Thèse noémie 1.docx.docx
Transcription
Thèse noémie 1.docx.docx
UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE Faculté de médecine de Créteil Année : 2015 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE DISCIPLINE: MEDECINE DU TRAVAIL PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE : 30 MARS 2015 PAR Mme CARRIE Noémie Née le 19 février 1983 à Athis-Mons TITRE : PERTINENCE, EN MEDECINE DU TRAVAIL, DES QUESTIONNAIRES DE REPERAGE UTILISES POUR EVALUER UNE CONSOMMATION D’ALCOOL A RISQUE OU NOCIVE. PRESIDENT DE THESE : Pr CHOUDAT Dominique DIRECTEUR DE THESE : Pr LEJOYEUX Michel LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE UNIVERSITE PARIS-EST CRETEIL VAL DE MARNE Faculté de médecine de Créteil Année : 2015 N° THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE DISCIPLINE: MEDECINE DU TRAVAIL PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE : 30 MARS 2015 PAR Mme CARRIE Noémie Née le 19 février 1983 à Athis-Mons TITRE : PERTINENCE, EN MEDECINE DU TRAVAIL, DES QUESTIONNAIRES DE REPERAGE UTILISES POUR EVALUER UNE CONSOMMATION D’ALCOOL A RISQUE OU NOCIVE. PRESIDENT DE THESE : Pr CHOUDAT Dominique DIRECTEUR DE THESE : Pr LEJOYEUX Michel LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE REMERCIEMENTS : Il est difficile de citer toutes celles et tous ceux qui ont contribué de près ou de loin à ce travail de thèse. Il est le fruit de rencontres avec plusieurs personnes à qui je tiens à adresser mes profonds remerciements. Tout d’abord, je remercie le Professeur Lejoyeux pour sa disponibilité et son soutien qui m’ont été fort précieux tout au long du déroulement de cette thèse. Je remercie également le Professeur Choudat pour avoir accepté de présider cette thèse et pour son partage d’expérience qui m’a beaucoup apporté tant sur le plan professionnel que sur le plan humain. Je tiens aussi à remercier le Dr Garnier, le Pr Pairon, le Dr Louet et le Dr Houzel pour leur accompagnement et leur investissement tout au long de mes stages. J’adresse un remerciement spécial à mes parents, Philippe et Evelyne, pour leur soutien infaillible et pour m’avoir permis d’être ce que je suis. Je remercie également mes frères, Mathieu, Maxime et Théo et ma grand-mère pour leur amour et leur soutien. Un grand merci à mon ami Pierre-Marie, qui m’a prodigué amour et encouragements tout au long de cette thèse. Je remercie aussi mes amies de toujours, Aurélie et Karen pour leur présence, leur compréhension et leur indéfectible soutien. Enfin, je remercie toutes les personnes rencontrées durant mes études et qui m’ont permis d’avancer. C’est à vous tous que je présente les résultats de cette recherche qui met un terme à ma vie académique et qui marque le début de ma vie professionnelle. 2 TABLE DES MATIERES 1. INTRODUCTION ....................................................................................................................................................... 5 2. METHODE ................................................................................................................................................................ 6 3. Description de la consommation d’alcool, des risques encourus et des dommages induits ................................. 7 4. 5. 3.1. L’alcool selon l’OMS ........................................................................................................................................ 7 3.2. Les critères de dépendance à l’alcool selon le DSM-IV (3) ............................................................................. 9 3.3. Critères de dépendance selon la CIM-10 (25)............................................................................................... 10 3.4. Comment décrire la consommation d’alcool dangereuse, nocive et la dépendance à l’alcool ................... 11 3.5. L’alcool et le monde du travail ...................................................................................................................... 13 Alcool et santé....................................................................................................................................................... 17 4.1. L’alcool augmente-il le risque de dommage sociaux et de dommages causés aux tiers ? ........................... 17 4.2. L’alcool augment il le risque de morbidité ? ................................................................................................. 19 4.3. La consommation d’alcool est- elle sans risque ? ......................................................................................... 23 4.4. Quel est le profil le plus à risque d’alcoolopathies ? .................................................................................... 24 4.5. Dans quelle mesure l’alcool influence-t-il la morbidité ? ............................................................................. 25 Repérage d’une consommation d’alcool à risque ou nocive ................................................................................ 27 5.1. Le repérage d’une consommation d’alcool à risque ou nocive est-elle utile ? ............................................ 27 5.2. Chez quels salariés une consommation dangereuse et problématique d’alcool doit être dépistée ? ......... 27 5.3. Quels sont les différents outils de dépistages ?............................................................................................ 29 5.3.1. Les questions sur la quantité/fréquence de consommation ................................................................ 30 5.3.2. Le test AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) .................................................................... 32 5.3.3. Le questionnaire AUDIT-C. .................................................................................................................... 38 5.3.4. L e test FACE (Fast Alcohol Screening Test) .......................................................................................... 40 5.3.5. Le questionnaire CAGE/DATA ............................................................................................................... 43 5.3.6. Le test T-ACE ......................................................................................................................................... 45 5.3.7. Le test TWEAK ....................................................................................................................................... 47 5.3.8. Le questionnaire MAST ......................................................................................................................... 49 5.3.9. Le brief MAST ........................................................................................................................................ 51 5.3.10. Le short MAST ....................................................................................................................................... 52 5.3.11. Le Mm MAST /Le m AAST /Le R.C.S.A.S.T ............................................................................................. 54 5.3.12. Le S.A.D.Q/ Le S.A.D.D ........................................................................................................................... 56 5.3.13. L’ASI (addiction severity index) ............................................................................................................. 62 5.3.14. Le questionnaire AIS (Alcoohol Intoxication Scale) ............................................................................... 64 3 6. 7. 5.3.15. Le questionnaire CRAFFT ...................................................................................................................... 66 5.3.16. Le questionnaire RAPS (Rapid Alcohol problems screen)/RAPS4/Le RAPS4-QF ................................... 68 5.3.17. L’échelle ARRS (Alcohol Relapse RiskScale) .......................................................................................... 71 5.3.18. Le questionnaire TLFB (Time Line Follow Back Procedure) .................................................................. 74 5.3.19. Le TDEA (Test de dépendance envers l’alcool) ..................................................................................... 74 5.4. Comment poser les questions et faire passer les questionnaires en médecine du travail ?........................ 77 5.5. Synthèse des analyses des différentes échelles ........................................................................................... 79 DISCUSSION ........................................................................................................................................................... 82 6.1. Comparaison des différentes échelles .......................................................................................................... 82 6.2. Limites des questionnaires............................................................................................................................ 87 CONCLUSION ......................................................................................................................................................... 88 BIBIOGRAPHIE……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 89 4 1. INTRODUCTION Le but de cette thèse est d’effectuer une revue de la littérature sur les différentes échelles utilisées en médecine pour détecter une consommation d’alcool à risque et d’évaluer quels sont les questionnaires les plus pertinents à utiliser en médecine du travail. L’Union Européenne est la région du monde où le pourcentage de la population consommant de l’alcool et la consommation d’alcool par habitant sont les plus élevés. L’alcool y est ainsi le troisième facteur de risque le plus important, après le tabagisme et l’hypertension, entraînant des pathologies et des décès prématurés. En plus d’engendrer une dépendance et d’être la cause d’une soixantaine de pathologies et de traumatismes, l’alcool est responsable de dommages sociaux, mentaux et affectifs très répandus. Dans le monde du travail, l’alcoolisation de certains salariés est une préoccupation pour les employeurs et la collectivité de travail car l’alcoolisme constitue un facteur aggravant du risque professionnel : l’alcool est indéniablement un facteur démultiplicateur des accidents du travail dont on estime que 10 à 20% y sont liés. Le repérage précoce des consommateurs potentiellement en danger en raison de leur consommation excessive s’inscrit donc comme un enjeu important dans la pratique d’un médecin du travail. Les visites médicales de santé au travail doivent être l’occasion de repérer précocement l’usage à risque d’alcool chez le salarié. Le repérage minimum consiste à poser systématiquement la question de la consommation d’alcool durant la consultation. Il peut être également réalisé au moyen d’un questionnaire standardisé de façon à introduire un tiers dans la relation et éviter ainsi toute confrontation. Dans une première partie nous allons étudier les méthodes retenues pour évaluer la pertinence de chaque échelle, puis nous verrons les risques encourus et les dommages induits liés à une consommation nocive d’alcool. Ensuite nous détaillerons chaque type de questionnaires trouvés dans la littérature. Enfin nous comparerons les différentes échelles et nous discuterons des limites de celles-ci. 5 2. METHODE Ce travail s’appuie sur une revue d’articles médicaux, publiés dans la littérature, issus des principales bases de données scientifiques (pubmed et science directe), sans limite de date de publications et disponibles au premier trimestre de l’année 2015. Nous nous sommes donc intéressés aux différentes publications relatives aux échelles d’évaluation de la consommation d’alcool en nous concentrant essentiellement sur la sensibilité, la spécificité et la pertinence en médecine du travail. Les critères que nous avons sélectionnés pour effectuer cette recherche et évaluer au mieux cette pertinence sont les suivants : - La facilité de mise en œuvre : Nous nous sommes intéressés à la durée et au matériel que nécessitait chacune des échelles à être administrées, mais aussi si elles nécessitaient un examinateur ou si elles pouvaient être réalisées en auto questionnaire. - l’applicabilité : Nous avons effectué un travail pour nous permettre de définir si l’échelle était réalisable dans une consultation de médecine du travail et en outre si elle était validée en français ou s’il n’existait que des versions anglaises non traduites à ce jour. - l’adaptation à la prévention Nous nous sommes intéressés à chaque questionnaire pour savoir si chacun d’entre eux était adapté aux médecins du travail pour son exercice de prévention primaire qui consiste à détecter une consommation d’alcool nocive ou à risque pouvant engendrer des conséquences néfastes sur son travail. - l’amplitude du test Nous avons défini le type de patient que prend en compte chaque échelle. En effet, certaines d’entre elles ne s’appliquent qu’aux patients alcoolo-dépendants, aux femmes enceintes, ou encore aux étudiants ou adolescents. 6 3. DESCRIPTION DE LA CONSOMMATION D’ALCOOL, DES RISQUES ENCOURUS ET DES DOMMAGES INDUITS 1 3.1. L’alcool selon l’OMS Dans de nombreuses parties du monde, la consommation de boissons alcoolisées est un phénomène courant lors de réunions amicales ou mondaines. La consommation d’alcool n’en risque pas moins d’entraîner des conséquences sanitaires et sociales néfastes car elle engendre ivresse, intoxication et accoutumance. Outre les maladies chroniques susceptibles de se développer chez ceux qui boivent de grandes quantités d’alcool pendant des années, la consommation d’alcool est aussi associée à une augmentation de risque sanitaire aigu, notamment de blessures, en particulier accidents de la route. Principaux faits : - L’usage nocif d’alcool cause dans le monde 3,3 millions de décès chaque année, soit 5,9% des décès. - L’usage nocif de l’alcool est un facteur étiologique dans plus de 200 maladies et traumatismes. - Dans l’ensemble, 5,1% de la charge mondiale des maladies et traumatismes, tels que mesurés par les années de vie ajustées sur l’incapacité (DALY) est attribuable à l’alcool. - La consommation de l’alcool provoque des décès et des incapacités relativement tôt dans la vie. Dans la tranche d’âge 20-39 ans, près de 25% du nombre total de décès sont attribuables à l’alcool. - Il existe une relation de causalité entre l’usage nocif de l’alcool et toute une série de troubles mentaux et comportementaux, d’autres maladies non transmissibles ainsi que les traumatismes. - Outre ses conséquences sur la santé, l’usage nocif de l’alcool cause des pertes économiques et sociales importantes pour les individus comme pour la société dans son ensemble. 7 ● Les seuils de l’OMS Les seuils définis par l’OMS sont les suivants : - jamais plus de 4 verres par occasion pour l’usage ponctuel ; - pas plus de 21 verres par semaine pour l’usage régulier chez l’homme (3 verres par jour en moyenne) ; - pas plus de 14 verres par semaine pour l’usage régulier chez la femme (2verres par jour en moyenne) ; Le terme de verre correspond en moyenne à environ 10g d’alcool pur. L’OMS recommande également de s’abstenir au moins un jour par semaine de toute consommation d’alcool. Ces seuils n’assurent pas avec certitude l’absence de tout risque mais sont des compromis entre, d’une part, un risque considéré comme acceptable individuellement et socialement et d’autre part la place de l’alcool dans la société et les effets (considérés comme) positifs de sa consommation modérée. Ces seuils n’ont pas de valeur absolue car chacun réagit différemment selon sa corpulence, son sexe, sa santé physique et son état psychologique et selon le moment de la consommation. Ils constituent donc de simples repères et ils doivent être abaissés dans diverses situations notamment : 1. En cas de situation à risque : - conduite de véhicule, travail sur machines dangereuses ; - poste de sécurité, situation qui requiert vigilance et attention. 2. En cas de risque individuel : - consommation rapide et/ou associée à d’autres produits, notamment psychoactif (psychotropes) qui potentialisent, souvent rapidement, les effets psychotropes de l’alcool ; - pathologies organiques et/ou psychiatriques associées, notamment celles qui impliquent la prise d’un traitement médicamenteux ; 8 - modification de la tolérance du consommateur en raison de l’âge, du faible poids, du sexe, des médicaments associés, de l’état psychologique, … - situation psychologique particulière : grossesse, état de fatigue (dette de sommeil), … 3.2. Les critères de dépendance à l’alcool selon le DSM-IV (3) Le manuel « diagnostic et statistique des troubles mentaux DSM-IV » comprend sept critères de dépendance. 1. La tolérance est définie par l’un des symptômes suivant : - besoin de quantités notablement plus fortes pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré ; - l’effet est notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité. 2. Le sevrage est caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes : - syndrome de sevrage caractéristique de l’alcool : tremblements/sueur/irritabilité/anxiété ; - l’alcool est absorbé dans le but de soulager ou d’éviter les signes de sevrage. 3. Prise d’alcool en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que celle envisagée. 4. Désir persistant ou efforts infructueux du patient pour diminuer ou contrôler sa consommation d’alcool. 5. Beaucoup de temps passé ou beaucoup d’efforts prodigués pour se procurer de l’alcool. 6. Le patient a dû abandonner ou réduire ses activités sociales, professionnelles ou de loisirs à cause de sa consommation d’alcool. 7. Le patient a du mal à s’empêcher de boire, bien qu’il sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par la consommation d’alcool. 9 Pour poser le diagnostic d’alcoolo dépendance selon le DSM-IV, au minimum trois critères (sur sept) doivent être présents à un moment quelconque d’une période continue de 12 mois. 3.3. Critères de dépendance selon la CIM-10 (25) Au moins trois des manifestations suivantes ont persisté conjointement pendant au moins un mois, ou quand elles ont persisté pendant moins d’un mois, sont survenues ensemble de façon répété au cours d’une période de douze mois : 1. Désir puissant ou compulsif d’utiliser une substance psycho active (ici l’alcool). 2. Altération de la capacité à contrôler l’utilisation de substance, caractérisée par des difficultés à s’abstenir initialement d’une substance, à interrompre sa consommation ou à contrôler son utilisation, comme en témoigne le fait que la substance est souvent prise en quantité supérieure ou sur un laps de temps plus long que le sujet avait envisagé ou par un ou plusieurs efforts infructueux pour réduire ou contrôler son utilisation. 3. Survenu d’un syndrome de sevrage physiologique quand le sujet réduit ou arrête l’utilisation de la substance comme en témoigne la présence de symptômes de sevrage caractéristiques de la substance ou de l’utilisation de la substance dans le but de diminuer ou d’éviter les symptômes de sevrage. 4. Mise en évidence d’une tolérance aux effets de la substance, caractérisée par un besoin de quantités nettement majorées pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré, ou un effet nettement diminué en cas d’usage continu de la même dose. 5. Préoccupation par l’utilisation de la substance, comme en témoigne le fait que d’autres plaisirs ou intérêts importants sont abandonnés ou réduits en raison de l’utilisation de la substance, ou qu’un temps considérable est passé à faire le nécessaire pour se procurer la substance, la consommer, ou récupérer de ses effets. 6. Poursuite de la consommation de la substance psychoactive malgré la présence manifeste de conséquences nocives, comme en témoigne la poursuite de la 10 consommation malgré le fait que le sujet est effectivement conscient de la nature et de la gravité des effets nocifs, ou qu’il devrait l’être. 3.4. Comment décrire la consommation d’alcool dangereuse, nocive et la dépendance à l’alcool ● Consommation d’alcool à risque ou dangereuse Une consommation à risque pour la santé est définie par un niveau, une fréquence, ou un schéma de consommation susceptible d’entraîner des dommages si les habitudes de consommation persistent. Il n’existe pas de consensus sur la quantité d’alcool absorbée considérée comme étant à risque. D’ailleurs, toute consommation d’alcool quelle que soit la quantité ingérée, peut être risquée. L’OMS définit la consommation à risque par une consommation moyenne de 20 à 40 g d’alcool par jour pour les femmes, et de 40 à 60 g par jour pour les hommes. ● Alcoolisation nocive ou « à problème » Une alcoolisation nocive est définie comme un schéma de consommation entraînant des dommages pour la santé, soit physiquement (par exemple cirrhose du foie) soit mentalement (par exemple une dépression consécutive à la consommation d’alcool), soit socialement. En se basant sur les données épidémiologiques liant l’alcoolisation aux dommages qu’elle engendre, l’OMS a définit l’alcoolisation nocive comme étant une consommation moyenne régulière d’alcool supérieure à 40 g par jour pour les femmes et supérieure à 60 g par jour pour les hommes. ● Ivresse L’ivresse peut être définie comme un état, d’une durée variable, au cours duquel on observe une atteinte fonctionnelle des performances psychologiques et psychomotrices induite par la présence d’alcool dans l’organisme (OMS, 1992) et ceci même si les quantités d’alcool absorbées sont très faibles. L’ivresse n’est pas synonyme de « bingedrinking » ou en français de « consommation massive épisodique ». 11 ● Consommation épisodique massive Une consommation d’alcool d’au moins 60 g d’alcool en une même occasion est définie comme une consommation épisodique massive (OMS, 2004). Le terme couramment employé est « bingedrinking ». ● Alcoolo dépendance L’OMS, selon sa classification internationale des troubles mentaux et du comportement (classification internationale des maladies CIM-10), définit la dépendance à l’alcool comme un ensemble de phénomènes physiologiques, comportementaux et cognitifs au cours desquels la consommation d’alcool devient prépondérante sur les autres comportements auparavant prédominants chez un individu donné. La caractéristique centrale est le désir (souvent puissant, parfois perçu comme impossible à surmonter) de boire de l’alcool. Une reprise de la consommation d’alcool après une période d’abstinence s’accompagne souvent d’une réapparition rapide des caractéristiques du syndrome d’alcoolo dépendance. Quels sont les termes à éviter et ceux à privilégier pour décrire les niveaux et les modes d’alcoolisation ? ● Consommation modérée Bien que cette formulation indique communément que la consommation est sans dommage et n’implique pas de problème (et par conséquent pas de consommation excessive), elle reste imprécise. L’expression « consommation d’alcool à faible risque » lui a donc été préférée. ● Consommation raisonnable, consommation responsable, consommation socialement acceptable Ces termes sont à proscrire car ils sont impossibles à définir et dépendent des valeurs sociales, culturelles et éthiques très variables d’un pays à l’autre, d’une culture à l’autre et d’un moment à l’autre. 12 ● Consommation excessive Ce terme, habituellement employé pour décrire un mode de consommation considéré comme dépassant une quantité faible d’alcool n’est pas très adapté. On lui préfèrera l’expression « consommation à risque », en usage courant. ● Alcoolisme Ce terme fut très longtemps utilisé et son sens est variable. Il fait généralement référence à un usage chronique ou périodique d’alcool, caractérisé par une consommation incontrôlée, des épisodes fréquents d’ivresse et une obsession vis-à-vis de l’alcool et de sa consommation en dépit de ses conséquences délétères. Le manque de précision de ce terme a conduit un comité d’expert de l’OMS à déconseiller son usage et à conseiller la formulation plus précise de « syndrome de dépendance alcoolique ».Il n’est d’ailleurs pas inclus dans la CIM-10 comme une entité diagnostique. L’expression à privilégier est celle « d’alcoolo dépendance ». ● Abus d’alcool Cette expression est très utilisée et sa signification est variable. Bien qu’elle soit utilisée dans la classification du manuel DMS-IV, elle doit être considérée comme une catégorie résiduelle. A cause de son ambiguïté, elle n’est pas utilisée dans la classification de la CIM 10. Une « alcoolisation à risque, nocive ou dangereuse » est l’expression équivalente à employer. ● Mésusage de l’alcool Cette expression décrit la consommation d’alcool de manière non pertinente par rapport à des recommandations d’ordre médical ou juridique. Bien que certains préfèrent « mésusage » à « abus » selon l’idée que ce terme comporte moins de jugement, il reste ambigu. Une consommation à risque est l’expression équivalente à employer. 3.5. L’alcool et le monde du travail Dans le monde du travail, l’alcoolisation de certains salariés est une préoccupation pour les employeurs et la collectivité de travail car l’alcoolisme constitue un facteur aggravant du 13 risque professionnel : l’alcool est indéniablement un facteur démultiplicateur des accidents du travail dont on estime que 10% à 20% sont liés à l’alcool. Cela représente 10000 à 13000 journées de travail perdues chaque jour en France pour absentéisme dû à l’alcool. La fréquence de l’alcoolisme au travail peut toucher jusqu’à 15% de l’effectif selon le type d’entreprise. L’alcoolisation n’épargne aucune classe socioprofessionnelle. Néanmoins ce sont les professions les plus pénibles physiquement : ouvriers exposés à la chaleur (forges, fonderie), professionnels du bâtiment, agriculteurs, manutentionnaires, et celles qui sont en rapport avec le public : agents commerciaux, facteurs, agents de police, journalistes, qui ont le plus tendance à la prise d’alcool. Au-delà des prédispositions individuelles, il y des causes liées à l’organisation, aux conditions de travail et au type de management qui augmentent significativement les risques d’alcoolisation : désaccord fréquent avec le supérieur hiérarchique, manque de reconnaissance, conflits entre collègues, ennui par le travail répétitif, rapport avec une clientèle exigeante, ou public difficile. Toutes les causes de stress favorisent la consommation d’alcool en entreprise car l’alcool à des propriétés anxiolytiques, prouvées, mais transitoires. La surcharge de travail, trop de responsabilités sans les moyens d’agir, des délais et objectifs irréalistes, le travail isolé ou de nuit sont aussi parmi les facteurs importants favorisant la consommation d’alcool. Il existe deux sortes d’alcoolisations à risque : ● aigue Après une prise d’alcool importante mais ponctuelle qui touche surtout des personnes qui ne sont pas des alcoolos dépendants et provoque la plupart des accidents du travail dus à l’alcool. ● chronique Due à une consommation excessive et régulière souvent peu visible et peu dommageable socialement à ses débuts, mais qui peut mener à une dépendance, laquelle diminue l’ensemble des compétences professionnelles d’un individu. Il faut impérativement tenir compte de l’impact des effets de l’alcool sur la baisse de la vigilance surtout dans les situations de travail à risque (conduite de véhicules, travail en hauteur, utilisation de machines ou outils dangereux). 14 Dispositions du Code du Travail : Les dispositions du Code du Travail sont les suivantes : - Article R4228-20, « aucune boisson alcoolisée autre que le vin, la bière, le cidre et le poiré n’est autorisée sur le lieu de travail » ; - Article R4228-21, « il est interdit de laisser rentrer ou séjourner dans les lieux de travail des personnes en état d’ivresse » ; - Article R122-40, « l’employeur peut prendre toute mesure pour sanctionner un salarié qui serait en état d’ébriété » ; - Article R4225-2, « Les employeurs doivent mettre à la disposition des travailleurs de l’eau potable et fraîche pour la boisson » ; - Article 232-2, « Les conventions collectives ou les contrats individuels de travail ne peuvent comporter de dispositions prévoyant l’attribution, au titre davantage en nature, de boissons alcooliques aux salariés ». ● La prévention de l’alcoolisme au travail : En fixant les limites dans un règlement intérieur, en formant l’encadrement à la détection et la prise en compte de l’alcoolisme, en adoptant des méthodes de management qui améliorent les conditions de travail et gèrent le stress, on peut limiter les risques pour la qualité des prestations et pour la sécurité des employés de l’entreprise. Il est de la responsabilité de l’employeur de tenir compte des risques de l’alcoolisme et de définir des règles claires à cet égard. L’employeur doit aussi apprendre à réagir envers les collaborateurs concernés par un problème d’alcool, afin que leurs comportements ne mettent pas en danger la sécurité dans l’entreprise. 15 ● La prévention de l’alcool dépendance Depuis 2004 il existe des visites médicales « à la demande de l’employeur ». Le responsable hiérarchique doit déclencher un entretien avec la personne concernée dès que les signes d’un alcoolisme chronique sont avérés et il faut lui préciser qu’il doit rencontrer le médecin du travail. Celui-ci doit exiger de l’employeur qu’il informe le salarié du motif de la visite qu’il demande. L’employeur doit remettre un courrier au salarié destiné au médecin du travail qui évoque le problème de l’alcool. Il s’agit d’une consultation importante qui fera l’objet d’un avis par le médecin sur l’adéquation santé travail. Il est indispensable qu’un contact entre le médecin du travail et le responsable du salarié en cause soit établi pour, d’un commun accord, adapter les exigences professionnelles et les conséquences du sevrage alcoolique. Par ailleurs le médecin du travail pourra, en fonction de l’état de santé constaté, soit adresser le salarié concerné à son médecin traitant, soit le diriger vers un centre d’alcoologie avec lequel il se mettra en relation. Le responsable, quand à lui, pourra s’engager, avec l’avis du médecin du travail, à adapter temporairement l’activité du salarié ou aménager son poste de travail afin de faciliter la prise en charge médicale. ● La formation au risque alcool Il existe des organismes agrées qui proposent des actions de prévention adaptées à chaque entreprise. Basées sur des actions de sensibilisation et de formation, ces mesures de prévention permettent une diminution sensible de l’alcoolisation au travail et améliorent l’orientation des personnes en difficulté. La demande de formation peut être émise par différents canaux : direction, médecine du travail, CHSCT. 16 4. ALCOOL ET SANTE 4.1. L’alcool augmente-il le risque de dommage sociaux et de dommages causés aux tiers ? ● L’alcool et les plaisirs de la vie sociale. La consommation d’alcool est associée à un certains nombres de plaisirs (PEELE et GRANT, 1999) (57). La croyance selon laquelle une faible consommation d’alcool est bénéfique pour la santé est probablement aussi ancienne que l’histoire de l’alcool elle-même et elle est ancrée dans la culture populaire. Lorsque l’on interroge des sujets en population générale sur les effets possible de l’alcool, les sensations et expériences positives (comme la relaxation, la sociabilité) sont habituellement plus nombreuses à être mentionnées que les sensations et expériences négatives et les dommages sont très peu mentionnés (MAKELA et MUSTONEN, 1998). L’alcool joue un rôle dans la vie sociale de tous les jours, il ponctue les évènements tels que les naissances, les mariages, et les décès, permet d’opérer une transition entre le travail et les loisirs et facilite les relations sociales. De tout temps et dans de nombreuses cultures, l’alcool est fréquemment utilisé entres amis et camarades pour accroître le plaisir à être semblable et s’amuser (HEATH, 1995) (37). Les bénéfices obtenus par ceux qui boivent au cours d’occasions « sociales » sont fortement influencés par la culture, le cadre de consommation et les attentes personnelles des effets de l’alcool. Ces croyances sont si profondément ancrées que les individus deviennent nettement plus sociables quand ils pensent avoir consommé de l’alcool alors qu’ils n’en ont pas bu (DARKES et GOLDMAN, 1993) (29). Nombreux sont les individus qui consomment de l’alcool parce qu’ils attendent une amélioration de leur humeur à court terme (HULL et STONE, 2004)(38). De fait, il existe de nombreuses données démontrant les effets immédiats de l’alcool tel qu’un plaisir accru, de l’euphorie, du bonheur, et l’expression générale d’une humeur positive, autant de sentiments qui sont ressentis plus intensément en groupe qu’en situation de consommation solitaire (PLINET et CAPPEL, 1974) (58) et qui sont extrêmement 17 influencés par les attentes de chacun (BROWN et al, 1980) (13). Dans les quelques études disponibles portant sur les consommations d’alcool affirmant tirer des bénéfices psychologiques de leur consommation, le nombre de bénéfices signalés était en corrélation avec la quantité d’alcool consommée et la fréquence des épisodes d’alcoolisation massive. Evidemment, les plus grands consommateurs d’alcool de l’étude était aussi les plus susceptibles de signaler des troubles causés par leur consommation et le rapport bénéfices/dommages avait tendance à baisser pour les plus gros buveurs. Bien que la réduction du stress, l’amélioration de l’humeur, de la sociabilité et de la relaxation soient les bénéfices psychosociaux de la consommation d’alcool les plus couramment signalés, l’efficacité de cette consommation d’alcool comparativement à d’autres moyens de réduction des pathologies liées au stress n’a pas été étudiée. Cependant, il existe de nombreuses données démontrant que les individus souffrant de détresse psychologique et comptant sur l’alcool pour soulager leur stress sont plus vulnérables à la dépendance à l’alcool (KESSLER et al ,1996 ) (42). Au cours d’une année donnée, plus d’un individu sur huit atteint de troubles anxieux souffre aussi d’un dérèglement de sa consommation d’alcool. L’alcool aide fréquemment à dormir, mais s’il peut induire le sommeil, il conduit aussi à une insomnie accrue et à un éveil plusieurs heures plus tard, et aggrave les troubles du sommeil (CASTANEDA et al ,1998)(18). ● L’alcool et ses conséquences sociales négatives L’alcool est souvent consommé pour ses effets enivrants et de nombreux buveurs, en particulier les hommes jeunes, consomment délibérément et sciemment de l’alcool pour s’enivrer. C’est cette ivresse qui est la cause fréquente de dommages sociaux. Le risque de conséquences sociales négatives dont les plus fréquentes sont la participation à une bagarre, l’atteinte portée à la vie sociale, au mariage, au travail, aux études, aux amitiés, augmente proportionnellement avec la quantité d’alcool consommée, sans preuve évidente d’un effet de seuil. Le risque accru pour des consommateurs d’alcool plus faible est surtout le risque de boire occasionnellement de plus grandes quantités (REHM et GMEL, 1999) (62). 18 Les dommages sociaux dus à l’alcoolisation de tiers sont aussi fréquents, entraînant le plus souvent des désagréments mineurs (harcèlement dans des lieux publics, insultes), ou des conséquences plus graves comme être physiquement agressé ou blessé (ROSSOW et HAUGE, 2004) (63). Les études ont révélées qu’une petite proportion de la population en subissait les dommages de manière plus répétée et sous différentes formes. Il s’agissait des jeunes, des femmes et des individus consommant annuellement plus d’alcool que la moyenne, ayant des épisodes d’ivresses plus fréquents et fréquentant plus souvent les établissements de débit de boissons ouverts au public et de ce fait plus exposés aux nuisances d’un tiers buveur (MAKELA et al, 1999) (47). La victime type qui subit des dommages sociaux à cause de l’alcoolisation d’un tiers a elle-même un comportement de consommatrice très similaire à celui des personnes à l’origine de ces troubles (HAUGE et IRGEN-JENSEN, 1986) (35). 4.2. L’alcool augmente t’ il le risque de morbidité ? L’alcool est une substance toxique ayant un lien avec plus de 60 affections aigues ou chroniques différentes (GUTJAHR et al, 2001) (34) : ● Conduite en état d’alcoolisation Le risque lié à la conduite en état d’ivresse augmente avec la quantité d’alcool consommée et la fréquence des occasions d’alcoolisation massive (MIDANIK et al, 1996) (54). Les risques sont exponentiels pour les accidents graves et mortels. La consommation d’alcool augmente à la fois le risque d’être admis à l’hôpital pour des traumatismes provoqués par l’alcool au volant et la gravité de ces traumatismes (BORGES et al, 1998) (8). ● Traumatismes Il existe un lien entre la consommation d’alcool et le risque de traumatisme et d’accidents mortels et non mortels. Une étude Australienne a montré que le risque de traumatisme dans les six heures qui suivent la consommation de plus de 60g d’alcool était dix fois plus élevé chez les femmes, et deux fois plus élevé chez les hommes (MC LEOD et al, 1999)(51). L’alcool augmente le risque de fréquentation des urgences hospitalières de manière dosedépendante. Entre 20 et 80% des admissions aux urgences sont liées à l’alcool (HINGSTON et 19 HOWLAND, 1987). L’alcool aggrave l’évolution des patients blessés et peut conduire à des complications chirurgicales. ● Suicides L’alcoolisation constitue un facteur de risque majeur de suicide et de comportements suicidaires chez les jeunes comme chez les adultes (SHAFFER et al, 1996)(66). Ce lien est plus fort dans le cas d’une ivresse que pour une consommation chronique. ● Dépression Les résultats concordants de nombreuses études montrent que les individus dépressifs et souffrant de troubles de l’humeur sont à haut risque d’alcoolo dépendance et inversement (REGIER et al, 1990) (61). Il existe une corrélation entre l’importance de la comorbidité et le niveau de consommation d’alcool (KESSLER et al, 1996) (42). Plusieurs mécanismes biologiques plausibles expliqueraient pourquoi l’alcoolo dépendance serait à l’origine de troubles dépressifs. Bien que la dépression puisse précéder un mésusage d’alcool, il est fréquent que le mésusage d’alcool précède la survenue d’un trouble dépressif. De nombreux syndromes dépressifs s’améliorent nettement après une abstinence de quelques jours ou quelques semaines. ● Atteinte nerveuse L’alcool consommé pendant une période prolongée accroît de manière dose dépendante le risque de lésion des nerfs, qu’ils soient sensitifs ou moteurs et en particulier ceux qui commandent les membres inférieurs. ● Déficience cognitive, démence et lésions cérébrales La consommation d’alcool a des effets délétères immédiats et à long terme sur le cerveau et le fonctionnement neuropsychologique. Le lien entre une consommation d’alcool excessive et une déficience cognitive est bien établi (WILLIAM et SKINNER, 1990)(75). Une alcoolisation excessive accélère l’atrophie cérébrale, qui à son tour induit un déclin cognitif. Au cours de l’adolescence, l’alcool peut conduire à des modifications de la structure de l’hippocampe et affecter définitivement le processus de développement du cerveau. Il semble qu’il y a une grande variété de lésions cérébrales chez les alcoolos dépendants allant 20 de déficits modérés au syndrome de Korsakoff qui entraîne confusion, trouble de la marche, diplopie et incapacité à retenir de nouvelles informations. ● Troubles gastro-intestinaux L’alcool augmente le risque de cirrhose du foie et de pancréatite aiguë et chronique (Carrao et al, 1999)(17). Bien qu’il existe une corrélation forte entre le risque de cirrhose, la quantité d’alcool consommé en gramme par jour et la durée de la consommation d’alcool, seuls environ 20% des alcoolos dépendants développent une cirrhose du foie. Les modalités de consommation ont une importance car les épisodes aigues de consommation excessive présentent moins de risques qu’une consommation chronique sur une longue période. Il n’y a apparemment pas d’association entre la consommation d’alcool et le risque d’ulcère gastrique et duodénal (Carrao et al, 1999). ● Troubles métaboliques et endocriniens Une relation avec le diabète de type 2 semble exister. Les consommations importantes d’alcool augmentent en effet le risque de développer cette pathologie. L’alcool semble également augmenter le risque d’obésité, bien que toutes les études ne soient pas concordantes sur ce sujet. ● Cancers L’alcool est cancérigène chez l’être humain et il augmente le risque de cancer de la bouche, de l’œsophage, du larynx (voies aéro digestives supérieures), du foie, du sein chez la femme et dans une moindre mesure de l’estomac, du colon et du rectum. Le taux annuel de décès par cancers liés à l’alcool passe de 14 décès pour 100000 chez l’homme d’âge moyen ne buvant pas, à 50 pour 100000 pour une consommation de quatre verres ou plus (40g d’alcool) par jour (Thun et al, 1997). ● Pathologies cardiovasculaires o Hypertension L’alcool augmente la tension artérielle ainsi que le risque d’hypertension de manière dose dépendante. 21 o Accidents vasculaires cérébraux L’alcool augmente le risque d’AVC ischémique et hémorragique avec une relation dose-effet plus importante pour les AVC hémorragiques (Corrao et al, 1999). Une consommation épisodique massive est un facteur de risque important d’AVC ischémique et hémorragique et une cause particulièrement importante d’AVC chez les adolescents et les jeunes. Un AVC ischémique sur cinq chez les patients de moins de 40 ans est associé à l’alcool, avec un lien particulièrement étroit. o Troubles du rythme cardiaque Une consommation épisodique massive augmente le risque d’arythmies cardiaques et de mort subite, même chez les personnes n’ayant pas d’antécédents cardiaques. La fibrillation auriculaire semble être la forme la plus fréquente d’arythmie induite à la fois par une consommation excessive chronique d’alcool et des consommations épisodiques massives. Il a été estimé que l’arythmie était liée à l’alcool dans 15% à 30% des cas de fibrillation auriculaire et qu’une consommation excessive d’alcool était potentiellement responsable de 5 à 10% des nouveaux épisodes de fibrillation auriculaire. ● Système immunitaire L’alcool peut interférer avec les fonctions normales de plusieurs composants du système immunitaire entraînant une immunodéficience et produisant une vulnérabilité accrue à certaines pathologies infectieuses telles que la pneumonie, la tuberculose, et le VIH (department of health human services états-unien, 2000). ● Pathologie du squelette Il semble exister une relation dose dépendante entre la consommation d’alcool, l’ostéoporose, et le risque de fracture chez les deux sexes. L’association entre une consommation excessive d’alcool, une diminution de la masse osseuse et l’augmentation du risque de fracture serait moins répandue chez les femmes que chez les hommes (Sampson, 2000). 22 ● Troubles de la reproduction L’alcool peut avoir des conséquences délétères sur le système de reproduction féminin et masculin. La consommation d’alcool affecte les glandes endocrines et les hormones impliquées dans la reproduction masculine et peut réduire la fertilité du fait d’un dysfonctionnement sexuel et d’une diminution de la production de sperme. La consommation d’alcool au début de l’adolescence peut supprimer la production d’hormones de reproduction féminine, entraînant un retard de puberté et une atteinte de la maturation du système reproducteur. Au-delà de la puberté, l’alcool perturberait le déroulement normal du cycle menstruel, affectant la fertilité. ● Dommages prénataux Une exposition prénatale à l’alcool peut être associée à des déficiences intellectuelles qui peuvent se manifester plus tard dans l’enfance. On trouvera notamment des altérations du fonctionnement intellectuel et des capacités d’apprentissage, des troubles du langage, de la mémoire spatiale et du raisonnement, de l’équilibre, ainsi que d‘autres troubles moteurs et cognitifs. Certaines déficiences comme les troubles du fonctionnement social semblent s’aggraver à l’approche de l’adolescence et de l’âge adulte pouvant conduire à une augmentation du taux des troubles mentaux. Ces déficiences sont les plus sévères et ont été étudiées de façon très approfondie chez les enfants atteints du syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF). Il existe des données montrant que l’alcool peut, même à faible dose et tout particulièrement au cours du premier trimestre de grossesse, augmenter le risque d’avortement spontané, de petit poids de naissance, de prématurité, et de retard de croissance intra-utérin. 4.3. La consommation d’alcool est- elle sans risque ? La relation entre consommation d’alcool et mortalité dépend à la fois de la répartition des causes de décès au sein de la population étudiée, ainsi que du niveau et du type de consommation d’alcool au sein de cette population. Les décès par accidents de la route et par violence (qui sont accrus par la consommation d’alcool) sont prédominants chez les jeunes, alors que les décès par coronaropathies sont rares. Cette situation est inversée chez 23 les personnes plus âgées. Quelle que soit la quantité d’alcool consommée, ceux qui ont une consommation épisodique massive ont un risque de mortalité supérieure. En grande Bretagne, il a été estimé que le niveau de consommation d’alcool associé au risque de mortalité le plus faible était de zéro pour les femmes de moins de 45 ans, de 3g par jour pour les femmes de 45 à 64 ans et de 4g par jour pour les femmes de 65 ans et plus. Pour les hommes, le niveau de consommation correspondant au risque le plus faible a été estimé à zéro pour les moins de 35 ans, à 2,5g par jour pour les 35-44 ans, à 9g par jour les 45-64 ans et à 11g par jour pour les plus de 65 ans. Au-delà de ces niveaux le risque de mortalité augmente avec l’augmentation de la consommation d’alcool (White et al, 2002). 4.4. Quel est le profil le plus à risque d’alcoolopathies ? ● Influence génétique Les facteurs génétiques influencent les risques de complications liés à la consommation d’alcool. La méthode d’étude classique sur les jumeaux compare les jumeaux monozygotes et les jumeaux dizygotes afin de déterminer le degré d’influence de la génétique (transmission héréditaire) sur la pathologie. Certaines études familiales et de jumeaux semblent indiquer que la proportion de l’hérédité de l’alcoolo dépendance se situe entre 50% et 60% (US department of Health and human services, 2000). L’étude COGA (Collaborative Study on the Genetics of Alcoholism) avait pour objectif d’identifier les gènes qui affectent le risque d’alcoolo dépendance ainsi que les caractéristiques et comportements liés à l’alcool. Des analyses portant sur 987 personnes issues de 105 familles différentes dans un échantillon initial ont ainsi démontré que des régions sur trois chromosomes contiennent des gènes qui augmentent le risque d’alcoolo dépendance (Reich et al, 1998). Les éléments les plus probant concernent des régions des chromosomes 1 et 7 alors qu’une région du chromosome 2 donne des résultats plus modestes. 24 ● Autres facteurs de risque Quel que soit leur niveau de consommation, les femmes semblent être davantage sujettes aux dommages chroniques liés à l’alcool, avec des niveaux de risques différents suivant les pathologies. Ceci est probablement dû au fait que les femmes ont un volume d’eau corporelle par kilo inférieure à celui des hommes. D’une étude à l’autre et d’un pays à l’autre, les résultats sont constants : le taux de mortalité lié à l’alcool est plus élevé chez les adultes issus de classes socio-économiques défavorisées (Loxely et al, 2004). Ce phénomène est principalement dû à des niveaux plus élevés de consommation dangereuse d’alcool et d’ivresse dans ces groupes socio-économiques défavorisés. En Angleterre, les hommes âgés de 25 à 69 ans issus des classes socioéconomiques les plus basses avaient un risque de mortalité lié à l’alcool multiplié par 15 comparativement aux professionnels des classes socio-économiques les plus élevées. A partir du milieu de l’adolescence jusqu’au début de l’âge adulte, les niveaux de consommation et leur fréquence ainsi que les troubles liés à l’alcoolisation augmentent radicalement. Ceux qui consomment le plus d’alcool aux cours de leurs années d’adolescence ont tendance une fois jeunes adultes à être ceux qui consomment le plus d’alcool, sont plus souvent alcoolo dépendants et plus atteints par les conséquences néfastes de l’alcool, comme une bonne santé mentale, un niveau d’étude plus faible et un risque accru de délits (Jefferis and al, 2005). 4.5. Dans quelle mesure l’alcool influence-t-il la morbidité ? L’étude du poids globale de la maladie faite par l’OMS a évalué la contribution des différents facteurs de risque comme l’alcool, le tabac, certaines pathologies tel que le diabète sur la morbidité et la mortalité prématurée. La mesure de la morbidité et de la mortalité s’effectue grâce au DALY (Année de vie corrigée pour l’incapacité) qui correspond à la mesure d’une année de morbidité ou de vie perdue en cas de décès prématuré. L’étude du poids global de la maladie révèle que l’alcool est le troisième facteur de risque le plus important, après le tabagisme et l’hypertension en terme de morbidité et de mortalité prématurée dans l’union européenne (Anderson et al, 2005). Globalement, les traumatismes comptent pour la plus grande partie du poids des maladies induites par l’alcool, avec 40% du total, les 25 traumatismes non intentionnels l’emportant très largement sur les traumatismes intentionnels. La deuxième catégorie la plus importante est celle des troubles et pathologies neuropsychiatriques avec 38%. Les autres alcoolopathies non transmissibles (par exemple la cirrhose du foie) ainsi que les cancers et les pathologies cardiovasculaires contribuent chacune pour 7 à 8% du total. 26 5. REPERAGE D’UNE CONSOMMATION D’ALCOOL A RISQUE OU NOCIVE 5.1. Le repérage d’une consommation d’alcool à risque ou nocive est-elle utile ? L’alcool est responsable d’une soixantaine de pathologies et traumatismes: troubles mentaux et comportementaux, troubles gastro-intestinaux, cancers, pathologies cardiovasculaires, troubles immunologiques, pathologies du squelette, troubles de la reproduction, et embryo-foetopathies, … L’alcool augmente le risque de ces pathologies et traumatismes de manière dose dépendante, sans preuve d’effet de seuil. Plus l’individu consomme de l’alcool plus le risque auquel il est exposé est élevé. La réduction ou un arrêt de la consommation d’alcool est bénéfique pour la santé : tous les risques immédiats peuvent disparaître complètement lorsque la consommation d’alcool est stoppée et la réduction ou l’arrêt de la consommation entraîne une rapide amélioration de l’état de santé. La prévention dans le monde du travail ne se limite pas à l’information et au dépistage, il faut développer le repérage précoce et mettre en place des interventions brèves. Celles-ci sont utiles car ce sont des techniques thérapeutiques développées sur un modèle qui utilise en même temps l’évaluation, le conseil, et la stratégie comportementale. 5.2. Chez quels salariés une consommation dangereuse et problématique d’alcool doit être dépistée ? Les visites médicales de santé au travail doivent être l’occasion de repérer précocement l’usage à risque de l’alcool chez les salariés. Le repérage minimum consiste à poser systématiquement la question de la consommation d’alcool durant la consultation, il peut être réalisé également au moyen d’un questionnaire standardisé de façon à introduire un tiers dans la relation et éviter toute confrontation. En cas de dépistage de consommation à risque, le médecin devra réaliser une intervention brève qui comporte 3 éléments essentiels : - l’intervention brève fait toujours suite à un repérage de consommation d’alcool : les résultats du test de repérage doivent être restitués au patient ; - elle permet d’établir une relation d’aide : délivrer un conseil ; 27 - elle conduit à établir en commun un objectif à atteindre pour le patient. Le plan d’une intervention brève est le suivant : - expliquer le test de repérage ; - expliquer le risque alcool ; - définir le verre standard : à quoi correspond une unité d’alcool en verre standard ; - souligner l’intérêt de la réduction ; - décrire les méthodes disponibles pour réduire la consommation ; - renforcer la motivation ; - proposer des objectifs réalisables et laisser le choix ; - donner la possibilité d’en parler ; - remettre un support écrit, un livret documentaire. 28 5.3. Quels sont les différents outils de dépistages ? Une consommation dangereuse et problématique peut être repérée en mesurant le niveau de consommation d’alcool ou en ayant recours aux outils de dépistage spécifiquement conçus à cet effet. La consommation d’alcool peut être évaluée à l’aide de questions sur sa fréquence et sa quantité ou par des méthodes évaluant la consommation quotidienne. Ces questions peuvent être posées oralement, par écrit à l’aide de questionnaires papiers à remplir ou encore par écrit directement sur l’ordinateur. ● Mesurer une consommation d’alcool Deux méthodes peuvent être utilisées en auto administration pour estimer une consommation d’alcool déclarée : d’une part les questions sur la quantité/fréquence qui nécessitent du patient qu’il renseigne la quantité d’alcool consommée et la fréquence de consommation, soit pendant une période donnée (une semaine, le mois dernier, ou l’année écoulée), soit en mode de consommation typique ou habituelle. D’autre part les méthodes d’évaluations rétrospectives de la consommation quotidienne, qui nécessitent du patient qu’il note la dose consommée par jour au cours d’une période donnée, habituellement la semaine précédente. 29 5.3.1. Les questions sur la quantité/fréquence de consommation L’un des avantages majeurs des questions sur la quantité/fréquence (Q/F) est qu’il est facile d’y répondre, ce qui permet un dépistage rapide et efficace sur de vastes échantillons de patients. Ces questions sont considérées comme valables, fiables et pertinentes (Grant et all, 1995). En général, il a été démontré que les questions spécifiques (par exemple celles limitées à une période définie) produisaient des évaluations plus exactes que les questions globales (par exemple les questions sur les comportements habituels ou typiques). Les questions Q/F ont tendance à décrire les comportements les plus fréquents plutôt que les comportements moyens (Midanik, 1991)(54) et il a été démontré que les personnes interrogées excluaient des périodes d’abstinences de leurs réponses couvrant les douze derniers mois (Weisner, 1999)(74). Des périodes de références courtes (par exemple une semaine ou le dernier mois) sont remémorées plus facilement, cependant elles ne peuvent pas être représentatives des conduites générales de consommation du patient. L’un des soucis les plus constants de validité de la méthode Q/F porte sur la mesure de la variabilité « intra patient » des modes de consommation. La variabilité est le plus souvent la règle et la régularité constitue l’exception dans les comportements de consommation d’alcool. De plus, la variabilité à tendance à augmenter avec la quantité moyenne d’alcool consommé. (Greenfield, 2000). Exemple de questionnaire de fréquence et quantité (les deux premières questions du questionnaire AUDIT Source : Babor et al, 2001. Questions 1.A 0 3 4 5 Quelle fréquence vous arrive-t-il de consommer 1 des Une Jamais par fois Deux à Deux à trois Quatre fois mois quatre fois fois ou moins par mois semaine par ou plus par semaine boissons contenant de 30 Questions 0 1 3 4 5 l’alcool ? Combien de verres standards buvez- vous au cours d’une journée 1à2 3à4 5à6 7à9 10 ou plus ordinaire où vous buvez de l’alcool ? 31 5.3.2. Le test AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) Le questionnaire AUDIT a été mis au point par L’OMS pour dépister les consommations d’alcool à risque, nocives ou massives. Il comporte 10 questions couvrant les trois modalités de l’usage de l’alcool : la consommation d’alcool dangereuse, la consommation d’alcool nocive et l’alcoolo dépendance. Les résultats du questionnaire AUDIT sont faciles à calculer. Pour chaque question, plusieurs réponses sont proposées et à chaque réponse correspond une notation de 0 à 4. Le total est la somme de toutes les notes des différentes réponses. La première évaluation du questionnaire AUDIT a révélé une sensibilité de 97% et une spécificité de 78% pour la consommation dangereuse et une sensibilité de 95% et une spécificité de 85% pour la consommation nocive lorsqu’un seuil de 8 ou plus a été utilisé (Sauders et al, 1993)(65). En utilisant le même seuil, mais selon des critères de références différentes, les résultats ont été les suivants : des sensibilités de 51 à 59% et des spécificités de 91 à 96% ont été trouvées pour le repérage d’une consommation à risque ou d’une consommation épisodique massive (Sillanauke et al, 1998). Parmi les sous populations étudiées on peut citer : les patients des médecins généralistes (Volk et al, 1997) (73), les patients se présentant aux urgences (Cherpitel, 1995), les chômeurs (Clausen et Aasland, 1993)(26), les consommateurs de drogues (Skipey et al, 1997) (68) et les patients de niveau socio-économique faible (Isaacson et al, 1994). Il a été établi que le questionnaire AUDIT permettait une bonne discrimination dans différentes situations ou ces sous populations consultent. De nombreux travaux de recherche ont été conduits dans un grand nombre de pays et de cultures (Cherpitel, 1995 ; Steinbauer et al, 1998(70) ; Conigrave et al, 1995) (27) ce qui laisse à penser que le questionnaire AUDIT a tenu ses promesses en tant que test de dépistage international. Bien que les données sur les femmes soient un peu restreintes (Cherpitel, 1995), le questionnaire AUDIT semble aussi approprié pour les hommes que pour les femmes. Il a été démontré que le questionnaire AUDIT avait des performances équivalentes ou un degré d’exactitude supérieur aux autres tests de dépistages et ce pour une grande variabilité de critères mesurés (Cherpitel, 1995; Hays et al, 1995) (36). Les résultats du questionnaire 32 AUDIT sont bien corrélés aux mesures des conséquences d’une alcoolisation, des attitudes vis-à-vis de la consommation de la vulnérabilité à l’alcoolo dépendance, des états d’esprit négatifs après la consommation et des motifs de consommation (Bohn et al, 1995) (7). Une étude a montré que la probabilité de rester sans emploi pendant plus de deux ans était multiplié par 1,6 pour les personnes ayant des scores de 8 ou plus au questionnaire AUDIT par rapport à des personnes comparables ayant des scores inférieurs (Clausen et Aasland, 1993)(26). Dans une autre étude, les résultats au questionnaire AUDIT chez les patients ambulatoires prédisaient la survenue d’affections physiques et les problèmes sociaux liés à l’alcool (Conigrave et al, 1995) (27). Les scores du questionnaire AUDIT prédisaient aussi le recours aux soins de santé et les risques à venir d’une consommation dangereuse (Conigrave et al, 1995). Plusieurs études ont rendu compte de la fiabilité du questionnaire AUDIT (Flerming et al, 1991(32) ; Hays et al, 1995) (36). Les résultats indiquent une cohérence interne élevée, laissant à penser que le questionnaire AUDIT mesure une seule dimension de manière fiable. En effets, d’après Allen et al (2) le test AUDIT est bien corrélé avec les problèmes d’alcool avec un coefficient alpha de krohbach de 0,80. Selon Bohn et al (7) le score d’AUDIT est bien corrélé avec les mesures de vulnérabilité (par exemple les problèmes familiaux qu’engendre l’alcool) et ses conséquences somatiques et affectives. C’est un très bon instrument selon cet auteur pour déterminer à la fois les buveurs à risque mais aussi les alcoolo-dépendants. De plus, c’est un test supérieur au MAST et à l’AUDIT-C pour détecter les buveurs dangereux. Bradley et al (10) ont démontré une sensibilité de 90 à 93% et une sensibilité de 54 à 79% pour les trois premières questions de l’AUDIT chez des personnes âgées ayant été suivi dans un centre médical et qui consommaient 7 verres ou plus par semaine. Selon une enquête d’Ivis et al (41) chez une population de patients interrogés par téléphone, le changement d’ordre des questions ou du libellé du test AUDIT n’a pas d’impact perceptible sur le score de l’AUDIT. D’après Claussen et al (26), l’AUDIT est un bon examen de routine pour effectuer un suivi. En effet, dans son étude, des chômeurs de longue durée ont été inclus et le test s’est avéré utile pour suivre ces patients qui ont été classés dans trois 33 groupes : « normal », « dangereux », « nocif ». Il a été constaté qu’en faisant le test 2 ans après avoir effectué le premier, 27% de cette population avait changé de groupe d’après le test AUDIT, 32 en pire, 24 en mieux. Il a été démontré que ce changement était du à un faible réseau social. Selon Conigrave et al (27), le meilleur cut-point pour le questionnaire AUDIT est de 8. En effet, à ce seuil il est possible de détecter des traumatismes et une hypertension artérielle. Un seuil à 12 permet de déterminer des maladies du foie et des problèmes gastrointestinaux mais la sensibilité du test diminue. Toujours selon cet auteur qui a inclus dans son étude des patients de soins ambulatoire un score de 8 permet de détecter également les problèmes sociaux. En effet, dans les patients qui avaient ce score à l’évaluation initiale 61% avaient des problèmes sociaux liés à l’alcool contre 10% avec un score plus faible. D’après Flerming et al (32), l’AUDIT est un bon test de repérage chez les adolescents puisqu’il possède une sensibilité de 84% et une sensibilité de 71% dans ce groupe de population. Il s’avère être plus avantageux que le CAGE ou le MAST. Cependant, selon Isaacson et al (40), le test AUDIT ne permet pas de détecter les problèmes anciens avec l’alcool. En effet, sur 124 patients interrogés, l’AUDIT a correctement identifié 26 sur 27 patients des buveurs à risque mais aucun patient sur les 14 ayant eu un mésusage d’alcool dans le passé. Les 10 questions du questionnaire AUDIT sont les suivantes : Questions/Score : 1. Quelle est la fréquence de votre consommation d’alcool ? Jamais : 0 Une fois par mois ou moins : 1 2 à 4 fois par mois : 2 2 à 3 fois par semaine : 3 Au moins 4 fois par semaine : 4 2. Combien de verres contenant de l’alcool consommez-vous un jour typique où vous buvez? 34 3 ou 4 : 1 5 ou 6 : 2 7 ou 8 : 3 10 ou plus : 4 3. Avec quelle fréquence buvez-vous six verres ou davantage lors d’une occasion particulière? Jamais : 0 Moins d’une fois par mois : 1 Une fois par mois : 2 Une fois par semaine : 3 Tous les jours ou presque : 4 4. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous constaté que vous n’étiez plus capable de vous arrêter de boire une fois que vous aviez commencé ? Jamais : 0 Moins d’une fois par mois : 1 Une fois par mois : 2 Une fois par semaine : 3 Tous les jours ou presque : 4 5. Au cours de l’année écoulée, combien de fois votre consommation d’alcool vous a-t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ? Jamais : 0 Moins d’une fois par mois : 1 Une fois par mois : 2 Une fois par semaine : 3 35 Tous les jours ou presque : 4 6. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu besoin d’un premier verre pour pouvoir démarrer après avoir beaucoup bu la veille ? Jamais : 0 Moins d’une fois par mois : 1 Une fois par mois : 2 Une fois par semaine : 3 Tous les jours ou presque : 4 7. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou des remords après avoir bu ? Jamais : 0 Moins d’une fois par mois : 1 Une fois par mois : 2 Une fois par semaine : 3 Tous les jours ou presque : 4 8. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous rappeler ce qui s’était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ? Jamais : 0 Moins d’une fois par mois : 1 Une fois par mois : 2 Une fois par semaine : 3 Tous les jours ou presque : 4 9. Avez-vous été blessé ou quelqu’un d’autre a-t-il été blessé parce que vous aviez bu ? Non : 0 36 Oui, mais pas au cours de l’année écoulée : 2 Oui, au cours de l’année : 4 10. Un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant s’est-il inquiété de votre consommation d’alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ? Non : 0 Oui, mais pas au cours de l’année écoulée : 2 Oui, au cours de l’année : 4 - Un score supérieur ou égal à 8 chez l’homme et à 7 chez la femme est évocateur d’un mésusage actuel d’alcool - Un score supérieur à 12 chez l’homme et supérieur à 11 chez la femme serait en faveur d’une dépendance à l’alcool (Société française d’alcoologie, 2001) 37 5.3.3. Le questionnaire AUDIT-C. Le questionnaire abrégé AUDIT-C (Bush et al, 1998 (15) ; Gordon et al, 2001) (33) ne comprend que trois questions du questionnaire AUDIT sur la consommation d’alcool. Il a été évalué pour les consommations nocives d’alcool ou l’alcool dépendance et/ou une consommation à risque en population masculine (Bush et al, 1998). Chaque question est cotée de 0 à 4 points, le score total se situe donc entre 0 et 12. Si le test abrégé AUDIT-C a obtenu de meilleurs résultats que le test AUDIT complet et que le CAGE /DATA pour le repérage des buveurs à risques selon Kraus et Augustin, l’étude était limitée aux hommes et les questionnaires administrés par téléphone ce qui peut entrainer des biais. Gordon et all (2001), ont utilisé le test AUDIT-C pour repérer les buveurs ayant un niveau de consommation à risque dans un important échantillon en médecine générale. Le test AUDITC s’est révélé être aussi efficace que le test AUDIT même si le diagnostic de consommation dangereuse n’a pas été établi en fonction d’un avis clinique mais à l’aide de mesures de quantité et de fréquences obtenues à partir de questionnaire auto administré général. Le questionnaire AUDIT-C avait une sensibilité de 54 à 98% et une spécificité de 57 à 93% selon les différentes catégories de consommation d’alcool excessive. Aux Etats Unis, les données d’une large étude épidémiologique ont été reprises et l’audit C a été reconstitué à partir des réponses données à un vaste questionnaire de santé (Dawson et al). Chez les hommes, le seuil optimal pour la dépendance est de 5 (sensibilité 89% et spécificité 72%) ou de 6 (sensibilité 82% et spécificité 80%). Chez les femmes, le seuil optimal pour la dépendance est de 4 (sensibilité 85% et spécificité 81%), pour la consommation à risque il est de 3 (sensibilité 96% et spécificité 79%). Toujours aux Etats-Unis, une autre étude a été menée par Bradley et al (9) dans une population consultant en soins primaires. Le seuil optimal était de 4 chez les hommes avec une sensibilité de 86% et une spécificité de 89% et de 3 chez les femmes avec une sensibilité de 73% et une spécificité de 91%. L’ AUDIT- C au sein de cette population était aussi efficace pour le repérage de l’abus ou de la dépendance. 38 Les auteurs montrent que l’AUDIT-C peut être performant dans des sous-groupes de population comme les femmes enceintes, les étudiants ou certains groupes culturels mais que les seuils optimaux varient d’un sous-groupe à l’autre. 39 5.3.4. L e test FACE (Fast Alcohol Screening Test) Mise au point en Angleterre, le test FACE comprend quatre questions, deux sur la consommation d’alcool et deux autres sur les dommages liés à l’alcool (Health development Agency, 2002). Comparativement au questionnaire AUDIT complet, sa sensibilité était de 93% et sa spécificité de 88%. Ses performances ont été également satisfaisantes quel que soit le lieu où se déroule le test et pour des groupes d’âge et de sexe différents (Hodgson et al, 2003). Le questionnaire FACE à les mêmes avantages que l’AUDIT, à savoir qu’il permet de repérer trois types de consommations : - le faible risque (abstinence ou consommation sous les seuils de risque) ; - le risque élevé (mésusage sans dépendance) ; - alcoolo dépendance probable. Pour la consommation excessive chez l’homme : - sensibilité : 87,8% ; - spécificité : 74% ; - VPP : 43,4% ; - VPN : 96,4%. Pour la consommation excessive chez les femmes : - sensibilité : 84,4% ; - spécificité : 84% ; - VPP : 35,5% ; - VPN : 98,1%. Le questionnaire FACE est donc un bon instrument de repérage des problèmes d’alcool, d’autant plus qu’il a été montré qu’il était bien accepté par les patients et par les médecins qui l’estiment adapté à leur pratique quotidienne. 40 Le questionnaire FACE est le suivant : Pour les questions suivantes, merci d’entourer la réponse qui convient le mieux : 1 verre = 1/2 pinte (25 cl) de bière ou 1 verre de vin ou 1 seule liqueur. 1. Pour les hommes : Au cours d’une même occasion, combien de fois buvez-vous HUIT verres ou plus ? Pour les femmes : Au cours d’une même occasion, combien de fois buvez-vous SIX verres ou plus ? 01234 (0) Jamais, (1) Moins d’une fois par mois, (2) Une fois par mois, (3) Une fois par semaine, (4) Tous les jours ou presque. 2. Au cours de l’année écoulée, combien de fois avez-vous été incapable de vous rappeler ce qui s’était passé la soirée précédente parce que vous aviez bu ? 01234 (0) Jamais, (1) Moins d’une fois par mois, (2) Une fois par mois, (3) Une fois par semaine, (4) Tous les jours ou presque. 3. Au cours de l’année écoulée, combien de fois votre consommation d’alcool vous a-t-elle empêché de faire ce qui était normalement attendu de vous ? 01234 (0) Jamais, (1) Moins d’une fois par mois, (2) Une fois par mois, (3) Une fois par semaine, (4) Tous les jours ou presque. 41 4. Au cours de l’année, un parent, un ami, un médecin ou un autre soignant s’est-il inquiété de votre consommation d’alcool ou a-t-il suggéré que vous la réduisiez ? (0) (2) (4) (0) Non ; (2) Oui, une fois ; (4) Oui, plusieurs fois. 42 5.3.5. Le questionnaire CAGE/DATA Le CAGE est un questionnaire court de repérage de l’abus et de la dépendance qui porte sur la vie entière, il est parmi les plus étudié et les plus utilisé. Ewing a élaboré ce questionnaire à partir d’une étude clinique menée en 1968 dans un hôpital de Caroline du Nord (30). Il a été initialement été validé par Mayfield (49) dans un service de soin psychiatrique et a ensuite été validé dans de nombreux pays et de nombreuses populations. Son nom est l’acronyme formé sur le thème des quatre questions dont il est composé : 1. Avez-vous déjà ressenti que vous devriez réduire votre consommation d’alcool ? 2. Est-ce qu’on vous a déjà ennuyé en critiquant votre consommation d’alcool ?) 3. Vous est-il déjà arrivé de vous sentir coupable au sujet de votre consommation d’alcool ?) 4. Vous est-il déjà arrivé de prendre un verre tôt le matin pour vous sentir plus calme ou vous débarrasser d’une « gueule de bois » ?) Chaque item est coté 1 (réponse oui) ou 0 (réponse négative). Son score va donc de 0 à 4. Un score > 2 est considéré comme positif. Le CAGE semble repérer plus tôt les troubles sévères liées à l’alcool. Il est largement admis que le CAGE repère plutôt l’abus et la dépendance à l’alcool que l’usage à risque ou l’usage nocif. Son très bon niveau de concordance avec le Michigan alcoholism screening test (MAST) questionnaire en 25 items mis au point par Selzter en 1971 et destiné au repérage de l’alcoolo dépendance, tend à aller dans ce sens. Un inconvénient du CAGE est qu’il porte sur la vie entière. Bradley et al (11) ont montré dans une étude menée auprès de patients consultant dans un centre de médecine générale pour vétérans, que si l’on modifie le CAGE pour ses quatre questions portant sur les douze derniers mois, il perd alors beaucoup en sensibilité (57% contre 77% pour la version standard) bien qu’il gagne en spécificité (82% contre 57%) si l’on s’intéresse au repérage de l’usage à risque ou l’abus ou la dépendance. Sa brièveté (peut être administré en une minute), sa simplicité (réponse par oui ou non) et sa facilité de mémorisation représentent ses principaux avantages par rapport aux autres 43 questionnaires. Un autre avantage est qu’il ne semble pas y avoir de différence entre sa version orale (en hétéreo questionnaire) et sa version écrite (en auto questionnaire) Le CAGE a montré sa supériorité par rapport aux examens de laboratoire, en termes de repérage de l’abus et de la dépendance (Bernardt et al) (6). En population clinique, ses performances sont considérées comme très bonnes pour le repérage de l’abus et de la dépendance. Il possède un haut potentiel en routine pour détecter les groupes à risque. Dans un échantillon de 821 individus consultant dans un hôpital universitaire aux Etats unis, la prévalence vie entière de l’abus et de la dépendance est de 36%, le CAGE, au seuil habituel > 2 a une sensibilité de 74% et une spécificité de 91%. Liskow et al (46) ont évalué ces performances au sein d’un échantillon de patients masculins consultant dans un hôpital pour vétérans ou la prévalence de l’alcoolisme était de 22%. La sensibilité et la spécificité pour le repérage de l’abus et la dépendance sont respectivement de 86% et 93%. Le CAGE est donc facile à utiliser dans un cadre clinique. Plusieurs versions françaises ont été proposées, dont l’acronyme DETA en 1989. 1. Avez-vous déjà ressenti le besoin de diminuer votre consommation d’alcool ? 2. Votre entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ? 3. Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez trop ? 4. Avez-vous déjà eu besoin d’alcool le matin pour vous sentir en forme ? Les performances du DETA ont été évaluées dans différentes situations. Parmi des patients hospitalisés, au seuil 2 la sensibilité est de 77% pour l’abus ou la dépendance et la spécificité est de 94% (48) Le DETA a été auto administré à 200 consultants hospitalisés dont 9% ont été étiquetés « alcoolique ». Le pourcentage de malade bien classés était de 95,5% ; 9 malades ont été mal classés, 6 par excès, 3 par défaut (Rueff et al) (64). Malet et al (48) ont établi une étude pour permettre d’évaluer la version française du CAGE (DETA). Ils ont interrogé 5452 patients consultant dans un hôpital d’Auvergne. Les patients ayant des problèmes d’alcool ont été diagnostiqués par les médecins grâce aux critères du 44 DSM-IV. Il s’est avéré que pour un seuil de 2 la sensibilité était de 77% et la spécificité de 94%, tandis que pour un seuil de 1 la sensibilité était de 88% pour une spécificité de 87%. Bradley et al (11) ont proposé une version différente du CAGE avec deux questions du CAGE standard, une question sur la quantité/fréquence, deux questions sur les épisodes de consommation massive et la question : « avez-vous déjà eu un problème avec l’alcool ? ». Il s’est avéré que ce test gagnait en sensibilité par rapport à la version standard (92%) mais perdait alors beaucoup en spécificité (50%). Hays et al (36) ont montré que la corrélation entre le CAGE et l’AUDIT était de 0,62 et que la corrélation entre le CAGE et le short-MAST était de 0,70. 5.3.6. Le test T-ACE La majorité des publications concernant le dépistage des conduites d’alcoolisation à risque chez les femmes enceintes n’ont pas été traduit ni a fortiori validés en français. Pourtant pour de nombreux auteurs (dont Chang et Call, 1999)(19) l’amélioration du repérage des grossesses à risque du fait d’une alcoolisation passe en partie par l’utilisation de tels questionnaires. Le T-ACE est un questionnaire à quatre items (tolerance, Annoy, cut down, eyeopener) développé spécifiquement pour la pratique obstétricale et qui aborde de manière indirecte la consommation d’alcool puisqu’il s’enquiert de la tolérance aux effets de l’alcool, des conséquences psychologiques de la consommation et de l’avis de l’entourage concernant cette consommation. La notation est de 2 points pour « T », 1 point pour « A,C,E ». Un score supérieur à 2 est considéré comme positif. Le T-ACE est facile à administrer car il met une minute à être posé. Plusieurs études (Chang, 2001 ; Russel et Call, 1996) (19) ont confirmé, auprès d’une large population, l’intérêt de l’utilisation du T-ACE dans le repérage de l’alcoolisation des femmes enceintes. Dans une étude, Russel et al (1994), attribuent au TACE une sensibilité de 83% et une spécificité de 75%. Le T-ACE est pertinent dans sa capacité à repérer les conduites d’alcoolisation potentiellement dommageables. Selon une étude de Sokol et al incluant 971 femmes, la sensibilité du test est de 69% et la valeur prédicitive positive est de 23%. (69). 45 Dans ses recommandations concernant la consommation d’alcool durant la grossesse, le « Royal College of Obstetricians and Gynecologists » considère que le questionnaire T-ACE est la manière la plus efficace de détecter une consommation excessive d’alcool. Le T-ACE est plus sensible que le questionnaire CAGE (38%) et que le MAST (36%) dans la détection du mésusage d’alcool chez la femme enceinte (Sokol et al) (69). Le questionnaire T-ACE est le suivant : T= Tolérance - Combien de verre(s) vous faut-il pour ressentir les effets de l’alcool ? A= Agacement - Est-il arrivé que des proches, des professionnels de la santé s’inquiètent de votre consommation d’alcool ? C= Cessation – Avez-vous déjà essayé de réduire votre consommation d’alcool ? E= Eveil – Avez-vous déjà eu besoin de consommer de l’alcool le matin pour être en forme ? ● T = 2 points s’il faut plus de 2 consommations; 1 point s’il en faut 1 ou 2. ● A, C et E = 1 point si la réponse est oui ● A risque à partir de 2 points (1 point pour certains auteurs) ● Au-dessus de 2 points risque élevé. 46 5.3.7. Le test TWEAK Le développement du test TWEAK aurait également montré sa supériorité sur le CAGE quant à la détection des femmes à risque d’alcoolisation dommageable (Chang et al, 1998) (20) mais n’apporte pas d’amélioration dans la détection par rapport au T-ACE (20). Ce questionnaire qui comporte cinq questions formulant l’acronyme « TWEAK » (Tolerance, worried, Eye opener, Amnesia, (K) cut down), inclut les items du MAST, du CAGE et du TACE. Il a été développé pour évaluer les risques de consommations d’alcool chez les femmes enceintes. Dans l’étude précédemment citée, incluant 4743 femmes afro-américaines d’un niveau socio-économique bas, la sensibilité et la spécificité du TWEAK sont respectivement évaluées à 79% et 83% dans son aptitude à repérer une consommation de 14 verres au cours d’une semaine normale avant la grossesse. Selon Cherpitel et al, le test TWEAK pour un cut-point à 2 est meilleur que le questionnaire CAGE pour un cut-point à 1. De plus le TWEAK et l’AUDIT pour un cut-point à 3 et à 8 respectivement sont plus performants que le CAGE et le brief-MAST chez la femme enceinte ayant une consommation nocive ou une alcoolo-dépendance. Le questionnaire TWEAK est le suivant : 1. Combien de verres devez-vous prendre pour que vous vous sentiez bien? 2. Avez-vous des amis proches ou des parents inquiets ou qui se sont plaint de votre consommation d’alcool durant les dernières années ? 3. Prenez-vous parfois un verre le matin quand vous vous levez ? 47 4. Avez-vous un ami ou un membre de la famille qui vous a dit des choses que vous avez dit ou fait pendant que vous buviez et dont vous ne vous souvenez pas ? 5. Ressentez-vous parfois le besoin de réduire votre consommation d’alcool ? 48 5.3.8. Le questionnaire MAST Ecrit en 1971 par Selzer (67), il est composé de 25 questions pour lesquelles la réponse est OUI ou NON. Les points attribués en fonction de la réponse varient de 0 à 5. Ce test a été validé à l’origine dans les groupes suivants : patients alcoolos dépendants hospitalisés, conducteurs arrêtés en état d’ébriété, personnes arrêtées sur la voie publique pour des troubles du comportement et enfin des conducteurs repassant des tests de conduite suite à un retrait de permis pour conduite en état d’ébriété. Le questionnaire peut être donné soit par écrit en autoévaluation, soit par oral. Ce test a été validé en français. Le nombre maximum de points comptabilisables est de 54. - de 0 à 3 points, on ne retient pas de problème lié à la consommation d’alcool ; - il existe une zone grise entre 3 et 5 points ; - au-delà de 5 points, le diagnostic d’alcoolo dépendance est probable ; - à partir de 10 points le diagnostic de dépendance est certain. Trois des cinq items ont une incidence diagnostique déterminante : - avez-vous déjà assisté à une réunion des Alcoolique Anonyme ? - avez-vous déjà demandé de l’aide à quelqu’un à cause de la boisson ? - avez-vous déjà été hospitalisé à cause de la boisson ? A l’occasion du travail original réalisé par Selzer, il s’est révélé que le MAST n’avait qu’une utilité restreinte pour le dépistage précoce de l’alcoolisme puisqu’il ne donnait un diagnostic positif que pour 55% des sujets condamnés pour ivrognerie et comportement asocial et pour 11% seulement des conducteurs de véhicules à moteur qui s’étaient vu retirer temporairement leur permis à la suite d’une infraction lié à l’alcool. Il est surtout sensible chez les hommes d’âge moyen selon Skiner (1981). Il existe de nombreuses échelles dérivées du MAST. 49 Questionnaire MAST : 1. Pensez-vous que vous consommez de l’alcool en quantité plus que la normale ? Oui=2 Non=0 2. Vos proches vous ont-ils déjà fait des reproches au sujet de votre consommation d’alcool? Oui=1 Non=0 3. Vous êtes-vous déjà senti coupable au sujet de votre consommation d’alcool ? Oui=1 Non=0 4. Est-ce que vos amis et vos proches parents pensent que vous êtes un buveur normal ? Oui=0 Non=2 5. Arrivez-vous toujours à stopper votre consommation d’alcool quand vous le voulez ? Oui=0 Non=2 6. Avez-vous assisté à une réunion d’anciens buveurs (Alcooliques Anonymes) pour un problème d’alcool ? Oui=5 Non=0 7. Est-ce que l’alcool à déjà créé des problèmes entre vous et votre conjoint(e) ? Oui=2 Non=0 8. Avez-vous déjà eu des problèmes professionnels à cause de votre consommation d’alcool? Oui=2 Non=0 9. Avez-vous déjà négligé vos obligations, votre famille ou votre travail pendant deux jours de suite ou plus en raison de votre consommation d’alcool ? Oui=2 Non=0 10. Avez-vous demandé de l’aide ou des conseils à autrui au sujet de votre consommation ? Oui=5 Non=0 50 11. Avez-vous déjà été hospitalisé en raison de votre consommation d’alcool ? Oui=5 Non=0 12. Avez-vous déjà été arrêté, ne serait-ce que quelques heures en raison d’un état d’ivresse ? Oui=2 Non=0 13. Avez-vous déjà été inculpé d’ivresse au volant ? Oui=2 Non=0 Cet outil s’avère peu maniable en pratique courante surtout dans le cadre d’un dépistage précoce car il se focalise surtout sur les conséquences tardives d’une consommation excessive d’alcool. 5.3.9. Le brief MAST Pokorny et al (1972) ont extrait dix items du MAST, l’épreuve pouvant alors être réalisée en moins de cinq minutes (59). Les questions posées sont directes et sans équivoque quant à l’accent qu’elles mettent sur l’alcool, obligeant l’enquêté à admettre que le fait de boire constitue un problème. Les questions du questionnaire sont les suivantes : Avez-vous le sentiment d’être un buveur normal ? Vos parents ou vos amis vous considèrent-ils comme un buveur normal ? Avez-vous déjà assisté à une réunion des alcooliques anonymes ? Avez-vous déjà perdu des amis ou des compagnons/compagnes à cause de la boisson ? Avez-vous déjà eu des ennuis au travail à cause de la boisson ? Vous est-il arrivé de négliger vos obligations, votre famille ou votre travail pendant 2 jours de suite ou plus pour vous adonner à la boisson ? 51 Après avoir beaucoup bu, avez-vous déjà eu une crise de délirium trémens, ressenti un fort tremblement, entendu des voix ou eu des hallucinations visuelles ? Avez-vous jamais recherché de l’aide auprès de quelqu’un à cause de votre habitude de boire ? Avez-vous jamais été hospitalisé à cause de la boisson ? Avez-vous jamais été arrêté pour ivresse au volant ou pour conduire après avoir bu ? Les résultats des études effectuées par Lockart, Taylor et Chan concernant la sensibilité et la spécificité sont synthétisés dans le tableau suivant : Références Population Lockhart et al (1986) 104 Sensibilité % patients Spécificité % 46 99 patients 78 94 patients 78 80 ambulatoires Taylor et al (1986) 1628 hospitalisés Chan et al (1993) 390 ambulatoires US 5.3.10. Le short MAST Après l’étude de Pokorny, Selzer (1975) a lui-même proposé une autre version raccourcie à 13 items. Cette échelle de 13 items, dont huit en commun avec le brief MAST donne des résultats semblables au MAST et au brief MAST. Voici les 5 items qui sont rajoutés à ceux du brief MAST, pour constituer le short MAST : 52 Vous êtes-vous déjà senti coupable au sujet de votre consommation d’alcool ? Vos proches vous ont-ils déjà fait des reproches au sujet de votre consommation d’alcool ? Arrivez-vous toujours à stopper votre consommation d’alcool quand vous le voulez ? L’alcool à t-il déjà crée des problèmes entre vous et votre conjoint ? Avez-vous déjà été inculpé d’ivresse au volant ? 53 5.3.11. Le Mm MAST /Le m AAST /Le R.C.S.A.S.T Le Mm MAST (Malmomodified of the MAST) est une modification du MAST, réalisé par Krinstenson et al (1982). Il est composé de 9 items explorant surtout les habitudes de consommation. De sensibilité acceptable (73%), il souffre d’une proportion importante de faux positifs (30%). Osterling (1993) (56) estime qu’il est plus performant que le CAGE, en première intention, et surtout chez l’homme. (Le coefficient alpha de Chronbach’s étant de 0,69 chez les hommes pour ce test contre 0,58 dans la population féminine). Nystrom (1993) (55) fait la même constatation et le propose chez les étudiants. En effet, d’après son étude, la sensibilité de ce test est de 63,8% et la spécificité de 87,1% chez les hommes tandis que la sensibilité est de 86,3% et la spécificité de 87,4% chez les jeunes femmes. Le m AAST (modified self administered alcoholism screening test) est comme son nom l’indique, une échelle auto administrée en partie issue du MAST. Il se compose de 35 items : - 27 dérivés du MAST ; - l’item de débrouillage permet d’emblée d’exclure les sujets abstinents ; - trois questions relatives aux tentatives d’abstention ou de réduction de l’alcoolisation, tentatives spontanées ou recommandées par un professionnel ; - quatre items concernant les antécédents familiaux. Chaque item est coté un : un total de sept ou plus traduit un abus chronique d’alcool. Il donne des résultats proches du MAST. Bennett et al (1993) (5) ont utilisé le Rutgers collegiate substance abuse screening test (R .C.S.A.S.T) qui dérive du MAST. Composé de 25 items il permet de bien classer 94% des sujets ayant des problèmes avec l’alcool et 89% des sujets témoins. Il semble bien 54 adapté pour identifier les consommateurs excessifs chez les adolescents et les adultes jeunes. Pour un seuil de 5, la sensibilité du RCAST était de 94% et la spécificité de 85%. Il a été conçu essentiellement pour les adolescents en difficultés avec l’alcool dans un collège d’étudiants aux Etats-Unis pour lesquels la prévalence des problèmes d’alcool était de 15-16%. 55 5.3.12. Le S.A.D.Q/ Le S.A.D.D Le Severity acohol dependence questionnaire (S.A.D.Q) décrit par Stockwell et al (1979) s’intéresse à l’alcoolo dépendance (71). Il n’est applicable qu’au sujet qui admet avoir une consommation excessive et que celle-ci soit à l’origine d’une pathologie. Il permet d’évaluer l’importance du syndrome de sevrage. Il est constitué de 20 items de valeur égale ; le sujet doit choisir parmi les quatre réponses types (presque jamais, quelques fois, souvent, presque toujours) pour une cotation globale de 0 à 60. Un score supérieur à 30 indique une dépendance grave. Il reste d’intérêt limité chez le sujet faiblement dépendant, pour qui les syndromes de sevrage au réveil sont minimisés, voire non reconnus comme tels. Il peut être approprié auprès d’une population en traitement dans les centres spécialisés, mais moins dans une population générale. Les auteurs précisent que l’un des avantages du SADQ est que les résultats ne sont relativement pas influencés par le statut socio-économique des répondants parce que les questions concernent des symptômes que peuvent ressentir tous les buveurs. Elle fait appel aux souvenirs du patient sur une période donnée, elle peut être très sensible au changement des habitudes de consommation. Le test SADQ : S’il vous plait, rappelez-vous une période typique de forte consommation d’alcool au cours des 6 derniers mois. Quand était ce ? Mois : Année : Au cours de cette période de forte consommation d’alcool ; le jour après avoir bu de l’alcool, je me suis réveillé très angoissé ; Le jour après avoir bu de l’alcool, mes mains tremblaient le matin ; Le lendemain après avoir bu de l’alcool, mon corps était pris de secousses, le matin au réveil, si je n’avais pas pris de l’alcool ; Le jour après avoir bu de l’alcool, je me suis réveillé en sueur ; 56 Le jour après avoir bu de l’alcool, je redoute de me réveiller ; Le lendemain après avoir bu de l’alcool, j’ai peur de rencontrer des gens au réveil ; Le lendemain après avoir bu de l’alcool, je me sentais au bord du désespoir au réveil ; Le lendemain après avoir bu de l’alcool, j’avais très peur au réveil ; Le lendemain après avoir bu de l’alcool, j’aurai aimé consommer une boisson alcoolisée dans la matinée ; Le lendemain après avoir bu de l’alcool, j’ai bu une boisson alcoolisée le plus rapidement possible ; Le jour après avoir bu de l’alcool, j’ai reconsommé pour enlever mes angoisses ; Le jour après avoir bu de l’alcool, j’ai eu une très forte envie de boire au réveil ; J’ai bu plus d’un quart d’une bouteille de spiritueux dans une journée (ou une bouteille de vin ou 8 unités de bière) ; J’ai bu plus de la moitié d’une bouteille de spiritueux dans la journée (ou 1,5 bouteille de vin ou 15 unités de bière) ; J’ai bu plus de deux bouteilles de spiritueux dans la journée (ou 2 bouteilles de vin ou 60 unités de bière) ; Imaginez la situation suivante : 1. Vous avez été sobre pendant quelques semaines 2. Vous buvez alors très fortement pendant deux jours Comment vous sentiriez vous le matin après ces deux jours de consommation d’alcool ? Je vais commencer à transpirer ; Mes mains trembleraient ; 57 Mon corps serait ébranlé ; J’aurai envie de boire un verre. Les réponses à chaque question sont notées sur une échelle de 4 points : - presque jamais : 0 - parfois : 1 - souvent : 2 - presque toujours : 3 Un score de 31 ou plus indique une dépendance sévère ; Un score de 16 à 30 indique une dépendance modérée ; Un score inférieur à 16 indique généralement une dépendance physique légère ; Les questions du SADQ s’intéressent aux aspects du syndrome de dépendance. (Symptômes physiques du sevrage ; symptôme de sevrage affectif ; vitesse d’apparition des symptômes de sevrage). Le SADD L’ADD (Raistrick et al) est un test papier crayon de 39 questions (pouvant être administrée sous forme d’entrevue) conçu pour évaluer tous les aspects du syndrome d’alcoolo dépendance chez les populations qui ont une dépendance légère ou moyenne. On a choisi les questions en fonction de leur capacité à mesurer le syndrome d’alcoolo dépendance décrit par Edwards et Gross (1976), ce qui donne à cet outil un coefficient élevé de validité de contenu. Dans ce test, chaque énoncé est coté sur une échelle de 4 points (de 0 à 3) selon la fréquence de l’occurrence. 58 La version abrégée, le SADD, comprend 15 questions et est censé se concentrer sur certains aspects du syndrome d’alcoolo dépendance (52). Le coefficient de corrélation entre les deux tests est de 0,92, et on utilise maintenant beaucoup plus souvent la version abrégée. Le score total peut varier de 0 à 45.Les réponses peuvent être : jamais, quelques fois, souvent, presque toujours. Ainsi le score maximal est de 45. Les répondants sont classés dans l’un des quatre groupes suivant : - aucune dépendance (score de 0) : - faible dépendance (de 1 à 9) : - dépendance moyenne (de 10 à 19) : - forte dépendance (20 et plus). La période de référence correspond aux habitudes de consommation les plus récentes. La durée de l’entrevue ou de l’auto administration est de deux à cinq minutes. Les corrélations entres les questions s’échelonnent entre 0,47 et 0,81. Il existe de forte corrélation entre le SADD et le SADQ (de 0,81 à 0,83). De plus, le SADD possède une bonne validité discriminante ; ainsi il a permis d’établir une distinction entre les buveurs mondains et les alcoolos dépendants. Les questions posées pour le SADD sont les suivantes : 1. Rencontrez-vous des difficultés à vous imaginer en train de boire de manière déraisonnée ? 0 1 2 3 0 1 2 3 59 2. S’enivrer est-il plus important que votre prochain repas ? 3. Pensez-vous planifier votre prochaine journée autour de quand et ou vous pourrez boire ? 0 1 2 3 0 1 2 3 5. Buvez-vous pour les effets de l’alcool sans vous souciez de ce qu’est la boisson ? 0 1 2 3 6. Buvez vous autant que vous voulez sans vous soucier de ce que vous 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 4. Buvez-vous le matin, le midi et le soir ? faites le lendemain ? 7. Etant donné que de nombreux problèmes peuvent être causés par l’alcool, buvez-vous encore trop ? 8. Savez-vous que vous ne serez pas en mesure d’arrêter de boire une fois que vous aurez commencé ? 9. Avez-vous essayé de contrôler votre consommation d’alcool en arrêtant plusieurs jours ou semaines ? 10. Le matin, après une période de forte consommation, avez-vous besoin de votre premier verre pour aller mieux ? 60 11. Le matin, après une période de forte consommation, vous réveillez vous avec des tremblements dans les mains ? 12. Après une période de forte consommation, vous réveillez vous pour vomir ? 13. Le matin, après une période de forte consommation, évitez-vous les gens ? 14. Après une période de forte consommation, avez-vous vu des choses effrayantes que plus tard vous avez réaliser être imaginaire ? 15. Quand vous avez bu le soir, avez-vous oublié le lendemain ce qui est arrivé la veille au soir ? 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 61 5.3.13. L’ASI (addiction severity index) L’ASI, conçu par McLellan, Luborsky, Woody et O’Brien (1980), est peut être l’instrument normalisé le plus utilisé dans le domaine de la toxicomanie (50). On peut s’en servir pour évaluer la consommation d’alcool et la consommation de drogue. Cet outil est fondé sur l’hypothèse que pour évaluer efficacement les comportements de dépendance, il faut examiner le contexte du problème, c’est-à-dire les causes et les conséquences. L’édition actuelle, la cinquième (McLellan et al) est offerte dans neuf langues. Elle est administrée sous la forme d’une entrevue structurée d’une durée de 40 à 60 minutes. On la recommande autant pour la recherche que pour des fins cliniques. Dans ce dernier cas, on met l’accent sur l’élaboration de plans de traitement. On a conçu de nombreux outils qui peuvent faciliter l’administration du test (manuel vidéo, vidéos de formation, instructions pour la notation) ; l’outil doit être administré par un clinicien ou un technicien expérimenté. On obtient un score global ainsi que six scores pour différents domaines : état de santé, emploi et soutien financier, consommation de drogue ou d’alcool, domaine juridique et pénal, vie familiale et sociale, problèmes psychologiques ou psychiatriques. En plus de la partie qui porte sur les domaines de problèmes, il y en a une autre qui concerne les antécédents personnels et familiaux. Les points de référence temporels sont le passé récent et la vie entière. Chacune des 161 questions est notée sur une échelle de 5 points. Le répondant indique dans quelle mesure la situation décrite dans la question constitue un problème pour lui et dans quelle mesure il estime avoir besoin d’un traitement. En plus des données déclarées par le répondant, l’interviewer évalue subjectivement la gravité du problème du patient, l’honnêteté et la compréhension du patient (sur une échelle de 10 points). Bien qu’il existe une version informatisée, les concepteurs de la cinquième édition maintiennent catégoriquement que le protocole ne doit pas être administré de cette façon en raison de l’importance de la notation subjective du clinicien quant à la fiabilité et à la validité de l’instrument. Cela présente un désavantage pour les établissements ou 62 il n’est pas pratique qu’un clinicien consacre une heure à une entrevue ou du temps pour les calculs des scores. On a également critiqué l’ASI parce qu’il n’examine par les problèmes propres aux femmes. L’un de ses points fort est qu’il contient des renseignements sur la détresse du patient, sa motivation à l’égard du traitement et sa dénégation du problème. En outre, McLellan et al ont constaté que l’ASI pouvait déceler, six mois après le traitement, les changements survenus chez les patients toxicomanes ou ayant un abus d’alcool. On peut recommander cette échelle sous tous les aspects, sauf l’aspect pratique, étant donné que l’administration s’avère coûteuse. 63 5.3.14. Le questionnaire AIS (Alcoohol Intoxication Scale) Tina M et al (72), ont développé aux états Unis une échelle pour évaluer quand transférer un patient venant des urgences pour problème d’alcool dans un service d’addictologie (plutôt qu’en faisant une prise de sang pour doser l’alcoolémie). En effet, dans leurs services d’urgences un taux de 0,2% d’alcoolémie avait été choisi arbitrairement pour transférer un patient en service d’addictologie. Or, certains patients semblaient stables alors qu’ils avaient un taux supérieur à ce dernier. Cette étude a donc tenté d’explorer un outil spécifique, l’échelle AIS, basée sur les symptômes et les instabilités médicales, que montre souvent un patient en état d’alcoolisation. Cette échelle se base sur cinq critères : - l’orientation ; - les déplacements ; - la parole ; - l’agitation - l’évaluation physique. Chaque sous échelle est notée de 0 à 4 points. Au total, le score s’échelonne entre 0 et 17 points. Un score inférieur à 11 implique une possibilité de prise en charge dans un service d’addictologie. Ce score a été déterminé arbitrairement. 150 médecins et 30 infirmières ont fait partis de cette étude. Les patients devaient être âgés de plus de 18 ans, comprendre et parler couramment l’anglais. Une prise de sang a été effectuée et ils ont été interrogés une fois par l’infirmière et une fois par le médecin sans dépasser un délai de 30 minutes. 30 patients ont été inclus. Il a semblé que l’AIS était plus fiable pour les scores faibles et élevés. Le coefficient alpha de kronbach était de 0,93. Cependant, il existe des limites à la validation de l’AIS. En effets, les résultats n’ont pas pu être généralisés à l’extérieur de ce service, le personnel médical n’a pas pu utiliser 64 cette échelle chez les patients très alcoolisés et le score de 11 a été déterminé de manière arbitraire. 65 5.3.15. Le questionnaire CRAFFT C’est un test de dépistage précoce des usages à risque et nocif d’alcool qui s’applique aussi pour d’autres substances addictives telle que le cannabis. Ce questionnaire a été créé pour permettre un repérage précoce, fiable, simple et rapide des adolescents en difficultés avec l’alcool en pratique médicale courante. Il se compose de six questions, facilement mémorisables, issues de trois questionnaires de dépistage des conduites d’usage à risque et nocives d’alcool. Les questions du CRAFFT s’intéressent surtout au comportement de l’adolescent vis-à-vis de l’alcool et aux conséquences induites après ingestion de boissons alcoolisées plutôt qu’à la quantification de la fréquence des alcoolisations ou à la quantité d’alcool ingéré. Le questionnaire semble donc anodin et surtout peu contraignant pour l’adolescent. Ce test a été validé aux états unis en 1998 au cours d’une étude réalisée sur un échantillon de 99 adolescents. Parmi eux, il y avait 70% de filles et 36% de jeunes noirs. L’âge moyen était de 16 ans. L’enquête s’est déroulée au cours d’une consultation de surveillance dans un hôpital de Boston. Ces adolescents étaient connus pour avoir déjà consommé de l’alcool ou d’autres substances addictives, licites ou non. A partir de deux réponses positives, le test avait une sensibilité de 92% et une spécificité de 82% pour dépister un mésusage d’une substance addictive nécessitant une prise en charge. Dans une autre étude réalisée par Knight et al incluant 538 patients âgés de 14 à 18 ans dont 75,8% de minorité ethnique un score de 2 ou plus était le plus optimal pour révéler un usage à risque ou nocif d’alcool (43). En effet, la sensibilité était alors de 76% et la spécificité de 94%. Il s’est avéré dans cette étude que la validité du test n’a pas été affectée par l’âge, le sexe ou la race. Le questionnaire CRAFFT est le suivant : 1. Etes-vous déjà monté(e) dans un véhicule (auto, moto, scooter...) conduit par quelqu'un (y compris vous) qui avait bu ou qui était défoncé ? 66 2. Utilisez-vous de l’alcool ou d'autres drogues pour vous détendre, vous sentir mieux ou pour « tenir le coup » ? 3. Vous est-il déjà arrivé d'oublier ce que vous avez fait sous l'emprise de l'alcool ou d'autres drogues ? 4. Consommez-vous de l'alcool ou d'autres drogues quand vous êtes seul ? 5. Avez-vous déjà eu des problèmes en consommant de l'alcool ou d'autres drogues ? 6. Vos amis ou votre famille vous ont-ils déjà dit que vous devez réduire votre consommation d'alcool et d'autres drogues ? Deux réponses positives (ou plus) sont évocatrices d'une consommation nocive. 67 5.3.16. Le questionnaire RAPS (Rapid Alcohol problems screen)/RAPS4/Le RAPS4-QF 5.3.16.1. Le questionnaire RAPS Le questionnaire RAPS a été décrit par Cherpitel en 1995 (24). Il se compose de deux items du test TWEAK, deux items de l’AUDIT et un item du brief-MAST. Il possède une sensibilité de 90% et une spécificité de 78%. Il n’y a pas de score possible, une réponse positive à l’une des questions signifie que la personne à un usage nocif de l’alcool. Le questionnaire RAPS est le suivant : 1. Au cours de la dernière année, avez-vous eu un sentiment de culpabilité ou de remord après avoir bu ?) 2. Au cours de la dernière année, un ami ou un membre de la famille vous a-t-il dit des choses que vous avez dites ou faites pendant que vous buviez et dont vous ne vous souvenez pas ?) 3. Au cours de la dernière année, n’avez-vous pas réussi à faire ce qu’on attendait de vous à cause de l’alcool ? 4. Pensez-vous à un verre le matin quand vous vous levez ? 5. Au cours de l’année dernière, avez-vous perdu des amis ou petits amis à cause de l’alcool ? 5.3.16.2. Le questionnaire RAPS4 Le RPAS4 ne comprend pas la dernière question de RAPS. Cette échelle a également été décrite par Cherpitel en 2000 (22). Les résultats sont les suivants : 68 Total hommes Femmes Africains Hispaniques Européens (Sensibilité/spécificité) (se/Sp) (Se/Sp) (Se/Spé) (Se/Spé) et autres (Se/Sp) Dépendance à 93 /87 94/80 91/92 93/87 93/87 93/84 55/79 64/69 43/89 60/82 55/84 54/75 l’alcool Abus d’alcool Le RAPS 4 a été comparé par Cherpitel aux autres instruments de mesure comme le CAGE, le brief-MAST, l’AUDIT ou le TWEAK. Pour les sous-groupes, c’est un meilleur test de dépistage que ces derniers. De plus, chez les femmes présentant une dépendance à l’alcool, le RAPS4 a une bonne sensibilité comparativement au CAGE qui montre une sensibilité de 89% et une spécificité de 91% pour un cut-point de 1, et au TWEAK qui a une sensibilité de 84% et une spécificité de 88% pour un cut-point à 2. Pour les femmes ayant une consommation nocive, le CAGE a une sensibilité de 45% et une spécificité de 88% pour un cut-point à 1 et le TWEAK a une sensibilité de 60% et une spécificité de 87% pour un cut-point à 2. 69 5.3.16.3. Le questionnaire RAPS4-QF Ce questionnaire a également été décrit par Cherpitel en 2002. Il comprend deux questions supplémentaires au RAPS4 : 1. Au cours de l’année dernière, avez-vous bu aussi souvent qu’une fois par mois ?) (Fréquence) 2. Au cours de l’année dernière, avez-vous bu cinq verres ou plus en une occasion ?) (Quantité) D’après Cherpitel, la sensibilité du RAPS4-QF est de 88% et sa spécificité est de 90%. Elle est meilleure pour les femmes ayant une dépendance à l’alcool ou un abus d’alcool que le CAGE ou l’AUDIT avec un cut-point à 8. Pour les hommes, la sensibilité est également meilleure mais la spécificité est moins bonne comparé au CAGE avec un cut-point à 1 et à l’AUDIT avec un cut-point à 8. D’après l’étude de Kelly et al (2009), le RAPS4-QF est moins performant pour détecter une dépendance à l’alcool ou un mésusage d’alcool chez les adolescents car il requièrt un passé important de trouble avec l’alcool, ce qui n’est pas le cas chez cette population. Dans cette étude seulement 25% des jeunes adultes ont une expérience négative de l’alcool et seulement 11% déclare boire tous les mois ou plus. Le RAPS4-QF a donc une sensibilité de 79% et une spécificité de 72% pour un cut-point à 3. Ces questionnaires ont été établis pour identifier une dépendance à l’alcool mais ils sont moins performants pour détecter un abus. 70 5.3.17. L’échelle ARRS (Alcohol Relapse RiskScale) Ce questionnaire est une échelle multidimensionnelle utilisée en auto questionnaire et comprenant 48 items développée au Japon par Yasukazu et al (76). Elle a été inspirée de l’échelle SRRS (Stimulant Relapse RiskScale). Elle permet d’évaluer le risque de rechute à l’alcool et de voir les critères déclenchant les rechutes. Dans l’étude de cette échelle, 218 patients ont été admis (181 hommes et 36 femmes) avec des antécédents de dépendance à l’alcool. Ils étaient soit en ambulatoire (182) soit hospitalisé (29). Cinq facteurs ont été explorés : 1. La vulnérabilité induite par les stimulis extérieurs ; 2. Les problèmes émotionnels ; 3. La compulsivité pour l’alcool ; 4. Le manque d’appréhension négative pour l’alcool ; 5. L’appréhension positive pour l’alcool. Les critères d’éligibilités de l’étude étaient les suivants : - avoir plus de 18 ans ; - avoir un passif lié à l’alcool ; - être diagnostiqué comme dépendant à l’alcool ; - avoir la capacité de comprendre le japonais. Parmi les 48 questions, 43 items constituent les facteurs initiaux de rechute de l’alcool et cinq autres items sont utilisés pour apprécier le manque d’objectivité. 71 Une échelle visuelle analogique (VAS) a été utilisée pour évaluer l’état d’ébriété au cours du mois suivant l’administration de l’ARSS. Elle mesure le désir subjectif de consommer de l’alcool. Elle pose deux questions : - noter votre état actuel d’envie de boire ; - noter votre pulsion à la boisson durant les deux dernières semaines. D’autres questionnaires ont été remplis par les patients et notamment un sur l’état général et un autre sur la pratique de l’alcool du patient. Il y a eu un suivi avec 121 patients, soit 56,9%. Chaque item était noté sur 3 points : - d’accord (3 points) ; - pas d’accord (1 points) ; - ni d’accord ni pas d’accord (2 points). Le coefficient de Kronbach s’est répartie entre 0,55 et 0,90 pour chaque sous échelle et de 0,90 pour le test au complet. Il s’est révélé dans cette étude que : l’anxiété, l’humeur négative et la pression sociale étaient des facteurs important de rechute à l’alcool ; Les patients consommant de l’alcool apparaissent plus influençables à l’environnement ; Pour les patients hospitalisés un manque d’appréhension négative était plus fort en comparaison avec les patients en ambulatoire ; Pour ce qui est du sexe, les hommes avaient une plus grande appréhension positive. Il y a eu plusieurs limites dans cette étude : 72 - problème de procédure d’échantillonnage (les participants n’ont pas été recrutés de manière aléatoire) ; - les faibles disponibilités des données de rechute (124 sur 218) ; - le taux faible de l’échantillon. Cette échelle est donc un outil de prévention mais ne peut être utilisée en clinique. 73 5.3.18. Le questionnaire TLFB (Time Line Follow Back Procedure) Sobell et al (1979) ont conçu cet outil, qui consiste en une entrevue structurée (le répondant peut aussi utiliser cette méthode seule, puisqu’il existe une version informatisée (Allen et Columbus, 1995). Au cours de l’entrevue, l’examinateur tente de reconstruire le profil de consommation d’alcool du patient au cours d’une période déterminée (par exemple : 1mois) en utilisant certaines méthodes mnémotechniques : calendrier, dates clefs et évènements importants, période d’abstinence et épisode de consommation excessive, limite inférieure et supérieure de la consommation et technique de l’exagération (consistant à suggérer au patient une quantité d’alcool supérieure à celle qu’il est susceptible d’avoir consommée afin de l’inciter à donner une réponse honnête). L’entrevue peut durer de 10 à 30 minutes selon la période de temps visée. Les études de validité ont permis d’établir une forte corrélation entre la TLFB et les données officielles sur les arrestations et les hospitalisations associées à l’alcool. (r variant de 0,42 à 0,93). Il existe également une forte corrélation entre le TLFB et le Short-Mast (r variant entre 0,51 à 0,62). Allen et Columbus confirme que cet outil est utile pour révéler au patient les habitudes associées à son problème d’alcool et pour lui fournir un retour d’information. 5.3.19. Le TDEA (Test de dépendance envers l’alcool) Le TDEA est l’un des outils les plus utilisés pour mesurer les symptômes de l’alcoolo dépendance. Cette échelle a été conçue par Skinner et Horn (1984) à partir de questions extraites d’un inventaire plus détaillé, intitulé « Alcohol use inventory). Cette série de questions constitue un facteur permettant d’évaluer le concept d’alcoolo dépendance. Le TDEA est un questionnaire papier crayon, auto administré (il existe une version informatisée), qui utilise comme période de référence les douze derniers mois. Il faut 74 entre 5 à 10 minutes pour répondre au questionnaire et l’examinateur n’a pas à suivre une formation spéciale. Le TDEA comprend 25 questions comme par exemple : « buvez-vous toute la journée ? », « La dernière fois que vous avez bu, quelle quantité avez-vous consommée ? ». Les réponses sont cotées sur une échelle de 2, 3 ou 4 points. Le score varie de 0 à 47. On peut classer les répondants dans les groupes suivant selon le résultat obtenu : - dépendance nulle (0) ; - faible (de 1 à 13) ; - moyenne (de 14 à 20) ; - importante (de 22 à 30) ; - grave (de 31 à 47). Ross, Gavin et Skinner (1990) indiquent qu’un score de référence situé entre 8 et 9 correspond au diagnostic d’abus ou de dépendance. Le TDEA présente une bonne cohérence interne (de 0,85 à 0,92). Les scores du TDEA sont en corrélation avec le degré de psychopathologie et les conséquences néfastes de la consommation d’alcool. Pour ce qui est de la validité discriminante, 88% d’un échantillon testé ont été correctement classés. L’analyse factorielle a révélé qu’un groupe de questions permettait de déceler les symptômes de sevrage et que deux facteurs moins importants servent à évaluer la perte de contrôle et la consommation obsessionnelle compulsive. Il y a une corrélation assez élevée entre, d’une part les scores du TDEA et d’autre part, le MAST (0,69). En outre, les scores de cet outil sont en corrélation avec de nombreux problèmes psychologiques, médicaux et juridiques ainsi que le sentiment subjectif de la perte de contrôle de la consommation d’alcool. 75 Certains ont critiqué cet outil car il est axé principalement sur la dépendance physiologique. 76 5.4. Comment poser les questions et faire passer les questionnaires en médecine du travail ? On peut faire passer le questionnaire AUDIT soit sous la forme d’un entretien oral soit sous la forme d’un auto questionnaire. Chaque méthode a des avantages et des inconvénients qui doivent être évalués à la lumière des contraintes de temps et des coûts. Les autos questionnaires prennent moins de temps, sont faciles à appliquer et pourraient produire des réponses plus justes. Une utilisation du test au cours d’un entretien en face à face permet de clarifier les réponses ambiguës, d’interroger les patients illettrés, de fournir un retour d’information et un avis immédiat au patient ainsi que de débuter une intervention brève. Un repérage d’une consommation d’alcool à risque ou nocive peut être fait à n’importe quel moment. Néanmoins, trois situations se prêtent particulièrement à ce repérage : - Lorsqu’un salarié vient en visite d’embauche ; - Lors d’une visite périodique ; - En réponse aux problèmes qui pourraient être liés à la consommation d’alcool. La mise en œuvre de méthodes efficaces de repérage de consommation d’alcool à risque et nocive en médecine du travail est une tâche difficile. Certaines recommandations ont été faites pour optimiser les résultats : - Les questions concernant l’alcool pourraient être intégrées dans un questionnaire reprenant l’historique de style de vie du patient (tabagisme, activités physique, nutrition) ; - Les patients à haut risque de consommation de drogues illicites pourraient être interrogés sur leur consommation associée de drogue et d’alcool 77 - Le médecin du travail devrait adopter une approche non conflictuelle exempte de jugement et empathique au cours de l’entretien avec le patient et lors de la restitution des résultats du test de repérage. 78 5.5. Synthèse des analyses des différentes échelles Les résultats des analyses des différentes échelles ont été synthétisés dans le tableau suivant pour les critères suivants: Echelles AUDIT Critère 1 : sensibilité Critère 2 : spécificité Critère 3 : 93% (pour un seuil de 8) Hommes : Pour un seuil de 5 : 89% 78% (pour un seuil de 8) Hommes : Pour un seuil de 5 : 72% Femmes : Pour un seuil de 4 : 85% Femmes : Pour un seuil de 4 : 81% FACE 93% 88% 3 CAGE / DATA Pour un seuil>2 74% Pour un seuil>2 91% 3 T-ACE 83% 75% 2 TWEAK 79% 83% 2 AUDIT-C 3 3 Remarques Ce test permet de détecter aussi bien les problèmes d’alcool légers à modérés que les problèmes plus graves. Meilleur score que l’AUDIT pour les buveurs à risque. Bon résultats pour différents sous-groupe de populations (femmes enceintes/adolescents) Bonne performance quel que soit le groupe d’âge ou le sexe. Porte sur la vie entière : - bref ; - simple ; - facile à mémoriser. Bon test pour un repérage de l’abus ou de la dépendance. - essentiellement pour la pratique obstétricale ; - évoque les conséquences psychologiques d’une consommation à risque - demande l’avis de l’entourage - efficace pour détecter une consommation excessive chez la femme enceinte Montre sa supériorité par 79 Echelles MAST Brief-MAST Critère 1 : sensibilité Critère 2 : spécificité Sensible pour 55% des sujets condamnées pour ivrognerie et chez 11% des conducteurs auxquels on a retiré le permis de conduire 78% Critère 3 : 1 94% 2 2 73% RCSAST 94% 1 89% 2 SADQ 1 SADD 1 2 ASI rapport au CAGE pour la détection de consommation dommageable chez la femme enceinte. Pas d’amélioration par rapport au T-ACE. Validé pour : - patients alcoolo dépendant hospitalisés ; - conducteurs en état d’ébriété ; -personne arrêtée sur la voie publique pour trouble du comportement. Outil peu maniable en pratique. Short-MAST Mm MAST Remarques Questions directes et sans équivoque. Bon test pour détecter le mésusage et les abus. Résultats proches du MAST et du brief-MAST Souffre d’un gros pourcentage de faux positif (30%) Bon test pour repérer les consommations chez les adolescents et les jeunes adultes Applicable au sujet qui admet avoir une consommation excessive. Intérêt limité chez les patients faiblement dépendants. Se concentre sur les symptômes d’une alcoolo dépendance. Points forts : - renseigne sur la détresse du patient, sa motivation à 80 Echelles Critère 1 : sensibilité Critère 2 : spécificité Critère 3 : 1 CRAFFT 92% 82% RAPS 90% 78% 1 RAPS4 93% 87% 1 RAPS4-QF 88% 90% 1 Remarques l’égard du traitement. Points faibles : - peu pratique - coûteux (nécessite un clinicien expérimenté) Bon test pour les adolescents en difficultés avec l’alcool. Ne s’intéresse qu’au patient alcoolo dépendant. Meilleur test que le CAGE chez les femmes alcoolo dépendantes. 0 : pas adapté 1 : peu adapté 2 : moyennement adapté 3 : très adaptée 81 6. DISCUSSION 6.1. Comparaison des différentes échelles Les résultats des analyses des différentes échelles ont été synthétisés dans le tableau suivant pour les critères suivants : Facilité de mise en Applicabilité œuvre Adaptatio Amplitude Note n à la du test finale prévention AUDIT 2 3 2 3 10 AUDIT-C 2 3 2 3 10 FACE 2 3 2 3 10 CAGE/DAT 2 3 2 3 10 T-ACE 2 0 2 2 6 TWEAK 2 0 2 2 6 MAST 0 3 1 1 5 brief-MAST 2 3 1 1 7 Short- 2 3 1 1 7 Mm MAST 2 0 1 1 4 m-AAST 1 0 2 3 6 RCSAST 2 0 2 2 6 SADQ 2 0 1 1 4 SADD 2 0 1 1 4 ASI 0 3 2 3 8 AIS 0 0 1 1 2 CRAFFT 2 0 2 2 6 RAPS 2 0 1 1 4 RAPS4 2 0 1 1 4 RAPS4-QF 2 0 1 1 4 A MAST 82 TDEA 2 0 2 3 7 TLFB 0 0 2 3 5 Critères: Définition Notation facilité de moyen humain, matériel ou 0: plus de 15 minutes, besoin d'un mise en durée que nécessite l'échelle médecin œuvre 1: plus de 15minutes, sans besoin d'un médecin 2 : moins de 15 minutes, sans besoin d'un médecin Applicabilité échelles applicables en 0 : non français 3 : oui Adaptation à l'échelle est-elle adaptée au 1 : échelle orientée essentiellement la prévention mésusage d'alcool? vers le suivi des alcoolos dépendants 2 : échelle non orientée Amplitude du 1 : amplitude faible: alcoolo- test dépendants 2 : moyen:adolescents/femmes enceintes 3 : population totale 83 D’après les graphiques ci-dessus on constate que les échelles les plus pertinentes en terme de facilité de mise en œuvre, d’applicabilité, d’adaptation à la prévention et qui ont une amplitude forte sont principalement les questionnaires AUDIT, AUDIT-C, CAGE/DATA et FACE. En effet, non seulement ces échelles ont été validées en Français mais elles s’intéressent à une population générale non spécifique et sont de courtes durées ce qui semble indispensable dans une consultation de médecine du travail lors d’une intervention brève. D’après la revue de la littérature, MCKENZY et AL ont montré un haut coefficient de relation entre l’AUDIT et le CAGE chez les alcoolo- dépendants (r=0,78). Cependant, l’AUDIT était plus sensible. De plus, l’AUDIT–C est plus sensible (sensibilité de 90%) que son homologue le CAGE dans une population de médecine générale pour identifier les consommateurs à risque (sensibilité de 56%). La revue de feeling et al (2000)(31) suggère que le CAGE est adapté à la détection des troubles liés à l’utilisation de l’alcool avec une sensibilité comprise entre 43 et 94% et une 84 spécificité comprise entre 70 et 97%, sa performance dans la détection de l’alcoolisation à risque en population générale est moindre que celle de l’AUDIT. Cette dernière observation a également été faite chez le sujet âgé (Adams et al, 1996) et chez l’adolescent. En effet, cette moindre sensibilité du questionnaire CAGE dans sa potentialité de dépistage des problèmes liés à l’alcool chez l’adolescent a également été rapportée par Chung et al (2000) qui souligne la supériorité de l’AUDIT. Une revue systématique faite en 2003 et s’intéressant aux différentes performances de différents tests de repérage des problèmes d’alcool en soins primaires conclut à la supériorité du CAGE pour le repérage de l’abus et de la dépendance (avec une sensibilité et une spécificité qui varient respectivement de 43% à 94% et de 70% à 97%) mais à la supériorité de l’AUDIT pour ce qui est du repérage de l’usage à risque et de l’usage nocif. Le test MAST, quant à lui, a aussi été validé en français. Cependant, c’est un outil peu maniable dans une consultation de médecine du travail car il a été validé dans une population d’alcoolo dépendant hospitalisée ou encore des personnes en état d’ébriété sur la voie publique ou des conducteurs repassant des tests de conduite. De plus, pour les femmes enceintes ou les étudiants cet outil s’est révélé peu sensible et peu spécifique. Cela s’explique par le fait qu’il met surtout l’accent sur les effets tardifs d’une consommation inadéquate d’alcool, critère qui pour les deux populations concernées ne sont pas les plus approprié La médecine du travail connait depuis quelques années une diminution importante du nombre de médecins et voit leurs effectifs de salariés grimper du fait de cette pénurie. Le dépistage d’un mésusage d’alcool doit donc se faire lors d’une intervention brève qui doit durer quelques minutes et pourrait ainsi permettre d’orienter le patient vers un service d’addictologie pour une meilleure prise en charge. De plus ses échelles doivent toucher tout type de salarié pour permettre de dépister à la fois un mésusage d’alcool mais aussi une alcoolo-dépendance. Or certaines échelles notamment le MAST, le brief-MAST et le short-MAST sont des échelles essentiellement utilisées pour détecter uniquement une alcoolo-dépendance et ont a priori une place plus importante dans les services d’addictologie ou il y a un suivi pour ce type de patient. 85 Enfin, certaines échelles ne sont ciblées que sur un type de population comme les adolescents et les femmes enceintes (TWEAK, T-ACE, CRAFFT) qui ne constitue pas la proportion la plus importante en médecine du travail. 86 6.2. Limites des questionnaires La consommation d’alcool et ses répercussions sur la santé demeurent l’une des préoccupations majeures des services de santé au travail. Outre l’intérêt d’une démarche préventive, le dépistage d’un problème lié à l’alcool s’inscrit aussi dans le cadre de la détermination de l’aptitude médico-légale notamment au poste de sécurité. On peut constater que beaucoup de médecins n’intègrent pas dans leur exercice une approche systématique de la consommation d’alcool hormis pour les cas d’ébriété sur le lieu de travail ou encore les signes d’intoxication chronique constatés lors de l’examen médical. Ces difficultés à aborder cette question pourtant simple montrent que le sujet de l’alcool est encore tabou en France. On peut donc constater qu’il existe des limites à ces échelles permettant l’évaluation de la consommation d’alcool dans les services de santé au travail. En effet, une fois le repérage effectué, il est difficile de faire la distinction entre les consommateurs « à problème » et les malades alcoolo-dépendants. Elles permettent donc de dépister largement mais il est important de savoir quelle est la conduite à tenir par la suite. Ainsi, comment intégrer les questionnaires à l’activité clinique du médecin du travail et exploiter concrètement les résultats pour mener à bien une démarche complète de prévention ? Quand et comment à l’issue d’un dépistage d’un consommateur « à problème » donner un conseil oral et bref à lui seul souvent suffisant pour les consommateurs excessifs ? Comment faire pour articuler une démarche d’orientation plus adaptée (notamment un avis spécialisé) chez les malades alcoolo-dépendants ? Ces questions en suspens montrent donc les limites de ces questionnaires en médecine du travail car il s’agit surtout d’un repérage « fourre-tout ». Ainsi, bien qu’il s’agisse d’outils utiles pour le repérage de la consommation d’alcool dans les services de santé au travail, ils ne peuvent pas remplacer l’approche clinique par un médecin entrainé, à l’aise avec la question de l’alcool dans son interrogatoire systématique. 87 7. CONCLUSION Les visites médicales en santé au travail permettent de repérer précocement l’usage à risque d’alcool chez les salariés. Pour aider le médecin dans son dépistage, il existe plusieurs échelles pour détecter un mésusage d’alcool mais aussi une alcoolo dépendance. En effet, cette consommation à risque peut engendrer des troubles du comportement avec des conséquences sur la vigilance, la sécurité et la qualité du travail. Il est donc recommandé d’interroger régulièrement le salarié sur son niveau de consommation d’alcool. Les questionnaires de repérage peuvent être utiles car ils permettent d’introduire un tiers dans la relation avec le salarié. Les échelles les plus pertinentes en terme de facilité de mise en œuvre, d’applicabilité, d’adaptation à la prévention et d’amplitude de population sont l’AUDIT, l’AUDIT-C, le CAGE/DATA et le FACE. En effet, ces questionnaires ont été validés en français, visent tout type de salarié et sont à même de détecter aussi bien un mésusage d’alcool qu’une alcoolo dépendance. De plus, ce sont des questionnaires de courte durée qui peuvent facilement être administrés dans une consultation de médecine du travail. Ils ont également montré une bonne sensibilité et spécificité en population générale. Le salarié doit être informé de son niveau de risque, et le cas échéant, doit pouvoir bénéficier d’une intervention brève sur le mode motivationnel visant à réduire sa consommation, ou au minimum, se voir remettre une documentation (recommandation HAS, 2007). Cette évaluation doit être renouvelée régulièrement. Il est recommandé que la décision d’aptitude prononcée par le médecin du travail suite au repérage d’un mésusage d’alcool prenne en compte le niveau de risque que cette consommation induit en milieu de travail pour le salarié. Une orientation vers un accompagnement thérapeutique ou médico-social pourra éventuellement être proposée. 88 BIBLIOGRAPHIE (1) Aertgeerts B et al. Is there a difference between CAGE interviews and written CAGE questionnaire? Alcohol Clin Exp Res. 2000; 24 (5) :733-6 (2) Allen JP, Litten R, Fiertig JB, Babor T. A review of research on the alcohol use disorders identification test (AUDIT). Alcoholism clinical and experimental research. 1997; 21: 613-619 (3) American Psychiatric Association, diagnostic and statistic Manual of mental disorders, 4iem edition (DSM-IV). Washington DC: American Psychiatric Association; 1994 (4) Anderson P, Gual A, Colom J. (2005) Alcohol and Primary Health Care: Clinical Guidelines on Identification and Brief Intervention. Department of Health of the Government of Catalonia: Barcelona (5) Bennet AE, Mc Crady S, Frankeinsten W, Laitman L, Van Horn H , Keller D. Identifying young adult substance abusers. The Rutgers Collegiate substance Abuse Screeing Test. Journal of studies on alcohol. 1993; 54: 522-7 (6) Bernardt MW et al. Comparison of questionnaire and laboratory test in the detection of excessive drinking and alcoholism. Lancet. 1982; 1(8267): 325-8 (7) Bohn M, Babor T, Krangler H. The alcohol use disorders identification test (AUDIT) : valisation of a sreening instrument for use in medical setting. Journal of studies on alcohol. 1995; 56: 423-432 (8) Borges G, Cherpitel CJ, Medina Mora ME, Mondragon L, Casanova L. Alcohol consumption in emergency room patients and the general population: a population based study.Alcohol Clin Exp Res.1998;22(9):1986-1991 (9) Bradley KA, Denedetti AF, Volk RJ, Williams EC, Kivlahan DR. AUDIT-C as a brief screening for alcohol misuse in primary care. Alcohol Clin Exp Res. 2007; 31: 1208-1217 (10) Bradley K, Mcdonel M, Bush K, Kivlahan D, Diehr P, Fihn S. The audit alcohol consumption questions: Reliability validity and responsiveness to change in older male primary care patients. Alcoholism, clinical and experimental research. 1998; 22:1842-1849 89 (11) Bradley K et al. Variations on the CAGE alcohol screening questionnaire: Strengths and limitations in VA general medical patients. Alcohol Clin Exp Res. 2001; 25(10): 1472-8 (12) Bradley K, Bush K, McDonel M, Fihn S. Sreening for problem drinking: comparison of CAGE and AUDIT. Journal of general internal medicine. (1998); 13: 379-388 (13) Brown SA, Schuckit MA. Changes in depression among abstinent alcoholics. Journal of Studies on Alcohol. 1988; 49:412-417 (14) Bush B et al. Sreening for alcohol abuse using the CAGE questionnaire.American Journal of psychiatry. 1987; 82(2): 231-5 (15) Bush B, Kivlahan D, McDonell M, Fihn S, Bradley K. The AUDIT Alcohol comsuption questions (AUDIT-C): an effective brief screening test for problem drinking. Archives of internal medicine. 1998; 158: 1789-1795 (16) Carey KB, Coccok M, Correia CJ. Reliability and validityof the addiction severity index among out patients with severe mental illness. Psychological assessment.1997; 9: 422-428 (17) Carrao G, Bagnardi V, Zambon A, La Vecchia C. A meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Preventive Medicine. 2004; 38:613-619 (18) Castaneda R, Sussman N, Levy O, Malley M, Westreich L. A review of the effects of moderate alcohol intake on psychiatric and sleep disorders.Recent developments of alcoholism: the consequences of alcoholism.1998; 14:197-226 (19) Chang G. Alcohol screening instrument for pregnant women. Alcohol Res Health. 2001; 25: 204-209 (20) Chang G, Haug L, Bermans S, Guetz M, Behr H, Hiley A. Alcohol use and pregnancy: improving identification. Obstet gynecol.1998; 91: 892-898 (21) Cherpitel CJ. Analysis of cut points for screening instrument for alcohol problems in the emergency room. Journal of studies on alcohol. 1995; 56: 695-700 (22) Cherpitel CJ. A brief screening instrument for problem drinking in the emergency room:the RAPS4.J Stud Alcohol.2000;61(3):447-9 90 (23) Cherpitel CJ. Peformance of screening instruments for identifying alcohol dependence in the general population, compared with clinical population. Alcohol Clin Exp Res. 1998; 22(7):1399-404 (24) Cherpitel CJ. Screening for alcohol problem in the emergency room: a rapid alcohol problem screen. Drug Alcohol Depend.1995; 40:133-137 (25) CIM 10, Organisation Mondiale de la Santé. 1993. Classification international des maladies-dixième version-chapitre V: Troubles mentaux et troubles du comportement: descriptions cliniques et directives pour le diagnostic. Organisation Mondiale de la Santé. Genève et Masson (26) Claussen B, Aasland O. The alcohol use disorders identification test (AUDIT) in a routine health examination of long-term unemployed. Addiction. 1993; 88: 363-368 (27) Conigrave K, Hall W, Saunders J. The AUDIT questionnaire choosing a cut-off score. Addiction. 1995; 90:1349-1356 (28) Conigrave K, Saunders J, Reznik R. Predictive capacity of the AUDIT questionnaire for alcohol-related harm.Addiction. 1995; 90: 1479-1485 (29) Darkes J, Goldman MS. Expectancy challenge and drinking reduction: experimental evidence for a mediational process. Journal of Consulting et clinical psychology.1993; 61:344-353 (30) Ewing J. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA. 1984; 252 (14):1905-7 (31) Fielling D, Reid M, O’Connor P. Screening for alcohol problems in primary care: a systematic review. Arch Intern Med. 2000; 160(13): 1977-89 (32) Flerming F, Barry K, Macdonald R. The alcohol use discorders identification test (AUDIT) in a college sample. International journal of the addictions.1991; 26: 1173-1185 (33) Gordon AJ, Maisto SA, McNeil M, Kraemer KL, Conigliaro RL, Kelley M et al.Three questions can detect hazardous drinkers. Journal of family Practice.2001; 50:313-320 (34) Gutjar E, Gmel G. Relation between average alcohol consumption and disease:an overview. European Addiction Research. 2001; 7(3):117-127 91 (35) Hauge R, Irgens-Jensen O. Relationship between alcohol consumption, alcohol intoxication and negative consequences of drinking in four Scandinavian countries. British Journal of Addiction.1986; 81:513-524 (36) Hays R, Merz J, Nicholas R. Response burden, reliability and validity of the CAGE, ShortMAST and AUDIT alcohol screening measures. Behavioral Research methods instruments and computer. 1995; 27: 277-280 (37) Health DB.Some generalisation about alcohol and culture. In Heath, DB, ed. International handbook on alcohol and culure.1995:348-351 (38) Hull JG, Stone LB. Alcohol and self-regulation. Handbook of self-regulation. 2004:466491 (39) Ingson R, Howland J. Alcohol as a risk factor for injury or death resulting from accidental falls:a review of the literature. Journal of studies on Alcohol. 1987; 48:212-219 (40) Isaacson J, Butter R, Zacharek M, Tzelepis A. Screening with the alcohol use disorders identification test (AUDIT) in a inner-city population. Journal of general internal medicine. 1995; 9:550-553 (41) Ivis F, Adlaf E, Rehn J. Incorporating the AUDIT into a general population telephone survey: a methodological experiment. Drug and alcohol dependance. 2000; 60:97-104 (42) Kessler R, Nelson C, McGonagle K, Edlund M, Franck R, Leaf P. The epidemiology of cooccurring addictive and mental disorders:implications for prevention and service utilization. Amercian Journal of Orthopsychiatrie. 1996; 66:17-31 (43) Knight J, Shrier L, Bravender T, Farrel M, Vander Bildt J, Shaffer H. A new brief screen for adolescance susbtance abuse. Arch Pediatr Adolesc. 1999; 153: 591-6 (44) Knight J, Sherritt L, Skrier LA, Harris SK, Chang G. Validity of the CRAFFT substance abuse screening test among adolescent clinic patients. Arch Pediatr Med.2002; 156(6):607-14 (45) Kraus L, Augustin R. Measuring alcohol consumption and alcohol-related problems:comparison of responses from self-administered questionnaires and telephone interviews.Addiction.2001;96:459-471 92 (46) Liskow B et al. Validity of the CAGE questionnaire in screening for alcoholdependance in a walk-in (triage) clinic. J stud alcohol. 1995; 56:277-81 (47) Makela P, Fonager K, Hibell B, Nordlund S, Sabroe S, Simpura J. 1999. Drinking habits in the Nordic countries. (48) Malet M, Llorca, Reynaud M. Systematic use in hospitals of a alcohol poblems detecting questionnaire. The CAGE questionnaire.Presse Med. 2005; 34:502-5 (49) Mayfield D, Mcleod G, Hall P. The CAGE questionnaire: validation of a new alcoholism screening instrument. Am J psychiatry. 1974; 131(10):1121-3 (50) Mclellan A, Luborsky L, Woody G, O’Brien C. An improved diagnostic instrument for substance abuse patients: the addiction severity index. Journal of nervus and mental disease.1980; 168:26-33 (51) McLeod R, Stockwell T, Stevens M, Phillips M. The relationship between alcohol consumption patterns and injury. Addiction. 1999; 94: 1719-1734 (52) McMurran, Hollin C. The short alcohol dependance data (SADD) questionnaire. Norms and reliability data for male young offenders. British journal of addiction. 1989; 84:315-318 (53) Melvin L, Selzer MD, Amiram Vinokur D, Louis Van Rooijen MA. A self-administered Short Michigan Alcoholism Screening Test (SMAST). Journal of studies on alcohol.1975; 36: 117-126 (54) Midanik LT, Tam TW, Greenfield TK, Caetona R. Risk functions of alcohol –related problems in 1988 US sample. Addiction.1996; 91: 1427-1437 (55) Nystrom M, Parasalo J, Salaspuro M. Sreening for heavy drinking and alcohol-related problems in young university students: the CAGE, the Mm MAST and the trauma score questionnaires. J Stud Alcohol.1993; 54(5): 528-33 (56) Osterling A, Berglund M, Nilsson LH, Kristenson H. Sex differences in response style to two self-report screening test on alcoholism. Scand J Soc Med. 1993; 21(2):83-9 (57) Peele S, Grant M.Alcohol and pleasure: a health perspective. Washington DC: international center for alcohol policies. 1999. 93 (58) Pliner P, Capell H. Modification of affective consequences of alcohol: a comparison of solitary and social drinking. Journal of Abnormal Psychology. 1974; 83: 418-425 (59) Pokorny L. The brief-MAST. A shortened version of the Michigan Alcoholism screening test.Am J psychiatry.1982; 129: 342-345. (60) Powers J, Spickard A. The brief-MAST to diagnose early alcoholism in general practice. South med J. 1984; 77:852-856 (61) Regier DA, Farmer ME, Rae DS.Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drugs abuse:results from the epidemiologic catchment area study.Journal of the American Medical Association. 1990; 264: 2511-2518 (62) Rehm J, Gmel G. Gaps and needs in international alcohol epidemiology. Journal of substance use. 2000; 5:6-13 (63) Rossow I, Hauge R. Who pays for the drinking?Characteristics of the extent and distribution of social harms from other drinkings. Addiction.2004; 99:1094-1102 (64) Rueff.B, JcMac, Darne B. Detection of alcoholic patients using the systematic CAGE questionnairein out patients. Presse Med. 1989; 18(33):1654-6 (65) Saunders J, Aasland O, Babor T, De la Fuente J, Grant M.Development of the alcohol use disorders identification test (AUDIT) who collaborative project on early detection of persons with harmful alcohol comsuption . Addiction.1993; 88:791-804 (66) Shaffer D, Gould M, Fisher P, Trautman P, Mourau D, Kleinman M, Flory M. Psychiatric diagnosis in child and adolescent suicide. Archives of general psychiatry. 1996; 53: 339-348 (67) Seltzer M.The Michigan Alcoholism screening Test:The quest of a new diagnostic instrument. Am J Psychiatry.1971; 127(2):1653-8 (68) Skipsey K, Burleson JA, Kranzler HR.Utility of the AUDIT for the identification of hazardous or harmful drinking in drug-dependent patient.Drug and alcohol dependence.1997;45:157-163 (69) Sokol R, Martier S, Ager J. The T-ACE questions:practical prenatal detection of a risk drinking. Am J Obstet Gynecol. 1989; 160:863-868 94 (70) Steinbauer JR, Cantor SB, Holder CE, Volk RJ.Ethnic and sex bias in primary care screening test for alcohol use disorders. Annals of internal medicine.1998; 129:353-362 (71) Stockwell T, Murphy D,Hodgson R. The severity of alcohol dependence questionnaire.Its use, reliability and validity. British journal of addiction.1983; 81:1483-1489 (72) Tina M Volz, Kimberly S. Boyer, Edgewood Ky. The development of a Behaviorally-Based Alcohol Intoxication Scale. J Emerg Nurs. 2014; 40:330-5 (73) Volk R, Steinbauer J, Cantor S, Hulzer C. The alcohol use disorders identification test (AUDIT) as a screen for at-risk in primary care patients of different racial/ ethnic back grounds. Addiction. 1997; 92(2):197-206 (74) Weisner C, Kaskutas LA, Hilton ME, Barile AL.When you were drinking vs in the past 12 month:the impact of using different time frames in clinical and general population.Addiction.1999;94:731-736 (75) Williams CM, Skinner AE. The cognitive effects of alcohol abuse:a controlled study. British journal of addiction. 1990; 85:911-917 (76) Yasukazu O, Masahiro Y, Keiko E, Ayako H, Yoko I, Tatsuya K et al. Application of the Relapse Risk Scale to alcohol-dependent individuals in Japan: Comparison with stimulant abusers. Drug aand alcohol dependence.2009; 101: 20-26 (77) Yersin B, Trisconi Y, Paccaud F, Gutwiller F, Magnenat P. Accuracy of the Michigan Alcoholism screening test for screening of alcoholism in patients of a medical department. Arch Intern Med. 1989; 149:2071-2074 95 Année : 2015 Carrié Noémie Président de thèse : Pr CHOUDAT Dominique Directeur de thèse : Pr LEJOYEUX Michel PERTINENCE, EN MEDECINE DU TRAVAIL, DES QUESTIONNAIRES DE REPERAGE UTILISES POUR EVALUER UNE CONSOMMATION D’ALCOOL A RISQUE OU NOCIVE. Ce travail a été effectué dans le cadre du Diplôme d’Etudes Spécialisées de Médecine du Travail. Cette thèse présente donc une revue de la littérature des différentes échelles utilisées pour détecter une consommation à risque ou une alcoolo-dépendance et d’évaluer leur pertinence en médecine du travail. L’usage excessif d’alcool est un problème de santé publique et, de par sa répartition sociale inégale, un problème de société. Ses conséquences sociales et sanitaires sont telles qu’elles justifient d’importants efforts de prévention. Il semble donc important de proposer des outils pour le repérage et le diagnostic précoce de différentes formes de conduite d’alcoolisation. Cette recherche a porté sur les 22 questionnaires présentés dans ce document. Elle a cependant permis de mettre en évidence que seuls quatre questionnaires sont les plus pertinents, à la fois sur la facilité de mise en œuvre, l’applicabilité, l’adaptation à la prévention, avec une amplitude forte. Il s’agit des questionnaires : l’AUDIT, l’AUDIT-C, le CAGE/DATA et le FACE. En effet, ces quatre échelles sont validées en français, visent une population générale, sont capables de détecter dans une population, à la fois un abus d’alcool et une alcoolo dépendance, et sont de courte durée. De plus, elles présentent une bonne sensibilité et spécificité en population générale. Les consultations de médecine du travail permettent de détecter en amont les problèmes ou les difficultés que peuvent connaitre un salarié avec l’alcool. Des interventions brèves peuvent alors être mises en place pour permettre de suivre le salarié sur un mode motivationnel ou de l’orienter vers un suivi plus poussé lors de consultations d’addictologie. Mots-clefs : Alcoolisme ; Diagnostique ; Dépistage systématique ; Détections d’abus de substances. Faculté de médecine de Créteil : 8 rue du Général Sarrail 94010, CRETEIL