identite - Mission locale de Reims

Processus d’Accompagnement
du Parcours d’Insertion
FORM n° 009
Version 14
DOSSIER D’ACCUEIL (Inscription)
Date d’application :
09/06/2015
MISSION LOCALE POUR LA JEUNESSE DE REIMS
34, Rue de Trianon - 51100 Reims
 03.26.40.30.34 -  03.26.88.69.31
: [email protected]
HORAIRES D’ACCUEIL :
Du Lundi au Jeudi : 09h00-11h30
Le Vendredi :
09h00-11h30
14h00-16h30
14h00-16h00
Date d’inscription : ........./………/………
CEF AIC :……………………………………………………………………………………….
er
Date du 1 RV de suivi : ……… /………/………
Conseiller de suivi : ………………………………………………………………………
Date d’accueil individualisé si le jeune ne participe pas à l’AIC :
........./………/………
INFORMATION ET REPERAGE (ex : ANI, alternance…) :
PPAE
Mise à jour dossier
HORAIRES DES PLAGES DE RDV D’INSCRIPTION :
Le Lundi :
14h45-15h30-16h15
Du Mardi au Jeudi : 09h45-10h30-11h15
14h45-15h30-16h15
Le Vendredi :
09h45-10h30-11h15
14h45-15h45
PPAE EX-SUIVI
Fiche saisie
FICHE SAISIE
Vous allez être reçu par un(e) conseiller(e).
Afin de nous permettre de répondre efficacement à vos attentes,
nous vous demandons de bien vouloir compléter avec attention la fiche suivante.
Attention, les cases grisées sont à remplir par la Mission Locale.
IDENTITE
Madame
Mademoiselle
Monsieur
NOM : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
NOM de jeune fille : (pour les femmes mariées)
…………………………………………………………………………………………………………………………………..
Prénom : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Date de naissance : ………………………………………………………………………
Age : ……………………………………………………………………………………………..
Lieu de naissance (Ville/Département/Pays): …………………………………………………………………………………………………………………………………………..
ADRESSE
Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
N° d’appartement : ……………………………….Bâtiment : ………………………….Escalier :…………………………………Etage : ……………………………
Complément d’adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Code postal : ……………………………… Ville : …………………………………………… Quartier : ………………………………………………………
ZUS
ZRR
Hébergement :
ni ZUS ni ZRR
Zone Rurale
autonome
parents
amis
Foyer
Foyer Jeune Travailleur
Hébergement nomade
ZFU
famille
Hôtel
CHRS
Autre Foyer
Sans hébergement (SDF)
Problématique Logement
 Fixe :
FACEBOOK :
TWITTER :
OUI
OUI
CUCS
(orientation PIS)
Portable :
Email : …………………………………
NON Si oui, adresse facebook : ……………………………………………………………
NON Si oui, adresse twitter : ………………………………………………………………
SITUATION FAMILIALE
 Célibataire  Concubinage
 Pacsé(e)  Marié(e)
 Séparé(e)
 Divorcé(e)
 Veuf(ve)
Profession de votre conjoint : ……………………………….
Profession de votre père : ………………………………… Travaille-il actuellement ?
 Oui
 Non
Profession de votre mère : ………………………………… Travaille-elle actuellement ?
 Oui
 Non
Nombre de frères :
Nombre de sœurs :
Par qui avez-vous connu la Mission Locale ? : Amis - Famille – POLE EMPLOI - Entreprises - Intérims - Chambre des Métiers ou de Commerce- Org de
formation - Mission Locale - PAIO - CIO - - M.G.I. - Et. Scolaire - CRIJ - Maison de Quartier - Educateur - Assistant(e) Social(e) - C.C.A.S – Armée –
Autres : ……………
Conformément aux articles 39 et suivants de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, toute personne peut obtenir
communication et, le cas échéant, rectification ou suppression des informations la concernant, en s’adressant à la Mission Locale pour la Jeunesse de Reims Les
informations à caractère personnel fournies dans les questionnaires papier, et les dossiers d’inscription sont destinées aux services de de la Mission Locale, pour
enregistrement des données sur Parcours3. Conformément à la loi Informatique et libertés, vous pouvez exercer votre droit d’accès à vos informations et le cas
échéant votre droit de rectification.
Mobilité
Code :
Oui
Non
Permis de conduire :
Oui
Type de permis :
Non
En cours
Automobile (B)
Moto (A)
Si oui, date d’obtention :
Poids Lourds (C-CL)
Transport en commun (D)
CACES
Autres, précisez : …………..
BSR (Brevet de Sécurité Routière)
Moyen de locomotion
Ma Mobilité
Aucun
Oui
Voiture
Non
Bus
ASR (Attestation Sécurité Routière)
Cyclomoteur/scooter
Moto
Vélo
Reims (Ville)
Reims (communes avoisinantes)
Région (Champagne-Ardenne)
France
Oui
Non
Autre :
Département (Marne)
Non précisé
COMPLEMENT D’IDENTITE
NATIONALITE
Nationalité :.……………………………………
Carte d’identité :
N° ………………………..
Visa (en attente carte de séjour) :
N° ………………………..
Carte de séjour :
N° ………………………..
Carte de travail :
N° ………………………..
Valable jusqu’au
Valable jusqu’au
Valable jusqu’au
Valable jusqu’au
J.D.C. (Journée Défense et Citoyenneté)
Recensé :  Non
 Oui
J.D.C. :  Non
 Oui
FAMILLE/ENFANTS
Nombre d’enfants :
Moyen de garde ?:
 Non
A votre charge :
 Non
Si oui :
Assistante maternelle
Autre :
Difficulté de garde :
 Non
 Oui
 Oui
Crèche
Halte garderie
Parents - famille
 Oui
(si enfant : orientation PIS)
RESSOURCES
Montant : ……............................................. €
 AAH  RSA  Pôle Emploi  Allocation Formation (ASP...)  Allocation Insertion
 Pension Alimentaire  Salaire  API-RSA  Ayant droits RSA  Autre
 Allocation jeunes majeurs
POLE EMPLOI
Etes-vous inscrit à Pôle Emploi ?  Non
 Oui
Si oui, Date d’inscription :
Nom de votre agence Pôle Emploi : ……………………………..
N° Identifiant :
COUVERTURE SOCIALE
Avez-vous une couverture sociale ?
 Oui
 Non, aucune
 Sécurité Sociale (Carte vitale + attestation)
 CMU
 MSA
N° NIR (Sécurité Sociale) : __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _
 Bénéficiaire (personnelle)
 Ayant droit de : ………………………………………….
Avez-vous une couverture complémentaire (mutuelle)  Oui
 Non, aucune
 Mutuelle : ………………………  Bénéficiaire
 Ayant droit de : …………………………………..
 CMUC
 Bénéficiaire
 Ayant droit de : …………………………………………..
 CMUC en cours
(si pas de couverture ou CMUC : 1er accueil PIS)
COMPLEMENT D’INFORMATION COUVERTURE SOCIALE
Percevez-vous le RSA ?
 Non  Oui  En cours
Vos parents ou votre conjoint(e) bénéficie-t-il (elle) du RSA ?
 Non  Oui
 En cours
Avez-vous une Reconnaissance de Travailleur Handicapé (RQTH)  Non
Si oui, Valable du :
Au :
De quelle catégorie ?  A  B  C
 RQTH ESAT
 Oui
 En cours
 RQTH Marché du travail
CLASSES /DIPLOMES/CONNAISSANCES PARTICULIERES
VOTRE SCOLARITE (Minimum 3 dernières années)
A quelle date êtes-vous sorti du système scolaire :
La dernière classe suivie :
Mois / Année
Classe
Métiers ou spécialités
Collège/Lycée/Etablissement (nom/ville)
VOS DIPLÔMES OBTENUS
Mois / Année Diplôme
Obtenu
Métier
VOS STAGES OU FORMATIONS COMPLEMENTAIRES
Mois/Année
Organisme
Intitulé
Qualification obtenue
VOTRE EXPERIENCE PROFESSIONNELLE (indiquer aussi les missions intérim)
Nom et adresse de l'employeur
Emploi occupé
Date de début
Date de fin
Vos activités extra-professionnelles/Connaissances Particulières
Que faites-vous pendant vos loisirs ? (exemples : sport, lecture, bricolage, MJC, association, etc. ...)
Ne pas remplir : Cadre réservé à la Mission Locale
Maîtrise des savoirs de Base :
Acquis 
Non acquis 
A vérifier 
SOUHAITS PROFESSIONNELS
Quel est votre projet professionnel, projet de vie…?
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Quelle est votre demande auprès de la Mission Locale de Reims ?
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
Autres éléments :
 Emploi
1er métier souhaité : ……………………
2ème métier souhaité : ……………………………
Type de contrat recherché :  Alternance  Intérim  C.D.I.  C.D.D.  Temps plein  Temps partiel
 Formation
1ère formation souhaitée :……………………… 2ème formation souhaitée : ……………………
SUIVI SOCIAL
 Non
Avez-vous un éducateur ? :
:
 Oui
Si oui : Nom :
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………… ……….
Avez-vous une assistante Sociale ? :
 Non  Oui
Si oui : Nom :
:
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………
Autre? :
:
Nom :
Adresse : ………………………………………………………………………………………………………………………
PROPOSITIONS/COMMENTAIRES // ACTUALITE
Date de l’entretien avec le Conseiller Emploi -Formation : ………/………/…………
Propositions du C.E.F. (à remplir obligatoirement selon les items):
Type actu
Code Parcours 3
Libellé proposition et partenaire
(info ou MER)
R1

R6

R12

R15

R17

R38

R215

R216

R87

R197

R198

Commentaires :…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Date de l’entretien IMMEDIAT OU DIFFERE avec le Conseiller en Insertion Sociale : ………/………/……
Nom du Conseiller Insertion Sociale : ……………………………………………….
Propositions du CIS (à remplir obligatoirement selon les items):
Type actu
Code Parcours 3
Libellé proposition et partenaire
(info ou MER)
R176

R126

R48

R21

Commentaires :
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Date du prochain rendez-vous de suivi : ………………………………………………… (à remplir obligatoirement)