique « EFSRA » avec différents
produits techniques pour l’entraînement floqués EFSRA : survêtement, t-shirt, veste, collant, short, cuissard, … Nous
effectuons deux commandes collectives par an. Plus d’infos sur le site du club : www.efsra.com (rubrique « Boutique »).
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Bon de commande
Bon de commande et règlement à déposer au secrétariat de l’EFSRA. Si règlement par chèque, libellé à l’ordre de l’EFSRA.
Infos générales
 La cotisation couvre :
- L’accès au stade, vestiaires et à la salle couverte du stade Georges Hébert (aux créneaux réservés par le club),
- La licence FFA,
- La couverture d'assurance fédérale,
- Les déplacements et inscriptions pour les compétitions prises en charge par le club et autorisées par la licence,
- Le suivi de l’athlète par un entraîneur compétent,
- Accès à la salle de musculation (sous contrôle d’un entraîneur),
- Inscriptions gratuites à toutes les compétitions hors stade organisées par le club (corrida de Bétheny, Trail des
tordus, 10km de Witry, corrida de Saint Brice Courcelles, corrida d’Orgeval, cross national de Reims, …),
- Inscriptions gratuites aux compétitions cross, salle (indoor), piste et à une sélection de courses hors stade,
- Pour les athlètes qualifiés aux championnats de France, prise en charge du déplacement (stade, salle, marche,
10km, semi-marathon, marathon, 100km, trail, course de montagne).
Visite médicale
 Possibilité de la passer auprès de son médecin traitant ou au centre médico-sportif, 5 Impasse Léo Lagrange au
Complexe Sportif René Tys à Reims (dans ce cas le financement de la visite est pris en charge par le club).
Prendre rendez-vous au centre médico-sportif entre 14h00 et 18h00. Téléphone : 03 26 82 19 80.
Assurance
 L’assurance comprise dans la licence couvre la responsabilité civile, mais n’ouvre pas droit aux indemnités en cas
d’arrêt de travail consécutif à la pratique de votre sport. Si vous souhaitez en bénéficier, il est indispensable de vous
doter d’une assurance personnelle, renseignements auprès du club.
Pour les athlètes salariés qui souhaitent contracter une assurance complémentaire pour indemnités journalières en
cas de cessation de travail suite à un accident sportif : le préciser au moment de l’inscription au secrétaire général
qui vous donnera le tarif.
Information lutte contre le dopage
 Dans le cadre de la lutte contre le dopage des contrôles peuvent être effectués à tout moment. Ils concernent tous les
athlètes quel que soit leur niveau ou leur catégorie d’âge (même les plus jeunes sont concernés). Ils peuvent être
effectués au cours d’une compétition ou à l’entraînement.
- Signalez bien à votre médecin que vous faites du sport de compétition. Il possède la liste des produits interdits. S’il est
obligé de prescrire l’un d’entre eux ou si votre état nécessite un traitement régulier, cela doit être soumis à autorisation ou
faire l’objet d’une déclaration d’usage auprès de l’AFLD (Agence Française de la Lutte contre le Dopage).
- La prise de Ventoline n’est plus soumise à autorisation ou déclaration d’usage à des fins thérapeutiques auprès de
l’AFLD, une prescription médicale reste cependant nécessaire dans le cadre de votre pratique sportive.
- ATTENTION A L’AUTOMEDICATION Bien vérifier la notice qui doit normalement préciser s’il existe un produit interdit
dans la composition du médicament.
- Un athlète contrôlé positif peut encourir jusque quatre ans de suspension.
- Vous pouvez consulter la liste des produits interdits au secrétariat du club et sur le site Internet du Ministère de la Santé,
de la Jeunesse, des Sports et de la Vie Associative ou de l’Agence Française de Lutte contre le Dopage :
Ministère de la santé, de la jeunesse, des sports et de la vie associative : http://www.santesport.gouv.fr/
Agence Française de Lutte contre le Dopage : http://www.afld.fr/
Certificat médical
Annexe 4
Certificat médical
Annexe 5
Bénévolat
 L’EFSRA est une association loi 1901 dirigée par des bénévoles et qui compte plus de 1200 licenciés..
En adhérant à l’EFSRA, vous adhérez donc à une association et vous avez la possibilité de participer à la vie du club.
L’EFSRA organise tout au long de l’année de nombreuses compétitions et événements auxquels vous pouvez
participer.
Cette contribution peut consister à intégrer l’une de nos commissions ou le Comité Directeur et ainsi participer aux
orientations et à la vie du club.
Cette participation porte également sur l’encadrement sportif, l’accompagnement des jeunes sur les compétitions ;
l’engagement en tant que juge lors d’épreuves sportives, l’aide à la buvette, la signalisation sur les courses hors
stade, la préparation des parcours, l’entretien et le rangement du matériel ; etc…
Merci d’avance de contribuer à la vie et au rayonnement de votre club.
On compte sur vous !
Renseignements au 03 26 09 22 41 ou par mail à [email protected] ; si vous être disponible et intéressé, remplissez la
fiche de renseignements ci-dessous et remettez-là au secrétariat de l’EFSRA en même temps que votre dossier d’inscription.
FICHE DE RENSEIGNEMENTS
Nom : ____________________________________ Prénom : ___________________________________________
Date de naissance : _________________________ Sexe : _______ Nationalité : ___________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________________
Code postal : ______________________________ Ville : ______________________________________________
N° tél domicile : __________________________________ Portable: _____________________________________
Adresse e-mail : _______________________________________________________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Parrainage
 Pour la deuxième année consécutive, le club a mis en place son Club Parrain. Il s’agit pour vous de participer à la
vie du club et de le faire progresser par des adhésions nouvelles lui permettant de continuer sa politique de
développement. Vous êtes en effet nos meilleurs ambassadeurs ! De plus c’est l’occasion unique de vous offrir
des cadeaux pour vous remercier de faire connaître à vos proches les différentes activités proposées au sein du club.
Comment parrainer ?
1/ Faîtes découvrir le club à vos proches(1) et remplissez le coupon(2) de parrainage ci-dessous en indiquant les
coordonnées d’un filleul potentiel (proches, amis, voisins, etc…). Il suffit alors de le retourner au secrétariat du club.
2/ Lors de l’adhésion de votre filleul, l’adhérent-parrain ET le filleul recevront un bon d’achat de 10 euros valable sur
la boutique EFSRA. Vous avez possibilité de cumuler les bons sans limite de nombre (20€, 30€, 40€, 50€ ou plus).
Pour participer à l’opération, déposer le coupon ci-dessous dûment rempli au secrétariat du club.
(1)
(2)
La seule contrainte, que le filleul n’ait pas été licencié à la Fédération Française d’Athlétisme au cours des trois dernières saisons.
Des coupons « plus grand » sont disponibles sur simple demande au secrétariat de l’EFSRA.
Partenaires EFSRA
Ils nous accompagnent tout au long de la saison et nous sont fidèles, merci à eux.
Partenaire majeur
Ville de Reims
Partenaires principaux
GIE Yprema-Moroni
Harmonie Mutuelle
Eiffage TP
Partenaires institutionnels
Conseil Général de la marne
ARS Champagne-Ardenne
Direction régionale de la jeunesse,
Des sports et de la cohésion sociale.
Partenaires officiels
LCL
Citura
Auto école Lancelot
Footing +
Bums’
Campana
Cyber Création
Start
Majuscule
Regnault Autocars
Foyer Rémois
Reims Habitat
Plurial
Partenaires sections locales
Ville de Witry-lès-Reims
Ville de Bétheny
Ville de Saint-Brice-Courcelles
Partenaires média
Champagne FM
L’hebdo du Vendredi
Urban TV
Reims TV
Rejoignez nous!
Devenez partenaires Efsra !
Renseignements : 03 26 09 22 41
E-mail: [email protected]
Site internet : www.efsra.com
Adresse postale : 25 rue Raymond Poincaré BP 21
51 873 Reims